該文解讀了《WHS 壓瘡治療指南——2023 更新版》相比《傷口愈合協會壓瘡治療指南 2015 更新版》在多個關鍵領域的核心更新內容，包括體位和支撐面、感染、傷口床準備、外科治療、輔助治療；同時深入解讀 2023 更新版指南的新增內容（嚴重壓瘡患者的姑息性傷口護理），以便為國內醫務人員快速掌握壓瘡治療領域的最新動態、規范治療流程、提升治療效果提供高效、便捷的參考工具。
引用本文： 雷常彬, 何凌霄, 廖燈彬, 曹華, 寧倩, 蔣艷. 《WHS 壓瘡治療指南——2023 更新版》解讀. 華西醫學, 2024, 39(10): 1520-1525. doi: 10.7507/1002-0179.202407082 復制
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壓瘡/壓力性損傷是指因壓力或壓力聯合剪切力導致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫療器械或其他物體有關[1]。盡管多項研究顯示國內外壓瘡預防工作取得一定成效，但因人口老齡化趨勢加重和疾病譜的改變，壓瘡的發生率始終居高不下，且壓瘡還具有治療難度大、周期長和高經濟負擔的特點，是全球醫療機構共同面臨的健康問題，因此亟需指導壓瘡治療的高質量證據來規范臨床實踐[2-3]。國內研究者多圍繞歐洲壓瘡咨詢委員會等機構在 2019 年發布的指南進行解讀和證據總結，隨著人口結構和疾病譜的改變，以及醫工結合縱深研究的持續發展，國外研究者對壓瘡治療有了更深刻的認識，積累了新的循證醫學證據[4-5]。《WHS 壓瘡治療指南——2023 更新版》[6]（以下簡稱“新版指南”）從體位和支撐面、營養、感染、傷口床準備、敷料、外科治療、設備、輔助治療和嚴重壓瘡患者的姑息性傷口護理 9 個層面，對《傷口愈合協會壓瘡治療指南 2015 更新版》[7]（以下簡稱“舊版指南”）的部分證據進行了更新，指南證據條目質量較高、針對性強，解答了近年來壓瘡治療領域的困惑。因此，有必要對新版指南的更新內容進行詳細解讀，以便協助國內醫務人員快速把握壓瘡治療領域的新進展，促進臨床循證實踐。
1 指南概述
新版指南的主要證據源自 2015 年 1 月－2023 年 1 月公開發表的文獻。鑒于姑息治療領域的創新性及其獨特性，為確保證據來源的全面性和專業性，傷口愈合協會（Wound Healing Society, WHS）在編寫新版指南的過程中亦參考了 2015 年之前發表的相關文獻，以充實并增強指南的學術基礎。此外，WHS 認為指南既往的證據只依賴臨床試驗，未參考實驗室或動物研究，證據來源存在一定的缺陷。因此，在本次更新中 WHS 還參考了科學嚴謹的實驗室或動物研究證據。新版指南將指南的證據強度分為 3 級：Ⅰ級證據強度指對于干預措施，支持證據為納入多項隨機對照試驗的 Meta 分析或至少 2 篇隨機對照試驗研究；對于實驗室結果，支持證據為多篇實驗室/動物實驗研究+至少 2 篇臨床系列研究。Ⅱ級證據強度指對于干預措施，支持證據為至少 1 篇隨機對照試驗研究+至少 2 篇重要的臨床系列研究/附有文獻綜述的專家意見論文；對于實驗室結果，支持證據很有說服力，但相關人體證據尚不充分。Ⅲ級證據強度指有原理論證數據，但缺乏 Meta 分析、隨機對照試驗研究或多篇臨床系列研究等充分的支持數據。
2 新版指南更新要點解讀
2.1 體位和支撐面
科學的體位管理和支撐面使用是預防壓瘡的重要措施，具有顯著的經濟效益。研究顯示床頭抬高會顯著增加皮膚和床面之間的界面壓力，而患者在床上的滑動則會產生摩擦和剪切力，三者共同加劇皮膚受損的風險[8-9]。因此，新版指南強化了“維持床頭在符合醫療需求及其他限制條件下的最低高度，在床頭抬高時采取有效措施防止患者下滑”這一條目，并將其證據強度提升至Ⅱ級，以強調其在預防壓瘡進展中的重要性。
空氣流化床（air-fluidized bed）于 1968 年問世，其設計原理為利用垂直氣流使直徑 75～150 mm 的硅涂層陶瓷珠在孔徑為 37 mm 的聚酯薄膜中流化。這些流化的珠子展現出類似液體的性質，使患者的身體“懸浮”至自身體重 70%～75%的水平。這一特性顯著降低了傷口床或鄰近組織的毛細血管閉合風險，維持了營養和氧氣的交換，同時減少了由局部高壓造成的組織損傷[10]。近年來多項研究顯示空氣流化床可促進壓瘡的愈合[11-12]。新版指南新增了條目“空氣流化表面可能適用于 3 期、4 期壓瘡或壓瘡修復術后恢復的患者，但應考慮因空氣流化表面的沉浸性和包絡性所導致的行動限制對患者舒適度的影響（Ⅲ級）”。
2.2 感染
穩定的焦痂質地較硬、邊界清晰，可作為天然屏障，阻止細菌進入傷口，降低感染風險[13]。因此，新版指南將條目“足跟潰瘍無感染的跡象（水腫、紅斑、膿液）且焦痂完整、穩定時，若患者病情穩定，則無需去除焦痂”的證據等級提升至Ⅰ級。一旦焦痂出現滲出、松軟、潮濕、腫脹和發紅，會成為極佳的細菌培養基，因此建議在醫務人員的指導下及時清除此類焦痂，降低感染風險。
生物膜是微生物形成的微菌落，生長在創面細胞分泌的胞外聚合物基質中，這些微生物普遍對目前常用的抗生素耐藥，是導致傷口遷延不愈的重要因素[14]。有研究通過電子顯微鏡觀察到約 80%的慢性傷口都含有生物膜。但肉眼無法觀察到生物膜，因此國際感染協會建議如果某個傷口難以愈合，且對標準治療沒有反應（如抗菌治療），應考慮是否存在生物膜[15]。新版指南新增條目“建議可通過多種方式及時清除傷口生物膜，如激光治療、光動力療法、低頻超聲波、幼蟲清創和無線電子生物敷料等（Ⅰ級）”；但新版指南也提到，目前大部分研究均基于動物模型，需要更多臨床試驗探討清除生物膜與傷口愈合之間的聯系。
2.3 傷口床準備
傷口床準備通過實施加速內源性愈合的治療措施，能夠將慢性傷口的分子和細胞環境轉變為類似急性傷口的分子和細胞環境[16]。傷口床清創方式包括外科手術清創、銳器清創、機械清創、酶清創、自溶性清創和生物清創。對于機械清創，新版指南特別提及了單絲纖維（monofilament fibre），該材料由單絲聚酯纖維制成，其傷口接觸面柔軟蓬松，已被證實能在減輕患者疼痛的基礎上有效去除腐肉和生物膜，拓展了傳統使用棉簽、棉球或紗布進行機械清創的范圍[17-18]。但目前，單絲纖維相關產品還未在我國廣泛應用于傷口管理，其經濟效益和適用性尚不明確。
傷口清洗可去除傷口表面及其周圍皮膚上的污染物、細菌和舊敷料的殘留物，可提高傷口和邊緣的可見性，主要包括清潔與消毒。新舊指南均表明目前沒有證據支持哪種是最佳的傷口清潔劑。對于傷口抗菌劑，兩版指南均認可雙氧水、次氯酸鹽溶液、醋酸、氯己定、聚維酮碘、西曲溴胺，但也提及以上產品會對健康肉芽組織產生毒性。此外，新版指南提及以稀釋后的穩定次氯酸為活性劑的溶液對生物膜有一定的抑制作用，但需要進一步的研究來調查和比較這些產品在臨床護理中的療效。
舊版指南列舉了 6 種能減少細菌生物負擔且對活組織沒有細胞毒性的敷料，包括聚六甲基雙胍、藻酸鹽銀、羧甲基纖維素鈉凝膠、麥盧卡蜂蜜膏和海藻酸鈉、碘吸附劑糊狀物、乳鐵蛋白/木糖醇銀傷口水凝膠和樹脂膏，但沒有說明證據強度；新版指南在這一章節中刪除了以上內容，可能是因為目前缺乏相關的高質量證據來支撐以上觀點。
隨著傷口愈合因素研究的不斷深入，人們逐漸認識到生物膜為微生物提供了抵御抗菌劑和宿主免疫系統的能力，使其可以抵抗營養物質和水分的流失，以及 pH 值的變化，同時也造成了局部低氧，使得傷口愈合延遲。新版指南新增條目“采用多種治療方法的早期干預和使用有效抗生物膜的抗菌劑是減少生物膜和炎癥的關鍵（Ⅱ級）”。國際傷口感染協會認為清創是消除生物膜的最有效方法[14]。盡管清創可能引起患者不適，但常規清洗和抗生素治療無法替代其作用。
2.4 外科治療
2.4.1 清創
壞死組織不利于健康的肉芽生長和上皮組織爬行，阻礙了傷口愈合，因此，兩版指南均建議必須清除傷口壞死組織（Ⅰ級）。新版指南還提及清創對老年人是有效且安全的，這說明選擇合適的清創術幾乎對所有壓瘡患者都是可行的。但需注意一些高齡患者常合并多種疾病，因此需要做好健康評估和相應的應急措施，如突發高血壓或劇烈疼痛，導致清創中斷。因此，醫務人員仍需審慎考慮和實施老年壓瘡患者的清創術。
對于感染傷口，兩版指南均建議感染的組織必須用局部抗菌藥物、全身抗生素或手術清創治療（Ⅰ級）。新版指南推薦只有當患者出現膿毒癥、彌漫性蜂窩織炎或潛在骨髓炎的臨床證據時，才使用全身性抗生素，并提出厭食癥、精神錯亂等精神癥狀可作為全身感染的間接指標。
異位骨化是指發生于骨組織以外的軟組織內的異位畸形成骨，常在關節或其活動范圍內的軟組織部位出現骨突出，會導致局部特別是骨化邊緣部位出現剪切力，容易引發壓瘡[19]。因此兩版指南均建議應切除潛在的骨突出和纖維化囊腔（Ⅱ級），以恢復關節的活動能力，去除潛在的壓力和剪切力。
2.4.2 外科手術
新版指南提高了條目“如果壓瘡對傷口護理沒有反應，并且沒有其他手術禁忌，則應手術閉合壓瘡；例外情況可能包括老年人或患有致命疾病的患者，對他們來說，姑息性的局部傷口護理更合適（Ⅰ級）”的證據等級。需注意的是，姑息性傷口護理的目標包括控制癥狀（而不是愈合）、減少傷口對生活質量的影響、提高個體舒適度等，其實施還需要家庭照護者的積極參與。
皮瓣重建術患者術后可能會出現多種并發癥，其中傷口裂開是壓瘡患者皮瓣重建后最常見的并發癥。而負壓傷口治療（negative pressure wound therapy, NPWT）可持續引流出傷口滲出物，降低傷口內張力，有利于傷口肉芽組織生長，可促進傷口愈合。新版指南新增條目“切口 NPWT 可減少壓瘡皮瓣重建后的術后并發癥（Ⅲ級）”。實施 NPWT 后，需觀察患者是否發生并發癥或不良反應，如創面持續出血、周圍濕疹、感染加重和創面疼痛等，因此醫務人員需要密切觀察患者的傷口和全身情況，還需對患者及其家屬進行健康宣教，并及時處理并發癥。
影響壓瘡發生和進展的因素除了最主要的壓力、剪切力以及摩擦力的聯合作用外，還包括年齡、皮膚狀況、營養、基礎疾病等患者自身因素以及醫療器械使用和治療時間如手術時間等因素，當壓瘡進展到 3 期、4 期時，簡單的清潔和清創并不能滿足壓瘡治療的需要，外科手術可能是有效的干預措施。圍手術期管理方案要素包括傷口床準備、多學科團隊參與、選擇合適的皮瓣、適當減壓以及預防壓瘡復發，這是一套完整的綜合性壓瘡治療方案。新版指南新增條目“壓瘡重建患者圍手術期和術后管理的標準化方案將減少并發癥和復發率（Ⅱ級）”，強調了實施圍手術期管理方案的重要性。
2.5 輔助治療
2.5.1 NPWT
3 期和 4 期壓瘡損傷深度可達肌肉、脂肪層、肌腱甚至骨骼，肉眼常可見大量滲出液和腐肉，阻礙正常肉芽組織生長。NPWT 是常見的引流傷口滲出物的方式，而帶有滴灌治療的 NPWT（NPWT with instillation and dwell time, NPWTi-d）即負壓滴灌治療是基于 NPWT 在急慢性感染傷口輔助治療上的改良，將負壓吸引與液體灌注相結合，兩者交替進行，在控制感染及促進肉芽組織生長方面具有顯著效果[20]。因此，新版指南新增條目“在慢性 3 期和 4 期壓瘡的治療中，使用常規治療和 NPWTi-d 可能比單獨使用常規治療和 NPWT 更有益”。盡管 NPWTi-d 在傷口治療中顯示出潛力，但其最有效的灌注類型尚未明確。因此，迫切需要進一步的研究來評估其在傷口位置、深度以及可能存在的共病方面的具體益處。
2.5.2 電刺激療法
電刺激可以吸引角化細胞、巨噬細胞、中性粒細胞、成纖維細胞和內皮細胞向受損部位移動，從而加速受損組織的修復和再生[21]。兩版指南均認可電刺激可以促進壓瘡的愈合，但新版指南對這一條目更加細化，認為電刺激與常規療法聯合使用可能對慢性 2～4 期壓瘡的治療有用。需要注意的是，電刺激療法并不適用于骨髓炎患者，特別是在外部傷口已閉合后，內部可能仍會滋生膿腫。此外，若局部制劑中存在重金屬離子，亦不推薦電刺激療法。對于活動性出血傷口，在出血完全控制之前，亦應避免使用電刺激療法。對于感覺功能下降或存在障礙的患者，如糖尿病神經病變患者，在應用電刺激療法時也需格外謹慎。
2.5.3 超聲波療法
超聲波可利用熱力作用升高組織溫度，增加血流量和膠原蛋白的延展性，臨床研究也顯示非熱低頻或高頻脈沖電流超聲在促進壓瘡愈合方面有積極作用[22-23]。新版指南新增條目“對于標準治療無效的壓瘡，可應用非熱低頻或高頻脈沖電流超聲作為輔助治療（Ⅲ級）”。但目前的研究多聚焦于對深部組織壓力性損傷（deep tissue pressure injury, DTPI）的治療，可能是因為 DTPI 是由作用于深處骨骼-肌肉界面的高強度和/或長時間的壓力和剪切力所致，使深層組織損傷嚴重，而 DTPI 早期皮膚并無破潰，超聲波儀器可接觸皮膚表面，并作用于深層組織。但這一特點也降低了超聲波治療在 3 期和 4 期壓瘡中的適用性。
新版指南新增條目“激光治療與傳統治療聯合使用可改善壓瘡愈合（Ⅲ級）”。但目前的研究多關注生理生化指標的改變，缺少對臨床結局的探究，如縮小傷口面積、傷口愈合時間等，因此，其臨床有效性還有待進一步探索[24]。
2.6 嚴重壓瘡患者的姑息性傷口護理
2.6.1 重癥患者的風險評估
Cubbin & Jackson 量表是一種用于重癥監護室（intensive care unit, ICU）患者的壓瘡評估工具，由年齡、體重、意識水平、呼吸狀況、活動能力、血流動力學狀況、衛生狀況、失禁情況、營養狀況和皮膚狀況 10 個要素組成。有研究表明 Cubbin & Jackson 量表對 ICU 患者的壓瘡預測價值優于 Braden 量表[25]。因此，新版指南建議對住院的 ICU 重癥患者，使用 Cubbin & Jackson 量表來識別有壓瘡發生高風險的患者（Ⅱ級）。國內已將該量表漢化[26]，但還需開展大樣本、多中心的應用研究，探討其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，同時進行優化，使其更加適用于我國 ICU 患者的風險評估。
姑息性表現量表（Palliative Performance Scale, PPS）由活動能力、活動/疾病臨床表現、自我照顧、攝入、意識水平 5 個維度構成，與壓瘡的高危因素部分重合，可在遠程醫療環境中使用[27]。因此，新版指南建議對于居家姑息護理、臨終關懷或終末期患者，使用 PPS，以 40%為閾值，可以識別壓瘡高危患者（Ⅲ級）。但目前，PPS 主要用于評估安寧療護患者的身體狀況即預期壽命[28]，尚缺少 PPS 用于預測患者壓瘡風險的研究。
2.6.2 全身評估
急性皮膚衰竭（acute skin failure, ASF）作為臨床上新提出的概念，尚未有統一的定義及金標準，一般認為是突然出現在身體各個部位的多處梨形、蝴蝶形、馬蹄形的紅色或黃黑色潰瘍，臨床表現與 1 期壓瘡、2 期壓瘡和 DTPI 相似，給鑒別造成困難，可能導致患者無法得到正確及時的治療，將影響患者的皮膚護理質量[29]。新版指南建議當患者處于生命末期時，需鑒別壓瘡與 ASF（Ⅲ級）。盡管二者存在相似之處，但從發生部位上看，ASF 可發生在全身各個部位，區別于壓力性損傷的好發部位如足跟、骶尾部等骨突起處，且壓力性損傷形狀多為不規則的圓形或與醫療器械形狀契合。目前對 ASF 的研究還處于初級探索階段，在鑒別方面仍存在誤判性和局限性。因此，迫切需要進一步的臨床研究，以制訂專門的 ASF 評估工具，探索并制定 ASF 與壓瘡的鑒別指南，使臨床護理人員能夠根據患者特點規范地實施皮膚護理措施，改善患者的皮膚預后。
2.6.3 體位和支撐面
接受姑息治療的患者存在多種壓瘡高危因素，如高齡、低蛋白血癥、移動受限等，給預防壓瘡造成了巨大挑戰。使用適當的支撐面是預防壓瘡的有效和具有經濟效益的措施。新版指南建議應將患有嚴重疾病且有壓瘡高風險的患者放置在被動型（反應式）支撐表面上以減輕壓力。標準的醫院或家庭床墊不足以預防壓瘡，可考慮使用主動減壓支撐床墊，以減少翻身頻率并提高舒適度（Ⅰ級）。新版指南還建議接受姑息治療患者的體位變換和翻身頻率應符合個人的目標、舒適度和耐受性；應為患者的翻身制定靈活、個體化的時間表；多數患者喜歡單一姿勢以獲得舒適感，尤其是在即將死亡時（Ⅲ級），臨床人員必須與患者及其家屬溝通并強調拒絕體位和支撐面管理的潛在風險。
疼痛是姑息治療患者常見的癥狀，尤其是更換體位時，疼痛會更加明顯。新版指南建議對于因體位改變而有明顯疼痛的患者，提前使用鎮痛或鎮靜藥物能使患者可以更頻繁地進行翻身和皮膚護理；但藥物的使用必須權衡藥物鎮靜作用妨礙患者自發移動的風險以及患者與他人互動的護理目標（Ⅲ級）。此外，還必須考慮藥物可能會造成的不良反應，如減少患者在床上的自發運動。
2.6.4 營養
有研究顯示實施腸內營養策略會增加壓瘡的發生風險，如制劑中的某些成分會使癡呆患者的精神癥狀惡化，出現譫妄，因此需要約束患者以保持喂食管的位置，且保留腸內營養導管也易導致醫療器械性壓力性損傷的發生[30-31]。新版指南建議對于晚期癡呆和/或生存預期僅為 1 個月或更短的患者，不應考慮飲食攝入以外的其他營養途徑（Ⅰ級）。但這并不意味著忽視患者的營養管理，新版指南建議由于重癥患者存在營養不良和壓瘡形成的高風險，應每天對其進行營養評估（Ⅲ級）。
2.6.5 傷口床準備
姑息治療的目標之一是預防和減輕患者/家屬/陪護者的痛苦。新版指南建議每次就診時評估壓瘡相關疼痛，包括敷料去除/應用、清潔、清創以及換藥間隔期的相關疼痛（Ⅲ級）和使用非藥物和局部藥物手段緩解操作相關的壓瘡疼痛（Ⅱ級）；建議用生理鹽水濕潤舊敷料，使其易脫離傷口床；在預估患者會發生劇烈疼痛時，可在清創前用利多卡因局部濕敷；操作時動作輕柔，并選擇柔軟的敷料覆蓋傷口。
壓瘡患者可能出現厭氧菌感染，產生惡臭，降低患者舒適度。甲硝唑凝膠可以維持傷口的濕性環境和有效應對與感染有關的異味[31]。新版指南建議考慮局部使用甲硝唑、抗菌劑、木炭/活性炭進行異味管理（Ⅲ級）。
2.6.6 敷料
終末期患者常處于營養不良甚至惡病質狀態，可能變得極度消瘦，骨隆突處缺乏較厚的脂肪組織保護。新版指南建議在 ICU 患者的骨突處使用預防性敷料預防壓瘡（Ⅰ級）。保護性敷料主要包括泡沫敷料（聚氨酯泡沫、聚硅酮泡沫等）和水膠體敷料兩類，應在評估患者皮膚和經濟水平后使用。
3 小結
新版指南的制定依托于近年來深入的循證醫學研究，旨在為壓瘡的臨床治療提供全面且嚴謹的指導建議。鑒于全球老年人口比例的持續增長，新版指南特別強調了對重度壓瘡患者實施姑息性傷口管理策略的重要性，目的是提高這些患者的護理質量和生活質量。
值得注意的是，盡管新版指南內容詳盡且基于堅實的證據基礎，但在具體推薦措施上，尚缺乏明確的推薦強度分級體系。這可能限制醫務人員在資源優化配置、患者個體化需求與價值觀、醫療公平性及服務可及性等多維度上的綜合評估能力。因此，建議將新版指南作為醫療工作者臨床決策時的參考，同時鼓勵研究者在設計研究時，充分考慮上述因素，這樣可以在實踐中不斷優化和完善指南內容，使其更加貼合真實、復雜的臨床醫療環境。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
壓瘡/壓力性損傷是指因壓力或壓力聯合剪切力導致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫療器械或其他物體有關[1]。盡管多項研究顯示國內外壓瘡預防工作取得一定成效，但因人口老齡化趨勢加重和疾病譜的改變，壓瘡的發生率始終居高不下，且壓瘡還具有治療難度大、周期長和高經濟負擔的特點，是全球醫療機構共同面臨的健康問題，因此亟需指導壓瘡治療的高質量證據來規范臨床實踐[2-3]。國內研究者多圍繞歐洲壓瘡咨詢委員會等機構在 2019 年發布的指南進行解讀和證據總結，隨著人口結構和疾病譜的改變，以及醫工結合縱深研究的持續發展，國外研究者對壓瘡治療有了更深刻的認識，積累了新的循證醫學證據[4-5]。《WHS 壓瘡治療指南——2023 更新版》[6]（以下簡稱“新版指南”）從體位和支撐面、營養、感染、傷口床準備、敷料、外科治療、設備、輔助治療和嚴重壓瘡患者的姑息性傷口護理 9 個層面，對《傷口愈合協會壓瘡治療指南 2015 更新版》[7]（以下簡稱“舊版指南”）的部分證據進行了更新，指南證據條目質量較高、針對性強，解答了近年來壓瘡治療領域的困惑。因此，有必要對新版指南的更新內容進行詳細解讀，以便協助國內醫務人員快速把握壓瘡治療領域的新進展，促進臨床循證實踐。
1 指南概述
新版指南的主要證據源自 2015 年 1 月－2023 年 1 月公開發表的文獻。鑒于姑息治療領域的創新性及其獨特性，為確保證據來源的全面性和專業性，傷口愈合協會（Wound Healing Society, WHS）在編寫新版指南的過程中亦參考了 2015 年之前發表的相關文獻，以充實并增強指南的學術基礎。此外，WHS 認為指南既往的證據只依賴臨床試驗，未參考實驗室或動物研究，證據來源存在一定的缺陷。因此，在本次更新中 WHS 還參考了科學嚴謹的實驗室或動物研究證據。新版指南將指南的證據強度分為 3 級：Ⅰ級證據強度指對于干預措施，支持證據為納入多項隨機對照試驗的 Meta 分析或至少 2 篇隨機對照試驗研究；對于實驗室結果，支持證據為多篇實驗室/動物實驗研究+至少 2 篇臨床系列研究。Ⅱ級證據強度指對于干預措施，支持證據為至少 1 篇隨機對照試驗研究+至少 2 篇重要的臨床系列研究/附有文獻綜述的專家意見論文；對于實驗室結果，支持證據很有說服力，但相關人體證據尚不充分。Ⅲ級證據強度指有原理論證數據，但缺乏 Meta 分析、隨機對照試驗研究或多篇臨床系列研究等充分的支持數據。
2 新版指南更新要點解讀
2.1 體位和支撐面
科學的體位管理和支撐面使用是預防壓瘡的重要措施，具有顯著的經濟效益。研究顯示床頭抬高會顯著增加皮膚和床面之間的界面壓力，而患者在床上的滑動則會產生摩擦和剪切力，三者共同加劇皮膚受損的風險[8-9]。因此，新版指南強化了“維持床頭在符合醫療需求及其他限制條件下的最低高度，在床頭抬高時采取有效措施防止患者下滑”這一條目，并將其證據強度提升至Ⅱ級，以強調其在預防壓瘡進展中的重要性。
空氣流化床（air-fluidized bed）于 1968 年問世，其設計原理為利用垂直氣流使直徑 75～150 mm 的硅涂層陶瓷珠在孔徑為 37 mm 的聚酯薄膜中流化。這些流化的珠子展現出類似液體的性質，使患者的身體“懸浮”至自身體重 70%～75%的水平。這一特性顯著降低了傷口床或鄰近組織的毛細血管閉合風險，維持了營養和氧氣的交換，同時減少了由局部高壓造成的組織損傷[10]。近年來多項研究顯示空氣流化床可促進壓瘡的愈合[11-12]。新版指南新增了條目“空氣流化表面可能適用于 3 期、4 期壓瘡或壓瘡修復術后恢復的患者，但應考慮因空氣流化表面的沉浸性和包絡性所導致的行動限制對患者舒適度的影響（Ⅲ級）”。
2.2 感染
穩定的焦痂質地較硬、邊界清晰，可作為天然屏障，阻止細菌進入傷口，降低感染風險[13]。因此，新版指南將條目“足跟潰瘍無感染的跡象（水腫、紅斑、膿液）且焦痂完整、穩定時，若患者病情穩定，則無需去除焦痂”的證據等級提升至Ⅰ級。一旦焦痂出現滲出、松軟、潮濕、腫脹和發紅，會成為極佳的細菌培養基，因此建議在醫務人員的指導下及時清除此類焦痂，降低感染風險。
生物膜是微生物形成的微菌落，生長在創面細胞分泌的胞外聚合物基質中，這些微生物普遍對目前常用的抗生素耐藥，是導致傷口遷延不愈的重要因素[14]。有研究通過電子顯微鏡觀察到約 80%的慢性傷口都含有生物膜。但肉眼無法觀察到生物膜，因此國際感染協會建議如果某個傷口難以愈合，且對標準治療沒有反應（如抗菌治療），應考慮是否存在生物膜[15]。新版指南新增條目“建議可通過多種方式及時清除傷口生物膜，如激光治療、光動力療法、低頻超聲波、幼蟲清創和無線電子生物敷料等（Ⅰ級）”；但新版指南也提到，目前大部分研究均基于動物模型，需要更多臨床試驗探討清除生物膜與傷口愈合之間的聯系。
2.3 傷口床準備
傷口床準備通過實施加速內源性愈合的治療措施，能夠將慢性傷口的分子和細胞環境轉變為類似急性傷口的分子和細胞環境[16]。傷口床清創方式包括外科手術清創、銳器清創、機械清創、酶清創、自溶性清創和生物清創。對于機械清創，新版指南特別提及了單絲纖維（monofilament fibre），該材料由單絲聚酯纖維制成，其傷口接觸面柔軟蓬松，已被證實能在減輕患者疼痛的基礎上有效去除腐肉和生物膜，拓展了傳統使用棉簽、棉球或紗布進行機械清創的范圍[17-18]。但目前，單絲纖維相關產品還未在我國廣泛應用于傷口管理，其經濟效益和適用性尚不明確。
傷口清洗可去除傷口表面及其周圍皮膚上的污染物、細菌和舊敷料的殘留物，可提高傷口和邊緣的可見性，主要包括清潔與消毒。新舊指南均表明目前沒有證據支持哪種是最佳的傷口清潔劑。對于傷口抗菌劑，兩版指南均認可雙氧水、次氯酸鹽溶液、醋酸、氯己定、聚維酮碘、西曲溴胺，但也提及以上產品會對健康肉芽組織產生毒性。此外，新版指南提及以稀釋后的穩定次氯酸為活性劑的溶液對生物膜有一定的抑制作用，但需要進一步的研究來調查和比較這些產品在臨床護理中的療效。
舊版指南列舉了 6 種能減少細菌生物負擔且對活組織沒有細胞毒性的敷料，包括聚六甲基雙胍、藻酸鹽銀、羧甲基纖維素鈉凝膠、麥盧卡蜂蜜膏和海藻酸鈉、碘吸附劑糊狀物、乳鐵蛋白/木糖醇銀傷口水凝膠和樹脂膏，但沒有說明證據強度；新版指南在這一章節中刪除了以上內容，可能是因為目前缺乏相關的高質量證據來支撐以上觀點。
隨著傷口愈合因素研究的不斷深入，人們逐漸認識到生物膜為微生物提供了抵御抗菌劑和宿主免疫系統的能力，使其可以抵抗營養物質和水分的流失，以及 pH 值的變化，同時也造成了局部低氧，使得傷口愈合延遲。新版指南新增條目“采用多種治療方法的早期干預和使用有效抗生物膜的抗菌劑是減少生物膜和炎癥的關鍵（Ⅱ級）”。國際傷口感染協會認為清創是消除生物膜的最有效方法[14]。盡管清創可能引起患者不適，但常規清洗和抗生素治療無法替代其作用。
2.4 外科治療
2.4.1 清創
壞死組織不利于健康的肉芽生長和上皮組織爬行，阻礙了傷口愈合，因此，兩版指南均建議必須清除傷口壞死組織（Ⅰ級）。新版指南還提及清創對老年人是有效且安全的，這說明選擇合適的清創術幾乎對所有壓瘡患者都是可行的。但需注意一些高齡患者常合并多種疾病，因此需要做好健康評估和相應的應急措施，如突發高血壓或劇烈疼痛，導致清創中斷。因此，醫務人員仍需審慎考慮和實施老年壓瘡患者的清創術。
對于感染傷口，兩版指南均建議感染的組織必須用局部抗菌藥物、全身抗生素或手術清創治療（Ⅰ級）。新版指南推薦只有當患者出現膿毒癥、彌漫性蜂窩織炎或潛在骨髓炎的臨床證據時，才使用全身性抗生素，并提出厭食癥、精神錯亂等精神癥狀可作為全身感染的間接指標。
異位骨化是指發生于骨組織以外的軟組織內的異位畸形成骨，常在關節或其活動范圍內的軟組織部位出現骨突出，會導致局部特別是骨化邊緣部位出現剪切力，容易引發壓瘡[19]。因此兩版指南均建議應切除潛在的骨突出和纖維化囊腔（Ⅱ級），以恢復關節的活動能力，去除潛在的壓力和剪切力。
2.4.2 外科手術
新版指南提高了條目“如果壓瘡對傷口護理沒有反應，并且沒有其他手術禁忌，則應手術閉合壓瘡；例外情況可能包括老年人或患有致命疾病的患者，對他們來說，姑息性的局部傷口護理更合適（Ⅰ級）”的證據等級。需注意的是，姑息性傷口護理的目標包括控制癥狀（而不是愈合）、減少傷口對生活質量的影響、提高個體舒適度等，其實施還需要家庭照護者的積極參與。
皮瓣重建術患者術后可能會出現多種并發癥，其中傷口裂開是壓瘡患者皮瓣重建后最常見的并發癥。而負壓傷口治療（negative pressure wound therapy, NPWT）可持續引流出傷口滲出物，降低傷口內張力，有利于傷口肉芽組織生長，可促進傷口愈合。新版指南新增條目“切口 NPWT 可減少壓瘡皮瓣重建后的術后并發癥（Ⅲ級）”。實施 NPWT 后，需觀察患者是否發生并發癥或不良反應，如創面持續出血、周圍濕疹、感染加重和創面疼痛等，因此醫務人員需要密切觀察患者的傷口和全身情況，還需對患者及其家屬進行健康宣教，并及時處理并發癥。
影響壓瘡發生和進展的因素除了最主要的壓力、剪切力以及摩擦力的聯合作用外，還包括年齡、皮膚狀況、營養、基礎疾病等患者自身因素以及醫療器械使用和治療時間如手術時間等因素，當壓瘡進展到 3 期、4 期時，簡單的清潔和清創并不能滿足壓瘡治療的需要，外科手術可能是有效的干預措施。圍手術期管理方案要素包括傷口床準備、多學科團隊參與、選擇合適的皮瓣、適當減壓以及預防壓瘡復發，這是一套完整的綜合性壓瘡治療方案。新版指南新增條目“壓瘡重建患者圍手術期和術后管理的標準化方案將減少并發癥和復發率（Ⅱ級）”，強調了實施圍手術期管理方案的重要性。
2.5 輔助治療
2.5.1 NPWT
3 期和 4 期壓瘡損傷深度可達肌肉、脂肪層、肌腱甚至骨骼，肉眼常可見大量滲出液和腐肉，阻礙正常肉芽組織生長。NPWT 是常見的引流傷口滲出物的方式，而帶有滴灌治療的 NPWT（NPWT with instillation and dwell time, NPWTi-d）即負壓滴灌治療是基于 NPWT 在急慢性感染傷口輔助治療上的改良，將負壓吸引與液體灌注相結合，兩者交替進行，在控制感染及促進肉芽組織生長方面具有顯著效果[20]。因此，新版指南新增條目“在慢性 3 期和 4 期壓瘡的治療中，使用常規治療和 NPWTi-d 可能比單獨使用常規治療和 NPWT 更有益”。盡管 NPWTi-d 在傷口治療中顯示出潛力，但其最有效的灌注類型尚未明確。因此，迫切需要進一步的研究來評估其在傷口位置、深度以及可能存在的共病方面的具體益處。
2.5.2 電刺激療法
電刺激可以吸引角化細胞、巨噬細胞、中性粒細胞、成纖維細胞和內皮細胞向受損部位移動，從而加速受損組織的修復和再生[21]。兩版指南均認可電刺激可以促進壓瘡的愈合，但新版指南對這一條目更加細化，認為電刺激與常規療法聯合使用可能對慢性 2～4 期壓瘡的治療有用。需要注意的是，電刺激療法并不適用于骨髓炎患者，特別是在外部傷口已閉合后，內部可能仍會滋生膿腫。此外，若局部制劑中存在重金屬離子，亦不推薦電刺激療法。對于活動性出血傷口，在出血完全控制之前，亦應避免使用電刺激療法。對于感覺功能下降或存在障礙的患者，如糖尿病神經病變患者，在應用電刺激療法時也需格外謹慎。
2.5.3 超聲波療法
超聲波可利用熱力作用升高組織溫度，增加血流量和膠原蛋白的延展性，臨床研究也顯示非熱低頻或高頻脈沖電流超聲在促進壓瘡愈合方面有積極作用[22-23]。新版指南新增條目“對于標準治療無效的壓瘡，可應用非熱低頻或高頻脈沖電流超聲作為輔助治療（Ⅲ級）”。但目前的研究多聚焦于對深部組織壓力性損傷（deep tissue pressure injury, DTPI）的治療，可能是因為 DTPI 是由作用于深處骨骼-肌肉界面的高強度和/或長時間的壓力和剪切力所致，使深層組織損傷嚴重，而 DTPI 早期皮膚并無破潰，超聲波儀器可接觸皮膚表面，并作用于深層組織。但這一特點也降低了超聲波治療在 3 期和 4 期壓瘡中的適用性。
新版指南新增條目“激光治療與傳統治療聯合使用可改善壓瘡愈合（Ⅲ級）”。但目前的研究多關注生理生化指標的改變，缺少對臨床結局的探究，如縮小傷口面積、傷口愈合時間等，因此，其臨床有效性還有待進一步探索[24]。
2.6 嚴重壓瘡患者的姑息性傷口護理
2.6.1 重癥患者的風險評估
Cubbin & Jackson 量表是一種用于重癥監護室（intensive care unit, ICU）患者的壓瘡評估工具，由年齡、體重、意識水平、呼吸狀況、活動能力、血流動力學狀況、衛生狀況、失禁情況、營養狀況和皮膚狀況 10 個要素組成。有研究表明 Cubbin & Jackson 量表對 ICU 患者的壓瘡預測價值優于 Braden 量表[25]。因此，新版指南建議對住院的 ICU 重癥患者，使用 Cubbin & Jackson 量表來識別有壓瘡發生高風險的患者（Ⅱ級）。國內已將該量表漢化[26]，但還需開展大樣本、多中心的應用研究，探討其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，同時進行優化，使其更加適用于我國 ICU 患者的風險評估。
姑息性表現量表（Palliative Performance Scale, PPS）由活動能力、活動/疾病臨床表現、自我照顧、攝入、意識水平 5 個維度構成，與壓瘡的高危因素部分重合，可在遠程醫療環境中使用[27]。因此，新版指南建議對于居家姑息護理、臨終關懷或終末期患者，使用 PPS，以 40%為閾值，可以識別壓瘡高危患者（Ⅲ級）。但目前，PPS 主要用于評估安寧療護患者的身體狀況即預期壽命[28]，尚缺少 PPS 用于預測患者壓瘡風險的研究。
2.6.2 全身評估
急性皮膚衰竭（acute skin failure, ASF）作為臨床上新提出的概念，尚未有統一的定義及金標準，一般認為是突然出現在身體各個部位的多處梨形、蝴蝶形、馬蹄形的紅色或黃黑色潰瘍，臨床表現與 1 期壓瘡、2 期壓瘡和 DTPI 相似，給鑒別造成困難，可能導致患者無法得到正確及時的治療，將影響患者的皮膚護理質量[29]。新版指南建議當患者處于生命末期時，需鑒別壓瘡與 ASF（Ⅲ級）。盡管二者存在相似之處，但從發生部位上看，ASF 可發生在全身各個部位，區別于壓力性損傷的好發部位如足跟、骶尾部等骨突起處，且壓力性損傷形狀多為不規則的圓形或與醫療器械形狀契合。目前對 ASF 的研究還處于初級探索階段，在鑒別方面仍存在誤判性和局限性。因此，迫切需要進一步的臨床研究，以制訂專門的 ASF 評估工具，探索并制定 ASF 與壓瘡的鑒別指南，使臨床護理人員能夠根據患者特點規范地實施皮膚護理措施，改善患者的皮膚預后。
2.6.3 體位和支撐面
接受姑息治療的患者存在多種壓瘡高危因素，如高齡、低蛋白血癥、移動受限等，給預防壓瘡造成了巨大挑戰。使用適當的支撐面是預防壓瘡的有效和具有經濟效益的措施。新版指南建議應將患有嚴重疾病且有壓瘡高風險的患者放置在被動型（反應式）支撐表面上以減輕壓力。標準的醫院或家庭床墊不足以預防壓瘡，可考慮使用主動減壓支撐床墊，以減少翻身頻率并提高舒適度（Ⅰ級）。新版指南還建議接受姑息治療患者的體位變換和翻身頻率應符合個人的目標、舒適度和耐受性；應為患者的翻身制定靈活、個體化的時間表；多數患者喜歡單一姿勢以獲得舒適感，尤其是在即將死亡時（Ⅲ級），臨床人員必須與患者及其家屬溝通并強調拒絕體位和支撐面管理的潛在風險。
疼痛是姑息治療患者常見的癥狀，尤其是更換體位時，疼痛會更加明顯。新版指南建議對于因體位改變而有明顯疼痛的患者，提前使用鎮痛或鎮靜藥物能使患者可以更頻繁地進行翻身和皮膚護理；但藥物的使用必須權衡藥物鎮靜作用妨礙患者自發移動的風險以及患者與他人互動的護理目標（Ⅲ級）。此外，還必須考慮藥物可能會造成的不良反應，如減少患者在床上的自發運動。
2.6.4 營養
有研究顯示實施腸內營養策略會增加壓瘡的發生風險，如制劑中的某些成分會使癡呆患者的精神癥狀惡化，出現譫妄，因此需要約束患者以保持喂食管的位置，且保留腸內營養導管也易導致醫療器械性壓力性損傷的發生[30-31]。新版指南建議對于晚期癡呆和/或生存預期僅為 1 個月或更短的患者，不應考慮飲食攝入以外的其他營養途徑（Ⅰ級）。但這并不意味著忽視患者的營養管理，新版指南建議由于重癥患者存在營養不良和壓瘡形成的高風險，應每天對其進行營養評估（Ⅲ級）。
2.6.5 傷口床準備
姑息治療的目標之一是預防和減輕患者/家屬/陪護者的痛苦。新版指南建議每次就診時評估壓瘡相關疼痛，包括敷料去除/應用、清潔、清創以及換藥間隔期的相關疼痛（Ⅲ級）和使用非藥物和局部藥物手段緩解操作相關的壓瘡疼痛（Ⅱ級）；建議用生理鹽水濕潤舊敷料，使其易脫離傷口床；在預估患者會發生劇烈疼痛時，可在清創前用利多卡因局部濕敷；操作時動作輕柔，并選擇柔軟的敷料覆蓋傷口。
壓瘡患者可能出現厭氧菌感染，產生惡臭，降低患者舒適度。甲硝唑凝膠可以維持傷口的濕性環境和有效應對與感染有關的異味[31]。新版指南建議考慮局部使用甲硝唑、抗菌劑、木炭/活性炭進行異味管理（Ⅲ級）。
2.6.6 敷料
終末期患者常處于營養不良甚至惡病質狀態，可能變得極度消瘦，骨隆突處缺乏較厚的脂肪組織保護。新版指南建議在 ICU 患者的骨突處使用預防性敷料預防壓瘡（Ⅰ級）。保護性敷料主要包括泡沫敷料（聚氨酯泡沫、聚硅酮泡沫等）和水膠體敷料兩類，應在評估患者皮膚和經濟水平后使用。
3 小結
新版指南的制定依托于近年來深入的循證醫學研究，旨在為壓瘡的臨床治療提供全面且嚴謹的指導建議。鑒于全球老年人口比例的持續增長，新版指南特別強調了對重度壓瘡患者實施姑息性傷口管理策略的重要性，目的是提高這些患者的護理質量和生活質量。
值得注意的是，盡管新版指南內容詳盡且基于堅實的證據基礎，但在具體推薦措施上，尚缺乏明確的推薦強度分級體系。這可能限制醫務人員在資源優化配置、患者個體化需求與價值觀、醫療公平性及服務可及性等多維度上的綜合評估能力。因此，建議將新版指南作為醫療工作者臨床決策時的參考，同時鼓勵研究者在設計研究時，充分考慮上述因素，這樣可以在實踐中不斷優化和完善指南內容，使其更加貼合真實、復雜的臨床醫療環境。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。