引用本文： 茹皓, 闊文蕾, 劉暢, 董澤鵬, 孫學軍, 孫祺. 創傷性十二指腸損傷患者的外科診療分析. 華西醫學, 2024, 39(11): 1714-1717. doi: 10.7507/1002-0179.202409198 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
十二指腸位于腹膜后，其位置較深，損傷概率較小，占全部腹部臟器損傷的 3%～5%[1]，但十二指腸損傷因其臨床表現不典型，影像學檢查陽性率不高，通常合并其他臟器損傷，有著較高的漏診率和致死率，是外科較為棘手的難題之一，目前尚無標準的外科治療方案，手術方式的選擇頗有爭議。我國的十二指腸損傷以閉合性腹部損傷尤其是交通傷為主[2]，其發生率有逐年增加趨勢。為了探討閉合性十二指腸損傷手術方式的選擇，本研究就筆者所在醫院近 10 年收治的十二指腸損傷患者進行回顧性分析，以討論不同級別損傷合理手術方式的選擇。
1 資料與方法
1.1 研究資料
回顧性收集西安交通大學第一附屬醫院 2014 年 12 月—2023 年 8 月期間收治的閉合性腹部損傷所致十二指腸損傷患者的臨床資料。納入標準：① 年齡≥18 周歲；② 有明確外傷史；③ 術中探查證實為十二指腸損傷。排除標準：① 資料不齊；② 未行外科手術治療；③ 已在外院進行手術。本研究已通過西安交通大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批（LLSBPJ-2024-335），所有患者均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
在病歷系統中檢索醫院收治的近 10 年十二指腸損傷的病例，按照納排標準篩選最終病例，使用 Excel 表格工具，記錄各個病例的相關臨床資料，采用回顧性研究方法系統地分析各病例的相關資料。按照美國創傷外科協會十二指腸損傷分級標準[3]進行分級。
1.3 觀察指標
收集患者基本信息（包括性別、年齡）、受傷方式、損傷部位、受傷至手術時間、合并癥、腹部 CT 檢查、治療方法、術后并發癥以及住院時間。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示。計數資料采用例數和百分比表示。
2 結果
2.1 基本情況
共納入患者 8 例。其中，男 7 例，女 1 例；受傷時年齡 17～66 歲，平均（44.4±19.3）歲；受傷方式：交通傷 5 例，重物撞擊 2 例，高處墜落傷 1 例；損傷部位：降部 3 例，水平部 3 例，球部 1 例，降部合并水平部 1 例；受傷后 24 h 內入院并接受手術 4 例，受傷后超過 24 h 接受手術 4 例（由外院經保守治療無效后轉入）；合并胰腺損傷者 4 例，合并全身多處骨折 2 例。患者均于術前進行了 CT 檢查，可觀察到十二指腸結構異常并直接確診 2 例；提示十二指腸損傷征象，最終術中探查確診 5 例，其中報告腹腔積液或游離氣體 4 例，報告積血及腹膜后血腫 1 例；1 例影像學報告未提及任何陽性特征，而經術中探查發現十二指腸水平部裂口。
2.2 十二指腸損傷分級
按照美國創傷外科協會十二指腸損傷分級標準分級：Ⅱ級 5 例（2 例于傷后 24 h 內接受手術，2 例于傷后 48 h 接受手術，1 例于外院行保守治療 2 個月后轉入我院行手術治療），Ⅲ級 2 例（1 例于傷后 24 h內接受手術，1 例于傷后 48 h接受手術），Ⅳ級 1 例（于術后 24 h 內接受手術）。
2.3 治療方式
納入患者均行外科手術治療。8 例患者治療方式見表1。可見，在Ⅱ級患者中，行胰十二指腸切除術 3 例；行十二指腸修補和空腸造瘺術 1 例；1 例患者術中探查發現伴有腸系膜上靜脈撕裂、升結腸撕裂、胰腺損傷，患者一般狀況差，血流動力學不穩定，考慮無法耐受徹底性手術，遂按照損傷控制原則，暫行腸系膜上靜脈修補、胰腺壞死組織清除和腹腔置管通暢引流術，計劃一般狀況好轉后行確定性手術，但患者在復蘇階段因多器官功能衰竭死亡。在Ⅲ級患者中，合并胰腺損傷 2 例，均行十二指腸修補和胃空腸吻合術；在Ⅳ級患者中，合并胰腺損傷 1 例，行胰十二指腸切除和空腸造瘺術。所有患者術后均留置胃腸減壓管和腹腔引流管，術后早期抗菌藥物預防感染，予以質子泵抑制劑、生長抑素等減少消化液分泌。
表1
8 例患者治療方式與結局
2.4 治療效果
8 例患者結局見表1。可見，治愈 7 例，平均住院（31.4±14.9）d；1 例行損傷控制術后于復蘇階段因多臟器功能衰竭死亡。術后出現并發癥者 4 例，其中腹腔感染 3 例［2 例為Ⅱ級損傷行胰十二指腸切除術后發生，1 例為Ⅲ級損傷行十二指腸修補術和胃空腸吻合術后發生（感染診斷標準均為引流液細菌培養陽性，并皆依據藥敏試驗使用敏感抗菌藥物后治愈）］；發生十二指腸瘺 1 例，系Ⅱ級十二指腸損傷行十二指腸修補和空腸造瘺術后 9 d 出現明顯腹膜炎癥狀，引流管引流出大量黃綠色液體，約 1 000 mL，予以二次手術行空腸造瘺、胃造瘺、膽囊造瘺和十二指腸破裂修補 T 管引流術，術后恢復順利并出院。
3 討論
3.1 胰腺損傷的診斷
創傷性十二指腸損傷在我國主要見于交通事故或上腹部重物撞擊傷，其損傷后臨床表現不典型，極易漏診[4]。有研究表明血清淀粉酶或腹水淀粉酶升高可以提示空腔臟器穿孔，但其靈敏度和特異度均不理想，故血清淀粉酶提供的價值有限，只作為輔助指標。X 線和超聲檢查也有一定參價值，腹部立位平片有助于發現腹腔游離氣體，腹部 CT 作為現階段腹部外傷主要影像學檢查手段，對十二指腸損傷的敏感度依然不理想，其影像學特征可分為直接征象和間接征象[5]，直接征象指十二指腸腸腔外周出現游離氣體或者口服造影溢出腸腔，或表現為十二指腸腸壁或腸腔不連續；間接征象指 CT 出現上腹部腹膜后積血或脂肪組織積聚，或局部血管損傷出現血腫時，也是十二指腸損傷間接表現，提示可能有十二指腸損傷。此外，由于十二指腸與胰腺特殊解剖關系，當 CT 圖像提示胰腺損傷時，應重點注意有無十二指腸損傷[5]。本組患者均于術前進行了 CT 檢查，直接經影像學確診 2 例，發現間接征象 5 例，尚有 1 例未能通過影像學檢查做出應有提示。全腹部 CT 檢查作為方便快捷的無創檢查，可以全面評估腹腔臟器一般狀況，對于腹部閉合性損傷患者，均應在生命體征平穩的情況下進行 CT 檢查，但考慮到 CT 檢查很大程度上受 CT 圖像質量及影像科醫師診斷能力的影響，一方面急腹癥患者在未使用鎮痛藥物情況下是否能配合影像科技師獲取合格的 CT 圖像，另一方面是當影像學報告為陰性結果時，外科醫師很可能會放松對于該患者診斷十二指腸破裂的警惕。對于 CT 不能明確診斷者，手術探查依然作為確診的核心方法，由于十二指腸損傷一般臨床表現不具有特征性，當輔助檢查不能發現十二指腸損傷的直接證據，可暫時進行保守治療，在這期間嚴密觀察患者一般狀況及各項指標，當其出現腹痛加劇或生命體征波動，可積極行剖腹探查。
3.2 手術方式的選擇
十二指腸損傷一旦明確診斷應當在保證一般狀況平穩的情況下盡早進行手術，手術方式的選擇應當考慮患者一般狀況及十二指腸損傷程度[6]：① 對于破口小于周徑 50%損傷且不伴有胰腺或膽道損傷，在局部組織血運良好且無嚴重污染或壞死情況下，受傷 24 h 內可行十二指腸修補術；② 對于傷后時間較長或局部水腫、污染明顯者，單純修補術術后十二指腸瘺可能性較大，可行十二指腸轉流手術，即十二指腸修補術和胃空腸吻合術，旨在降低十二指腸腸腔壓力同時使胃內容物、膽汁等不再通過十二指腸，給損傷的十二指腸創造一個低壓和化學物質刺激相對少的狀態，以促進十二指腸創傷部位的愈合；③ 對于十二指腸損傷嚴重以及損傷累及胰頭者，可行胰十二指腸切除術。普遍認為，該術式損傷大，耗時長，術后并發癥發生率高，應嚴格把握手術適應證[7]。但近年來一些學者指出，胰十二指腸手術技術較前已明顯成熟，且伴隨吻合器等器械的使用，在一些較大的醫學中心，胰十二指腸切除術手術時間明顯縮短，術式標準化高，術中術后變量可控，對于嚴重的十二指腸損傷尤其伴胰頭損傷者，在有經驗的外科醫生主導下急診行胰十二指腸切除術是可行的[8-9]。在本組患者中，有 3 例Ⅱ級損傷，由于傷后超過 24 h 進行手術，考慮到上消化道液外溢所導致的病理生理紊亂和組織水腫，行修補術后腸瘺可能性大，故一期行胰十二指腸切除術，3 例患者術后均恢復良好。對于不能單純修復的十二指腸損傷，尤其是傷后時間超過 24 h 者，十二指腸轉流術未必能有效地防止上消化道液外溢，反而可能導致反復的腐蝕或感染，乃至出血。故對于腸瘺風險較高的十二指腸損傷者，在其生命體征平穩且準備充分的情況下，一期行十二指腸切除不失為一種策略。而對于一般狀況較差，生命體征不平穩，評估難以耐受者尤其是出現酸中毒、嚴重感染、電解質紊亂、凝血障礙和體溫過低等癥狀，可采用損傷控制原則，積極維持一般生命體征，可暫行簡單清創、造瘺引流或止血術，待平穩后再行二次確定性手術[10-11]。
3.3 術后并發癥的處理
十二指腸損傷術后并發癥發生率較高，最常見為腸瘺和腹腔感染[12-13]，如伴有胰腺損傷者則有胰瘺或胰腺假性囊腫形成可能。十二指腸損傷消化液漏出至腹膜后可抑制腹膜后神經節及腸道平滑肌的功能，可能導致術后腸道功能恢復慢，十二指腸腔內壓力增高，增加腸瘺概率[14]。十二指腸損傷患者術后均應予禁食水，持續胃腸減壓，抑酸抑酶，腹腔多根多處引流管充分沖洗并通暢引流，嚴密觀測引流液形狀及引流量，術后均應測定引流液淀粉酶及進行細菌培養，同時注意維持水電解質酸堿平衡，充分的沖洗引流和合理的造瘺減壓是防止術后腸瘺的關鍵[15]。有研究表明，十二指腸術后使用雙管法相較傳統三管法更有優勢[16]。對于術后出現腹痛加重等腹膜炎征象及腹水或腹腔引流液突然增多者，首先考慮腸瘺可能，并積極進行二次修補和造瘺減壓。在本組患者中，1 例為行十二指腸修補術后 9 d 出現腹膜炎癥狀及充分引流，急診沿原手術切口開腹探查見原十二指腸修補部位破裂，遂行空腸造瘺、胃造瘺、膽囊造瘺和十二指腸破裂修補 T 管引流術，術后恢復良好并出院。
綜上，十二指腸損傷患者臨床表現不典型，對于閉合性腹部損傷患者均應考慮十二指腸損傷可能，及早行 CT 檢查評估損傷程度，并避免因個體差異而導致的誤判[17]。綜合評估患者一般狀況及全身各系統損傷，根據綜合評估選擇合適的手術方式。術中進行合理的造瘺減壓以及術后進行充分的沖洗和引流對術后并發癥的防治尤為重要，對于術后出現腸瘺征象的患者，積極進行二次修補及充分減壓。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
十二指腸位于腹膜后，其位置較深，損傷概率較小，占全部腹部臟器損傷的 3%～5%[1]，但十二指腸損傷因其臨床表現不典型，影像學檢查陽性率不高，通常合并其他臟器損傷，有著較高的漏診率和致死率，是外科較為棘手的難題之一，目前尚無標準的外科治療方案，手術方式的選擇頗有爭議。我國的十二指腸損傷以閉合性腹部損傷尤其是交通傷為主[2]，其發生率有逐年增加趨勢。為了探討閉合性十二指腸損傷手術方式的選擇，本研究就筆者所在醫院近 10 年收治的十二指腸損傷患者進行回顧性分析，以討論不同級別損傷合理手術方式的選擇。
1 資料與方法
1.1 研究資料
回顧性收集西安交通大學第一附屬醫院 2014 年 12 月—2023 年 8 月期間收治的閉合性腹部損傷所致十二指腸損傷患者的臨床資料。納入標準：① 年齡≥18 周歲；② 有明確外傷史；③ 術中探查證實為十二指腸損傷。排除標準：① 資料不齊；② 未行外科手術治療；③ 已在外院進行手術。本研究已通過西安交通大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批（LLSBPJ-2024-335），所有患者均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
在病歷系統中檢索醫院收治的近 10 年十二指腸損傷的病例，按照納排標準篩選最終病例，使用 Excel 表格工具，記錄各個病例的相關臨床資料，采用回顧性研究方法系統地分析各病例的相關資料。按照美國創傷外科協會十二指腸損傷分級標準[3]進行分級。
1.3 觀察指標
收集患者基本信息（包括性別、年齡）、受傷方式、損傷部位、受傷至手術時間、合并癥、腹部 CT 檢查、治療方法、術后并發癥以及住院時間。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示。計數資料采用例數和百分比表示。
2 結果
2.1 基本情況
共納入患者 8 例。其中，男 7 例，女 1 例；受傷時年齡 17～66 歲，平均（44.4±19.3）歲；受傷方式：交通傷 5 例，重物撞擊 2 例，高處墜落傷 1 例；損傷部位：降部 3 例，水平部 3 例，球部 1 例，降部合并水平部 1 例；受傷后 24 h 內入院并接受手術 4 例，受傷后超過 24 h 接受手術 4 例（由外院經保守治療無效后轉入）；合并胰腺損傷者 4 例，合并全身多處骨折 2 例。患者均于術前進行了 CT 檢查，可觀察到十二指腸結構異常并直接確診 2 例；提示十二指腸損傷征象，最終術中探查確診 5 例，其中報告腹腔積液或游離氣體 4 例，報告積血及腹膜后血腫 1 例；1 例影像學報告未提及任何陽性特征，而經術中探查發現十二指腸水平部裂口。
2.2 十二指腸損傷分級
按照美國創傷外科協會十二指腸損傷分級標準分級：Ⅱ級 5 例（2 例于傷后 24 h 內接受手術，2 例于傷后 48 h 接受手術，1 例于外院行保守治療 2 個月后轉入我院行手術治療），Ⅲ級 2 例（1 例于傷后 24 h內接受手術，1 例于傷后 48 h接受手術），Ⅳ級 1 例（于術后 24 h 內接受手術）。
2.3 治療方式
納入患者均行外科手術治療。8 例患者治療方式見表1。可見，在Ⅱ級患者中，行胰十二指腸切除術 3 例；行十二指腸修補和空腸造瘺術 1 例；1 例患者術中探查發現伴有腸系膜上靜脈撕裂、升結腸撕裂、胰腺損傷，患者一般狀況差，血流動力學不穩定，考慮無法耐受徹底性手術，遂按照損傷控制原則，暫行腸系膜上靜脈修補、胰腺壞死組織清除和腹腔置管通暢引流術，計劃一般狀況好轉后行確定性手術，但患者在復蘇階段因多器官功能衰竭死亡。在Ⅲ級患者中，合并胰腺損傷 2 例，均行十二指腸修補和胃空腸吻合術；在Ⅳ級患者中，合并胰腺損傷 1 例，行胰十二指腸切除和空腸造瘺術。所有患者術后均留置胃腸減壓管和腹腔引流管，術后早期抗菌藥物預防感染，予以質子泵抑制劑、生長抑素等減少消化液分泌。
表1
8 例患者治療方式與結局
2.4 治療效果
8 例患者結局見表1。可見，治愈 7 例，平均住院（31.4±14.9）d；1 例行損傷控制術后于復蘇階段因多臟器功能衰竭死亡。術后出現并發癥者 4 例，其中腹腔感染 3 例［2 例為Ⅱ級損傷行胰十二指腸切除術后發生，1 例為Ⅲ級損傷行十二指腸修補術和胃空腸吻合術后發生（感染診斷標準均為引流液細菌培養陽性，并皆依據藥敏試驗使用敏感抗菌藥物后治愈）］；發生十二指腸瘺 1 例，系Ⅱ級十二指腸損傷行十二指腸修補和空腸造瘺術后 9 d 出現明顯腹膜炎癥狀，引流管引流出大量黃綠色液體，約 1 000 mL，予以二次手術行空腸造瘺、胃造瘺、膽囊造瘺和十二指腸破裂修補 T 管引流術，術后恢復順利并出院。
3 討論
3.1 胰腺損傷的診斷
創傷性十二指腸損傷在我國主要見于交通事故或上腹部重物撞擊傷，其損傷后臨床表現不典型，極易漏診[4]。有研究表明血清淀粉酶或腹水淀粉酶升高可以提示空腔臟器穿孔，但其靈敏度和特異度均不理想，故血清淀粉酶提供的價值有限，只作為輔助指標。X 線和超聲檢查也有一定參價值，腹部立位平片有助于發現腹腔游離氣體，腹部 CT 作為現階段腹部外傷主要影像學檢查手段，對十二指腸損傷的敏感度依然不理想，其影像學特征可分為直接征象和間接征象[5]，直接征象指十二指腸腸腔外周出現游離氣體或者口服造影溢出腸腔，或表現為十二指腸腸壁或腸腔不連續；間接征象指 CT 出現上腹部腹膜后積血或脂肪組織積聚，或局部血管損傷出現血腫時，也是十二指腸損傷間接表現，提示可能有十二指腸損傷。此外，由于十二指腸與胰腺特殊解剖關系，當 CT 圖像提示胰腺損傷時，應重點注意有無十二指腸損傷[5]。本組患者均于術前進行了 CT 檢查，直接經影像學確診 2 例，發現間接征象 5 例，尚有 1 例未能通過影像學檢查做出應有提示。全腹部 CT 檢查作為方便快捷的無創檢查，可以全面評估腹腔臟器一般狀況，對于腹部閉合性損傷患者，均應在生命體征平穩的情況下進行 CT 檢查，但考慮到 CT 檢查很大程度上受 CT 圖像質量及影像科醫師診斷能力的影響，一方面急腹癥患者在未使用鎮痛藥物情況下是否能配合影像科技師獲取合格的 CT 圖像，另一方面是當影像學報告為陰性結果時，外科醫師很可能會放松對于該患者診斷十二指腸破裂的警惕。對于 CT 不能明確診斷者，手術探查依然作為確診的核心方法，由于十二指腸損傷一般臨床表現不具有特征性，當輔助檢查不能發現十二指腸損傷的直接證據，可暫時進行保守治療，在這期間嚴密觀察患者一般狀況及各項指標，當其出現腹痛加劇或生命體征波動，可積極行剖腹探查。
3.2 手術方式的選擇
十二指腸損傷一旦明確診斷應當在保證一般狀況平穩的情況下盡早進行手術，手術方式的選擇應當考慮患者一般狀況及十二指腸損傷程度[6]：① 對于破口小于周徑 50%損傷且不伴有胰腺或膽道損傷，在局部組織血運良好且無嚴重污染或壞死情況下，受傷 24 h 內可行十二指腸修補術；② 對于傷后時間較長或局部水腫、污染明顯者，單純修補術術后十二指腸瘺可能性較大，可行十二指腸轉流手術，即十二指腸修補術和胃空腸吻合術，旨在降低十二指腸腸腔壓力同時使胃內容物、膽汁等不再通過十二指腸，給損傷的十二指腸創造一個低壓和化學物質刺激相對少的狀態，以促進十二指腸創傷部位的愈合；③ 對于十二指腸損傷嚴重以及損傷累及胰頭者，可行胰十二指腸切除術。普遍認為，該術式損傷大，耗時長，術后并發癥發生率高，應嚴格把握手術適應證[7]。但近年來一些學者指出，胰十二指腸手術技術較前已明顯成熟，且伴隨吻合器等器械的使用，在一些較大的醫學中心，胰十二指腸切除術手術時間明顯縮短，術式標準化高，術中術后變量可控，對于嚴重的十二指腸損傷尤其伴胰頭損傷者，在有經驗的外科醫生主導下急診行胰十二指腸切除術是可行的[8-9]。在本組患者中，有 3 例Ⅱ級損傷，由于傷后超過 24 h 進行手術，考慮到上消化道液外溢所導致的病理生理紊亂和組織水腫，行修補術后腸瘺可能性大，故一期行胰十二指腸切除術，3 例患者術后均恢復良好。對于不能單純修復的十二指腸損傷，尤其是傷后時間超過 24 h 者，十二指腸轉流術未必能有效地防止上消化道液外溢，反而可能導致反復的腐蝕或感染，乃至出血。故對于腸瘺風險較高的十二指腸損傷者，在其生命體征平穩且準備充分的情況下，一期行十二指腸切除不失為一種策略。而對于一般狀況較差，生命體征不平穩，評估難以耐受者尤其是出現酸中毒、嚴重感染、電解質紊亂、凝血障礙和體溫過低等癥狀，可采用損傷控制原則，積極維持一般生命體征，可暫行簡單清創、造瘺引流或止血術，待平穩后再行二次確定性手術[10-11]。
3.3 術后并發癥的處理
十二指腸損傷術后并發癥發生率較高，最常見為腸瘺和腹腔感染[12-13]，如伴有胰腺損傷者則有胰瘺或胰腺假性囊腫形成可能。十二指腸損傷消化液漏出至腹膜后可抑制腹膜后神經節及腸道平滑肌的功能，可能導致術后腸道功能恢復慢，十二指腸腔內壓力增高，增加腸瘺概率[14]。十二指腸損傷患者術后均應予禁食水，持續胃腸減壓，抑酸抑酶，腹腔多根多處引流管充分沖洗并通暢引流，嚴密觀測引流液形狀及引流量，術后均應測定引流液淀粉酶及進行細菌培養，同時注意維持水電解質酸堿平衡，充分的沖洗引流和合理的造瘺減壓是防止術后腸瘺的關鍵[15]。有研究表明，十二指腸術后使用雙管法相較傳統三管法更有優勢[16]。對于術后出現腹痛加重等腹膜炎征象及腹水或腹腔引流液突然增多者，首先考慮腸瘺可能，并積極進行二次修補和造瘺減壓。在本組患者中，1 例為行十二指腸修補術后 9 d 出現腹膜炎癥狀及充分引流，急診沿原手術切口開腹探查見原十二指腸修補部位破裂，遂行空腸造瘺、胃造瘺、膽囊造瘺和十二指腸破裂修補 T 管引流術，術后恢復良好并出院。
綜上，十二指腸損傷患者臨床表現不典型，對于閉合性腹部損傷患者均應考慮十二指腸損傷可能，及早行 CT 檢查評估損傷程度，并避免因個體差異而導致的誤判[17]。綜合評估患者一般狀況及全身各系統損傷，根據綜合評估選擇合適的手術方式。術中進行合理的造瘺減壓以及術后進行充分的沖洗和引流對術后并發癥的防治尤為重要，對于術后出現腸瘺征象的患者，積極進行二次修補及充分減壓。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
