近年來，經導管二尖瓣置換術是瓣膜介入領域的熱點，這為不適合外科開胸術的二尖瓣反流患者帶來了希望。該文報道了一例重度二尖瓣反流的老年女性患者，因經標準藥物治療效果不佳，在超聲心動圖的引導下成功使用了 HighLife 系統行經房間隔途徑經導管二尖瓣置換術。在經導管二尖瓣置換術中，超聲心動圖不僅助力了手術進程，可引導導絲成環、收緊導絲、房間隔穿刺、固定環閉合、房間隔球囊擴張、人工瓣膜置入和術后即刻評估，也提高了手術的安全性，在術中發揮著十分重要的作用。
引用本文： 魏薪, 李茜, 趙振剛, 陳飛, 唐紅, 馮沅, 陳茂, 梁玉佳. 超聲心動圖引導經房間隔途徑經導管二尖瓣置換術一例. 華西醫學, 2024, 39(9): 1366-1370. doi: 10.7507/1002-0179.202408152 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
病例介紹 患者，女，68 歲，因“活動后頭暈、乏力 2 年，暈厥 3 個月”于 2024 年 7 月 25 日入四川大學華西醫院（以下簡稱我院）心臟內科。院外和我院門診既往診斷擴張性心肌病、慢性心力衰竭、二尖瓣增厚伴重度反流；經標準藥物治療后，癥狀緩解不明顯，且 3 個月前開始出現夜間不能平臥。入院后經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography, TTE）檢查示：左心增大（左心室前后徑為 65 mm），二尖瓣增厚伴大量反流（有效反流口面積為 0.33 cm2，反流容積為 60 mL），左心室收縮功能降低（左心室射血分數為 41%），右心室收縮功能正常。經食管超聲心動圖檢查（transoesophageal echocardiography, TEE）示：二尖瓣瓣尖增厚，開放可，關閉不良，二尖瓣大量反流（反流頸縮口寬度為 18 mm×5 mm），二尖瓣3D解剖面積為 4.0 cm2，房間隔伸展徑約 40 mm（圖1）。患者診斷：二尖瓣增厚伴反流（重度）、心源性暈厥、射血分數降低型心力衰竭。
圖1
2D TEE 左心兩腔雙平面彩色像
a. 左心兩腔心切面；b. 在左心兩腔心切面基礎上行 x-plane 雙平面測量左心室長軸切面。可見二尖瓣大量反流，紅色雙箭頭為二尖瓣反流束寬度。TEE：經食管超聲心動圖檢查
因患者外科手術高危，經心臟瓣膜團隊討論后，患者解剖結構合適使用 HighLife 系統（法國 Highlife SAS 公司與沛嘉醫療科技有限公司）行經房間隔途徑經導管二尖瓣置換術（transseptal mitral valve replacement, TSMVR），手術步驟主要包括：建立血管入路（左側股動脈用于導絲成環與固定環放置，右側股靜脈用于房間隔穿刺和人工瓣膜輸送），導絲成環，房間隔穿刺、固定環放置、人工瓣膜輸送釋放等。2024 年 7 月 30 日患者行 TSMVR 手術。在手術過程中超聲的主要引導步驟包括：① 導絲成環過程：導絲通過環形放置導管進入左心室，TEE 時刻監測環形放置導管位置、是否壓迫主動脈瓣。TEE 監測引導導絲環繞二尖瓣瓣下腱索，以左室長軸切面為基礎，將 x-plane 取樣線從前（二尖瓣前瓣環水平）往后（二尖瓣后瓣環水平）掃查，在對應獲得的兩腔心切面觀察導絲在腱索外面，以及位置接近二尖瓣瓣環水平（圖2）。② 收緊導絲過程：此步驟需在 2D TEE 以及 3D TEE 引導下進行。3D TEE 成像技巧是應用 3D room 功能，取樣容積剛好囊括二尖瓣瓣環及瓣下環形導絲，從左心室面觀進行收緊導絲過程，確認導絲靠近二尖瓣瓣環，且絕大部分腱索均在導絲環里（圖3a）。3D TEE 確認后，再次應用 2D TEE 雙平面確認收緊導絲過程，在左心兩腔心切面可以清晰觀察到二尖瓣瓣葉及瓣下腱索被導絲拉攏（圖3b）。③ 房間隔穿刺：經右側股靜脈入路，TEE 引導在房間隔后下方進行穿刺，穿刺高度 3.0～3.5 cm，穿刺成功后將預塑形導絲送進左心房。④ 固定環閉合：將繞環導絲兩端對齊送入固定環輸送器，跨主動脈瓣后推出固定環，并進行閉合。TEE 示固定環的位置，確定是否閉環成功以及是否接近且平行于二尖瓣瓣環（圖4）。⑤ 房間隔球囊擴張：TEE 引導及確定擴張球囊位于房間隔上，且房間隔被球囊擴開。⑥ 引導人工瓣膜置入：3D TEE 確定推送的豬尾導管跨瓣且位于固定環內（圖5），二尖瓣輸送器通過房間隔后跨瓣至左心室，2D TEE 引導釋放出人工瓣膜左心室側，回拉二尖瓣輸送器，使得固定環位于人工瓣膜腰部且緊靠二尖瓣瓣環，超聲確定固定環超過二尖瓣瓣環水平后快速釋放人工瓣膜左心房側（圖6），釋放完后撤回輸送器、導絲等。⑦ 術后即刻評估：TEE 顯示人工瓣膜位置穩定，瓣周及瓣口無反流，人工二尖瓣前向血流及平均跨瓣壓差在正常范圍，左心室流出道無梗阻，房間隔穿刺留孔大小為 9 mm×4 mm（圖7）。2024 年 8 月 2 日患者出院，出院時其癥狀明顯改善，無胸痛、胸悶、心悸、氣促等不適，目前在隨訪中。
圖2
2D TEE 監測引導下導絲環繞二尖瓣瓣下腱索過程
a. x-plane 取樣線位于靠前的位置，對應的左心兩腔心切面觀察導絲在腱索外側；b. x-plane 取樣線位于中間的位置，對應的左心兩腔心切面觀察導絲在腱索外側；c. x-plane 取樣線位于靠后的位置，對應的左心兩腔心切面觀察導絲在腱索外側。TEE 示以左心室長軸切面為基礎，x-plane 取樣線從前往后逐步進行掃查在對應的左心兩腔心切面觀察導絲（黃箭）位置良好，位于二尖瓣瓣環下方，且均在腱索外側；TEE：經食管超聲心動圖檢查；LA：左心房；LV：左心室；AO：主動脈
圖3
TEE 監測引導下收緊導絲過程
a. 3D TEE 左心室面觀顯示導絲（紅色星號）位于二尖瓣環下方，二尖瓣及瓣下腱索均在導絲環里；b. 2D TEE 顯示導絲（紅箭）接近二尖瓣瓣環，瓣葉被收緊（2 條黃線間）。TEE：經食管超聲心動圖檢查
圖4
TEE 監測引導下確定固定環形態及位置
a. 3D TEE 示左心室面觀確定固定環（黃色星號）閉合成功；b. 2D TEE 雙平面示固定環（紅箭）平行且接近瓣環水平，位置良好，預塑形導絲位于左心房內（黃箭）。TEE：經食管超聲心動圖檢查
圖5
3D TEE 監測引導下分別從二尖瓣左心房面和左心室面確定推送的豬尾導管位于固定環內
a. 左心房面觀示豬尾導管跨瓣且位于固定環內；b. 左心室面觀示豬尾導管跨瓣且位于固定環內。TEE：經食管超聲心動圖檢查
圖6
2D TEE 監測引導下左心室和左心房雙平面引導釋放出人工瓣膜彩色像
a. 人工瓣膜左心室側（紅箭）逐漸釋放；b. 回拉二尖瓣輸送器，使得固定環位于人工瓣膜腰部且緊靠二尖瓣瓣環，超聲確定固定環（黃箭）超過二尖瓣瓣環水平；c. 快速釋放人工瓣膜左心房側（綠箭）。TEE：經食管超聲心動圖檢查
圖7
TEE 術后即刻評估彩色像
a. 3D TEE 示人工瓣膜支架（黃色星號）位置穩定，形態良好，人工瓣膜（紅色空心星號）開閉正常；b. 3D TEE 示二尖瓣前向血流通暢；c. 3D TEE 示術后房間隔留孔（綠色星號）的3D形態和大小；d. 2D TEE 左心室長軸切面示左心室流出道血流無梗阻。TEE：經食管超聲心動圖檢查；LA：左心房；LV：左心室；AO：主動脈
討論 二尖瓣反流患病率高，但很多患者不適合外科開胸手術[1]，約 50%的二尖瓣反流患者未得到手術處理[2-4]。近年，經導管二尖瓣介入治療給這類患者帶來了福音，其中經導管二尖瓣置換術是目前瓣膜介入領域的熱點[5]，它相較經導管二尖瓣緣對緣修復技術能適用于更廣泛的二尖瓣病變，同時亦能更大程度較少甚至完全消除反流。目前已研發和正在研發的經導管二尖瓣人工瓣膜類型較多[6]，瓣膜輸送路徑主要有經心尖和經股靜脈-房間隔 2 種方式，后者通常對人體侵入性更小。但由于瓣膜輸送系統體積較大，目前世界上大多數經導管二尖瓣置換術都是通過經心尖途徑進行的。HighLife TSMVR 系統運用“環中瓣”的概念，經主動脈路徑在二尖瓣腱索周圍預置一個環形結構作為錨定物，然后再由經股經房間隔入路，植入自膨式牛心包瓣膜。通過 2 個植入物的相互鎖定，形成非假體徑向支撐力為基礎的錨定。所有操作均采用經皮微創入路方式。HighLife TSMVR 系統最早在 2016 年被提出，進行了動物試驗和第 1 例人體 TSMVR 手術，具有良好效果[7]。本研究小組前期研究也已證實其安全有效[8]。Schneider 等[9]在 2023 年發表的 HighLife TSMVR 系統隨訪 1 年結果顯示其具有較高的手術成功率，瓣膜功能良好，無左心室流出道梗阻，不需要再次行二尖瓣介入治療。
經導管二尖瓣介入術中透視不能清晰顯示二尖瓣瓣葉、瓣環以及瓣下結構，但超聲心動圖尤其是3D超聲心動圖能清晰顯示上述結構，在二尖瓣介入術中引導起著重要的作用[10-12]。本文報道該病例使用的 HighLife TSMVR 系統既往無相關超聲心動圖的文獻報道，但超聲心動圖在此手術過程中十分重要，其最主要的作用和難點包括：① 導絲成環過程中環形放置導管通過主動脈瓣口，主動脈瓣可能會受壓，從而出現對合不良及主動脈瓣反流，TEE 即刻監測主動脈瓣反流情況，一旦反流嚴重增加，出現血流動力學不穩定，需重新調整環形放置導管位置或暫緩手術進程。② 導絲成形環的確認尤其重要，需應用 2D TEE 結合 3D TEE 觀察和確認絕大部分二尖瓣瓣下腱索均在導絲環里，有時收緊導絲過程需反復多次確認，若發現導絲環形態或位置不理想，可應用 2D 超聲從前往后掃查尋找原因，是否在某些位置導絲纏繞腱索或在腱索內側，此時需重新調整導絲位置，甚至完全從頭開始成形的過程。倘若導絲成環過程不成功，則只能取消手術，因此導絲成環確認是本手術的關鍵步驟。③ 房間隔穿刺及球囊擴張的超聲引導與其他經導管二尖瓣介入治療類似。引導導絲跨瓣并確認穿過固定環，這一步驟很重要，3D TEE 能較好觀察導絲與二尖瓣瓣下固定環之間的位置關系。④ 人工瓣膜置入過程中確定固定環超過二尖瓣瓣環水平是人工瓣膜置入成功的重要步驟，需在超聲上進行確認，通過 2D TEE 雙平面監測二尖瓣輸送器回拉過程中固定環被拉高，超過瓣環水平。⑤ 術后即刻評估人工瓣膜功能、瓣膜及瓣周反流程度，對于房間隔留孔較大者，有研究者推薦肺/體循環血流量比值≥1.5∶1 或留孔直徑≥10 mm 可以考慮封堵[13]。在 TSMVR 整個手術操作過程中，需結合 2D TEE 和 3D TEE 觀察引導輸送系統、導絲與周圍比鄰結構的位置關系，同時需監測是否有手術并發癥，例如心包積液、主動脈瓣損傷等的發生。
總之，超聲心動圖在引導 TSMVR 手術過程中發揮著極其重要的作用，該手術多個步驟均需要 2D TEE 和/或 3D TEE 進行確認，較好的超聲圖像能助力手術進程和提高手術安全性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
病例介紹 患者，女，68 歲，因“活動后頭暈、乏力 2 年，暈厥 3 個月”于 2024 年 7 月 25 日入四川大學華西醫院（以下簡稱我院）心臟內科。院外和我院門診既往診斷擴張性心肌病、慢性心力衰竭、二尖瓣增厚伴重度反流；經標準藥物治療后，癥狀緩解不明顯，且 3 個月前開始出現夜間不能平臥。入院后經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography, TTE）檢查示：左心增大（左心室前后徑為 65 mm），二尖瓣增厚伴大量反流（有效反流口面積為 0.33 cm2，反流容積為 60 mL），左心室收縮功能降低（左心室射血分數為 41%），右心室收縮功能正常。經食管超聲心動圖檢查（transoesophageal echocardiography, TEE）示：二尖瓣瓣尖增厚，開放可，關閉不良，二尖瓣大量反流（反流頸縮口寬度為 18 mm×5 mm），二尖瓣3D解剖面積為 4.0 cm2，房間隔伸展徑約 40 mm（圖1）。患者診斷：二尖瓣增厚伴反流（重度）、心源性暈厥、射血分數降低型心力衰竭。
圖1
2D TEE 左心兩腔雙平面彩色像
a. 左心兩腔心切面；b. 在左心兩腔心切面基礎上行 x-plane 雙平面測量左心室長軸切面。可見二尖瓣大量反流，紅色雙箭頭為二尖瓣反流束寬度。TEE：經食管超聲心動圖檢查
因患者外科手術高危，經心臟瓣膜團隊討論后，患者解剖結構合適使用 HighLife 系統（法國 Highlife SAS 公司與沛嘉醫療科技有限公司）行經房間隔途徑經導管二尖瓣置換術（transseptal mitral valve replacement, TSMVR），手術步驟主要包括：建立血管入路（左側股動脈用于導絲成環與固定環放置，右側股靜脈用于房間隔穿刺和人工瓣膜輸送），導絲成環，房間隔穿刺、固定環放置、人工瓣膜輸送釋放等。2024 年 7 月 30 日患者行 TSMVR 手術。在手術過程中超聲的主要引導步驟包括：① 導絲成環過程：導絲通過環形放置導管進入左心室，TEE 時刻監測環形放置導管位置、是否壓迫主動脈瓣。TEE 監測引導導絲環繞二尖瓣瓣下腱索，以左室長軸切面為基礎，將 x-plane 取樣線從前（二尖瓣前瓣環水平）往后（二尖瓣后瓣環水平）掃查，在對應獲得的兩腔心切面觀察導絲在腱索外面，以及位置接近二尖瓣瓣環水平（圖2）。② 收緊導絲過程：此步驟需在 2D TEE 以及 3D TEE 引導下進行。3D TEE 成像技巧是應用 3D room 功能，取樣容積剛好囊括二尖瓣瓣環及瓣下環形導絲，從左心室面觀進行收緊導絲過程，確認導絲靠近二尖瓣瓣環，且絕大部分腱索均在導絲環里（圖3a）。3D TEE 確認后，再次應用 2D TEE 雙平面確認收緊導絲過程，在左心兩腔心切面可以清晰觀察到二尖瓣瓣葉及瓣下腱索被導絲拉攏（圖3b）。③ 房間隔穿刺：經右側股靜脈入路，TEE 引導在房間隔后下方進行穿刺，穿刺高度 3.0～3.5 cm，穿刺成功后將預塑形導絲送進左心房。④ 固定環閉合：將繞環導絲兩端對齊送入固定環輸送器，跨主動脈瓣后推出固定環，并進行閉合。TEE 示固定環的位置，確定是否閉環成功以及是否接近且平行于二尖瓣瓣環（圖4）。⑤ 房間隔球囊擴張：TEE 引導及確定擴張球囊位于房間隔上，且房間隔被球囊擴開。⑥ 引導人工瓣膜置入：3D TEE 確定推送的豬尾導管跨瓣且位于固定環內（圖5），二尖瓣輸送器通過房間隔后跨瓣至左心室，2D TEE 引導釋放出人工瓣膜左心室側，回拉二尖瓣輸送器，使得固定環位于人工瓣膜腰部且緊靠二尖瓣瓣環，超聲確定固定環超過二尖瓣瓣環水平后快速釋放人工瓣膜左心房側（圖6），釋放完后撤回輸送器、導絲等。⑦ 術后即刻評估：TEE 顯示人工瓣膜位置穩定，瓣周及瓣口無反流，人工二尖瓣前向血流及平均跨瓣壓差在正常范圍，左心室流出道無梗阻，房間隔穿刺留孔大小為 9 mm×4 mm（圖7）。2024 年 8 月 2 日患者出院，出院時其癥狀明顯改善，無胸痛、胸悶、心悸、氣促等不適，目前在隨訪中。
圖2
2D TEE 監測引導下導絲環繞二尖瓣瓣下腱索過程
a. x-plane 取樣線位于靠前的位置，對應的左心兩腔心切面觀察導絲在腱索外側；b. x-plane 取樣線位于中間的位置，對應的左心兩腔心切面觀察導絲在腱索外側；c. x-plane 取樣線位于靠后的位置，對應的左心兩腔心切面觀察導絲在腱索外側。TEE 示以左心室長軸切面為基礎，x-plane 取樣線從前往后逐步進行掃查在對應的左心兩腔心切面觀察導絲（黃箭）位置良好，位于二尖瓣瓣環下方，且均在腱索外側；TEE：經食管超聲心動圖檢查；LA：左心房；LV：左心室；AO：主動脈
圖3
TEE 監測引導下收緊導絲過程
a. 3D TEE 左心室面觀顯示導絲（紅色星號）位于二尖瓣環下方，二尖瓣及瓣下腱索均在導絲環里；b. 2D TEE 顯示導絲（紅箭）接近二尖瓣瓣環，瓣葉被收緊（2 條黃線間）。TEE：經食管超聲心動圖檢查
圖4
TEE 監測引導下確定固定環形態及位置
a. 3D TEE 示左心室面觀確定固定環（黃色星號）閉合成功；b. 2D TEE 雙平面示固定環（紅箭）平行且接近瓣環水平，位置良好，預塑形導絲位于左心房內（黃箭）。TEE：經食管超聲心動圖檢查
圖5
3D TEE 監測引導下分別從二尖瓣左心房面和左心室面確定推送的豬尾導管位于固定環內
a. 左心房面觀示豬尾導管跨瓣且位于固定環內；b. 左心室面觀示豬尾導管跨瓣且位于固定環內。TEE：經食管超聲心動圖檢查
圖6
2D TEE 監測引導下左心室和左心房雙平面引導釋放出人工瓣膜彩色像
a. 人工瓣膜左心室側（紅箭）逐漸釋放；b. 回拉二尖瓣輸送器，使得固定環位于人工瓣膜腰部且緊靠二尖瓣瓣環，超聲確定固定環（黃箭）超過二尖瓣瓣環水平；c. 快速釋放人工瓣膜左心房側（綠箭）。TEE：經食管超聲心動圖檢查
圖7
TEE 術后即刻評估彩色像
a. 3D TEE 示人工瓣膜支架（黃色星號）位置穩定，形態良好，人工瓣膜（紅色空心星號）開閉正常；b. 3D TEE 示二尖瓣前向血流通暢；c. 3D TEE 示術后房間隔留孔（綠色星號）的3D形態和大小；d. 2D TEE 左心室長軸切面示左心室流出道血流無梗阻。TEE：經食管超聲心動圖檢查；LA：左心房；LV：左心室；AO：主動脈
討論 二尖瓣反流患病率高，但很多患者不適合外科開胸手術[1]，約 50%的二尖瓣反流患者未得到手術處理[2-4]。近年，經導管二尖瓣介入治療給這類患者帶來了福音，其中經導管二尖瓣置換術是目前瓣膜介入領域的熱點[5]，它相較經導管二尖瓣緣對緣修復技術能適用于更廣泛的二尖瓣病變，同時亦能更大程度較少甚至完全消除反流。目前已研發和正在研發的經導管二尖瓣人工瓣膜類型較多[6]，瓣膜輸送路徑主要有經心尖和經股靜脈-房間隔 2 種方式，后者通常對人體侵入性更小。但由于瓣膜輸送系統體積較大，目前世界上大多數經導管二尖瓣置換術都是通過經心尖途徑進行的。HighLife TSMVR 系統運用“環中瓣”的概念，經主動脈路徑在二尖瓣腱索周圍預置一個環形結構作為錨定物，然后再由經股經房間隔入路，植入自膨式牛心包瓣膜。通過 2 個植入物的相互鎖定，形成非假體徑向支撐力為基礎的錨定。所有操作均采用經皮微創入路方式。HighLife TSMVR 系統最早在 2016 年被提出，進行了動物試驗和第 1 例人體 TSMVR 手術，具有良好效果[7]。本研究小組前期研究也已證實其安全有效[8]。Schneider 等[9]在 2023 年發表的 HighLife TSMVR 系統隨訪 1 年結果顯示其具有較高的手術成功率，瓣膜功能良好，無左心室流出道梗阻，不需要再次行二尖瓣介入治療。
經導管二尖瓣介入術中透視不能清晰顯示二尖瓣瓣葉、瓣環以及瓣下結構，但超聲心動圖尤其是3D超聲心動圖能清晰顯示上述結構，在二尖瓣介入術中引導起著重要的作用[10-12]。本文報道該病例使用的 HighLife TSMVR 系統既往無相關超聲心動圖的文獻報道，但超聲心動圖在此手術過程中十分重要，其最主要的作用和難點包括：① 導絲成環過程中環形放置導管通過主動脈瓣口，主動脈瓣可能會受壓，從而出現對合不良及主動脈瓣反流，TEE 即刻監測主動脈瓣反流情況，一旦反流嚴重增加，出現血流動力學不穩定，需重新調整環形放置導管位置或暫緩手術進程。② 導絲成形環的確認尤其重要，需應用 2D TEE 結合 3D TEE 觀察和確認絕大部分二尖瓣瓣下腱索均在導絲環里，有時收緊導絲過程需反復多次確認，若發現導絲環形態或位置不理想，可應用 2D 超聲從前往后掃查尋找原因，是否在某些位置導絲纏繞腱索或在腱索內側，此時需重新調整導絲位置，甚至完全從頭開始成形的過程。倘若導絲成環過程不成功，則只能取消手術，因此導絲成環確認是本手術的關鍵步驟。③ 房間隔穿刺及球囊擴張的超聲引導與其他經導管二尖瓣介入治療類似。引導導絲跨瓣并確認穿過固定環，這一步驟很重要，3D TEE 能較好觀察導絲與二尖瓣瓣下固定環之間的位置關系。④ 人工瓣膜置入過程中確定固定環超過二尖瓣瓣環水平是人工瓣膜置入成功的重要步驟，需在超聲上進行確認，通過 2D TEE 雙平面監測二尖瓣輸送器回拉過程中固定環被拉高，超過瓣環水平。⑤ 術后即刻評估人工瓣膜功能、瓣膜及瓣周反流程度，對于房間隔留孔較大者，有研究者推薦肺/體循環血流量比值≥1.5∶1 或留孔直徑≥10 mm 可以考慮封堵[13]。在 TSMVR 整個手術操作過程中，需結合 2D TEE 和 3D TEE 觀察引導輸送系統、導絲與周圍比鄰結構的位置關系，同時需監測是否有手術并發癥，例如心包積液、主動脈瓣損傷等的發生。
總之，超聲心動圖在引導 TSMVR 手術過程中發揮著極其重要的作用，該手術多個步驟均需要 2D TEE 和/或 3D TEE 進行確認，較好的超聲圖像能助力手術進程和提高手術安全性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
