維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）患者認知障礙與軀體衰弱共存被稱為認知衰弱，其已成為 MHD 患者的新型并發癥，并增加跌倒、骨折、功能障礙和死亡等不良結局的風險。及時采取干預措施可延緩甚至逆轉認知衰弱向癡呆的發展，從而降低不良結局風險，提高患者生存質量。基于此，該文通過文獻綜述的方法總結國內外關于 MHD 患者認知衰弱的流行病學、評估工具、影響因素及干預措施方面的研究進展，旨在為臨床工作人員開展 MHD 患者認知衰弱的早期篩查和診療提供參考依據。
引用本文： 羅英, 李潔, 袁懷紅. 維持性血液透析患者認知衰弱的研究進展. 華西醫學, 2024, 39(7): 1131-1136. doi: 10.7507/1002-0179.202406179 復制
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隨著全球老齡化進程的不斷加快，預計到 2035 年，≥60 歲的人口將增加至 4.2 億[1]。慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）是老年人群中常見的疾病之一，主要由各種原因導致的腎臟結構和功能受損。目前，中國老年人 CKD 的患病率約為 8.2%，且有 1/100 000 的患者會發展為終末期腎病（end-stage renal disease, ESRD）接受腎臟替代治療[2]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）是 ERSD 患者最主要的腎臟替代治療方式之一。截止 2022 年底，中國 MHD 患者達到 844 265 例，相較于 2011 年增加了 3.5 倍，占所有腎臟替代治療患者的 91.94%[3]。衰弱是 MHD 患者最常見的并發癥之一，與多種不良結局密切相關，嚴重影響患者的生存質量[4]。認知衰弱作為衰弱的亞型之一，會增加 MHD 患者跌倒、骨折、功能障礙和死亡等風險[5]，加重患者疾病負擔和社會醫療資源耗費。近年來，相關研究表明，MHD 和認知衰弱間存在相互作用，即認知衰弱會促進 MHD 再入院及死亡的風險，MHD 也會加速認知衰弱的發生[6]。因此，本文綜述了 MHD 患者認知衰弱的流行病學、篩查方法、影響因素和診療措施方面的研究進展，旨在提高臨床醫護人員對 MHD 患者認知衰弱的認識與重視，關注此類人群的身體機能和認知功能狀況，以便為后期開展早期篩查和干預提供依據。
1 概述
1.1 認知衰弱的概念
認知衰弱是指同時存在身體衰弱和認知障礙，是衰弱的臨床亞型之一。該詞最早出現在 2006 年，主要用于描述輕度認知障礙患者的認知脆弱性狀態[7]。2013 年，國際營養與老齡化學會（the International Academy of Nutrition and Aging, IANA）和國際老年學和老年醫學協會（the International Association of Gerontology and Gerontology, IAGG）就“認知衰弱”的第一個定義達成共識，并將其概念化為一種具有異質性臨床表現的特征性疾病，其特征是：① 同時存在身體衰弱和輕度認知功能障礙［即臨床癡呆分級量表（Clinical Dementia Rating, CDR）=0.5］[8]；② 排除并發的阿爾茲海默病或其他形式的癡呆；③ 潛在可逆性。然而，目前對認知衰弱的定義仍然存在一些爭議。Woods 等[9]稱，不應將患有腦部疾病的個體排除在認知衰弱的診斷之外，并認為認知儲備的減少并不是認知衰弱的決定性特征。同樣，Dartigues 等[10]質疑認知衰弱與身體衰弱之間的關系，以及診斷標準中認知衰弱與其他認知障礙之間的區別。Ruan 等[11]提出應將“衰弱前期”概念納入認知衰弱的診斷標準，并將認知衰弱分為潛在可逆性和可逆性 2 種亞型。前者以輕度認知障礙（CDR=0.5）為表現，后者以主觀認知能力下降和/或淀粉樣蛋白積累和神經退行性變的體液和影像學生物標志物為表現。近年，Mantovani 等[12]提出了基于多維模型重新評估認知衰弱的定義，該模型強調在評估認知衰弱時需要考慮臨床特征、神經病理變化、生物標志物、疾病和藥物狀況。
1.2 認知衰弱的評估工具
認知衰弱的核心特征是認知能力下降。目前，國內外尚無統一的認知衰弱篩查標準。根據 IANA-IAGG 的專家小組建議，應進行全面的身體和認知功能評估，以有效識別認知衰弱[8]。在現有的研究中，也主要通過軀體衰弱和認知功能障礙的評估進行認知衰弱篩查。評估軀體衰弱是診斷認知衰弱的必須要條件，通常采用 Fried 衰弱表型（Fried Frailty Phenotype, FFP）[13]、Frail 衰弱量表[14]、衰弱指數（Frailty Index, FI）[15]、Tilburg 衰弱指數量表（Tilburg Frailty Indicator, TFI）[16]。各軀體衰弱評估工具具體內容及各自特點見表1。此外，小腿圍、腰圍、體質量指數和步態等軀體指標也可用于評估虛弱[17-19]。目前有各種工具用于評估認知功能。最常用的量表包括簡易精神狀態量表（Mini Mental State Examination, MMSE）[20]、蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）[21]、CDR[22]和長谷川癡呆評定量表（Hasegawa Dementia Rating, HDS）[23]。各認知功能評估工具具體內容及各自特點見表2。也有研究證實，神經精神病學量表和老年抑郁量表也可用于評估患者行為障礙的嚴重程度[24]。
表1
各軀體衰弱評估工具具體內容及各自特點
表2
各認知功能評估工具具體內容及各自特點
2 MHD 患者認知衰弱的流行病學現狀
國內外針對認知衰弱的流行病學研究主要集中在社區老年人群，其認知衰弱的患病率在 8%～11%[25]。認知衰弱從本質上說是關于老年衰弱患者的認知障礙。隨著年齡增長，老年人身體機能和器官功能顯著下降，常導致其合并多種慢性疾病。因而在臨床環境中的老年患者所發生衰弱和認知障礙的風險往往比社區老年人群更高。加上 MHD 患者由于機體長期處于一個微炎癥狀態，且受到透析過程中血流動力學急性改變致腦氧和水平降低等因素影響，使其認知衰弱的風險更大。陳管潔等[26]采用衰弱表型、簡易精神狀態檢查量表及臨床癡呆評定量表對連云港市 3 所醫院 452 例 MHD 患者進行認知衰弱調查，結果發現 20.6%的 MHD 患者存在認知衰弱。并與國內的另一項關于老年 MHD 患者的認知衰弱患病率結果（25.9%）類似[5]。而國外的一項研究表明，接受血液透析患者的認知衰弱患病率僅為 4.6%[27]。雖然目前關于 MHD 患者認知衰弱的流行病學研究還相對較少，且由于受不同評估工具、種族、文化、研究背景、地域以及所納入調查對象年齡的影響，國內外對于該人群認知衰弱的檢出率不盡相同。但大部分研究顯示 MHD 患者認知衰弱患病率高于一般老年人群。因此，應該進一步加強對 MHD 患者認知衰弱的關注和研究。
3 MHD 患者認知衰弱的影響因素
目前，引發 MHD 患者發生認知衰弱的病理生理機制仍然在探索之中。有研究認為，軀體衰弱和認知障礙擁有共同的病理機制，二者相互影響、相互作用。長期透析會使患者體內毒素累積量過多，并伴隨營養水平下降、離子代謝失衡、血流動力學改變等不良改變，進而促使患者表現為認知衰弱的外在癥狀。人口社會學因素、心腦血管疾病因素、透析相關因素以及心理因素是 MHD 患者認知衰弱的重要影響因素。
3.1 人口社會學因素
年齡和文化程度是 MHD 患者認知衰弱的重要因素。Ruan 等[11]研究表明，年齡越大，發生認知衰弱的風險就越高。主要是因為隨著年齡增加，大腦會發生退行性變化，神經元會逐步變性、壞死、凋亡，導致記憶力下降和認知功能的衰退。加之老年人社交活動的日益下降，與人溝通減少，對大腦的刺激減少，進一步加速認知衰弱。勾陽陽等[28]認為，文化程度越高，越不容易發生認知衰弱。可能是因為文化程度高的患者更加關注自身的健康狀況，且擁有較多的健康知識儲備，治療依從性高，自我管理能力強；另一方面，文化程度高的患者用腦活動多，大腦神經元儲備充足，擁有良好的記憶力和邏輯思維能力，因而表現出更好的身體功能和認知水平[29]。此外，女性相較男性更容易發生認知衰弱[30]。陳管潔等[26]研究表明，女性 MHD 患者發生認知衰弱的風險是男性 MHD 患者的 2.764 倍。劉春愛等[31]研究也顯示，女性是影響 MHD 患者認知衰弱的獨立危險因素（比值比=1.897，P=0.010）。這與長期接受血液透析治療導致的雌激素水平降低有關。而雌激素可參與中樞神經系統功能的調節，雌激素缺乏會導致神經元細胞受損，影響認知功能。
3.2 心腦血管疾病因素
MHD 患者的腦和腎常有一些共同的血管損傷危險因素，這些因素會進一步誘發腦血管功能障礙，最終導致認知衰弱。首先，MHD 患者常伴有糖尿病、高血壓、血脂異常、心功能不全等并發癥，這些危險因素既是衰弱發生的風險因素，也是傳統心腦血管疾病發生的危險因素[32]。其次，MHD 患者的腦血管疾病發生風險顯著升高。有研究顯示，MHD 患者的腦血管疾病發生風險比普通人群高 6～10 倍[33]。另一項納入了 1 382 例 MHD 患者的研究顯示該人群腦卒中的發生率顯著高于一般人群[34]。再次，MHD 患者的腦血管疾病常有亞臨床表現，影像學表現為小血管梗死、腔隙和白質疾病。MHD 患者腦血管疾病相關的認知障礙主要表現為執行功能障礙[35]。最后，MHD 患者通常腦血流量自動調節受損，導致腦血流量減少。研究表明，MHD 相關血管周圍細胞功能障礙可表現為磁共振成像上高強度的局灶性白質，這主要是由于血管收縮肽引起的局灶性缺血和血流減少[36]。腦血流量減少也是誘發認知障礙的關鍵因素之一[37]。
3.3 透析相關因素
血液透析治療可損害患者認知功能。研究表明，老年 MHD 患者在血液透析治療期間，機體內部蛋白質會加速分解，機體功能退化加快，這些結果促使認知障礙和軀體衰弱的出現[6]。主要是因為透析治療過程中血流動力學不穩定導致 MHD 患者腦灌注不足，這是引起 MHD 患者發生認知衰弱的另一個重要原因。Findlay 等[38]通過經顱多普勒超聲測量了 97 例 MHD 患者的腦血流量，發現在透析過程中平均血流速度下降，這與超濾體積有關。Wolfgram 等[39]證明，監測 MHD 患者的腦灌注可以延緩認知衰弱。這是因為腦灌注的降低與記憶、學習和注意力等認知功能下降程度密切相關。通過對腦灌注的觀察，可以早期發現病理變化，并采取相應的治療手段，進而達到延緩認識衰弱的目的。此外，透析器超濾系數也可能與 MHD 患者的認知衰弱有關[40]。低通量透析器具有膜面積小且膜孔徑小的特點，對于小分子的物質具有較好的清除效果，但對于中大分子的清除效果欠佳，如果長期使用低通量透析器進行血液透析治療，會造成透析不充分的結果，進而引起體內毒素淤積，增加尿毒癥腦病風險，影響患者的認知功能。然而，也有學者持相反觀點。一項橫斷面研究探討了 MHD 患者透析充分性（通常用 Kt/V 值表示）與認知功能之間的關系[41]。其結果發現，較低的 Kt/V 值與較差的認知表現之間沒有關聯[41]。因此，未來可通過縱向研究進一步探討透析充分性與認知功能之間的關系，以充分證實尿毒癥毒素清除是否能改善認知功能。
3.4 心理因素
研究表明，如果 MHD 患者長期處于焦慮、抑郁等不良情緒之中，極易出現衰弱和認知功能障礙[42]。這表明，焦慮、抑郁是 MHD 患者發生認知衰弱的另一重要危險因素。由于 MHD 患者疾病本身的特殊性和嚴重性，患者常常需要接受 1 周 2～3 次的規律透析，每次透析費用較高，患者的面臨較為嚴重的疾病經濟負擔，加上自我形象受損、社會參與度降低以及日常生活活動能力下降等因素影響，容易產生焦慮抑郁。尤其是對于那些初次接受血液透析治療的 MHD 患者，常因尚未完成角色轉換和適應過程，難以接受終身接受血液透析治療的事實，更容易發生抑郁。有研究報道，MHD 患者抑郁的發病率高達 50%[43]。易子涵等[44]的研究顯示，抑郁癥狀是 MHD 患者認知衰弱的獨立影響因素［比值比=1.218，95%置信區間（1.075，1.380），P=0.002］。
4 MHD 患者認知衰弱的干預措施
許多學者已經探索了認知衰弱的干預措施，非藥物干預是目前認知衰弱干預的主要方式，但專門針對 MHD 患者認知衰弱的干預研究還較少。基于認知衰弱的干預措施主要包括飲食和營養支持、體育訓練和多組分干預等。
4.1 飲食干預
針對認知衰弱患者的飲食干預研究主要包括改善膳食模式、調整飲食成分與微量元素和補充腸道益生菌等方面。地中海飲食模式已經被證實可以降低 C 反應蛋白和白細胞介素-6 在內的炎癥因子水平，這些炎癥標志物與認知能力差和衰弱有關[45]。許多飲食成分和微量元素具有潛在的抗氧化和抗炎作用，利用膳食炎癥指數可以用于評估個體飲食的總體炎癥潛能[46]。而補充腸道益生菌可以調節腸道免疫反應，改善腸道微生物群，減少腸道炎癥和黏液的產生。但仍然值得注意的是，迄今為止大多數飲食干預都是將營養補充和運動訓練相結合。Apóstolo 等[47]的系統評價結果顯示，在 33 項飲食干預衰弱患者的隨機對照試驗中，只有 3 項研究的營養補充是單獨進行的。Ng 等[48]使用了一種包含鐵、鈣、葉酸、維生素 B6、B12 和維生素 D 的口服營養補充劑，為老年衰弱人群提供了為期 6 個月的營養支持。該研究將受試者分為 2 組，對照組單純接受營養補充劑，試驗組在對照組的基礎上加用認知和身體訓練；結果顯示，干預后 2 組的 FFP 均有所下降，但試驗組衰弱狀況改善更明顯[48]。Kim 等[49]進行了補充乳脂肪球膜 3 個月作為衰弱治療效果的試驗，發現接受補充劑組的衰弱狀態有所降低，但接受乳脂肪球膜加運動組的衰弱狀態改善更明顯。總體而言，尚沒有充分的證據顯示單獨的飲食干預可以延緩或逆轉認知衰弱，但營養補充和運動訓練相結合顯示出更明顯的益處。
4.2 運動干預
一項范圍綜述結果顯示，運動干預對認知能力較弱的老年人具有較大的潛在益處[50]。這主要是由于體育鍛煉可以增加大腦血流量，改善腦組織的新陳代謝，促進神經網絡的建立，并通過引起大腦功能的適應性變化刺激中樞神經系統。陳管潔等[51]的研究發現，透析中運動有利于改善 MHD 認知衰弱患者的衰弱狀況，提高患者認知功能，同時減輕其微炎癥狀態。盡管目前針對 MHD 患者認知衰弱開展的運動干預類型多樣（包括有氧運動、阻力訓練、平衡訓練、柔韌性訓練以及中醫傳統運動，如八段錦和太極拳等），但研究規模均較小，且各個研究的結局評估工具也存在較大差異。因此，未來應進行大樣本的多中心試驗，以提高研究結果的可靠性和普適性。同時，還應對同一類型的運動采用進行比較研究，采用統一運動效果的評估標準，探討不同運動強度、運動時長及頻率對 MHD 認知衰弱患者的影響，以明確最佳運動強度、頻率及持續時間。
4.3 多組分干預
多組分干預是指 2 種或 2 種以上的非藥物干預措施的結合。研究表明，多組分干預可以改善或維持認知衰弱老年人的認知功能[52]。梁倩等[53]研究發現，多組分運動干預可有效改善老年慢性心力衰竭患者的衰弱狀態，提高其日常生活活動能力和生活質量。多成分運動聯合積雪草補充劑干預 12 周可增加輕度認知障礙老年人的認知評分[54]。李阿敏等[55]的研究同樣證實，對 MHD 患者開展進行運動-認知雙重任務鍛煉有利于改善患者的衰弱狀況，提高認知功能，改善患者心理狀態。然而，Caldo-Silva 等[56]研究表明，多成分運動聯合補充支鏈氨基酸并未對衰弱老年人的認知功能與抑郁狀態產生影響。由此可見，多組分干預對改善衰弱老年人的認知功能尚存爭議，有待后續研究進一步探討。
5 小結
MHD 患者認知衰弱普遍存在，患病率在 4.6%～25.9%。影響 MHD 患者認知衰弱的因素復雜[57]，包括人口社會學因素、心腦血管疾病因素、透析相關因素和心理因素。加強對該人群認知衰弱的早期識別和篩查，并通過飲食干預、運動訓練及多組分干預等措施進行早期干預，可延緩或逆轉認知衰弱的發生發展。這對于改善 MHD 患者生存質量，降低癡呆、失能、跌倒等不良健康結局的發生有重要意義。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
隨著全球老齡化進程的不斷加快，預計到 2035 年，≥60 歲的人口將增加至 4.2 億[1]。慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）是老年人群中常見的疾病之一，主要由各種原因導致的腎臟結構和功能受損。目前，中國老年人 CKD 的患病率約為 8.2%，且有 1/100 000 的患者會發展為終末期腎病（end-stage renal disease, ESRD）接受腎臟替代治療[2]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）是 ERSD 患者最主要的腎臟替代治療方式之一。截止 2022 年底，中國 MHD 患者達到 844 265 例，相較于 2011 年增加了 3.5 倍，占所有腎臟替代治療患者的 91.94%[3]。衰弱是 MHD 患者最常見的并發癥之一，與多種不良結局密切相關，嚴重影響患者的生存質量[4]。認知衰弱作為衰弱的亞型之一，會增加 MHD 患者跌倒、骨折、功能障礙和死亡等風險[5]，加重患者疾病負擔和社會醫療資源耗費。近年來，相關研究表明，MHD 和認知衰弱間存在相互作用，即認知衰弱會促進 MHD 再入院及死亡的風險，MHD 也會加速認知衰弱的發生[6]。因此，本文綜述了 MHD 患者認知衰弱的流行病學、篩查方法、影響因素和診療措施方面的研究進展，旨在提高臨床醫護人員對 MHD 患者認知衰弱的認識與重視，關注此類人群的身體機能和認知功能狀況，以便為后期開展早期篩查和干預提供依據。
1 概述
1.1 認知衰弱的概念
認知衰弱是指同時存在身體衰弱和認知障礙，是衰弱的臨床亞型之一。該詞最早出現在 2006 年，主要用于描述輕度認知障礙患者的認知脆弱性狀態[7]。2013 年，國際營養與老齡化學會（the International Academy of Nutrition and Aging, IANA）和國際老年學和老年醫學協會（the International Association of Gerontology and Gerontology, IAGG）就“認知衰弱”的第一個定義達成共識，并將其概念化為一種具有異質性臨床表現的特征性疾病，其特征是：① 同時存在身體衰弱和輕度認知功能障礙［即臨床癡呆分級量表（Clinical Dementia Rating, CDR）=0.5］[8]；② 排除并發的阿爾茲海默病或其他形式的癡呆；③ 潛在可逆性。然而，目前對認知衰弱的定義仍然存在一些爭議。Woods 等[9]稱，不應將患有腦部疾病的個體排除在認知衰弱的診斷之外，并認為認知儲備的減少并不是認知衰弱的決定性特征。同樣，Dartigues 等[10]質疑認知衰弱與身體衰弱之間的關系，以及診斷標準中認知衰弱與其他認知障礙之間的區別。Ruan 等[11]提出應將“衰弱前期”概念納入認知衰弱的診斷標準，并將認知衰弱分為潛在可逆性和可逆性 2 種亞型。前者以輕度認知障礙（CDR=0.5）為表現，后者以主觀認知能力下降和/或淀粉樣蛋白積累和神經退行性變的體液和影像學生物標志物為表現。近年，Mantovani 等[12]提出了基于多維模型重新評估認知衰弱的定義，該模型強調在評估認知衰弱時需要考慮臨床特征、神經病理變化、生物標志物、疾病和藥物狀況。
1.2 認知衰弱的評估工具
認知衰弱的核心特征是認知能力下降。目前，國內外尚無統一的認知衰弱篩查標準。根據 IANA-IAGG 的專家小組建議，應進行全面的身體和認知功能評估，以有效識別認知衰弱[8]。在現有的研究中，也主要通過軀體衰弱和認知功能障礙的評估進行認知衰弱篩查。評估軀體衰弱是診斷認知衰弱的必須要條件，通常采用 Fried 衰弱表型（Fried Frailty Phenotype, FFP）[13]、Frail 衰弱量表[14]、衰弱指數（Frailty Index, FI）[15]、Tilburg 衰弱指數量表（Tilburg Frailty Indicator, TFI）[16]。各軀體衰弱評估工具具體內容及各自特點見表1。此外，小腿圍、腰圍、體質量指數和步態等軀體指標也可用于評估虛弱[17-19]。目前有各種工具用于評估認知功能。最常用的量表包括簡易精神狀態量表（Mini Mental State Examination, MMSE）[20]、蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）[21]、CDR[22]和長谷川癡呆評定量表（Hasegawa Dementia Rating, HDS）[23]。各認知功能評估工具具體內容及各自特點見表2。也有研究證實，神經精神病學量表和老年抑郁量表也可用于評估患者行為障礙的嚴重程度[24]。
表1
各軀體衰弱評估工具具體內容及各自特點
表2
各認知功能評估工具具體內容及各自特點
2 MHD 患者認知衰弱的流行病學現狀
國內外針對認知衰弱的流行病學研究主要集中在社區老年人群，其認知衰弱的患病率在 8%～11%[25]。認知衰弱從本質上說是關于老年衰弱患者的認知障礙。隨著年齡增長，老年人身體機能和器官功能顯著下降，常導致其合并多種慢性疾病。因而在臨床環境中的老年患者所發生衰弱和認知障礙的風險往往比社區老年人群更高。加上 MHD 患者由于機體長期處于一個微炎癥狀態，且受到透析過程中血流動力學急性改變致腦氧和水平降低等因素影響，使其認知衰弱的風險更大。陳管潔等[26]采用衰弱表型、簡易精神狀態檢查量表及臨床癡呆評定量表對連云港市 3 所醫院 452 例 MHD 患者進行認知衰弱調查，結果發現 20.6%的 MHD 患者存在認知衰弱。并與國內的另一項關于老年 MHD 患者的認知衰弱患病率結果（25.9%）類似[5]。而國外的一項研究表明，接受血液透析患者的認知衰弱患病率僅為 4.6%[27]。雖然目前關于 MHD 患者認知衰弱的流行病學研究還相對較少，且由于受不同評估工具、種族、文化、研究背景、地域以及所納入調查對象年齡的影響，國內外對于該人群認知衰弱的檢出率不盡相同。但大部分研究顯示 MHD 患者認知衰弱患病率高于一般老年人群。因此，應該進一步加強對 MHD 患者認知衰弱的關注和研究。
3 MHD 患者認知衰弱的影響因素
目前，引發 MHD 患者發生認知衰弱的病理生理機制仍然在探索之中。有研究認為，軀體衰弱和認知障礙擁有共同的病理機制，二者相互影響、相互作用。長期透析會使患者體內毒素累積量過多，并伴隨營養水平下降、離子代謝失衡、血流動力學改變等不良改變，進而促使患者表現為認知衰弱的外在癥狀。人口社會學因素、心腦血管疾病因素、透析相關因素以及心理因素是 MHD 患者認知衰弱的重要影響因素。
3.1 人口社會學因素
年齡和文化程度是 MHD 患者認知衰弱的重要因素。Ruan 等[11]研究表明，年齡越大，發生認知衰弱的風險就越高。主要是因為隨著年齡增加，大腦會發生退行性變化，神經元會逐步變性、壞死、凋亡，導致記憶力下降和認知功能的衰退。加之老年人社交活動的日益下降，與人溝通減少，對大腦的刺激減少，進一步加速認知衰弱。勾陽陽等[28]認為，文化程度越高，越不容易發生認知衰弱。可能是因為文化程度高的患者更加關注自身的健康狀況，且擁有較多的健康知識儲備，治療依從性高，自我管理能力強；另一方面，文化程度高的患者用腦活動多，大腦神經元儲備充足，擁有良好的記憶力和邏輯思維能力，因而表現出更好的身體功能和認知水平[29]。此外，女性相較男性更容易發生認知衰弱[30]。陳管潔等[26]研究表明，女性 MHD 患者發生認知衰弱的風險是男性 MHD 患者的 2.764 倍。劉春愛等[31]研究也顯示，女性是影響 MHD 患者認知衰弱的獨立危險因素（比值比=1.897，P=0.010）。這與長期接受血液透析治療導致的雌激素水平降低有關。而雌激素可參與中樞神經系統功能的調節，雌激素缺乏會導致神經元細胞受損，影響認知功能。
3.2 心腦血管疾病因素
MHD 患者的腦和腎常有一些共同的血管損傷危險因素，這些因素會進一步誘發腦血管功能障礙，最終導致認知衰弱。首先，MHD 患者常伴有糖尿病、高血壓、血脂異常、心功能不全等并發癥，這些危險因素既是衰弱發生的風險因素，也是傳統心腦血管疾病發生的危險因素[32]。其次，MHD 患者的腦血管疾病發生風險顯著升高。有研究顯示，MHD 患者的腦血管疾病發生風險比普通人群高 6～10 倍[33]。另一項納入了 1 382 例 MHD 患者的研究顯示該人群腦卒中的發生率顯著高于一般人群[34]。再次，MHD 患者的腦血管疾病常有亞臨床表現，影像學表現為小血管梗死、腔隙和白質疾病。MHD 患者腦血管疾病相關的認知障礙主要表現為執行功能障礙[35]。最后，MHD 患者通常腦血流量自動調節受損，導致腦血流量減少。研究表明，MHD 相關血管周圍細胞功能障礙可表現為磁共振成像上高強度的局灶性白質，這主要是由于血管收縮肽引起的局灶性缺血和血流減少[36]。腦血流量減少也是誘發認知障礙的關鍵因素之一[37]。
3.3 透析相關因素
血液透析治療可損害患者認知功能。研究表明，老年 MHD 患者在血液透析治療期間，機體內部蛋白質會加速分解，機體功能退化加快，這些結果促使認知障礙和軀體衰弱的出現[6]。主要是因為透析治療過程中血流動力學不穩定導致 MHD 患者腦灌注不足，這是引起 MHD 患者發生認知衰弱的另一個重要原因。Findlay 等[38]通過經顱多普勒超聲測量了 97 例 MHD 患者的腦血流量，發現在透析過程中平均血流速度下降，這與超濾體積有關。Wolfgram 等[39]證明，監測 MHD 患者的腦灌注可以延緩認知衰弱。這是因為腦灌注的降低與記憶、學習和注意力等認知功能下降程度密切相關。通過對腦灌注的觀察，可以早期發現病理變化，并采取相應的治療手段，進而達到延緩認識衰弱的目的。此外，透析器超濾系數也可能與 MHD 患者的認知衰弱有關[40]。低通量透析器具有膜面積小且膜孔徑小的特點，對于小分子的物質具有較好的清除效果，但對于中大分子的清除效果欠佳，如果長期使用低通量透析器進行血液透析治療，會造成透析不充分的結果，進而引起體內毒素淤積，增加尿毒癥腦病風險，影響患者的認知功能。然而，也有學者持相反觀點。一項橫斷面研究探討了 MHD 患者透析充分性（通常用 Kt/V 值表示）與認知功能之間的關系[41]。其結果發現，較低的 Kt/V 值與較差的認知表現之間沒有關聯[41]。因此，未來可通過縱向研究進一步探討透析充分性與認知功能之間的關系，以充分證實尿毒癥毒素清除是否能改善認知功能。
3.4 心理因素
研究表明，如果 MHD 患者長期處于焦慮、抑郁等不良情緒之中，極易出現衰弱和認知功能障礙[42]。這表明，焦慮、抑郁是 MHD 患者發生認知衰弱的另一重要危險因素。由于 MHD 患者疾病本身的特殊性和嚴重性，患者常常需要接受 1 周 2～3 次的規律透析，每次透析費用較高，患者的面臨較為嚴重的疾病經濟負擔，加上自我形象受損、社會參與度降低以及日常生活活動能力下降等因素影響，容易產生焦慮抑郁。尤其是對于那些初次接受血液透析治療的 MHD 患者，常因尚未完成角色轉換和適應過程，難以接受終身接受血液透析治療的事實，更容易發生抑郁。有研究報道，MHD 患者抑郁的發病率高達 50%[43]。易子涵等[44]的研究顯示，抑郁癥狀是 MHD 患者認知衰弱的獨立影響因素［比值比=1.218，95%置信區間（1.075，1.380），P=0.002］。
4 MHD 患者認知衰弱的干預措施
許多學者已經探索了認知衰弱的干預措施，非藥物干預是目前認知衰弱干預的主要方式，但專門針對 MHD 患者認知衰弱的干預研究還較少。基于認知衰弱的干預措施主要包括飲食和營養支持、體育訓練和多組分干預等。
4.1 飲食干預
針對認知衰弱患者的飲食干預研究主要包括改善膳食模式、調整飲食成分與微量元素和補充腸道益生菌等方面。地中海飲食模式已經被證實可以降低 C 反應蛋白和白細胞介素-6 在內的炎癥因子水平，這些炎癥標志物與認知能力差和衰弱有關[45]。許多飲食成分和微量元素具有潛在的抗氧化和抗炎作用，利用膳食炎癥指數可以用于評估個體飲食的總體炎癥潛能[46]。而補充腸道益生菌可以調節腸道免疫反應，改善腸道微生物群，減少腸道炎癥和黏液的產生。但仍然值得注意的是，迄今為止大多數飲食干預都是將營養補充和運動訓練相結合。Apóstolo 等[47]的系統評價結果顯示，在 33 項飲食干預衰弱患者的隨機對照試驗中，只有 3 項研究的營養補充是單獨進行的。Ng 等[48]使用了一種包含鐵、鈣、葉酸、維生素 B6、B12 和維生素 D 的口服營養補充劑，為老年衰弱人群提供了為期 6 個月的營養支持。該研究將受試者分為 2 組，對照組單純接受營養補充劑，試驗組在對照組的基礎上加用認知和身體訓練；結果顯示，干預后 2 組的 FFP 均有所下降，但試驗組衰弱狀況改善更明顯[48]。Kim 等[49]進行了補充乳脂肪球膜 3 個月作為衰弱治療效果的試驗，發現接受補充劑組的衰弱狀態有所降低，但接受乳脂肪球膜加運動組的衰弱狀態改善更明顯。總體而言，尚沒有充分的證據顯示單獨的飲食干預可以延緩或逆轉認知衰弱，但營養補充和運動訓練相結合顯示出更明顯的益處。
4.2 運動干預
一項范圍綜述結果顯示，運動干預對認知能力較弱的老年人具有較大的潛在益處[50]。這主要是由于體育鍛煉可以增加大腦血流量，改善腦組織的新陳代謝，促進神經網絡的建立，并通過引起大腦功能的適應性變化刺激中樞神經系統。陳管潔等[51]的研究發現，透析中運動有利于改善 MHD 認知衰弱患者的衰弱狀況，提高患者認知功能，同時減輕其微炎癥狀態。盡管目前針對 MHD 患者認知衰弱開展的運動干預類型多樣（包括有氧運動、阻力訓練、平衡訓練、柔韌性訓練以及中醫傳統運動，如八段錦和太極拳等），但研究規模均較小，且各個研究的結局評估工具也存在較大差異。因此，未來應進行大樣本的多中心試驗，以提高研究結果的可靠性和普適性。同時，還應對同一類型的運動采用進行比較研究，采用統一運動效果的評估標準，探討不同運動強度、運動時長及頻率對 MHD 認知衰弱患者的影響，以明確最佳運動強度、頻率及持續時間。
4.3 多組分干預
多組分干預是指 2 種或 2 種以上的非藥物干預措施的結合。研究表明，多組分干預可以改善或維持認知衰弱老年人的認知功能[52]。梁倩等[53]研究發現，多組分運動干預可有效改善老年慢性心力衰竭患者的衰弱狀態，提高其日常生活活動能力和生活質量。多成分運動聯合積雪草補充劑干預 12 周可增加輕度認知障礙老年人的認知評分[54]。李阿敏等[55]的研究同樣證實，對 MHD 患者開展進行運動-認知雙重任務鍛煉有利于改善患者的衰弱狀況，提高認知功能，改善患者心理狀態。然而，Caldo-Silva 等[56]研究表明，多成分運動聯合補充支鏈氨基酸并未對衰弱老年人的認知功能與抑郁狀態產生影響。由此可見，多組分干預對改善衰弱老年人的認知功能尚存爭議，有待后續研究進一步探討。
5 小結
MHD 患者認知衰弱普遍存在，患病率在 4.6%～25.9%。影響 MHD 患者認知衰弱的因素復雜[57]，包括人口社會學因素、心腦血管疾病因素、透析相關因素和心理因素。加強對該人群認知衰弱的早期識別和篩查，并通過飲食干預、運動訓練及多組分干預等措施進行早期干預，可延緩或逆轉認知衰弱的發生發展。這對于改善 MHD 患者生存質量，降低癡呆、失能、跌倒等不良健康結局的發生有重要意義。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
