引用本文： 張夢珂, 魏銘慧, 李佳雪, 張遠, 趙家菊, 侯國梁, 史凌云. 全膝關節置換術后患者癥狀群特征潛在類別分析及不同類別間生活質量比較. 華西醫學, 2024, 39(10): 1592-1598. doi: 10.7507/1002-0179.202407182 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
膝骨關節炎（knee osteoarthritis, KOA）是慢性退變性骨關節疾病，以疼痛、腫脹、僵硬和功能障礙為主要臨床表現，對患者的生活質量有重大影響，是老年人致殘的主要原因[1-2]。臨床常用全膝關節置換術（total knee arthroplasty, TKA）治療終末期 KOA 患者，雖然手術可以糾正 KOA 患者關節畸形和恢復膝關節活動功能[3-4]，但患者術后早期常面臨疼痛、腫脹、焦慮、抑郁、睡眠障礙等一系列不適癥狀[5-8]，常多種癥狀并存，形成癥狀群。癥狀群是指 2 個或 2 個以上彼此關聯且同時出現的癥狀集合，不論其病理機制是否一致，均能構成一個穩定的癥狀群組[9]。與單獨癥狀相比，癥狀群的協同作用將加重 TKA 術后患者癥狀困擾并降低患者的生活質量[10]。現階段，癥狀群的研究多集中于癌癥及慢性病等患者，較少有研究調查 TKA 術后患者的癥狀群發生情況。基于此，本研究將采用潛在類別分析，聚焦 KOA 患者行 TKA 術后疼痛、腫脹、焦慮、抑郁及睡眠障礙這一癥狀群，分析患者癥狀群的發生現狀及內部特征并探討其對生活質量的影響，旨在為臨床制訂精準化護理提供依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
采用方便抽樣法選取新疆烏魯木齊市 4 所綜合性三級甲等醫院（新疆醫科大學第一附屬醫院、新疆醫科大學第四附屬醫院、新疆醫科大學第六附屬醫院、新疆維吾爾自治區人民醫院）于 2023 年 11 月—2024 年 3 月收治的因 KOA 行 TKA 的患者為研究對象。納入標準：① 診斷為 KOA[11-12]并接受單側 TKA；② 年齡≥45 歲[13]；③ 精神狀態正常，無明顯書面或語言交流障礙；④ 自愿參與調查并簽署知情同意書。排除標準：① 合并膝關節其他病變、感染；② 嚴重心腎臟器功能不全；③ 同時參與其他研究試驗。本研究已通過新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批（K202312-14）。調查前患者均知曉本研究目的，并簽署知情同意書。
本研究為多中心橫斷面研究。根據 Kendall 樣本量計算原則，樣本量為自變量個數的 5～10 倍，本研究自變量共 35 個，以 10% 的無效問卷計算，應納入 194～389 例患者。本研究最終邀請了 380 例患者進行問卷調查。
1.2 調查工具
1.2.1 一般資料調查表
由研究者查閱文獻后自行設計，調查內容包括患者的人口社會學變量（性別、年齡、文化程度等）和手術變量（手術時長、術中出血量等）。
1.2.2 癥狀評估量表
本研究根據 Kim 等[9]對癥狀群的定義，即患者出現 2 種或 2 種以上的癥狀時，可認為患者存在癥狀群，探討患者術后癥狀群的情況。① 視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）[14]。采用 VAS 評估患者的術后疼痛情況，評分為 0～10 分，0 分為無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，評分越高表示疼痛越嚴重。② 醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）[15]。采用 HADS 評估患者術后的焦慮和抑郁情況，該量表的 14 個項目被平均分為焦慮（HADS-A）和抑郁（HADS-D）2 個分量表，按 Likert 4 級評分法，每個條目評分范圍 0～3 分，各分量表總分 0～21 分，以 7 分為臨界值，0～7 分表示正常或無焦慮/抑郁，>7 分表示存在焦慮/抑郁，且分數越高表示嚴重程度越高，根據得分判斷患者癥狀困擾程度。HADS 總體、焦慮分量表及抑郁分量表的 Cronbach α 系數分別為 0.735、0.689、0.611。③ 匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）量表[16]。采用 PSQI 量表評估 TKA 患者術后睡眠質量，總分范圍 0～21 分，以>7 分表示患者存在睡眠障礙，分數越高說明癥狀困擾程度越嚴重。該量表 Cronbach α 系數為 0.761。④ 腫脹。采用非彈性軟尺測量患者術前及術后 48 h 術側髕骨中點下 10 cm 腿圍值并記錄。腫脹程度計算方法為術后腿圍–術前腿圍，其差值<2 cm 為輕度腫脹，差值 2～4 cm 為中度腫脹，差值>4 cm 為重度腫脹[17]。
1.2.3 生活質量
采用 12 項簡式健康量表（12-Item Short Form Health Survey, SF-12）[18]測量患者術后的生活質量，包含生理總評分和心理總評分兩方面，量表各維度得分參照公式轉化為標準化得分，各維度得分之和為量表總分，范圍為 0～100 分，得分越高說明患者生活質量越好。該量表 Cronbach α 系數為 0.659。
1.3 調查方法
調查前對研究人員進行統一培訓。對于符合納入標準的研究對象，在確保他們充分了解調查目的并表達同意之后，采用問卷星的形式讓研究對象掃碼進行答題，答題內容包括患者的一般資料、VAS 評分、HADS 量表、PSQI 量表及 SF-12。在答題過程中，明確告知患者如何填寫問卷以及需要注意的事項。對于不能自行答題的患者，由研究人員采用統一術語進行一對一的問答完成問卷填寫。研究人員通過查閱系統病歷獲取研究對象的手術資料。
1.4 質量控制
為確保數據準確性，減少可能存在的偏倚，本研究在資料收集中嚴格按照培訓要求實施，資料收集人員對患者問卷的填寫保持中立、不評價的狀態，不影響患者問卷填寫；完成問卷填寫并點擊“提交”按鈕后，問卷即可當場回收到系統后臺，調查人員及時檢查問卷的完整性，將不符合要求的問卷進行刪除。對于手術相關資料，采取雙人錄入機制，分別查找系統病歷并獨立錄入至 Excel 表格中。一旦發現錄入數據存在不一致的情況，立即查找原始數據進行核對確認。必要時請統計學專家進行指導，保證數據分析的科學性及結果的可靠性。
1.5 統計學方法
采用 Microsoft Excel 2019 軟件對數據進行篩查與整理。使用 Mplus 8.3 軟件對癥狀群進行潛在類別分析。將癥狀發生率≥15% 的指標納入潛在類別分析模型擬合[19]，通過赤池信息準則（Akaike information criterion, AIC）、貝葉斯信息準則（Bayesian information criterion, BIC）以及樣本校正的 BIC（sample size-adjusted BIC, aBIC）評價潛在類別分析模型的擬合效果，上述指標值越小，模型擬合效果越好；由熵值（Entropy）的大小確定模型擬合的精度，其值越接近 1，說明模型的識別精度越高；Bootstrap 似然比檢驗（Bootstrap likelihood ratio test, BLRT）和 Lo-Mendell-Rubin 似然比檢驗（Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test, LMRT）的 P<0.05 時，表明模型 k 比模型 k–1 更精確，從而確定潛在類別的最優數量為 k；最后通過計算每個潛在類別在各個條目上的應答概率確定每個潛在類別的特征。在潛在類別分析中，應答概率是指個體在特定條目上選擇某個選項的概率，這些概率反映了個體在不同潛在類別中的反應模式，通常由條件概率表示。采用 SPSS 26.0 統計軟件對數據進行分析。計量資料若為正態分布，以均數±標準差描述，若為非正態分布，則以中位數（下四分位數，上四分位數）表示；以頻數、百分比描述計數資料和等級資料。采用χ2 檢驗、非參數 Kruskal-Wallis H 檢驗、無序多分類 logistic 回歸分析探討潛在類別癥狀的影響因素。不同潛在類別患者間的癥狀群與生活質量的差異比較，方差齊時采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD-t 檢驗；不滿足方差齊性時采用 Welch 檢驗，兩兩比較采用 Tamhane T2 法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 KOA 患者 TKA 術后的癥狀情況
本研究共發放電子問卷 380 份，回收有效問卷 362 份，問卷有效率為 95.3%。KOA 患者術后均出現了不同程度的不適癥狀，其中疼痛 328 例（90.6%），腫脹 355 例（98.1%），焦慮 65 例（18.0%），抑郁 80 例（22.1%），睡眠障礙 167 例（46.1%）。所調查的患者中有 342 例（94.5%）存在癥狀群，而具有癥狀群的患者，其年齡 47～85 歲，平均（65.25±7.03）歲；男 83 例（24.3%），女 259 例（75.7%）；VAS 疼痛評分（3.60±2.08）分，下肢腫脹程度 1.50（0.73，2.30） cm，HADS 焦慮得分（4.73±2.87）分，HADS 抑郁得分（5.25±2.87）分，PSQI 得分（7.97±3.74）分。
2.2 KOA 患者 TKA 術后癥狀群的潛在類別分析模型選擇及類別命名
共擬合 4 種潛在類別模型，表1 為模型擬合指標結果。模型擬合至 4 個類別時，P 值>0.05，模型擬合不適配；模型擬合至 3 個類別時，AIC 和 aBIC 值最小，熵值最大，且 LMRT 和 BLRT 的檢驗結果具有統計學意義（P<0.05），此時各潛在類別的平均歸屬概率為 0.910～0.967，認為將存在癥狀群的 TKA 患者劃分為 3 個類別的模型具有可靠性。因此選擇 3 個類別作為最佳潛在類別模型。各類別中癥狀表現見圖1。C1 類別除腫脹處于較低水平外，疼痛、焦慮、抑郁及睡眠障礙的應答概率均處于較高水平，因此將其命名為高癥狀組，共 55 例（16.1%）；C2 類別各癥狀應答概率均較低，故命名為低癥狀組，有 177 例患者（51.8%）；C3 類別僅腫脹處于高水平，故稱高腫脹組，共有 110 例（32.2%）。
表1
KOA 患者 TKA 術后癥狀群的潛在類別分析模型擬合指標（n=342）
圖1
KOA 患者 TKA 術后癥狀群潛在類別分析特征圖
KOA：膝骨關節炎；TKA：全膝關節置換術
2.3 KOA 患者 TKA 術后癥狀群潛在類別的一般資料比較
3 組潛在類別患者的年齡、體質量指數、本次為第幾次關節手術比較，差異有統計學意義（P<0.05）；3 組潛在類別患者的其他指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
KOA 患者 TKA 術后癥狀群潛在類別的一般資料比較［例（%）］
2.4 KOA 患者 TKA 術后癥狀群潛在類別的多因素分析
以患者癥狀群的潛在類別為因變量，以年齡、性別、體質量指數、職業、病程、本次為第幾次關節手術及術中出血量為自變量，納入無序多分類 logistic 回歸，以類別“低癥狀組”作為參照進行多因素分析，變量賦值方法見表3。多重共線性診斷結果顯示，各因子的容忍度均>0.8，方差膨脹因子<2，說明回歸模型中的自變量之間無多重共線性現象。logistic 回歸分析結果見表4，體質量指數、本次為第幾次關節手術是 KOA 患者 TKA 術后癥狀群潛在類別的影響因素（P<0.05）。
表3
變量賦值表
表4
KOA 患者 TKA 術后癥狀群潛在類別的多因素無序多分類 logistic 回歸分析
2.5 不同 TKA 術后癥狀群潛在類別患者生活質量比較
不同潛在類別的患者 SF-12 總分以及心理維度得分比較，差異有統計學意義（P<0.05）；而生理維度得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩兩比較結果顯示，高癥狀組患者心理維度得分和 SF-12 總分均最低，低癥狀組和高腫脹組分別與高癥狀組比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表5、6。
表5
KOA 患者 TKA 術后不同癥狀群潛在類別患者 SF-12 得分比較（x±s，分）
表6
KOA 患者 TKA 術后不同癥狀群潛在類別患者 SF-12 得分的兩兩比較（分）
3 討論
本研究按照潛在類別分析統計理論結果與臨床實際意義相結合，探討 KOA 患者 TKA 術后癥狀群的特征，結果顯示，有 94.5% 的患者存在癥狀群，但單一癥狀的得分結果顯示，整體癥狀困擾程度較輕。究其原因，可能與本研究所調查的患者以中老年人群為主有關，該類患者具有較為豐富的生活經驗和社會見識，能夠更加有效地處理疾病帶來的挑戰，因此降低了不適癥狀對他們的影響。潛在類別分析將 TKA 術后患者的癥狀群劃分為 3 個潛在類別：高癥狀組患者在疼痛、焦慮、抑郁及睡眠障礙的應答率處于較高水平，患者癥狀困擾較多，可能是由于手術切口使患者疼痛感較強烈，而長期疼痛的患者會合并焦慮抑郁等消極情緒[20-21]；低癥狀組患者各癥狀表現出較低的水平，患者癥狀負擔較輕；高腫脹組患者表現出較強的腫脹不適感，而疼痛、焦慮、抑郁處于中等水平，表現出較好的睡眠狀態，可能是由于手術創傷導致患者淋巴系統機械功能不全，加上患者術后需臥床靜養，容易形成患肢腫脹[22]，但患者整體腫脹程度較輕，故對其他不適癥狀感影響較小。由此可見，TKA 患者術后癥狀群存在差異性，醫護人員應根據不同患者的癥狀特征制定精準化的癥狀管理措施。
本研究結果表明，本次為第 1 次關節手術的患者更容易被劃分到高癥狀組。分析原因可能是初次接受關節手術的患者常常對手術結果感到極大的憂慮和不穩定感，容易產生焦慮、抑郁等負面情緒，這種負面情緒可能會對他們的術后康復產生不利影響，增加不適體驗感。有研究顯示，抑郁和焦慮與疼痛嚴重程度的增加有關，而急性疼痛持續時間的延長會增加患者情緒失調[23]，并且疼痛更可能引起睡眠障礙，而睡眠障礙影響患者的疼痛耐受性[24-25]，癥狀間的協同效應使得患者遭受的癥狀不是單一出現，而是相互交織、加劇，從而導致了更為復雜的病情表現，進一步增加了診斷和治療的難度，對患者的生活質量造成了更為深遠的影響。采用個性化、積極的預防和管理策略，進行多學科團隊的綜合教育和指導，有助于患者更好地理解和配合治療，緩解緊張、焦慮等負面情緒[26]。研究表明，體質量指數 24.0～27.9 kg/m2 可降低患者進入高癥狀組的概率。有研究結果顯示，體質量指數是 TKA 術后急性疼痛的危險因素，體質量指數越高，患者發生術后疼痛的風險越高[27]。本研究與其結果不同，分析原因，可能與患者脂肪組織中神經末梢的密度較低，對疼痛信號的傳遞有所減少有關。
與低癥狀組相比，體質量指數<24.0 kg/m2 更容易進入高腫脹組。這類患者的免疫功能和體質狀況相較于體質量指數較高的患者來說較為脆弱，并且他們往往容易出現出血等并發癥；此外，手術過程中可能發生的隱性失血問題，會提高術后肢體腫脹的可能性[28-29]。這提示護理人員要多加關注此類患者，為其制定適宜的護理措施。
本研究結果顯示，相較于低癥狀組和高腫脹組患者，高癥狀組患者的生活質量較差，心理維度得分最低，與劉紅霞等[30]研究結果相似。其原因可能是多種癥狀并存會導致患者較難完成基本的日常生活活動，而存在慢性病的患者常常需要長期依賴藥物來維持病情，這不僅增加了經濟負擔，還可能限制他們的勞動能力，從而降低生活質量[31]。有研究發現，抑郁和焦慮情緒不僅會加重患者身體上的不適感，還會進一步影響患者的社交能力和工作能力，使生活質量更加惡化[32]。因此，在實際的臨床護理中，除重點關注患者的疼痛、腫脹等情況外，還應注重評估患者的心理健康，采用認知行為療法、心理疏導、康復訓練、延續性護理等多方面的綜合干預，提高其生活質量。
綜上，KOA 患者 TKA 術后的癥狀群存在差異性，通過潛在類別分析法可識別出 3 種潛在類別。觀察結果顯示，不同類別患者對癥狀的感受存在差異，癥狀嚴重程度不一的患者在生活質量上也有所不同。因此，醫護人員需要提高對癥狀負擔較重患者的識別能力，重點關注第 1 次關節手術以及體質量指數<24.0 kg/m2 的患者，并針對這些患者實施有效的癥狀管理策略，以提升其生活質量。未來研究可對癥狀群進行軌跡追蹤，探討癥狀群的動態變化。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
膝骨關節炎（knee osteoarthritis, KOA）是慢性退變性骨關節疾病，以疼痛、腫脹、僵硬和功能障礙為主要臨床表現，對患者的生活質量有重大影響，是老年人致殘的主要原因[1-2]。臨床常用全膝關節置換術（total knee arthroplasty, TKA）治療終末期 KOA 患者，雖然手術可以糾正 KOA 患者關節畸形和恢復膝關節活動功能[3-4]，但患者術后早期常面臨疼痛、腫脹、焦慮、抑郁、睡眠障礙等一系列不適癥狀[5-8]，常多種癥狀并存，形成癥狀群。癥狀群是指 2 個或 2 個以上彼此關聯且同時出現的癥狀集合，不論其病理機制是否一致，均能構成一個穩定的癥狀群組[9]。與單獨癥狀相比，癥狀群的協同作用將加重 TKA 術后患者癥狀困擾并降低患者的生活質量[10]。現階段，癥狀群的研究多集中于癌癥及慢性病等患者，較少有研究調查 TKA 術后患者的癥狀群發生情況。基于此，本研究將采用潛在類別分析，聚焦 KOA 患者行 TKA 術后疼痛、腫脹、焦慮、抑郁及睡眠障礙這一癥狀群，分析患者癥狀群的發生現狀及內部特征并探討其對生活質量的影響，旨在為臨床制訂精準化護理提供依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
采用方便抽樣法選取新疆烏魯木齊市 4 所綜合性三級甲等醫院（新疆醫科大學第一附屬醫院、新疆醫科大學第四附屬醫院、新疆醫科大學第六附屬醫院、新疆維吾爾自治區人民醫院）于 2023 年 11 月—2024 年 3 月收治的因 KOA 行 TKA 的患者為研究對象。納入標準：① 診斷為 KOA[11-12]并接受單側 TKA；② 年齡≥45 歲[13]；③ 精神狀態正常，無明顯書面或語言交流障礙；④ 自愿參與調查并簽署知情同意書。排除標準：① 合并膝關節其他病變、感染；② 嚴重心腎臟器功能不全；③ 同時參與其他研究試驗。本研究已通過新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批（K202312-14）。調查前患者均知曉本研究目的，并簽署知情同意書。
本研究為多中心橫斷面研究。根據 Kendall 樣本量計算原則，樣本量為自變量個數的 5～10 倍，本研究自變量共 35 個，以 10% 的無效問卷計算，應納入 194～389 例患者。本研究最終邀請了 380 例患者進行問卷調查。
1.2 調查工具
1.2.1 一般資料調查表
由研究者查閱文獻后自行設計，調查內容包括患者的人口社會學變量（性別、年齡、文化程度等）和手術變量（手術時長、術中出血量等）。
1.2.2 癥狀評估量表
本研究根據 Kim 等[9]對癥狀群的定義，即患者出現 2 種或 2 種以上的癥狀時，可認為患者存在癥狀群，探討患者術后癥狀群的情況。① 視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）[14]。采用 VAS 評估患者的術后疼痛情況，評分為 0～10 分，0 分為無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，評分越高表示疼痛越嚴重。② 醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）[15]。采用 HADS 評估患者術后的焦慮和抑郁情況，該量表的 14 個項目被平均分為焦慮（HADS-A）和抑郁（HADS-D）2 個分量表，按 Likert 4 級評分法，每個條目評分范圍 0～3 分，各分量表總分 0～21 分，以 7 分為臨界值，0～7 分表示正常或無焦慮/抑郁，>7 分表示存在焦慮/抑郁，且分數越高表示嚴重程度越高，根據得分判斷患者癥狀困擾程度。HADS 總體、焦慮分量表及抑郁分量表的 Cronbach α 系數分別為 0.735、0.689、0.611。③ 匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）量表[16]。采用 PSQI 量表評估 TKA 患者術后睡眠質量，總分范圍 0～21 分，以>7 分表示患者存在睡眠障礙，分數越高說明癥狀困擾程度越嚴重。該量表 Cronbach α 系數為 0.761。④ 腫脹。采用非彈性軟尺測量患者術前及術后 48 h 術側髕骨中點下 10 cm 腿圍值并記錄。腫脹程度計算方法為術后腿圍–術前腿圍，其差值<2 cm 為輕度腫脹，差值 2～4 cm 為中度腫脹，差值>4 cm 為重度腫脹[17]。
1.2.3 生活質量
采用 12 項簡式健康量表（12-Item Short Form Health Survey, SF-12）[18]測量患者術后的生活質量，包含生理總評分和心理總評分兩方面，量表各維度得分參照公式轉化為標準化得分，各維度得分之和為量表總分，范圍為 0～100 分，得分越高說明患者生活質量越好。該量表 Cronbach α 系數為 0.659。
1.3 調查方法
調查前對研究人員進行統一培訓。對于符合納入標準的研究對象，在確保他們充分了解調查目的并表達同意之后，采用問卷星的形式讓研究對象掃碼進行答題，答題內容包括患者的一般資料、VAS 評分、HADS 量表、PSQI 量表及 SF-12。在答題過程中，明確告知患者如何填寫問卷以及需要注意的事項。對于不能自行答題的患者，由研究人員采用統一術語進行一對一的問答完成問卷填寫。研究人員通過查閱系統病歷獲取研究對象的手術資料。
1.4 質量控制
為確保數據準確性，減少可能存在的偏倚，本研究在資料收集中嚴格按照培訓要求實施，資料收集人員對患者問卷的填寫保持中立、不評價的狀態，不影響患者問卷填寫；完成問卷填寫并點擊“提交”按鈕后，問卷即可當場回收到系統后臺，調查人員及時檢查問卷的完整性，將不符合要求的問卷進行刪除。對于手術相關資料，采取雙人錄入機制，分別查找系統病歷并獨立錄入至 Excel 表格中。一旦發現錄入數據存在不一致的情況，立即查找原始數據進行核對確認。必要時請統計學專家進行指導，保證數據分析的科學性及結果的可靠性。
1.5 統計學方法
采用 Microsoft Excel 2019 軟件對數據進行篩查與整理。使用 Mplus 8.3 軟件對癥狀群進行潛在類別分析。將癥狀發生率≥15% 的指標納入潛在類別分析模型擬合[19]，通過赤池信息準則（Akaike information criterion, AIC）、貝葉斯信息準則（Bayesian information criterion, BIC）以及樣本校正的 BIC（sample size-adjusted BIC, aBIC）評價潛在類別分析模型的擬合效果，上述指標值越小，模型擬合效果越好；由熵值（Entropy）的大小確定模型擬合的精度，其值越接近 1，說明模型的識別精度越高；Bootstrap 似然比檢驗（Bootstrap likelihood ratio test, BLRT）和 Lo-Mendell-Rubin 似然比檢驗（Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test, LMRT）的 P<0.05 時，表明模型 k 比模型 k–1 更精確，從而確定潛在類別的最優數量為 k；最后通過計算每個潛在類別在各個條目上的應答概率確定每個潛在類別的特征。在潛在類別分析中，應答概率是指個體在特定條目上選擇某個選項的概率，這些概率反映了個體在不同潛在類別中的反應模式，通常由條件概率表示。采用 SPSS 26.0 統計軟件對數據進行分析。計量資料若為正態分布，以均數±標準差描述，若為非正態分布，則以中位數（下四分位數，上四分位數）表示；以頻數、百分比描述計數資料和等級資料。采用χ2 檢驗、非參數 Kruskal-Wallis H 檢驗、無序多分類 logistic 回歸分析探討潛在類別癥狀的影響因素。不同潛在類別患者間的癥狀群與生活質量的差異比較，方差齊時采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD-t 檢驗；不滿足方差齊性時采用 Welch 檢驗，兩兩比較采用 Tamhane T2 法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 KOA 患者 TKA 術后的癥狀情況
本研究共發放電子問卷 380 份，回收有效問卷 362 份，問卷有效率為 95.3%。KOA 患者術后均出現了不同程度的不適癥狀，其中疼痛 328 例（90.6%），腫脹 355 例（98.1%），焦慮 65 例（18.0%），抑郁 80 例（22.1%），睡眠障礙 167 例（46.1%）。所調查的患者中有 342 例（94.5%）存在癥狀群，而具有癥狀群的患者，其年齡 47～85 歲，平均（65.25±7.03）歲；男 83 例（24.3%），女 259 例（75.7%）；VAS 疼痛評分（3.60±2.08）分，下肢腫脹程度 1.50（0.73，2.30） cm，HADS 焦慮得分（4.73±2.87）分，HADS 抑郁得分（5.25±2.87）分，PSQI 得分（7.97±3.74）分。
2.2 KOA 患者 TKA 術后癥狀群的潛在類別分析模型選擇及類別命名
共擬合 4 種潛在類別模型，表1 為模型擬合指標結果。模型擬合至 4 個類別時，P 值>0.05，模型擬合不適配；模型擬合至 3 個類別時，AIC 和 aBIC 值最小，熵值最大，且 LMRT 和 BLRT 的檢驗結果具有統計學意義（P<0.05），此時各潛在類別的平均歸屬概率為 0.910～0.967，認為將存在癥狀群的 TKA 患者劃分為 3 個類別的模型具有可靠性。因此選擇 3 個類別作為最佳潛在類別模型。各類別中癥狀表現見圖1。C1 類別除腫脹處于較低水平外，疼痛、焦慮、抑郁及睡眠障礙的應答概率均處于較高水平，因此將其命名為高癥狀組，共 55 例（16.1%）；C2 類別各癥狀應答概率均較低，故命名為低癥狀組，有 177 例患者（51.8%）；C3 類別僅腫脹處于高水平，故稱高腫脹組，共有 110 例（32.2%）。
表1
KOA 患者 TKA 術后癥狀群的潛在類別分析模型擬合指標（n=342）
圖1
KOA 患者 TKA 術后癥狀群潛在類別分析特征圖
KOA：膝骨關節炎；TKA：全膝關節置換術
2.3 KOA 患者 TKA 術后癥狀群潛在類別的一般資料比較
3 組潛在類別患者的年齡、體質量指數、本次為第幾次關節手術比較，差異有統計學意義（P<0.05）；3 組潛在類別患者的其他指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
KOA 患者 TKA 術后癥狀群潛在類別的一般資料比較［例（%）］
2.4 KOA 患者 TKA 術后癥狀群潛在類別的多因素分析
以患者癥狀群的潛在類別為因變量，以年齡、性別、體質量指數、職業、病程、本次為第幾次關節手術及術中出血量為自變量，納入無序多分類 logistic 回歸，以類別“低癥狀組”作為參照進行多因素分析，變量賦值方法見表3。多重共線性診斷結果顯示，各因子的容忍度均>0.8，方差膨脹因子<2，說明回歸模型中的自變量之間無多重共線性現象。logistic 回歸分析結果見表4，體質量指數、本次為第幾次關節手術是 KOA 患者 TKA 術后癥狀群潛在類別的影響因素（P<0.05）。
表3
變量賦值表
表4
KOA 患者 TKA 術后癥狀群潛在類別的多因素無序多分類 logistic 回歸分析
2.5 不同 TKA 術后癥狀群潛在類別患者生活質量比較
不同潛在類別的患者 SF-12 總分以及心理維度得分比較，差異有統計學意義（P<0.05）；而生理維度得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩兩比較結果顯示，高癥狀組患者心理維度得分和 SF-12 總分均最低，低癥狀組和高腫脹組分別與高癥狀組比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表5、6。
表5
KOA 患者 TKA 術后不同癥狀群潛在類別患者 SF-12 得分比較（x±s，分）
表6
KOA 患者 TKA 術后不同癥狀群潛在類別患者 SF-12 得分的兩兩比較（分）
3 討論
本研究按照潛在類別分析統計理論結果與臨床實際意義相結合，探討 KOA 患者 TKA 術后癥狀群的特征，結果顯示，有 94.5% 的患者存在癥狀群，但單一癥狀的得分結果顯示，整體癥狀困擾程度較輕。究其原因，可能與本研究所調查的患者以中老年人群為主有關，該類患者具有較為豐富的生活經驗和社會見識，能夠更加有效地處理疾病帶來的挑戰，因此降低了不適癥狀對他們的影響。潛在類別分析將 TKA 術后患者的癥狀群劃分為 3 個潛在類別：高癥狀組患者在疼痛、焦慮、抑郁及睡眠障礙的應答率處于較高水平，患者癥狀困擾較多，可能是由于手術切口使患者疼痛感較強烈，而長期疼痛的患者會合并焦慮抑郁等消極情緒[20-21]；低癥狀組患者各癥狀表現出較低的水平，患者癥狀負擔較輕；高腫脹組患者表現出較強的腫脹不適感，而疼痛、焦慮、抑郁處于中等水平，表現出較好的睡眠狀態，可能是由于手術創傷導致患者淋巴系統機械功能不全，加上患者術后需臥床靜養，容易形成患肢腫脹[22]，但患者整體腫脹程度較輕，故對其他不適癥狀感影響較小。由此可見，TKA 患者術后癥狀群存在差異性，醫護人員應根據不同患者的癥狀特征制定精準化的癥狀管理措施。
本研究結果表明，本次為第 1 次關節手術的患者更容易被劃分到高癥狀組。分析原因可能是初次接受關節手術的患者常常對手術結果感到極大的憂慮和不穩定感，容易產生焦慮、抑郁等負面情緒，這種負面情緒可能會對他們的術后康復產生不利影響，增加不適體驗感。有研究顯示，抑郁和焦慮與疼痛嚴重程度的增加有關，而急性疼痛持續時間的延長會增加患者情緒失調[23]，并且疼痛更可能引起睡眠障礙，而睡眠障礙影響患者的疼痛耐受性[24-25]，癥狀間的協同效應使得患者遭受的癥狀不是單一出現，而是相互交織、加劇，從而導致了更為復雜的病情表現，進一步增加了診斷和治療的難度，對患者的生活質量造成了更為深遠的影響。采用個性化、積極的預防和管理策略，進行多學科團隊的綜合教育和指導，有助于患者更好地理解和配合治療，緩解緊張、焦慮等負面情緒[26]。研究表明，體質量指數 24.0～27.9 kg/m2 可降低患者進入高癥狀組的概率。有研究結果顯示，體質量指數是 TKA 術后急性疼痛的危險因素，體質量指數越高，患者發生術后疼痛的風險越高[27]。本研究與其結果不同，分析原因，可能與患者脂肪組織中神經末梢的密度較低，對疼痛信號的傳遞有所減少有關。
與低癥狀組相比，體質量指數<24.0 kg/m2 更容易進入高腫脹組。這類患者的免疫功能和體質狀況相較于體質量指數較高的患者來說較為脆弱，并且他們往往容易出現出血等并發癥；此外，手術過程中可能發生的隱性失血問題，會提高術后肢體腫脹的可能性[28-29]。這提示護理人員要多加關注此類患者，為其制定適宜的護理措施。
本研究結果顯示，相較于低癥狀組和高腫脹組患者，高癥狀組患者的生活質量較差，心理維度得分最低，與劉紅霞等[30]研究結果相似。其原因可能是多種癥狀并存會導致患者較難完成基本的日常生活活動，而存在慢性病的患者常常需要長期依賴藥物來維持病情，這不僅增加了經濟負擔，還可能限制他們的勞動能力，從而降低生活質量[31]。有研究發現，抑郁和焦慮情緒不僅會加重患者身體上的不適感，還會進一步影響患者的社交能力和工作能力，使生活質量更加惡化[32]。因此，在實際的臨床護理中，除重點關注患者的疼痛、腫脹等情況外，還應注重評估患者的心理健康，采用認知行為療法、心理疏導、康復訓練、延續性護理等多方面的綜合干預，提高其生活質量。
綜上，KOA 患者 TKA 術后的癥狀群存在差異性，通過潛在類別分析法可識別出 3 種潛在類別。觀察結果顯示，不同類別患者對癥狀的感受存在差異，癥狀嚴重程度不一的患者在生活質量上也有所不同。因此，醫護人員需要提高對癥狀負擔較重患者的識別能力，重點關注第 1 次關節手術以及體質量指數<24.0 kg/m2 的患者，并針對這些患者實施有效的癥狀管理策略，以提升其生活質量。未來研究可對癥狀群進行軌跡追蹤，探討癥狀群的動態變化。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
