嚴重的蜂蜇傷可導致全身炎癥反應并伴有多器官功能損傷，嚴重者可導致患者死亡。急性腎損傷是嚴重蜂蜇傷患者的常見并發癥，臨床上針對此類急性腎損傷患者常采用常規綜合治療合并多元化血液凈化治療手段，能迅速控制病情并減少患者平均住院天數。該文主要探究血液凈化治療蜂蜇傷相關急性腎損傷患者加強臨床護理的重要性，尤其是要為患者講解血液凈化治療相關注意事項、治療過程中血液通路的護理方法、可能發生的并發癥和相對應的護理措施。
引用本文： 張栩, 劉巖, 文楊, 蔣緒順, 杜曉剛. 血液凈化治療蜂蜇傷相關急性腎損傷患者的護理策略. 華西醫學, 2024, 39(7): 1137-1139. doi: 10.7507/1002-0179.202406093 復制
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蜂蜇傷是一種常見的意外傷害，主要在我國、南亞、東南亞等地區多見，其中以黃蜂（亦名馬蜂、草蜂、胡蜂）蜇傷最為常見，嚴重蜂蜇傷可導致患者出現多臟器功能障礙，甚至死亡。蜂毒是以蜂毒素和磷脂酶 A2 為代表的具有多種生物活性物質的混合物[1]，通過過敏反應和蜂毒直接損害細胞而致病，同時啟動機體的免疫炎癥反應并逐級放大最終發展為全身炎癥反應。蜂蜇傷相關急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）發病率高達 20%～50%[2]。蜂毒進入機體后數小時可出現腎功能損傷，進而導致氮產物積累和電解質失衡。目前研究認為腎損傷發生的機制復雜，休克、橫紋肌溶解、溶血和直接腎小管腎毒性在蜂蜇傷相關 AKI 中起著重要作用[3-4]。血液凈化治療是伴有 AKI 的蜂蜇傷患者最重要的治療手段，可以快速、有效清除患者體內的蜂毒以及蜂毒代謝產物，促使患者臨床癥狀快速緩解，促進腎功能恢復，降低死亡風險[5]。因此，本文旨在為了系統地探究和總結血液凈化治療蜂蜇傷相關 AKI 過程中的護理策略，提高護理質量，降低并發癥的發生率，改善患者預后，為臨床護理實踐提供科學依據和指導。
1 蜂蜇傷相關 AKI 的機制
AKI 是蜂蜇傷后病情嚴重患者的常見并發癥，其主要特點為腎臟功能迅速惡化，發生率達 20%～50%，且有研究表明，蜂蜇傷后發生 AKI 的患者具有較高的死亡風險[6]。
蜂毒經局部皮膚破口進入血液循環和淋巴系統，腎臟因其豐富的血流和濾過功能，可接觸更多的毒性物質及炎癥介質，從而成為蜂蜇傷中最容易損傷的器官。蜂毒的組成成分非常復雜，主要包含酶類、多肽類以及非肽非酶類，其中導致人體中毒的主要成分是蜂毒肽。蜂毒肽表面活性強大，能快速增強紅細胞與其他各類細胞的滲透性，具有強大的血管活性及溶血作用。此外，蜂毒肽可與磷脂酶 A2 協同作用，促使血液中紅細胞和肌細胞快速崩解而發生溶血和橫紋肌溶解，蜂毒肽還可與透明質酸作用，迅速打開蜂毒的滲透與擴散通道。蜂毒中含有的磷脂酶、組胺成分容易引起過敏反應[7]，導致腎外血管擴張，嚴重者可導致過敏性休克，促使腎小管缺血性壞死。
2 蜂蜇傷相關 AKI 的治療
對于無顯著全身反應的輕度蜇傷患者，僅需開展傷口清理、消炎、止痛以及抗過敏等對癥治療即可。而對于存在多發蜂蜇傷、伴有全身炎癥反應的患者，其病情進展較快。尤其在合并 AKI 的重度蜂蜇傷患者中，維持內環境的穩定，并強化全身各臟器的功能支持，顯得極為重要。
2.1 常規綜合治療
蜂蜇傷發生之后的緊急處理包括積極評估病情，應用抗組胺類藥、腎上腺素、糖皮質激素等抗過敏、抗休克，結合水化、堿化血液等綜合治療，可改善部分患者的炎癥反應及變態反應。有報道口服中成藥季德勝蛇藥片可消腫止痛、清熱解毒、活血化瘀，可用于蜂蜇傷患者[8]。
2.2 血液凈化治療
血液凈化治療蜂蜇傷相關 AKI 已在臨床廣泛應用。隨著血液凈化技術的不斷進步，治療方式也呈多元化，將不同模式的血液凈化聯合應用可以維持患者機體內環境保持平衡，同時有效提高清除效果。另有研究表明，連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流比單純血液透析更能迅速控制病情，并減少患者平均住院天數[9-10]。
3 蜂蜇傷相關 AKI 的護理策略
3.1 不同蜂群蜇傷后皮膚局部護理
不同種類蜂蜇傷后的臨床護理也存在一定差異。被土蜂或者蜜蜂蜇傷者，可以使用 2%～10%的碳酸氫鈉溶液對蜇傷部位進行清洗以及外敷[11]。對于被黃蜂蜇傷者，可以使用食醋對蜇傷部位進行清洗與外敷，通過食物的酸性來與蜂毒的堿性發生中和作用，進而緩解癥狀，然后可用溫水調和季德勝蛇藥片之后，涂抹于蜇傷部位。有研究將季德勝藥片搗碎后與利多卡因和注射用水調和，涂抹于蜇傷部位可以減輕大面積蜇傷患者的疼痛[12]。另外，使用冰敷也可以在一定程度上減少毒素吸收[13]。
3.2 心理護理
多數蜂蜇傷患者都是由于意外情況受到蜇傷，且大部分患者都來自山區，患者知識水平相對有限。有些癥狀輕微者不重視自身疾病，部分癥狀嚴重者由于機體中毒反應較大又很容易出現焦慮、不安等負性心理情緒[14]。因此，接診護理人員在與患者首次溝通時就要對患者的病情進行初步評估，并根據情況對其采取對應心理疏導措施進行干預，詳細、耐心地給患者講解蜂蜇傷相關健康知識、血液凈化治療的好處和優勢、日常注意事項以及需要患者配合的事項等[15]，引導患者正確認識蜂蜇傷，促使患者自主、自覺配合治療與護理干預，同時要耐心傾聽其內心的顧慮，可通過舉例的方式，給患者講解過去蜂蜇傷治療成功的案例，引導患者保持正向、積極、愉悅的心態面對疾病治療，緩解其緊張的心理壓力。
3.3 血液凈化護理
3.3.1 血管通路的護理
幫助患者建立好血管通路進行血液凈化治療時，護理人員要注意妥善固定好連接患者身體的各類管道，避免由于患者挪動身體而導致導管意外脫落或者扭曲，確保管道保持暢通與密閉。每次治療結束之后都要使用生理鹽水將導管內的血液沖洗干凈，然后再使用肝素生理鹽水稀釋液進行封管處理，可以有效減少導管堵塞[16]。另外，用于血液凈化治療的深靜脈導管應避免用于輸液或采集血液標本。護理人員要詳細給患者與其家屬講解導管護理相關注意事項以及健康知識，指導患者的躺臥體位和更換體位注意事項，避免由于體位錯誤導致導管彎折或者異位。護理人員要每天對患者導管固定情況以及患者穿刺部位周邊皮膚進行查看，評估是否存在發紅、滲血、滲液等異常情況。每天定時嚴格按照無菌操作原則幫助患者更換無菌敷料，尤其是當患者穿刺部位敷料發生潮濕、卷邊以及脫落時，需及時更換[17]。更換敷料時需注意遵循自下而上的拆除順序，并注意預防導管脫出。
3.3.2 血液凈化治療過程中的護理
在開始血液凈化治療之前，應對患者意識清醒程度以及生命指標等情況進行基線評估，同時要認真核對血液凈化儀器的參數調整、血管通路連接情況等。在進行血液凈化治療過程中，嚴格執行監測護理措施，隨時觀察患者意識、生命體征及血氧飽和度變化情況，一旦發生異常要及時與主治醫生溝通，采取對癥措施進行干預，患者出現嚴重病情變化時應停止治療。充分抗凝的血液凈化治療患者應關注治療期間及治療后有無出血表現。對于無抗凝劑的血液凈化，建議每隔 15～30 min 使用 200 mL 的生理鹽水沖管，可以有效避免血液凝固發生[18]。另外，在治療過程中要持續監測血液凈化裝置的運轉情況，由于蜂蜇傷患者容易發生低血壓甚至過敏性休克，對于血壓偏低者引血上機時血流速度應盡可能緩慢或采用動靜脈端對接的方式引流血液至機器[19]。
3.4 飲食護理
合理攝入飲食，也是輔助蜂蜇傷 AKI 患者快速康復的重要環節之一。囑咐患者盡可能食用低鹽以及富含優質蛋白的食物，并根據患者腎功能恢復情況適當調整優質蛋白的攝入量。日常監測好患者血鉀以及血鈉等變化情況，避免由于攝入食物不合理誘發高鉀血癥以及水鈉潴留等發生。
3.5 健康宣教
蜂蜇傷發生之后非常容易導致患者發生各種嚴重并發癥，因此護理人員要做好健康知識科普工作，叮囑患者與其家屬日常進入山區時要做好個人防護工作，避免在有蜂巢的地方休息或者采摘。一旦發生蜂蜇傷，首先要簡單對傷口進行處理，然后及時就醫，避免耽誤最佳治療時間導致病情加重[20]。
4 小結
對蜂蜇傷相關 AKI 患者，加強臨床護理非常重要。不僅要通過局部皮膚護理緩解局部不適癥狀；對于心理情緒異常者，要加強引導，耐心解答疏解心理困惑，加強健康知識宣教，尤其是要為患者講解血液凈化治療相關注意事項、治療過程中血液通路的護理方法、可能發生的并發癥和相對應的護理措施，這對其疾病預后也具有十分積極的意義。因此，制定科學合理的護理策略對于保障血液凈化治療的順利進行和患者安全至關重要。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
蜂蜇傷是一種常見的意外傷害，主要在我國、南亞、東南亞等地區多見，其中以黃蜂（亦名馬蜂、草蜂、胡蜂）蜇傷最為常見，嚴重蜂蜇傷可導致患者出現多臟器功能障礙，甚至死亡。蜂毒是以蜂毒素和磷脂酶 A2 為代表的具有多種生物活性物質的混合物[1]，通過過敏反應和蜂毒直接損害細胞而致病，同時啟動機體的免疫炎癥反應并逐級放大最終發展為全身炎癥反應。蜂蜇傷相關急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）發病率高達 20%～50%[2]。蜂毒進入機體后數小時可出現腎功能損傷，進而導致氮產物積累和電解質失衡。目前研究認為腎損傷發生的機制復雜，休克、橫紋肌溶解、溶血和直接腎小管腎毒性在蜂蜇傷相關 AKI 中起著重要作用[3-4]。血液凈化治療是伴有 AKI 的蜂蜇傷患者最重要的治療手段，可以快速、有效清除患者體內的蜂毒以及蜂毒代謝產物，促使患者臨床癥狀快速緩解，促進腎功能恢復，降低死亡風險[5]。因此，本文旨在為了系統地探究和總結血液凈化治療蜂蜇傷相關 AKI 過程中的護理策略，提高護理質量，降低并發癥的發生率，改善患者預后，為臨床護理實踐提供科學依據和指導。
1 蜂蜇傷相關 AKI 的機制
AKI 是蜂蜇傷后病情嚴重患者的常見并發癥，其主要特點為腎臟功能迅速惡化，發生率達 20%～50%，且有研究表明，蜂蜇傷后發生 AKI 的患者具有較高的死亡風險[6]。
蜂毒經局部皮膚破口進入血液循環和淋巴系統，腎臟因其豐富的血流和濾過功能，可接觸更多的毒性物質及炎癥介質，從而成為蜂蜇傷中最容易損傷的器官。蜂毒的組成成分非常復雜，主要包含酶類、多肽類以及非肽非酶類，其中導致人體中毒的主要成分是蜂毒肽。蜂毒肽表面活性強大，能快速增強紅細胞與其他各類細胞的滲透性，具有強大的血管活性及溶血作用。此外，蜂毒肽可與磷脂酶 A2 協同作用，促使血液中紅細胞和肌細胞快速崩解而發生溶血和橫紋肌溶解，蜂毒肽還可與透明質酸作用，迅速打開蜂毒的滲透與擴散通道。蜂毒中含有的磷脂酶、組胺成分容易引起過敏反應[7]，導致腎外血管擴張，嚴重者可導致過敏性休克，促使腎小管缺血性壞死。
2 蜂蜇傷相關 AKI 的治療
對于無顯著全身反應的輕度蜇傷患者，僅需開展傷口清理、消炎、止痛以及抗過敏等對癥治療即可。而對于存在多發蜂蜇傷、伴有全身炎癥反應的患者，其病情進展較快。尤其在合并 AKI 的重度蜂蜇傷患者中，維持內環境的穩定，并強化全身各臟器的功能支持，顯得極為重要。
2.1 常規綜合治療
蜂蜇傷發生之后的緊急處理包括積極評估病情，應用抗組胺類藥、腎上腺素、糖皮質激素等抗過敏、抗休克，結合水化、堿化血液等綜合治療，可改善部分患者的炎癥反應及變態反應。有報道口服中成藥季德勝蛇藥片可消腫止痛、清熱解毒、活血化瘀，可用于蜂蜇傷患者[8]。
2.2 血液凈化治療
血液凈化治療蜂蜇傷相關 AKI 已在臨床廣泛應用。隨著血液凈化技術的不斷進步，治療方式也呈多元化，將不同模式的血液凈化聯合應用可以維持患者機體內環境保持平衡，同時有效提高清除效果。另有研究表明，連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流比單純血液透析更能迅速控制病情，并減少患者平均住院天數[9-10]。
3 蜂蜇傷相關 AKI 的護理策略
3.1 不同蜂群蜇傷后皮膚局部護理
不同種類蜂蜇傷后的臨床護理也存在一定差異。被土蜂或者蜜蜂蜇傷者，可以使用 2%～10%的碳酸氫鈉溶液對蜇傷部位進行清洗以及外敷[11]。對于被黃蜂蜇傷者，可以使用食醋對蜇傷部位進行清洗與外敷，通過食物的酸性來與蜂毒的堿性發生中和作用，進而緩解癥狀，然后可用溫水調和季德勝蛇藥片之后，涂抹于蜇傷部位。有研究將季德勝藥片搗碎后與利多卡因和注射用水調和，涂抹于蜇傷部位可以減輕大面積蜇傷患者的疼痛[12]。另外，使用冰敷也可以在一定程度上減少毒素吸收[13]。
3.2 心理護理
多數蜂蜇傷患者都是由于意外情況受到蜇傷，且大部分患者都來自山區，患者知識水平相對有限。有些癥狀輕微者不重視自身疾病，部分癥狀嚴重者由于機體中毒反應較大又很容易出現焦慮、不安等負性心理情緒[14]。因此，接診護理人員在與患者首次溝通時就要對患者的病情進行初步評估，并根據情況對其采取對應心理疏導措施進行干預，詳細、耐心地給患者講解蜂蜇傷相關健康知識、血液凈化治療的好處和優勢、日常注意事項以及需要患者配合的事項等[15]，引導患者正確認識蜂蜇傷，促使患者自主、自覺配合治療與護理干預，同時要耐心傾聽其內心的顧慮，可通過舉例的方式，給患者講解過去蜂蜇傷治療成功的案例，引導患者保持正向、積極、愉悅的心態面對疾病治療，緩解其緊張的心理壓力。
3.3 血液凈化護理
3.3.1 血管通路的護理
幫助患者建立好血管通路進行血液凈化治療時，護理人員要注意妥善固定好連接患者身體的各類管道，避免由于患者挪動身體而導致導管意外脫落或者扭曲，確保管道保持暢通與密閉。每次治療結束之后都要使用生理鹽水將導管內的血液沖洗干凈，然后再使用肝素生理鹽水稀釋液進行封管處理，可以有效減少導管堵塞[16]。另外，用于血液凈化治療的深靜脈導管應避免用于輸液或采集血液標本。護理人員要詳細給患者與其家屬講解導管護理相關注意事項以及健康知識，指導患者的躺臥體位和更換體位注意事項，避免由于體位錯誤導致導管彎折或者異位。護理人員要每天對患者導管固定情況以及患者穿刺部位周邊皮膚進行查看，評估是否存在發紅、滲血、滲液等異常情況。每天定時嚴格按照無菌操作原則幫助患者更換無菌敷料，尤其是當患者穿刺部位敷料發生潮濕、卷邊以及脫落時，需及時更換[17]。更換敷料時需注意遵循自下而上的拆除順序，并注意預防導管脫出。
3.3.2 血液凈化治療過程中的護理
在開始血液凈化治療之前，應對患者意識清醒程度以及生命指標等情況進行基線評估，同時要認真核對血液凈化儀器的參數調整、血管通路連接情況等。在進行血液凈化治療過程中，嚴格執行監測護理措施，隨時觀察患者意識、生命體征及血氧飽和度變化情況，一旦發生異常要及時與主治醫生溝通，采取對癥措施進行干預，患者出現嚴重病情變化時應停止治療。充分抗凝的血液凈化治療患者應關注治療期間及治療后有無出血表現。對于無抗凝劑的血液凈化，建議每隔 15～30 min 使用 200 mL 的生理鹽水沖管，可以有效避免血液凝固發生[18]。另外，在治療過程中要持續監測血液凈化裝置的運轉情況，由于蜂蜇傷患者容易發生低血壓甚至過敏性休克，對于血壓偏低者引血上機時血流速度應盡可能緩慢或采用動靜脈端對接的方式引流血液至機器[19]。
3.4 飲食護理
合理攝入飲食，也是輔助蜂蜇傷 AKI 患者快速康復的重要環節之一。囑咐患者盡可能食用低鹽以及富含優質蛋白的食物，并根據患者腎功能恢復情況適當調整優質蛋白的攝入量。日常監測好患者血鉀以及血鈉等變化情況，避免由于攝入食物不合理誘發高鉀血癥以及水鈉潴留等發生。
3.5 健康宣教
蜂蜇傷發生之后非常容易導致患者發生各種嚴重并發癥，因此護理人員要做好健康知識科普工作，叮囑患者與其家屬日常進入山區時要做好個人防護工作，避免在有蜂巢的地方休息或者采摘。一旦發生蜂蜇傷，首先要簡單對傷口進行處理，然后及時就醫，避免耽誤最佳治療時間導致病情加重[20]。
4 小結
對蜂蜇傷相關 AKI 患者，加強臨床護理非常重要。不僅要通過局部皮膚護理緩解局部不適癥狀；對于心理情緒異常者，要加強引導，耐心解答疏解心理困惑，加強健康知識宣教，尤其是要為患者講解血液凈化治療相關注意事項、治療過程中血液通路的護理方法、可能發生的并發癥和相對應的護理措施，這對其疾病預后也具有十分積極的意義。因此，制定科學合理的護理策略對于保障血液凈化治療的順利進行和患者安全至關重要。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。