引用本文： 周英淑儀, 傅曉君, 袁園, 吳桂芳, 蔣子琪, 陳平, 范曉翔, 郭淑巖. 序貫營養干預模式改善胃癌患者術后早期營養狀況的臨床效果研究. 華西醫學, 2024, 39(12): 1899-1904. doi: 10.7507/1002-0179.202411101 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，目前外科手術仍是治療胃癌的主要手段，但其術后營養康復周期長，營養不良及并發癥發生率高，嚴重影響患者的遠期預后[1]。近年來，營養管理雖已成為腫瘤綜合治療中不可或缺的部分，但主要聚焦在住院期間，出院后的營養問題未能受到足夠重視[2]。隨著加速康復外科理念的推廣應用和床位周轉率的提高，胃癌患者住院時間顯著縮短[3]，常規營養干預難以滿足臨床需求，營養供給效果不佳[4]。序貫營養干預以連續的營養評估為依據，在早期發現營養不良的證據[5]，并根據患者的耐受度及個體化需求提供營養支持，有效改善營養狀況，提高療效[6]。研究表明，對于胃癌術后管飼飲食患者，采用序貫營養支持，更有利于胃腸道功能的恢復，降低喂養不耐受發生率[7]，但該研究觀察時間較短。品管圈活動由石川馨于 1962 年創立[8]，通過運用品管手法，發現、分析并解決工作中存在的問題，最終形成有效的質量持續改善機制[9]。本研究通過品管圈活動構建序貫營養干預模式并將其應用于胃癌患者，以提高胃癌患者術后營養支持的可靠性，進一步改善胃癌患者術后早期營養狀況。
1 對象與方法
1.1 研究對象
采用便利抽樣法選取 2022 年 6 月—8 月于寧波市第二醫院胃腸外科行胃癌根治術的 30 例患者為試驗組，回顧性選取 2021 年 9 月—2022 年 1 月行胃癌根治術的 30 例患者為對照組，樣本量以經驗性設定為主。納入標準：① 符合中華醫學會腫瘤學分會制定的胃癌診斷標準[10]，且經病理學檢查確診為胃癌；② 首次行胃癌根治術，術前未行放化療等新輔助治療；③ 營養風險篩查 2002 量表[11]評分≥3 分；④ 知情并愿意參加本研究。排除標準：① 合并全身系統性疾病、嚴重慢性病或心、肝、腎功能異常；② 術后存在切口感染、胃癱等嚴重并發癥；③ 精神狀態異常或軀體殘疾；④ 正在參加其他臨床試驗。剔除、脫落標準：① 因病情惡化無法繼續觀察而被迫終止；② 未按要求實施干預；③ 中途退出。本研究方案經寧波市第二醫院人體研究倫理委員會審核通過（批件號：PJ-NBEY-KY-2024-178-01）。
1.2 干預方法
兩組患者術后常規使用抗生素，待血流動力學穩定、水電解質酸堿平衡后啟動營養支持。① 試驗組：實施寧波市第二醫院胃腸外科品管圈活動構建的序貫營養干預模式（圖1），具體如下：成立多學科聯合營養干預小組，營養師與主治醫師共同制定患者營養支持方案。責任護士與主治醫師統一接受營養干預培訓，通過考核后方可參與患者管理。管飼飲食患者遵循序貫式原則，輸注量和速度遵循由少到多、由慢到快的原則，并結合患者的胃腸狀態及胃吸收能力，逐漸完全過渡至全腸內營養支持。達目標量后，若患者消化道耐受，相關實驗室指標正常，可過渡至流質飲食，最終過渡至普食/治療膳食。營養師指導患者治療膳食的制定、腸內外營養的配制。除常規營養健康宣教外，小組成員通過開展多形式營養教育小講課、發放腫瘤營養自我管理手冊等方式提高患者對營養支持的認知，鼓勵患者自我評估管理。同時小組成員設計癥狀級別導向式隨訪清單，為出院患者開展營養門診、聯合義診、微信直播問診等多途徑復診形式，由營養隨訪專員每 2 周電話/線上隨訪，動態評估患者癥狀及需求，及時調整營養干預策略。建立全程質量控制點，由質管專員聯合營養科共同進行營養干預質量控制。② 對照組：患者住院期間營養支持方案由主治醫師制定，由責任護士進行營養健康宣教，必要時邀請營養科會診，出院時責任護士對其進行飲食指導及延續性營養支持，由醫院客戶服務中心簡單電話隨訪。兩組干預時間均為術后 1 d 至出院后 1 個月。
1.3 評價方法與工具
分別于術后 1 d（干預前）、出院后 1 個月（干預后），采用患者主觀整體營養評估（Patient-Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA）、血清白蛋白、血清前白蛋白、體重、癌癥患者生活質量量表（Quality of Life Questionnaire Core 30, QLQ C30）評估兩組患者的營養情況及生活質量。研究顯示，PG-SGA 和 QLQ C30 的 Cronbach α 系數分別為 0.72～0.73[12]和 0.72～0.87[13]。
1.4 統計學方法
數據經雙人核對后錄入計算機，使用 SPSS 25.0 軟件進行數據統計分析和處理。計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，各組干預前后比較采用配對 t 檢驗；計數資料采用例數和/或百分比描述，組間比較采用 χ2 檢驗，其中一般資料中婚姻狀況與手術方式的組間比較采用 Fisher 確切概率法；等級資料組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料比較
本研究最終獲得有效統計資料對照組 30 例，試驗組 30 例。兩組患者的性別、年齡、體重、文化程度、婚姻狀況、腫瘤分期、手術方式比較，差異均無統計學意義（P>0.05），基線均衡可比，見表1。
表表 1
兩組患者一般資料比較
2.2 兩組干預效果比較
干預前后兩組患者 PG-SGA 評分、血清白蛋白、血清前白蛋白、體重、QLQ C30 評分比較結果見表2。
表表 2
兩組干預效果比較（x±s）
2.2.1 PG-SGA 評分
干預前，兩組患者 PG-SGA 評分差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組患者 PG-SGA 評分均優于干預前（P<0.001），且試驗組患者 PG-SGA 評分優于對照組（P=0.026）。兩組干預前后差值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
2.2.2 血清白蛋白、前白蛋白
干預前，兩組患者血清白蛋白、前白蛋白比較差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組患者血清白蛋白、前白蛋白均優于干預前（P<0.05），且試驗組患者血清白蛋白、前白蛋白優于對照組（P=0.018，P=0.002）。兩組干預前后差值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
2.2.3 體重
干預前，兩組患者體重差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，試驗組患者體重無明顯變化（P>0.05），對照組體重較干預前有所降低（P<0.001）；試驗組患者較對照組患者干預后體重更重（P=0.025）。兩組干預前后體重的差值比較，差異有統計學意義（P<0.001）。
2.2.4 生活質量
干預前，兩組患者生活質量比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，試驗組患者生活質量評分優于干預前（P<0.05），對照組生活質量評分較干預前無明顯變化（P>0.05）；試驗組患者干預后生活質量評分優于對照組（P=0.013）。兩組患者生活質量評分干預前后差值比較，試驗組優于對照組（P=0.041）。
3 討論
3.1 以品管活動為依據，提升營養方案科學性
本研究采用的序貫營養干預模式由科室品管圈活動構建。科室通過品管圈活動組織圈員開展頭腦風暴，借助各種科學工具和方法，完成主題選定、現狀把握、目標設定、對策實施、檢討與效果等流程[14]，深層剖析，尋找胃癌術后患者營養干預效果不佳的根本原因，通過 80-20 法則與小組討論，制定胃癌術后患者序貫營養干預對策，方案切實可行，科學有效。
3.2 以營養師為主導，開展專業化序貫營養干預
傳統的營養干預大多由護士或醫生在住院期間通過口頭健康教育實現，缺乏專業性，干預有效率較低，患者缺乏主觀能動性，同時營養科作為臨床輔助科室，在胃癌患者營養診治的過程中，處于被動狀態，營養師介入時機尚不明確[15]。此外，臨床上往往通過監測患者體重或體質量指數來快速評估患者營養狀況。但隨著生活水平的提高，即使體質量指數正常或者超重的腫瘤患者，也有相當概率存在營養風險，影響長期預后[16]。因此，專業的營養評估與風險篩查尤為重要。本研究采用的序貫營養干預模式，以營養師為主導，以連續性營養風險評估為手段，營養師與主治醫師共同制定患者營養支持方案，胃癌患者營養風險篩查評估貫穿術后院內康復全過程。營養管理從患者確診開始，營養師參與綜合治療方案的制定和調整，科學評估營養需求，合理配比各類營養素[17]，有助于提升營養干預專業性。
3.3 以序貫營養干預為準則，有效改善胃癌術后患者早期營養狀況
臨床營養支持在圍手術期患者治療過程中發揮了極其重要的作用，能改善營養風險患者的不良臨床結局[18]。腫瘤患者的營養支持逐漸成為熱點話題。本研究結果顯示，序貫營養干預 1 個月后，胃癌患者營養評分、白蛋白、前白蛋白等營養相關指標及生活質量均得到一定程度的改善。試分析其原因，胃癌患者術后早期易發生胃動力不足、腸內營養不耐受等現象[19]，加之攝入不足與消化吸收障礙，營養不良發生率較高。序貫營養干預模式以患者術后胃腸道情況作為參考，根據患者的自身需求提供相應營養[20]。患者術后胃腸道功能分階段逐步恢復，序貫營養支持同步由腸外營養循序漸進地完全過渡到腸內營養，以營養液劑量由少到多、輸注速度由慢到快為原則，有效調節腸道微生態環境[21]，有助于提高患者的腸道耐受能力，增加免疫調節活性和抗氧化活性的物質，改善微循環障礙[22]，促進其營養吸收，最終達到改善營養狀況的目的。通過序貫營養干預，患者營養狀況得到改善，生活質量隨之提高。這與周玲等[23]、周雪玲等[24]研究結果一致。
3.4 以減輕醫療負擔為前提，預估序貫營養干預長遠經濟效益
改善腫瘤患者的營養狀況是臨床醫護人員永恒的主題。目前胃腸道腫瘤患者圍手術期營養狀態是否會影響臨床指標和經濟學指標尚無定論。針對圍手術期營養不良胃癌患者實施營養干預，患者營養狀況得到改善，但住院期間營養藥品費用隨之增加。本研究尚未對兩組患者住院總費用進行比較分析，但國內文獻報道指出，營養不良主要通過增加患者的并發癥和住院時間而增加患者的住院總費用，并未直接對住院費用造成影響[25]。本研究采取的序貫營養干預模式貫穿患者圍手術期與術后居家隨訪，保證患者良好營養狀況的長期維持，降低術后并發癥發生率，其盈利不能直接以金錢衡量，而是一種長遠的隱性效益。
綜上所述，序貫營養干預可改善胃癌術后患者早期營養狀況，提高其生活質量，值得臨床推廣及應用。但由于研究時間、經費及人力等客觀條件限制，本研究采用便利抽樣法，樣本量較小且干預周期較短，可能帶來外部效度方面的偏倚，研究結論的外推存在一定限制。且本研究采用歷史對照，年齡、病程等患者特征可能與當前胃癌患者存在一定差異，今后可進一步開展多中心、大樣本臨床研究，進一步完善胃癌手術患者的營養干預方案。針對胃癌患者，未來應根據個體情況針對性開展全程序貫營養支持與管理，將加速康復護理管理理念與臨床營養支持原則方法有機結合，實現營養治療療效最大化，解決營養科學問題，共同建設“無餓病房”。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，目前外科手術仍是治療胃癌的主要手段，但其術后營養康復周期長，營養不良及并發癥發生率高，嚴重影響患者的遠期預后[1]。近年來，營養管理雖已成為腫瘤綜合治療中不可或缺的部分，但主要聚焦在住院期間，出院后的營養問題未能受到足夠重視[2]。隨著加速康復外科理念的推廣應用和床位周轉率的提高，胃癌患者住院時間顯著縮短[3]，常規營養干預難以滿足臨床需求，營養供給效果不佳[4]。序貫營養干預以連續的營養評估為依據，在早期發現營養不良的證據[5]，并根據患者的耐受度及個體化需求提供營養支持，有效改善營養狀況，提高療效[6]。研究表明，對于胃癌術后管飼飲食患者，采用序貫營養支持，更有利于胃腸道功能的恢復，降低喂養不耐受發生率[7]，但該研究觀察時間較短。品管圈活動由石川馨于 1962 年創立[8]，通過運用品管手法，發現、分析并解決工作中存在的問題，最終形成有效的質量持續改善機制[9]。本研究通過品管圈活動構建序貫營養干預模式并將其應用于胃癌患者，以提高胃癌患者術后營養支持的可靠性，進一步改善胃癌患者術后早期營養狀況。
1 對象與方法
1.1 研究對象
采用便利抽樣法選取 2022 年 6 月—8 月于寧波市第二醫院胃腸外科行胃癌根治術的 30 例患者為試驗組，回顧性選取 2021 年 9 月—2022 年 1 月行胃癌根治術的 30 例患者為對照組，樣本量以經驗性設定為主。納入標準：① 符合中華醫學會腫瘤學分會制定的胃癌診斷標準[10]，且經病理學檢查確診為胃癌；② 首次行胃癌根治術，術前未行放化療等新輔助治療；③ 營養風險篩查 2002 量表[11]評分≥3 分；④ 知情并愿意參加本研究。排除標準：① 合并全身系統性疾病、嚴重慢性病或心、肝、腎功能異常；② 術后存在切口感染、胃癱等嚴重并發癥；③ 精神狀態異常或軀體殘疾；④ 正在參加其他臨床試驗。剔除、脫落標準：① 因病情惡化無法繼續觀察而被迫終止；② 未按要求實施干預；③ 中途退出。本研究方案經寧波市第二醫院人體研究倫理委員會審核通過（批件號：PJ-NBEY-KY-2024-178-01）。
1.2 干預方法
兩組患者術后常規使用抗生素，待血流動力學穩定、水電解質酸堿平衡后啟動營養支持。① 試驗組：實施寧波市第二醫院胃腸外科品管圈活動構建的序貫營養干預模式（圖1），具體如下：成立多學科聯合營養干預小組，營養師與主治醫師共同制定患者營養支持方案。責任護士與主治醫師統一接受營養干預培訓，通過考核后方可參與患者管理。管飼飲食患者遵循序貫式原則，輸注量和速度遵循由少到多、由慢到快的原則，并結合患者的胃腸狀態及胃吸收能力，逐漸完全過渡至全腸內營養支持。達目標量后，若患者消化道耐受，相關實驗室指標正常，可過渡至流質飲食，最終過渡至普食/治療膳食。營養師指導患者治療膳食的制定、腸內外營養的配制。除常規營養健康宣教外，小組成員通過開展多形式營養教育小講課、發放腫瘤營養自我管理手冊等方式提高患者對營養支持的認知，鼓勵患者自我評估管理。同時小組成員設計癥狀級別導向式隨訪清單，為出院患者開展營養門診、聯合義診、微信直播問診等多途徑復診形式，由營養隨訪專員每 2 周電話/線上隨訪，動態評估患者癥狀及需求，及時調整營養干預策略。建立全程質量控制點，由質管專員聯合營養科共同進行營養干預質量控制。② 對照組：患者住院期間營養支持方案由主治醫師制定，由責任護士進行營養健康宣教，必要時邀請營養科會診，出院時責任護士對其進行飲食指導及延續性營養支持，由醫院客戶服務中心簡單電話隨訪。兩組干預時間均為術后 1 d 至出院后 1 個月。
1.3 評價方法與工具
分別于術后 1 d（干預前）、出院后 1 個月（干預后），采用患者主觀整體營養評估（Patient-Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA）、血清白蛋白、血清前白蛋白、體重、癌癥患者生活質量量表（Quality of Life Questionnaire Core 30, QLQ C30）評估兩組患者的營養情況及生活質量。研究顯示，PG-SGA 和 QLQ C30 的 Cronbach α 系數分別為 0.72～0.73[12]和 0.72～0.87[13]。
1.4 統計學方法
數據經雙人核對后錄入計算機，使用 SPSS 25.0 軟件進行數據統計分析和處理。計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，各組干預前后比較采用配對 t 檢驗；計數資料采用例數和/或百分比描述，組間比較采用 χ2 檢驗，其中一般資料中婚姻狀況與手術方式的組間比較采用 Fisher 確切概率法；等級資料組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料比較
本研究最終獲得有效統計資料對照組 30 例，試驗組 30 例。兩組患者的性別、年齡、體重、文化程度、婚姻狀況、腫瘤分期、手術方式比較，差異均無統計學意義（P>0.05），基線均衡可比，見表1。
表表 1
兩組患者一般資料比較
2.2 兩組干預效果比較
干預前后兩組患者 PG-SGA 評分、血清白蛋白、血清前白蛋白、體重、QLQ C30 評分比較結果見表2。
表表 2
兩組干預效果比較（x±s）
2.2.1 PG-SGA 評分
干預前，兩組患者 PG-SGA 評分差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組患者 PG-SGA 評分均優于干預前（P<0.001），且試驗組患者 PG-SGA 評分優于對照組（P=0.026）。兩組干預前后差值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
2.2.2 血清白蛋白、前白蛋白
干預前，兩組患者血清白蛋白、前白蛋白比較差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組患者血清白蛋白、前白蛋白均優于干預前（P<0.05），且試驗組患者血清白蛋白、前白蛋白優于對照組（P=0.018，P=0.002）。兩組干預前后差值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
2.2.3 體重
干預前，兩組患者體重差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，試驗組患者體重無明顯變化（P>0.05），對照組體重較干預前有所降低（P<0.001）；試驗組患者較對照組患者干預后體重更重（P=0.025）。兩組干預前后體重的差值比較，差異有統計學意義（P<0.001）。
2.2.4 生活質量
干預前，兩組患者生活質量比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，試驗組患者生活質量評分優于干預前（P<0.05），對照組生活質量評分較干預前無明顯變化（P>0.05）；試驗組患者干預后生活質量評分優于對照組（P=0.013）。兩組患者生活質量評分干預前后差值比較，試驗組優于對照組（P=0.041）。
3 討論
3.1 以品管活動為依據，提升營養方案科學性
本研究采用的序貫營養干預模式由科室品管圈活動構建。科室通過品管圈活動組織圈員開展頭腦風暴，借助各種科學工具和方法，完成主題選定、現狀把握、目標設定、對策實施、檢討與效果等流程[14]，深層剖析，尋找胃癌術后患者營養干預效果不佳的根本原因，通過 80-20 法則與小組討論，制定胃癌術后患者序貫營養干預對策，方案切實可行，科學有效。
3.2 以營養師為主導，開展專業化序貫營養干預
傳統的營養干預大多由護士或醫生在住院期間通過口頭健康教育實現，缺乏專業性，干預有效率較低，患者缺乏主觀能動性，同時營養科作為臨床輔助科室，在胃癌患者營養診治的過程中，處于被動狀態，營養師介入時機尚不明確[15]。此外，臨床上往往通過監測患者體重或體質量指數來快速評估患者營養狀況。但隨著生活水平的提高，即使體質量指數正常或者超重的腫瘤患者，也有相當概率存在營養風險，影響長期預后[16]。因此，專業的營養評估與風險篩查尤為重要。本研究采用的序貫營養干預模式，以營養師為主導，以連續性營養風險評估為手段，營養師與主治醫師共同制定患者營養支持方案，胃癌患者營養風險篩查評估貫穿術后院內康復全過程。營養管理從患者確診開始，營養師參與綜合治療方案的制定和調整，科學評估營養需求，合理配比各類營養素[17]，有助于提升營養干預專業性。
3.3 以序貫營養干預為準則，有效改善胃癌術后患者早期營養狀況
臨床營養支持在圍手術期患者治療過程中發揮了極其重要的作用，能改善營養風險患者的不良臨床結局[18]。腫瘤患者的營養支持逐漸成為熱點話題。本研究結果顯示，序貫營養干預 1 個月后，胃癌患者營養評分、白蛋白、前白蛋白等營養相關指標及生活質量均得到一定程度的改善。試分析其原因，胃癌患者術后早期易發生胃動力不足、腸內營養不耐受等現象[19]，加之攝入不足與消化吸收障礙，營養不良發生率較高。序貫營養干預模式以患者術后胃腸道情況作為參考，根據患者的自身需求提供相應營養[20]。患者術后胃腸道功能分階段逐步恢復，序貫營養支持同步由腸外營養循序漸進地完全過渡到腸內營養，以營養液劑量由少到多、輸注速度由慢到快為原則，有效調節腸道微生態環境[21]，有助于提高患者的腸道耐受能力，增加免疫調節活性和抗氧化活性的物質，改善微循環障礙[22]，促進其營養吸收，最終達到改善營養狀況的目的。通過序貫營養干預，患者營養狀況得到改善，生活質量隨之提高。這與周玲等[23]、周雪玲等[24]研究結果一致。
3.4 以減輕醫療負擔為前提，預估序貫營養干預長遠經濟效益
改善腫瘤患者的營養狀況是臨床醫護人員永恒的主題。目前胃腸道腫瘤患者圍手術期營養狀態是否會影響臨床指標和經濟學指標尚無定論。針對圍手術期營養不良胃癌患者實施營養干預，患者營養狀況得到改善，但住院期間營養藥品費用隨之增加。本研究尚未對兩組患者住院總費用進行比較分析，但國內文獻報道指出，營養不良主要通過增加患者的并發癥和住院時間而增加患者的住院總費用，并未直接對住院費用造成影響[25]。本研究采取的序貫營養干預模式貫穿患者圍手術期與術后居家隨訪，保證患者良好營養狀況的長期維持，降低術后并發癥發生率，其盈利不能直接以金錢衡量，而是一種長遠的隱性效益。
綜上所述，序貫營養干預可改善胃癌術后患者早期營養狀況，提高其生活質量，值得臨床推廣及應用。但由于研究時間、經費及人力等客觀條件限制，本研究采用便利抽樣法，樣本量較小且干預周期較短，可能帶來外部效度方面的偏倚，研究結論的外推存在一定限制。且本研究采用歷史對照，年齡、病程等患者特征可能與當前胃癌患者存在一定差異，今后可進一步開展多中心、大樣本臨床研究，進一步完善胃癌手術患者的營養干預方案。針對胃癌患者，未來應根據個體情況針對性開展全程序貫營養支持與管理，將加速康復護理管理理念與臨床營養支持原則方法有機結合，實現營養治療療效最大化，解決營養科學問題，共同建設“無餓病房”。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
