近年來，目標體溫管理（target temperature management, TTM）被越來越多地應用于心臟驟停患者，而 TTM 的方案與策略也處于持續更新與完善中。該文從 TTM 的概念、在國內外醫療機構心臟驟停患者中的臨床應用現狀、在臨床實踐中存在的不足以及影響 TTM 開展的因素等方面進行分析并提出相關策略，以期為醫療機構開展高質量的 TTM 提供現實依據。
引用本文： 朱偉, 劉瑞紅, 楊新生, 謝雷, 何伯圣. 國內外醫療機構心臟驟停患者目標體溫管理的臨床應用現狀. 華西醫學, 2024, 39(11): 1809-1814. doi: 10.7507/1002-0179.202408024 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
心臟驟停（cardiac arrest, CA）是全球范圍內患者死亡的主要原因之一，我國每年超過 50 萬人發生 CA，CA 后易發生神經系統損傷，增加患者的致殘率和病死率[1]。目標體溫管理（target temperature management, TTM）作為目前唯一被證實能改善 CA 患者神經功能預后的方法，在 CA 患者中得到了有效應用[2]。2015 年，美國心臟協會復蘇指南提出用目標溫度 32～36℃的 TTM 來治療 CA 后昏迷患者，且至少維持 24 h[3]。近年來，美國、法國及德國等多個國家 TTM 的應用調查研究相繼發表[4-6]。雖然相關指南已發布，但國內外不同地區醫療機構 CA 患者 TTM 實踐仍存在較多的差異與不足[7-8]。基于此，本研究對近年來國內外醫療機構 CA 患者 TTM 實踐現狀進行綜述，并提出針對性干預措施，為進一步研究提供參考依據，以期為 CA 患者實施更高質量的 TTM。
1 TTM 概述
早在幾百年前，人們就已發現低溫對神經系統損傷具有保護作用[9]，低溫治療在國內外已有了較多研究。自 2002 年以來，作為 CA 后腦復蘇重要內容之一的溫度管理越來越得到業界認可[10]。早期的低溫研究多集中于“亞低溫”“治療性低溫”等[11-12]。在術語的表述上，2011 年，5 個國際重癥監護協會提出用 TTM 取代“治療性低溫”（therapeutic hypothermia, TH）及“輕度低溫”[13]，強調體溫管理范圍的重要性。TTM 是指通過積極治療將核心體溫調節至目標范圍并保持穩定的過程，包括 TH、控制性常溫治療（controlled normothermia treatment, CNT）及發熱治療[14]。TH 是指應用物理方法配合藥物將核心體溫快速降到既定目標水平并維持在恒定溫度，一段時間后緩慢恢復至正常體溫且避免體溫反彈的過程，包括低溫誘導、維持、復溫和正常體溫控制階段。CNT 是指采取措施將患者的核心體溫控制在正常生理溫度范圍內。TTM 的根本措施是體溫控制[15]。歐洲復蘇委員會指南、法國專家小組 TTM 指南、加拿大 CA 后 TTM 指南均推薦 TTM 用于 CA 后復蘇患者[16-18]。在術語的表述上，2022 年，國際復蘇聯合會提出用“溫度控制”來取代 TTM，但目前“溫度控制”相關概念的臨床研究較少，核心概念仍以 TTM 為主[19]，可見 TTM 需要進一步的深入研究。近年來，中國出臺了 CA 后相關 TTM 專家共識[10, 20]，TTM 實施方法和內容幾乎都是沿襲國外。隨著 TTM 探索的不斷深入，醫療機構 TTM 實踐不斷完善，重癥監護病房（intensive care unit, ICU）醫護團隊也面臨著更大的挑戰。
2 國內外醫療機構 CA 患者 TTM 的臨床應用現狀
2.1 國外醫療機構臨床應用現狀
基于 2013 年的一項大型臨床試驗及后續指南的相繼發布[3, 21]，TTM 實踐在西方發達國家得到了越來越多的探索。美國洛杉磯于 2011 年—2017 年開展的一項對
近年來，TTM 在發展中國家也有了一定的應用。一項對巴西醫生的調查顯示，幾乎所有醫生所在的科室都能遵循指南推薦的目標溫度和低溫持續時間；然而低溫誘導方式依舊傾向于傳統方法，最常用的降溫方式是冰毯，也有部分科室使用冷鹽水、冰袋或表面冷卻凝膠墊進行降溫[30]。2021 年，一項對發展中國家 167 名不同科室參與者的調查顯示，臨床最常用的降溫方式同樣是冰毯，其次是冷鹽水輸注；最常用的溫度測量方法是直腸溫度測量；大多數受訪者似乎更加傾向于認定某個特定的溫度數值為最佳目標溫度，而非指南所推薦的溫度范圍；大部分參與者報告了 48 h 的低溫治療持續時間[31]。
綜合上述國外調查可見，雖然 TTM 在臨床有了較多的應用，但 TTM 涉及內容廣泛、過程復雜、潛在并發癥較多，導致 TTM 臨床應用率、臨床實踐中目標溫度的選擇、低溫誘導方式及測溫方式等均存在差異及不足。
2.2 國內醫療機構臨床應用現狀
2012 年，北京大學第三醫院率先在國內開展 CA 后昏迷患者 TTM，并制定了《北京大學第三醫院心臟驟停后目標溫度管理實施規范》[32]。歷經多年，TTM 在國內開展率仍然較低，不同地區醫療機構 TTM 實踐參差不齊。一項對全國 75 家醫院
2.3 國內外醫療機構 CA 患者 TTM 臨床應用現狀對比
國外由于 TTM 起步較早，在 TTM 相關指南的指引下，TTM 的臨床使用率及精準度均優于國內醫療機構。TTM 在國外的臨床開展率呈現出參差不齊的布局，而在國內的應用率普遍較低。在目標溫度方面，國外醫療機構能遵循指南推薦的目標溫度，＞36℃的溫度選擇可能與醫護人員擔心并發癥有關，但這并不能說明他們不了解指南；而國內醫療機構在 2015 年美國心臟協會復蘇指南[3]推薦的溫度范疇內，似乎更傾向于更低的目標溫度范疇，這可能與醫護人員潛意識里認為溫度越低效果越好有關。在降溫設備方面，無論國內外似乎都傾向于使用冰毯，這可能與其使用時更加簡便、安全有關。在低溫持續時間方面，國外幾乎都能達到指南推薦的時間；在國內則出現不同的持續時間段，這可能與實施過程中患者出現相關并發癥不得不終止 TTM 的實施有關。總體而言，國內 TTM 應用率與國外相比更低；由于缺乏先進的設備，無論是降溫設備還是測溫方式的選擇，臨床更偏向于傳統的方法（表1）。由此可見，臨床實踐不能脫離指南而存在，但是單憑指南無法應對復雜多變的臨床情境，不同國家、不同地區的醫療機構都應有自身的 TTM 臨床實踐評判標準，為 CA 患者實施精準而個體化的 TTM。
表1
國內外醫療機構心臟驟停患者 TTM 臨床應用現狀對比
2.4 國內外醫療機構臨床實踐存在的不足
從國內外醫療機構對 CA 患者 TTM 的實踐可以看出，雖有指南的指引，但臨床實踐尚存在諸多的不足：① TTM 臨床應用尚未完全普及；② 不同地區及不同醫院對患者進行 TTM 時采取的目標溫度、持續時間、降溫方式、測溫方法、復溫速率等方案與指南相比差異較大；③ 發展中國家及部分發達國家使用冰帽、冰袋、冰毯等傳統降溫方法的比例較大，而精準控溫儀器的使用比例較低。
3 影響 TTM 開展的因素
近年來，國內外對于影響 TTM 開展的因素進行了相關探討。美國一項研究顯示，醫院所在地區和教學狀況與 TTM 的使用獨立相關[6]。波蘭的多項研究顯示，缺乏知識、經驗、實施方案和專業設備及財務限制也成了 TTM 實施的阻礙因素[35-37]。荷蘭的一項研究顯示，缺乏足夠的時間、自我效能及動力構成了 TTM 實踐固化的原因[38]。結合中國國情，我們考慮以下原因限制了 TTM 在國內的開展：① 外界因素：A. TTM 從國外引入，國內起步較晚，TTM 開始時間、降溫方式、目標核心溫度、持續時間和復溫速率等最優選擇仍然缺乏最佳循證證據支持，臨床上尚未形成規范統一的操作流程，較高的復雜性使得 TTM 難以開展；B. 由于不同地區醫療資源的分配不均，部分地區缺乏相關低溫設備，直接阻礙了 TTM 的開展；C. ICU 工作壓力較大，人力資源短缺，而 TTM 開展常需要團隊合作，造成了 TTM 較低的臨床應用率。② 個人因素：A. ICU 醫護人員對 CA 患者 TTM 相關知識了解不夠深入，技術水平存在欠缺；B. ICU 醫護人員對 TTM 重要性認識不足，加上擔心 TTM 治療可能造成的不良后果，使得其開展 TTM 意識薄弱。
4 促進 TTM 臨床實施的針對性對策
4.1 加快推進復蘇中心建設
院外 CA 患者首要的入院地點往往是急診科，而急診科通常繁忙、雜亂，TTM 難以開展，在去往 ICU 的轉運途中不可避免地會耽誤患者的治療時機。復蘇中心在歐美國家已經得到了廣泛應用，且具有良好的效果[39-41]。目前，國內各個地區已經廣泛開展了胸痛、卒中、創傷、危重孕產婦救治和危重新生兒救治中心的建設。2018 年，張茂等[42]提出復蘇中心建設的理念。2023 年，《復蘇中心建設浙江共識》發表[43]，這一專門針對 CA 患者建立的治療體系涵蓋了不同學科、技術力量、人員配備和信息聯系等資源，確保該中心可以高效協調地運作。但我國復蘇中心仍處于初始探索階段，浙江共識無疑給我國其他地區帶來了啟發，不同地區可以將浙江共識作為參考，針對當地醫院的具體情況，在五大中心建設的基礎上，充分提高以 TTM 為基礎的綜合治療能力，積極推進復蘇中心建設。
4.2 引進 TTM 治療相關的先進設備
CA 患者進行 TTM 治療的關鍵舉措是通過精密儀器進行低溫治療，目前國內大部分地區依舊使用冰毯、冷鹽水等傳統方式進行 TTM，傳統降溫方式僅能進行低溫誘導而無法進行精準控溫，且冷鹽水甚至還存在潛在的副作用，如超負荷或電解質紊亂而引起缺氧[31]。一款名為“極曜?Arctic Sun 5000 目標溫度管理系統”的 TTM 設備已問世數年，其優勢在于精準控溫、智能高效、安全無創，《心臟驟停后目標溫度管理專家共識》也推薦將其用于降溫治療[44]。但由于其高昂的費用，國內使用率并不樂觀。因此，建議政府部門可以進行適當撥款，幫助醫療機構引進相關先進的低溫設備，此外，相關技術團隊也可以在已有降溫設備的基礎上進一步進行 TTM 設備的研制，推進 TTM 降溫設備的國產化進程，降低醫療費用，以期為 CA 患者進行更高質量及更為優廉的 TTM。
4.3 加強對 ICU 醫護人員 CA 患者 TTM 相關培訓
CA 患者 TTM 治療過程復雜，專科性較強，醫護人員需接受系統化的培訓，應深刻掌握 CA 患者適應證評估、目標溫度選擇、低溫設備使用、神經功能預后評估、病情觀察及指標監測等方面內容。研究顯示，相關專業學會較為權威及可靠，由專業學會提供的學習班有利于臨床專科護士知識的提升[45]。因此，首先，建議醫院邀請中華醫學會急診醫學分會或重癥醫學分會或中國醫師協會相關二級分會等權威學會的專業人士，通過現場授課、情景模擬等方式提高醫護人員的認知及實踐水平。對于先進低溫設備的使用，可以邀請隸屬于廠家的相關技術人才進行實際操作演示。其次，管理者應積極創造進修、學習機會，吸收借鑒先進的理念及技術力量。最后，科室管理者應引導醫護人員進行指南等文獻的學習，通過小組研討會等形式定期開展 TTM 專題板塊的分享，改變醫護人員對 TTM 的傳統認知，學習前沿理念，不斷增強對 TTM 的重要性認識。
5 結語
綜上所述，國內外醫療機構 CA 患者 TTM 臨床應用存在不足，不同醫院間 TTM 臨床實踐差異較大，我國醫療機構 TTM 臨床實踐尚存在較多欠缺，相關部門應采取針對性措施進行干預，提高 TTM 臨床應用率和醫護人員的實踐水平。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
心臟驟停（cardiac arrest, CA）是全球范圍內患者死亡的主要原因之一，我國每年超過 50 萬人發生 CA，CA 后易發生神經系統損傷，增加患者的致殘率和病死率[1]。目標體溫管理（target temperature management, TTM）作為目前唯一被證實能改善 CA 患者神經功能預后的方法，在 CA 患者中得到了有效應用[2]。2015 年，美國心臟協會復蘇指南提出用目標溫度 32～36℃的 TTM 來治療 CA 后昏迷患者，且至少維持 24 h[3]。近年來，美國、法國及德國等多個國家 TTM 的應用調查研究相繼發表[4-6]。雖然相關指南已發布，但國內外不同地區醫療機構 CA 患者 TTM 實踐仍存在較多的差異與不足[7-8]。基于此，本研究對近年來國內外醫療機構 CA 患者 TTM 實踐現狀進行綜述，并提出針對性干預措施，為進一步研究提供參考依據，以期為 CA 患者實施更高質量的 TTM。
1 TTM 概述
早在幾百年前，人們就已發現低溫對神經系統損傷具有保護作用[9]，低溫治療在國內外已有了較多研究。自 2002 年以來，作為 CA 后腦復蘇重要內容之一的溫度管理越來越得到業界認可[10]。早期的低溫研究多集中于“亞低溫”“治療性低溫”等[11-12]。在術語的表述上，2011 年，5 個國際重癥監護協會提出用 TTM 取代“治療性低溫”（therapeutic hypothermia, TH）及“輕度低溫”[13]，強調體溫管理范圍的重要性。TTM 是指通過積極治療將核心體溫調節至目標范圍并保持穩定的過程，包括 TH、控制性常溫治療（controlled normothermia treatment, CNT）及發熱治療[14]。TH 是指應用物理方法配合藥物將核心體溫快速降到既定目標水平并維持在恒定溫度，一段時間后緩慢恢復至正常體溫且避免體溫反彈的過程，包括低溫誘導、維持、復溫和正常體溫控制階段。CNT 是指采取措施將患者的核心體溫控制在正常生理溫度范圍內。TTM 的根本措施是體溫控制[15]。歐洲復蘇委員會指南、法國專家小組 TTM 指南、加拿大 CA 后 TTM 指南均推薦 TTM 用于 CA 后復蘇患者[16-18]。在術語的表述上，2022 年，國際復蘇聯合會提出用“溫度控制”來取代 TTM，但目前“溫度控制”相關概念的臨床研究較少，核心概念仍以 TTM 為主[19]，可見 TTM 需要進一步的深入研究。近年來，中國出臺了 CA 后相關 TTM 專家共識[10, 20]，TTM 實施方法和內容幾乎都是沿襲國外。隨著 TTM 探索的不斷深入，醫療機構 TTM 實踐不斷完善，重癥監護病房（intensive care unit, ICU）醫護團隊也面臨著更大的挑戰。
2 國內外醫療機構 CA 患者 TTM 的臨床應用現狀
2.1 國外醫療機構臨床應用現狀
基于 2013 年的一項大型臨床試驗及后續指南的相繼發布[3, 21]，TTM 實踐在西方發達國家得到了越來越多的探索。美國洛杉磯于 2011 年—2017 年開展的一項對
近年來，TTM 在發展中國家也有了一定的應用。一項對巴西醫生的調查顯示，幾乎所有醫生所在的科室都能遵循指南推薦的目標溫度和低溫持續時間；然而低溫誘導方式依舊傾向于傳統方法，最常用的降溫方式是冰毯，也有部分科室使用冷鹽水、冰袋或表面冷卻凝膠墊進行降溫[30]。2021 年，一項對發展中國家 167 名不同科室參與者的調查顯示，臨床最常用的降溫方式同樣是冰毯，其次是冷鹽水輸注；最常用的溫度測量方法是直腸溫度測量；大多數受訪者似乎更加傾向于認定某個特定的溫度數值為最佳目標溫度，而非指南所推薦的溫度范圍；大部分參與者報告了 48 h 的低溫治療持續時間[31]。
綜合上述國外調查可見，雖然 TTM 在臨床有了較多的應用，但 TTM 涉及內容廣泛、過程復雜、潛在并發癥較多，導致 TTM 臨床應用率、臨床實踐中目標溫度的選擇、低溫誘導方式及測溫方式等均存在差異及不足。
2.2 國內醫療機構臨床應用現狀
2012 年，北京大學第三醫院率先在國內開展 CA 后昏迷患者 TTM，并制定了《北京大學第三醫院心臟驟停后目標溫度管理實施規范》[32]。歷經多年，TTM 在國內開展率仍然較低，不同地區醫療機構 TTM 實踐參差不齊。一項對全國 75 家醫院
2.3 國內外醫療機構 CA 患者 TTM 臨床應用現狀對比
國外由于 TTM 起步較早，在 TTM 相關指南的指引下，TTM 的臨床使用率及精準度均優于國內醫療機構。TTM 在國外的臨床開展率呈現出參差不齊的布局，而在國內的應用率普遍較低。在目標溫度方面，國外醫療機構能遵循指南推薦的目標溫度，＞36℃的溫度選擇可能與醫護人員擔心并發癥有關，但這并不能說明他們不了解指南；而國內醫療機構在 2015 年美國心臟協會復蘇指南[3]推薦的溫度范疇內，似乎更傾向于更低的目標溫度范疇，這可能與醫護人員潛意識里認為溫度越低效果越好有關。在降溫設備方面，無論國內外似乎都傾向于使用冰毯，這可能與其使用時更加簡便、安全有關。在低溫持續時間方面，國外幾乎都能達到指南推薦的時間；在國內則出現不同的持續時間段，這可能與實施過程中患者出現相關并發癥不得不終止 TTM 的實施有關。總體而言，國內 TTM 應用率與國外相比更低；由于缺乏先進的設備，無論是降溫設備還是測溫方式的選擇，臨床更偏向于傳統的方法（表1）。由此可見，臨床實踐不能脫離指南而存在，但是單憑指南無法應對復雜多變的臨床情境，不同國家、不同地區的醫療機構都應有自身的 TTM 臨床實踐評判標準，為 CA 患者實施精準而個體化的 TTM。
表1
國內外醫療機構心臟驟停患者 TTM 臨床應用現狀對比
2.4 國內外醫療機構臨床實踐存在的不足
從國內外醫療機構對 CA 患者 TTM 的實踐可以看出，雖有指南的指引，但臨床實踐尚存在諸多的不足：① TTM 臨床應用尚未完全普及；② 不同地區及不同醫院對患者進行 TTM 時采取的目標溫度、持續時間、降溫方式、測溫方法、復溫速率等方案與指南相比差異較大；③ 發展中國家及部分發達國家使用冰帽、冰袋、冰毯等傳統降溫方法的比例較大，而精準控溫儀器的使用比例較低。
3 影響 TTM 開展的因素
近年來，國內外對于影響 TTM 開展的因素進行了相關探討。美國一項研究顯示，醫院所在地區和教學狀況與 TTM 的使用獨立相關[6]。波蘭的多項研究顯示，缺乏知識、經驗、實施方案和專業設備及財務限制也成了 TTM 實施的阻礙因素[35-37]。荷蘭的一項研究顯示，缺乏足夠的時間、自我效能及動力構成了 TTM 實踐固化的原因[38]。結合中國國情，我們考慮以下原因限制了 TTM 在國內的開展：① 外界因素：A. TTM 從國外引入，國內起步較晚，TTM 開始時間、降溫方式、目標核心溫度、持續時間和復溫速率等最優選擇仍然缺乏最佳循證證據支持，臨床上尚未形成規范統一的操作流程，較高的復雜性使得 TTM 難以開展；B. 由于不同地區醫療資源的分配不均，部分地區缺乏相關低溫設備，直接阻礙了 TTM 的開展；C. ICU 工作壓力較大，人力資源短缺，而 TTM 開展常需要團隊合作，造成了 TTM 較低的臨床應用率。② 個人因素：A. ICU 醫護人員對 CA 患者 TTM 相關知識了解不夠深入，技術水平存在欠缺；B. ICU 醫護人員對 TTM 重要性認識不足，加上擔心 TTM 治療可能造成的不良后果，使得其開展 TTM 意識薄弱。
4 促進 TTM 臨床實施的針對性對策
4.1 加快推進復蘇中心建設
院外 CA 患者首要的入院地點往往是急診科，而急診科通常繁忙、雜亂，TTM 難以開展，在去往 ICU 的轉運途中不可避免地會耽誤患者的治療時機。復蘇中心在歐美國家已經得到了廣泛應用，且具有良好的效果[39-41]。目前，國內各個地區已經廣泛開展了胸痛、卒中、創傷、危重孕產婦救治和危重新生兒救治中心的建設。2018 年，張茂等[42]提出復蘇中心建設的理念。2023 年，《復蘇中心建設浙江共識》發表[43]，這一專門針對 CA 患者建立的治療體系涵蓋了不同學科、技術力量、人員配備和信息聯系等資源，確保該中心可以高效協調地運作。但我國復蘇中心仍處于初始探索階段，浙江共識無疑給我國其他地區帶來了啟發，不同地區可以將浙江共識作為參考，針對當地醫院的具體情況，在五大中心建設的基礎上，充分提高以 TTM 為基礎的綜合治療能力，積極推進復蘇中心建設。
4.2 引進 TTM 治療相關的先進設備
CA 患者進行 TTM 治療的關鍵舉措是通過精密儀器進行低溫治療，目前國內大部分地區依舊使用冰毯、冷鹽水等傳統方式進行 TTM，傳統降溫方式僅能進行低溫誘導而無法進行精準控溫，且冷鹽水甚至還存在潛在的副作用，如超負荷或電解質紊亂而引起缺氧[31]。一款名為“極曜?Arctic Sun 5000 目標溫度管理系統”的 TTM 設備已問世數年，其優勢在于精準控溫、智能高效、安全無創，《心臟驟停后目標溫度管理專家共識》也推薦將其用于降溫治療[44]。但由于其高昂的費用，國內使用率并不樂觀。因此，建議政府部門可以進行適當撥款，幫助醫療機構引進相關先進的低溫設備，此外，相關技術團隊也可以在已有降溫設備的基礎上進一步進行 TTM 設備的研制，推進 TTM 降溫設備的國產化進程，降低醫療費用，以期為 CA 患者進行更高質量及更為優廉的 TTM。
4.3 加強對 ICU 醫護人員 CA 患者 TTM 相關培訓
CA 患者 TTM 治療過程復雜，專科性較強，醫護人員需接受系統化的培訓，應深刻掌握 CA 患者適應證評估、目標溫度選擇、低溫設備使用、神經功能預后評估、病情觀察及指標監測等方面內容。研究顯示，相關專業學會較為權威及可靠，由專業學會提供的學習班有利于臨床專科護士知識的提升[45]。因此，首先，建議醫院邀請中華醫學會急診醫學分會或重癥醫學分會或中國醫師協會相關二級分會等權威學會的專業人士，通過現場授課、情景模擬等方式提高醫護人員的認知及實踐水平。對于先進低溫設備的使用，可以邀請隸屬于廠家的相關技術人才進行實際操作演示。其次，管理者應積極創造進修、學習機會，吸收借鑒先進的理念及技術力量。最后，科室管理者應引導醫護人員進行指南等文獻的學習，通過小組研討會等形式定期開展 TTM 專題板塊的分享，改變醫護人員對 TTM 的傳統認知，學習前沿理念，不斷增強對 TTM 的重要性認識。
5 結語
綜上所述，國內外醫療機構 CA 患者 TTM 臨床應用存在不足，不同醫院間 TTM 臨床實踐差異較大，我國醫療機構 TTM 臨床實踐尚存在較多欠缺，相關部門應采取針對性措施進行干預，提高 TTM 臨床應用率和醫護人員的實踐水平。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
