二尖瓣反流是最常見的心臟瓣膜病，具有很高的致殘率和致死率。經導管二尖瓣置換術（transcatheter mitral valve replacement, TMVR）用于外科手術不耐受以及解剖結構不適合行介入修復的原位瓣膜患者。對于外科生物瓣衰敗或修復失敗的患者也可行 TMVR。二尖瓣復雜的解剖結構使經導管二尖瓣瓣膜的研發設計極具挑戰，也增加了 TMVR 的難度，其并發癥的風險不容忽視。TMVR 并發癥包括圍手術期并發癥及術后遠期并發癥。該文旨在探討 TMVR 常見的并發癥及對策，以期改善 TMVR 患者預后。
引用本文： 杜潤. 經導管二尖瓣置換術的并發癥. 華西醫學, 2024, 39(9): 1355-1360. doi: 10.7507/1002-0179.202408176 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）是發達國家最常見的瓣膜病之一，具有較高的致殘率和致死率。在我國，MR 也是最常見的心臟瓣膜病，>65 歲人群中重度 MR 發病率高達 19.1%，需要干預治療的 MR 患者約 750 萬，超過 2/3 的患者由于高齡、并發癥等危險因素無法手術治療，5 年內病死率高達 50%[1]。對于無法耐受外科手術的患者，臨床實踐迫切需要創傷小的二尖瓣修復或置換技術作為替代方案，以減少圍手術期死亡并改善臨床預后。經導管二尖瓣修復技術，尤其是經導管二尖瓣緣對緣修復（如 MitraClip）是最具循證醫學支持、應用最廣泛的技術。然而，經導管二尖瓣修復仍有諸多局限，如患者解剖結構不適合修復，單一修復手段可能無法達到外科修復效果[2]。經導管二尖瓣置換術（transcatheter mitral valve replacement, TMVR）用于外科手術不耐受以及解剖結構不適合行介入修復的原位瓣膜（native valve）患者。對于外科生物瓣衰敗或修復失敗的患者也可行 TMVR，包括瓣中瓣、環中瓣以及原位鈣化瓣環植入（valve-in-mitral annulus calcification, ViMAC）[3]。目前，經導管主動脈球囊擴張瓣膜已被用于瓣中瓣、環中瓣及 ViMAC[4]。一些專為 TMVR 設計的瓣膜（如 Tendyne、Intrepid 等瓣膜）也進入臨床或臨床試驗階段。二尖瓣復雜的解剖結構增加了 TMVR 的難度，可能引起致命并發癥。因此，對 TMVR 并發癥的認識及其防治至關重要。
1 TMVR 瓣膜設計及技術挑戰
二尖瓣由二尖瓣瓣環、2 個瓣葉（前葉和后葉）、瓣下結構（腱索和乳頭肌）組成。其解剖結構的復雜性表現在：① 二尖瓣瓣環呈馬鞍形，且不在同一平面，經導管人工瓣膜置入后可能出現瓣周漏；② 二尖瓣瓣環和瓣葉在不同疾病中可能合并其他問題，如鈣化等；③ 二尖瓣瓣環質地柔軟，且會隨著心動周期動態變化，無法向人工瓣膜錨定提供足夠的徑向支撐力；④ 心室收縮產生的腔內壓力大，人工瓣膜易受血流沖擊而發生移動；⑤ 心室腔內腱索及乳頭肌結構復雜，人工瓣膜置入和固定時會受到干擾；⑥ 二尖瓣心室面毗鄰左心室流出道（left ventricular outflow tract, LVOT），人工瓣膜置入后會影響 LVOT 面積，可能導致 LVOT 梗阻（LVOT obstruction, LVOTO）。經導管二尖瓣瓣膜設計需要具有良好的密封性，能更好地貼合原有生理結構，同時需要保證人工瓣膜便于輸送、準確定位，尤其是穩定的錨定，兼顧減少 LVOTO 風險，滿足生理結構和血流動力學要求。因此，經導管二尖瓣瓣膜的研發設計和 TMVR 技術極具挑戰，也易導致并發癥的發生。
2 TMVR 并發癥
TMVR 并發癥可分為圍手術期并發癥（短期并發癥）及術后遠期并發癥。常見的圍手術期并發癥包括：① 瓣膜移位或栓塞；② LVOTO；③ 入路相關并發癥，包括經心尖途徑、經股途徑及經心房途徑；④ 心臟相關結構損傷，包括左心室穿孔、回旋支閉塞、左心室假性動脈瘤、二尖瓣瓣環破裂、二尖瓣瓣葉/腱索損傷、肺靜脈穿孔。術后遠期并發癥包括：① 腦栓塞；② 瓣葉血栓/功能障礙；③ 嚴重瓣周漏/溶血等。
2.1 瓣膜移位或栓塞
人工瓣膜栓塞是經導管瓣膜介入治療特有的并發癥，在外科瓣膜手術中無此類并發癥報道。經導管人工二尖瓣瓣膜借助與周圍組織摩擦力形成瓣膜的錨定力。當釋放位置不理想時瓣膜的錨定力降低從而導致瓣膜貼合不良甚至移位。Cheung 等[5]連續入選 23 例二尖瓣外科生物瓣衰敗的患者，通過經心尖途徑采用 SAPIEN 球囊擴張瓣膜行瓣中瓣治療，1 例患者因心力衰竭再住院，超聲提示瓣膜向左心房移位 5 mm 伴重度反流，需要再介入治療。在 Guerrero 等[6]開展的 ViMAC 研究中，116 例外科極高危的重度二尖瓣瓣環鈣化患者接受了 TMVR，6 例患者出現了瓣膜移位，其中 5 例植入了第 2 個瓣膜。Bapat 等[7]報道了 2 例瓣膜成功植入后出現延遲瓣膜移位的患者，在 1 周～3 個月內超聲檢查時發現二尖瓣再次出現重度反流，這 2 例患者隨后都接受了外科心臟換瓣手術；對取出的人工瓣膜進行分析，瓣膜移位可能和左心室壓升高、瓣膜尺寸偏小以及二尖瓣鈣化程度偏輕有關。
一旦出現瓣膜移位或栓塞，可以考慮經導管使用 snare 圈套，行經導管瓣中瓣，或者轉外科開胸手術。根據 MR 的嚴重程度、情況的緊急程度、瓣膜移動的位置以及患者外科手術風險來決定選擇相應治療方式[8]。
2.2 LVOTO
嚴重的 LVOTO 是 TMVR 術后危及生命的并發癥。LVOT 位于室間隔基底部，二尖瓣-主動脈瓣纖維連結以及二尖瓣前葉基底部之間。植入人工瓣膜后，二尖瓣前葉被擠壓從而形成所謂的“新 LVOT”（neo-LVOT）。neo-LVOT 面積減少導致 LVOTO，表現為人工瓣膜釋放后立刻出現血流動力學不穩定，術中超聲可見到瓣膜錯位或二尖瓣前葉擠壓導致 LVOTO，LVOT 壓力梯度較基線升高>10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[9]。LVOTO 與全因死亡率相關。一項入選 194 例行 TMVR 的國際多中心研究顯示，LVOTO 總體發生率為 13%，其中 ViMAC 組發生率最高（20/37，54%），其次是環中瓣組（4/50，8%）與瓣中瓣組（2/107，2%）；與無 LVOTO 的患者相比，發生 LVOTO 的患者出現不良事件與死亡的風險更高（35% vs. 2%，P<0.001）；26 例出現 LVOTO 的患者中，11 例接受藥物治療，5 例進行了緊急外科開胸手術，2 例行緊急經導管主動脈瓣置換術，8 例患者接受了酒精室間隔消融治療[10]。
LVOTO 的預測因素包括二尖瓣前葉的長度、neo-LVOT 面積、人工瓣的大小、主動脈與二尖瓣的角度、二尖瓣瓣環到室間隔的距離、左心室舒張末期內徑以及室間隔基底部的隆起程度[10-12]。利用多模態影像學手段有助于預測 LVOTO 的發生。術前門控 CT 分析，尤其是 neo-LVOT 的測定對于判斷 LVOTO 風險非常重要。LVOTO 通常發生在收縮中末期，在收縮末期 LVOT 直徑最小（通常在門控 CT 45% 時期相）。因此，預測的 neo-LVOT 面積通常在收縮中末期測量。研究顯示，預測 neo-LVOT 與 LVOT 壓力梯度呈負相關[10]。不同研究 neo-LVOT 的預測面積有所不同。Vaquerizo 等[13]發現 neo-LVOT<200 mm2 是 LVOTO 的預測因素，Yoon 等[10]則顯示收縮末期測定 neo-LVOT<170 mm2 發生 LVOTO 的風險升高。此外，Meduri 等[14]回顧性對多個期相包括收縮早期進行測量，分析 LVOT 動態變化，結果發現在收縮末期測量 LVOT 可能高估 LVOTO 的風險，增加篩選的失敗率。采用多期相對 LVOT 進行評估可增加超過 50% 的患者行 TMVR，且 30 d 隨訪沒有患者發生 LVOTO。術中經食管超聲三維影像是識別二尖瓣與周圍結構的重要手段，能夠改善并降低 LVOTO 的風險[15]。三維打印技術也有助于預測 LVOTO 的風險。El Sabbagh 等[16]在 8 例行 ViMAC 的患者中成功打印三維模型的 5 例患者進行分析，成功預測了 2 例患者存在 LVOTO 風險。
二尖瓣前葉撕裂術是外科二尖瓣置換時出現收縮期前向移動和 LVOTO 的治療方法，但在 TMVR 中應用較少。如果情況緊急需要外科開胸手術，二尖瓣前葉切除術是 TMVR 后 LVOTO 外科干預的一種選擇[17]。
LVOTO 形成主要由于二尖瓣前葉被擠壓朝向室間隔。Greenbaum 等[18]報道了 3 例 TMVR 術后 LVOTO 的患者，建議像外科一樣對二尖瓣前葉進行切除或縮短。二尖瓣前葉撕裂預防流出道梗阻技術已在 SAPIEN 或者特定設計二尖瓣瓣膜的 TMVR 手術中成功使用，術后 LVOT 壓力梯度明顯改善[19-21]。
室間隔基底部膨出是 LVOTO 的危險因素，酒精室間隔消融能夠降低 LVOTO 的風險。早期酒精室間隔消融應用于 TMVR 術后出現 LVOTO 的緊急治療，這些患者酒精室間隔消融術后都存活并且血流動力學穩定[21]。在另一項研究中，酒精室間隔消融作為預防性手段用于 LVOTO 高危的患者，結果顯示 neo-LVOT 面積至少增加 111.2 mm2（四分位間距：71.4～193.1 mm2）并且室間隔膨出明顯減輕[22]。
2.3 入路相關并發癥
2.3.1 經心房入路
體外循環支持下經心房 TMVR 及二尖瓣前葉切除是 TMVR 的一種手術方式，特別是對于 LVOTO 高風險的患者。此外，有些 TMVR 術后出現 LVOTO 需要開胸外科手術迅速穩定血液動力學的患者也可以采用經心房二尖瓣前葉切除。Kassar 等[23]連續入選 26 例胸外科協會（The Society of Thoracic Surgeons, STS）風險評分 9.4% 的患者，經心房 TMVR 術后新發心房顫動的發生率為 27%。而另一項單中心研究顯示，6 例因二尖瓣狹窄接受經心房 TMVR 手術的患者，30 d 死亡率超過了 50%，死亡原因主要為瓣周漏或瓣膜移位[24]。Praz 等[25]入選 21 例重度二尖瓣瓣環鈣化（mitral annulus calcification, MAC）患者接受經心房 TMVR，結果顯示術前 CT 對二尖瓣瓣環測定方法的改進有助于選擇合適瓣膜尺寸，從而減少并發癥的發生。
2.3.2 經心尖入路和經股靜脈穿房間隔入路
相對于經股途徑（經股靜脈穿刺房間隔），經心尖途徑的 TMVR 路徑更短，與二尖瓣的同軸性更好，從而在瓣膜植入后可以形成更穩健的錨定力。大部分的 TMVR 瓣膜能夠經心尖送入，而有些二尖瓣人工瓣膜，如 CardiAQ、Cardiovalve、Cephea 和 Caisson 等瓣膜無法通過心尖途徑，只能通過經股途徑。經股途徑創傷小，并發癥少，可以鎮靜下操作，因此優于心尖途徑 TMVR[26-28]。經股靜脈房間隔穿刺途徑相關并發癥仍然存在，包括血管穿刺或輸送裝置引起的血管損傷，心包積液和心臟壓塞，血栓栓塞及空氣栓塞，術中應規范操作，嚴密監護，及時發現并積極處理相關并發癥。此外，球囊擴張房間隔時造成房間隔醫源性撕裂或 TMVR 術后形成的醫源性房間隔缺損（iatrogenic atrial septal defect, iASD）是經股途徑的另一個并發癥，行球囊擴張房間隔時必須謹慎操作。iASD 的臨床后果以及是否需要術后對 iASD 進行封堵目前仍不明確。大多研究顯示大部分 iASD 在 1 年隨訪時可以閉合，也無相關臨床癥狀[29]。經心尖途徑可引起出血、左心室心尖假性動脈瘤以及隨后的纖維化。一項研究入選
2.4 左心室穿孔
左心室穿孔是 TMVR 少見但致命的并發癥。早期行 TMVR 的研究可見左心室穿孔的情況發生，通常與經心尖途徑有關，或由于在嘗試跨瓣時器械柔順性差導致心室穿孔，發生率不超過 1%[33]。術前 CT 評估可能有助于識別心室穿孔的高危患者。
2.5 回旋支閉塞
冠狀動脈損傷是外科二尖瓣置換少見的并發癥，文獻顯示發生率在 0.15%～1.4%[34-36]。左回旋支靠近二尖瓣瓣環，因此在二尖瓣置換時最容易受到損傷，尤其是冠狀動脈左優勢型的患者。臨床可表現為術中急性血管閉塞或術后數月出現遲發心絞痛[37]。目前尚無關于 TMVR 相關的回旋支損傷或閉塞的報道。
2.6 腦栓塞
早期研究中，腦血管事件發生率差異較大，在 0%～7%[38]。TMVR 是否需要預防卒中和抗栓治療尚不明確。外科二尖瓣置換經驗可以為 TMVR 的抗栓治療提供參考。外科二尖瓣置換術后早期腦血管栓塞事件發生率較高，為每年 2.3%，在術后 90 d 的發生率最高[39]。抗栓治療可以減少腦栓塞的風險[40]。患者本身危險因素也會增加腦栓塞的風險，包括心房顫動史、既往有栓塞事件發生、左心室功能異常以及高凝狀態[41]。目前指南推薦維生素 K 拮抗劑口服抗凝治療 3～6 個月，但可能增加出血風險[42-43]。
2.7 瓣膜血栓
瓣膜血栓可導致瓣膜功能異常，患者可無臨床癥狀，也可出現臨床癥狀甚至心力衰竭。出現瓣膜血栓時，心臟超聲提示二尖瓣跨瓣壓差升高，同時心臟超聲或 CT 可發現瓣葉血栓或瓣葉增厚[44]。遲發瓣膜血栓可能更具有臨床意義。研究顯示，因發生瓣膜血栓而取出瓣膜的中位時間是 2 年，有超過 15% 的患者發生在外科手術后 5 年以上[45]。因此需要長期的臨床及影像學隨訪監測是否有延遲瓣膜血栓的發生，從而指導抗栓治療。在早期為 TMVR 設計的瓣膜（包括 Tendyne、Highlife、Fortis 等）中，瓣膜血栓發生率相對較高（6%～8%）[31, 46]。Intrepid 瓣膜植入后采用華法林（國際標準化比值控制在 2.5～3.5）加一種抗血小板藥物口服至少 3 個月，無瓣膜血栓發生，但出血發生率明顯增加[47]。不同研究中瓣中瓣、環中瓣與 ViMAC 術后瓣膜血栓發生率不同，有報道在 1.6%～7%，瓣中瓣較環中瓣的瓣膜血栓發生率更高，ViMAC 最低[48-49]。基于早期的證據，TMVR 術后應采用抗凝為基礎的抗栓策略，根據患者出血及血栓風險制定具體抗栓方案及時長。
2.8 溶血和瓣周漏
瓣周漏是瓣膜植入后常見的并發癥，會增加致殘率和致死率，尤其是重度瓣周漏。研究顯示，TMVR 術后需要封堵的瓣周漏發生率約 3.5%[49]。瓣周漏的發生主要由于瓣膜貼壁不良，少見原因為瓣膜心內膜炎。Yoon 等[10]研究顯示二尖瓣瓣環無鈣化的 TMVR 患者中重度瓣周漏的發生率較低，而 ViMAC 患者 30 d 中重度瓣周漏的發生率高達 14%。輕度到中度瓣周漏通常無臨床癥狀，對臨床預后影響較小，可以定期超聲隨訪。嚴重（中度到重度）瓣周漏可表現為心力衰竭和/或溶血[50]。瓣周漏的存在導致血液湍流，造成紅細胞破壞而出現溶血。在 100 例接受 Tendyne 人工瓣膜置換的 MR 患者中，有 3 例患者發生了溶血[31]。El-Sabawi 等[51]入選 101 例患者行 TMVR，術后輕度以上瓣周漏發生率在 ViMAC 組為 72.2%，環中瓣組為 14.3%，瓣中瓣組為 13%；8 例患者發生溶血，與環中瓣組和瓣中瓣組相比，ViMAC 組溶血發生率更高（分別為 33.3%、7.1% 和 1.5%），提示溶血與瓣周漏相關。外科瓣周漏封堵的死亡率較高，經導管瓣周漏封堵安全有效。隨著瓣膜設計不斷改進和操作技術不斷成熟，瓣周漏的發生率逐漸降低[52-53]。
2.9 其他并發癥
其他少見但致命的并發癥包括室間隔缺損、左心室假性動脈瘤、二尖瓣瓣環破裂、二尖瓣瓣葉/腱索斷裂、肺靜脈穿孔等。一旦出現這些并發癥，往往需要立即轉外科手術治療。
3 結語
本文介紹了 TMVR 相關并發癥及防治策略。經導管二尖瓣介入治療的臨床需求在快速增長，TMVR 為外科高風險或不適合手術的患者提供了新的治療選擇，是二尖瓣介入領域的重要發展方向。術前利用多種影像手段進行分析，識別可能發生并發癥的高危人群，及時發現 TMVR 相關的嚴重并發癥并迅速采取治療措施，有助于改善患者預后，推動二尖瓣介入治療的發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）是發達國家最常見的瓣膜病之一，具有較高的致殘率和致死率。在我國，MR 也是最常見的心臟瓣膜病，>65 歲人群中重度 MR 發病率高達 19.1%，需要干預治療的 MR 患者約 750 萬，超過 2/3 的患者由于高齡、并發癥等危險因素無法手術治療，5 年內病死率高達 50%[1]。對于無法耐受外科手術的患者，臨床實踐迫切需要創傷小的二尖瓣修復或置換技術作為替代方案，以減少圍手術期死亡并改善臨床預后。經導管二尖瓣修復技術，尤其是經導管二尖瓣緣對緣修復（如 MitraClip）是最具循證醫學支持、應用最廣泛的技術。然而，經導管二尖瓣修復仍有諸多局限，如患者解剖結構不適合修復，單一修復手段可能無法達到外科修復效果[2]。經導管二尖瓣置換術（transcatheter mitral valve replacement, TMVR）用于外科手術不耐受以及解剖結構不適合行介入修復的原位瓣膜（native valve）患者。對于外科生物瓣衰敗或修復失敗的患者也可行 TMVR，包括瓣中瓣、環中瓣以及原位鈣化瓣環植入（valve-in-mitral annulus calcification, ViMAC）[3]。目前，經導管主動脈球囊擴張瓣膜已被用于瓣中瓣、環中瓣及 ViMAC[4]。一些專為 TMVR 設計的瓣膜（如 Tendyne、Intrepid 等瓣膜）也進入臨床或臨床試驗階段。二尖瓣復雜的解剖結構增加了 TMVR 的難度，可能引起致命并發癥。因此，對 TMVR 并發癥的認識及其防治至關重要。
1 TMVR 瓣膜設計及技術挑戰
二尖瓣由二尖瓣瓣環、2 個瓣葉（前葉和后葉）、瓣下結構（腱索和乳頭肌）組成。其解剖結構的復雜性表現在：① 二尖瓣瓣環呈馬鞍形，且不在同一平面，經導管人工瓣膜置入后可能出現瓣周漏；② 二尖瓣瓣環和瓣葉在不同疾病中可能合并其他問題，如鈣化等；③ 二尖瓣瓣環質地柔軟，且會隨著心動周期動態變化，無法向人工瓣膜錨定提供足夠的徑向支撐力；④ 心室收縮產生的腔內壓力大，人工瓣膜易受血流沖擊而發生移動；⑤ 心室腔內腱索及乳頭肌結構復雜，人工瓣膜置入和固定時會受到干擾；⑥ 二尖瓣心室面毗鄰左心室流出道（left ventricular outflow tract, LVOT），人工瓣膜置入后會影響 LVOT 面積，可能導致 LVOT 梗阻（LVOT obstruction, LVOTO）。經導管二尖瓣瓣膜設計需要具有良好的密封性，能更好地貼合原有生理結構，同時需要保證人工瓣膜便于輸送、準確定位，尤其是穩定的錨定，兼顧減少 LVOTO 風險，滿足生理結構和血流動力學要求。因此，經導管二尖瓣瓣膜的研發設計和 TMVR 技術極具挑戰，也易導致并發癥的發生。
2 TMVR 并發癥
TMVR 并發癥可分為圍手術期并發癥（短期并發癥）及術后遠期并發癥。常見的圍手術期并發癥包括：① 瓣膜移位或栓塞；② LVOTO；③ 入路相關并發癥，包括經心尖途徑、經股途徑及經心房途徑；④ 心臟相關結構損傷，包括左心室穿孔、回旋支閉塞、左心室假性動脈瘤、二尖瓣瓣環破裂、二尖瓣瓣葉/腱索損傷、肺靜脈穿孔。術后遠期并發癥包括：① 腦栓塞；② 瓣葉血栓/功能障礙；③ 嚴重瓣周漏/溶血等。
2.1 瓣膜移位或栓塞
人工瓣膜栓塞是經導管瓣膜介入治療特有的并發癥，在外科瓣膜手術中無此類并發癥報道。經導管人工二尖瓣瓣膜借助與周圍組織摩擦力形成瓣膜的錨定力。當釋放位置不理想時瓣膜的錨定力降低從而導致瓣膜貼合不良甚至移位。Cheung 等[5]連續入選 23 例二尖瓣外科生物瓣衰敗的患者，通過經心尖途徑采用 SAPIEN 球囊擴張瓣膜行瓣中瓣治療，1 例患者因心力衰竭再住院，超聲提示瓣膜向左心房移位 5 mm 伴重度反流，需要再介入治療。在 Guerrero 等[6]開展的 ViMAC 研究中，116 例外科極高危的重度二尖瓣瓣環鈣化患者接受了 TMVR，6 例患者出現了瓣膜移位，其中 5 例植入了第 2 個瓣膜。Bapat 等[7]報道了 2 例瓣膜成功植入后出現延遲瓣膜移位的患者，在 1 周～3 個月內超聲檢查時發現二尖瓣再次出現重度反流，這 2 例患者隨后都接受了外科心臟換瓣手術；對取出的人工瓣膜進行分析，瓣膜移位可能和左心室壓升高、瓣膜尺寸偏小以及二尖瓣鈣化程度偏輕有關。
一旦出現瓣膜移位或栓塞，可以考慮經導管使用 snare 圈套，行經導管瓣中瓣，或者轉外科開胸手術。根據 MR 的嚴重程度、情況的緊急程度、瓣膜移動的位置以及患者外科手術風險來決定選擇相應治療方式[8]。
2.2 LVOTO
嚴重的 LVOTO 是 TMVR 術后危及生命的并發癥。LVOT 位于室間隔基底部，二尖瓣-主動脈瓣纖維連結以及二尖瓣前葉基底部之間。植入人工瓣膜后，二尖瓣前葉被擠壓從而形成所謂的“新 LVOT”（neo-LVOT）。neo-LVOT 面積減少導致 LVOTO，表現為人工瓣膜釋放后立刻出現血流動力學不穩定，術中超聲可見到瓣膜錯位或二尖瓣前葉擠壓導致 LVOTO，LVOT 壓力梯度較基線升高>10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[9]。LVOTO 與全因死亡率相關。一項入選 194 例行 TMVR 的國際多中心研究顯示，LVOTO 總體發生率為 13%，其中 ViMAC 組發生率最高（20/37，54%），其次是環中瓣組（4/50，8%）與瓣中瓣組（2/107，2%）；與無 LVOTO 的患者相比，發生 LVOTO 的患者出現不良事件與死亡的風險更高（35% vs. 2%，P<0.001）；26 例出現 LVOTO 的患者中，11 例接受藥物治療，5 例進行了緊急外科開胸手術，2 例行緊急經導管主動脈瓣置換術，8 例患者接受了酒精室間隔消融治療[10]。
LVOTO 的預測因素包括二尖瓣前葉的長度、neo-LVOT 面積、人工瓣的大小、主動脈與二尖瓣的角度、二尖瓣瓣環到室間隔的距離、左心室舒張末期內徑以及室間隔基底部的隆起程度[10-12]。利用多模態影像學手段有助于預測 LVOTO 的發生。術前門控 CT 分析，尤其是 neo-LVOT 的測定對于判斷 LVOTO 風險非常重要。LVOTO 通常發生在收縮中末期，在收縮末期 LVOT 直徑最小（通常在門控 CT 45% 時期相）。因此，預測的 neo-LVOT 面積通常在收縮中末期測量。研究顯示，預測 neo-LVOT 與 LVOT 壓力梯度呈負相關[10]。不同研究 neo-LVOT 的預測面積有所不同。Vaquerizo 等[13]發現 neo-LVOT<200 mm2 是 LVOTO 的預測因素，Yoon 等[10]則顯示收縮末期測定 neo-LVOT<170 mm2 發生 LVOTO 的風險升高。此外，Meduri 等[14]回顧性對多個期相包括收縮早期進行測量，分析 LVOT 動態變化，結果發現在收縮末期測量 LVOT 可能高估 LVOTO 的風險，增加篩選的失敗率。采用多期相對 LVOT 進行評估可增加超過 50% 的患者行 TMVR，且 30 d 隨訪沒有患者發生 LVOTO。術中經食管超聲三維影像是識別二尖瓣與周圍結構的重要手段，能夠改善并降低 LVOTO 的風險[15]。三維打印技術也有助于預測 LVOTO 的風險。El Sabbagh 等[16]在 8 例行 ViMAC 的患者中成功打印三維模型的 5 例患者進行分析，成功預測了 2 例患者存在 LVOTO 風險。
二尖瓣前葉撕裂術是外科二尖瓣置換時出現收縮期前向移動和 LVOTO 的治療方法，但在 TMVR 中應用較少。如果情況緊急需要外科開胸手術，二尖瓣前葉切除術是 TMVR 后 LVOTO 外科干預的一種選擇[17]。
LVOTO 形成主要由于二尖瓣前葉被擠壓朝向室間隔。Greenbaum 等[18]報道了 3 例 TMVR 術后 LVOTO 的患者，建議像外科一樣對二尖瓣前葉進行切除或縮短。二尖瓣前葉撕裂預防流出道梗阻技術已在 SAPIEN 或者特定設計二尖瓣瓣膜的 TMVR 手術中成功使用，術后 LVOT 壓力梯度明顯改善[19-21]。
室間隔基底部膨出是 LVOTO 的危險因素，酒精室間隔消融能夠降低 LVOTO 的風險。早期酒精室間隔消融應用于 TMVR 術后出現 LVOTO 的緊急治療，這些患者酒精室間隔消融術后都存活并且血流動力學穩定[21]。在另一項研究中，酒精室間隔消融作為預防性手段用于 LVOTO 高危的患者，結果顯示 neo-LVOT 面積至少增加 111.2 mm2（四分位間距：71.4～193.1 mm2）并且室間隔膨出明顯減輕[22]。
2.3 入路相關并發癥
2.3.1 經心房入路
體外循環支持下經心房 TMVR 及二尖瓣前葉切除是 TMVR 的一種手術方式，特別是對于 LVOTO 高風險的患者。此外，有些 TMVR 術后出現 LVOTO 需要開胸外科手術迅速穩定血液動力學的患者也可以采用經心房二尖瓣前葉切除。Kassar 等[23]連續入選 26 例胸外科協會（The Society of Thoracic Surgeons, STS）風險評分 9.4% 的患者，經心房 TMVR 術后新發心房顫動的發生率為 27%。而另一項單中心研究顯示，6 例因二尖瓣狹窄接受經心房 TMVR 手術的患者，30 d 死亡率超過了 50%，死亡原因主要為瓣周漏或瓣膜移位[24]。Praz 等[25]入選 21 例重度二尖瓣瓣環鈣化（mitral annulus calcification, MAC）患者接受經心房 TMVR，結果顯示術前 CT 對二尖瓣瓣環測定方法的改進有助于選擇合適瓣膜尺寸，從而減少并發癥的發生。
2.3.2 經心尖入路和經股靜脈穿房間隔入路
相對于經股途徑（經股靜脈穿刺房間隔），經心尖途徑的 TMVR 路徑更短，與二尖瓣的同軸性更好，從而在瓣膜植入后可以形成更穩健的錨定力。大部分的 TMVR 瓣膜能夠經心尖送入，而有些二尖瓣人工瓣膜，如 CardiAQ、Cardiovalve、Cephea 和 Caisson 等瓣膜無法通過心尖途徑，只能通過經股途徑。經股途徑創傷小，并發癥少，可以鎮靜下操作，因此優于心尖途徑 TMVR[26-28]。經股靜脈房間隔穿刺途徑相關并發癥仍然存在，包括血管穿刺或輸送裝置引起的血管損傷，心包積液和心臟壓塞，血栓栓塞及空氣栓塞，術中應規范操作，嚴密監護，及時發現并積極處理相關并發癥。此外，球囊擴張房間隔時造成房間隔醫源性撕裂或 TMVR 術后形成的醫源性房間隔缺損（iatrogenic atrial septal defect, iASD）是經股途徑的另一個并發癥，行球囊擴張房間隔時必須謹慎操作。iASD 的臨床后果以及是否需要術后對 iASD 進行封堵目前仍不明確。大多研究顯示大部分 iASD 在 1 年隨訪時可以閉合，也無相關臨床癥狀[29]。經心尖途徑可引起出血、左心室心尖假性動脈瘤以及隨后的纖維化。一項研究入選
2.4 左心室穿孔
左心室穿孔是 TMVR 少見但致命的并發癥。早期行 TMVR 的研究可見左心室穿孔的情況發生，通常與經心尖途徑有關，或由于在嘗試跨瓣時器械柔順性差導致心室穿孔，發生率不超過 1%[33]。術前 CT 評估可能有助于識別心室穿孔的高危患者。
2.5 回旋支閉塞
冠狀動脈損傷是外科二尖瓣置換少見的并發癥，文獻顯示發生率在 0.15%～1.4%[34-36]。左回旋支靠近二尖瓣瓣環，因此在二尖瓣置換時最容易受到損傷，尤其是冠狀動脈左優勢型的患者。臨床可表現為術中急性血管閉塞或術后數月出現遲發心絞痛[37]。目前尚無關于 TMVR 相關的回旋支損傷或閉塞的報道。
2.6 腦栓塞
早期研究中，腦血管事件發生率差異較大，在 0%～7%[38]。TMVR 是否需要預防卒中和抗栓治療尚不明確。外科二尖瓣置換經驗可以為 TMVR 的抗栓治療提供參考。外科二尖瓣置換術后早期腦血管栓塞事件發生率較高，為每年 2.3%，在術后 90 d 的發生率最高[39]。抗栓治療可以減少腦栓塞的風險[40]。患者本身危險因素也會增加腦栓塞的風險，包括心房顫動史、既往有栓塞事件發生、左心室功能異常以及高凝狀態[41]。目前指南推薦維生素 K 拮抗劑口服抗凝治療 3～6 個月，但可能增加出血風險[42-43]。
2.7 瓣膜血栓
瓣膜血栓可導致瓣膜功能異常，患者可無臨床癥狀，也可出現臨床癥狀甚至心力衰竭。出現瓣膜血栓時，心臟超聲提示二尖瓣跨瓣壓差升高，同時心臟超聲或 CT 可發現瓣葉血栓或瓣葉增厚[44]。遲發瓣膜血栓可能更具有臨床意義。研究顯示，因發生瓣膜血栓而取出瓣膜的中位時間是 2 年，有超過 15% 的患者發生在外科手術后 5 年以上[45]。因此需要長期的臨床及影像學隨訪監測是否有延遲瓣膜血栓的發生，從而指導抗栓治療。在早期為 TMVR 設計的瓣膜（包括 Tendyne、Highlife、Fortis 等）中，瓣膜血栓發生率相對較高（6%～8%）[31, 46]。Intrepid 瓣膜植入后采用華法林（國際標準化比值控制在 2.5～3.5）加一種抗血小板藥物口服至少 3 個月，無瓣膜血栓發生，但出血發生率明顯增加[47]。不同研究中瓣中瓣、環中瓣與 ViMAC 術后瓣膜血栓發生率不同，有報道在 1.6%～7%，瓣中瓣較環中瓣的瓣膜血栓發生率更高，ViMAC 最低[48-49]。基于早期的證據，TMVR 術后應采用抗凝為基礎的抗栓策略，根據患者出血及血栓風險制定具體抗栓方案及時長。
2.8 溶血和瓣周漏
瓣周漏是瓣膜植入后常見的并發癥，會增加致殘率和致死率，尤其是重度瓣周漏。研究顯示，TMVR 術后需要封堵的瓣周漏發生率約 3.5%[49]。瓣周漏的發生主要由于瓣膜貼壁不良，少見原因為瓣膜心內膜炎。Yoon 等[10]研究顯示二尖瓣瓣環無鈣化的 TMVR 患者中重度瓣周漏的發生率較低，而 ViMAC 患者 30 d 中重度瓣周漏的發生率高達 14%。輕度到中度瓣周漏通常無臨床癥狀，對臨床預后影響較小，可以定期超聲隨訪。嚴重（中度到重度）瓣周漏可表現為心力衰竭和/或溶血[50]。瓣周漏的存在導致血液湍流，造成紅細胞破壞而出現溶血。在 100 例接受 Tendyne 人工瓣膜置換的 MR 患者中，有 3 例患者發生了溶血[31]。El-Sabawi 等[51]入選 101 例患者行 TMVR，術后輕度以上瓣周漏發生率在 ViMAC 組為 72.2%，環中瓣組為 14.3%，瓣中瓣組為 13%；8 例患者發生溶血，與環中瓣組和瓣中瓣組相比，ViMAC 組溶血發生率更高（分別為 33.3%、7.1% 和 1.5%），提示溶血與瓣周漏相關。外科瓣周漏封堵的死亡率較高，經導管瓣周漏封堵安全有效。隨著瓣膜設計不斷改進和操作技術不斷成熟，瓣周漏的發生率逐漸降低[52-53]。
2.9 其他并發癥
其他少見但致命的并發癥包括室間隔缺損、左心室假性動脈瘤、二尖瓣瓣環破裂、二尖瓣瓣葉/腱索斷裂、肺靜脈穿孔等。一旦出現這些并發癥，往往需要立即轉外科手術治療。
3 結語
本文介紹了 TMVR 相關并發癥及防治策略。經導管二尖瓣介入治療的臨床需求在快速增長，TMVR 為外科高風險或不適合手術的患者提供了新的治療選擇，是二尖瓣介入領域的重要發展方向。術前利用多種影像手段進行分析，識別可能發生并發癥的高危人群，及時發現 TMVR 相關的嚴重并發癥并迅速采取治療措施，有助于改善患者預后，推動二尖瓣介入治療的發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。