引用本文： 張玉紅, 馮波, 蘇煒良, 劉棟, 胡鵬, 蘆懷旺, 耿曉鵬. 單側雙通道脊柱內鏡技術椎管減壓術治療雙節段腰椎管狹窄癥的早期臨床療效. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(6): 706-712. doi: 10.7507/1002-1892.202302014 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是脊柱外科常見疾病，據統計成年人群患病率約為 11%，并隨年齡增長而逐步增加[1]，臨床多表現為間歇性跛行、腰痛或下肢神經根癥狀。保守治療無效時多需手術干預。傳統開放性椎板切除術減壓徹底，但需沿脊柱棘突椎板大量剝離椎旁肌，脊柱后方結構破壞大，從而影響腰椎穩定性[2-3]。腰椎融合術可解決腰椎穩定性問題[4]，但術后常使鄰近椎體退變加速，引起鄰椎病[5]。亦有文獻指出，對于部分生活受嚴重影響的LSS患者，非融合減壓手術比非手術治療更有效[6]。
為減少常規手術帶來的弊端，各國醫師開始將目光轉向脊柱手術的微創化治療，實用性較強的內窺鏡脊柱手術得到了不斷發展[7]。單側雙通道脊柱內鏡技術（unilateral biportal endoscopy，UBE）憑借創傷小、患者恢復快、安全有效等優勢，成為國內治療LSS的優先選擇之一，大量臨床研究也證明了其臨床療效[8-9]。現回顧分析2020年9月—2021年12月濱州醫學院附屬醫院脊柱外科采用UBE椎管減壓術治療的雙節段LSS患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① MRI、CT檢查示腰椎相鄰兩節段均存在椎管狹窄，兩節段Schizas分級[10]均≥B級；② 退變性LSS，且臨床癥狀和體征與影像學檢查相符；③ 有間歇性跛行病史，存在不同程度腰痛或下肢疼痛麻木等癥狀；④ 兩節段改良Pfirrmann等級[11]均≤7級；⑤ 經6個月保守治療無效，嚴重影響工作及生活。排除標準：① MeyerdingⅡ度及以上腰椎滑脫或腰椎不穩；② 明顯脊柱后凸或側凸畸形；③ 病變節段有后路減壓手術史；④ 合并椎間盤相關疾病，如椎間盤炎、椎間隙感染、腫瘤、脊柱結核；⑤ 伴嚴重內科疾病不能耐受手術；⑥ 合并精神相關疾病影響功能評價。
采用步行負荷試驗[12]結合患者癥狀、體征和影像學檢查，必要時加行神經電生理檢查、神經根阻滯等方式確定責任節段。2020年9月—2021年12月濱州醫學院附屬醫院脊柱外科共98例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男53例，女45例；年齡32～79歲，平均59.9歲。其中混合型椎管狹窄56例，中央椎管型23例，神經根管型19例。病程1.5～10年，平均5.4年。合并MeyerdingⅠ度腰椎滑脫23例，腰椎間盤突出癥45例，黃韌帶肥厚57例，后縱韌帶鈣化11例。手術節段：L2、3、L3、4 2例，L3、4、L4、5 29例，L4、5和L5、S1 67例。Schizas分級：B級62節段，C級63節段，D級71節段。患者均有不同程度腰痛，單側下肢癥狀76例、雙側下肢癥狀22例。合并內科疾病57例，其中高血壓40例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10例、糖尿病13例、慢性阻塞性肺病6例、腦梗死（陳舊性）6例、其他31例；其中27例患者同時合并3種以上內科疾病。
1.3 手術方法
患者于全身麻醉下取俯臥位，術區保持水平，腹部懸空，腰橋處略屈曲。常規消毒、術區貼護皮膜、鋪單，連接內鏡、射頻電極刀、磨鉆及灌注系統，C臂X線機透視下定位責任椎間隙，責任節段即為減壓節段。減壓側別根據患者臨床表現及影像學檢查決定，如臨床表現為雙側下肢癥狀且影像學表現為混合型、重度中央椎管型或雙神經根管型狹窄，或單側下肢癥狀伴重度中央椎管型并雙側神經根管型狹窄，則行雙側減壓；如臨床表現為單側下肢癥狀，影像學表現為非重度中央椎管型或單側神經根管型狹窄，則行單側減壓。本組雙節段均行雙側減壓者29例，均行單側減壓者63例，分別行單、雙側減壓者6例。
以左側切口為例，以責任椎板下緣水平線與左側上、下椎弓根內側緣連線的交點為中心，上、下各作一橫切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，擴張器逐級擴張軟組織至椎板骨性表面作鈍性分離，兩切口距離根據患者體型及具體手術方式適當調整。分別置入工作通道及觀察通道，以3 000 mL生理鹽水作為沖洗液，置于高于手術切口平面50～60 cm處。生理鹽水沖洗至視野清晰，低溫等離子射頻刀頭處理椎板間軟組織及黃韌帶表面組織，顯露左側上位椎板下緣、下位椎板上緣、黃韌帶、棘突根部和上、下關節突內側緣，應用高速動力磨鉆及椎板咬骨鉗去除椎板骨質至黃韌帶上、下位附著處，游離硬脊膜與黃韌帶之間的粘連。單側減壓患者去除左側部分黃韌帶，暴露硬脊膜、神經根及椎間盤，神經剝離子探查并剝離粘連，應用神經拉鉤保護硬膜囊及神經根，探查并去除突出或游離的髓核及增生骨化的后縱韌帶，清除椎間隙內松動的髓核組織，射頻成形纖維環破口，行上關節突腹側骨質“潛行”減壓，擴大左側椎管及神經根通道；雙側椎管減壓患者先通過“過頂減壓”技術完成對側神經根通道和椎管的減壓，再完成同側減壓。處理另一節段時共用中間切口，其余方法同前。雙極射頻刀頭止血，沖洗，縫合切口，無菌敷料覆蓋。
1.4 術后處理
術后給予營養神經藥物，患者佩戴腰圍下地活動，囑其1個月內避免腰部過度彎曲或旋轉及過度負重，適度行腰背肌功能鍛煉。術后3 d、3個月及末次隨訪時復查腰椎正側位X線片、CT及MRI。
1.5 療效評價指標
記錄患者手術時間、術中出血量（術中灌洗液總流出量?注入量）、切口總長度、住院時間、術后下地時間及相關并發癥。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估術前、術后3 d、術后3個月及末次隨訪時的腰痛和腿痛程度，采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評估術前、術后3個月及末次隨訪時功能改善情況，末次隨訪時采用改良MacNab標準評價療效。
手術前后行影像學檢查，測量以下指標：① 入路側關節突保留率：于手術節段三維CT軸位像上測量入路側關節面長度，手術前后分別以s和s’表示，按以下公式計算入路側關節突保留率：保留率=s’/s×100% [13]。② 改良Pfirrmann等級：根據手術前后MRI行改良Pfirrmann等級評價。③ 于手術前后腰椎側位X線片上測量椎間隙高度（disc height，DH）[14]和腰椎前凸角（lumbar lordosis angle，LLA）[15]。④ 椎管橫截面積（cross-sectional area of the canal，CAC）：于手術前后MRI T2加權像上測量手術節段CAC，每個椎間隙測量2層取平均值，評估術后椎管減壓程度。CAC改善率=（術后CAC?術前CAC）/術前CAC×100%。以上影像學數據由2名放射科醫師獨立完成并取平均值作為最終結果。
1.6 統計學方法
采用SPSS統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示；符合正態分布的數據以均數±標準差表示，手術前后兩時間點間比較采用配對t檢驗；多時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，不滿足球形檢驗者采用Greenhouse-Geisser法進行校正，兩兩比較采用Bonferroni法。等級資料手術前后比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
98例患者均順利完成手術，手術時間（106.7±25.1）min，術中出血量（67.7±14.2）mL，切口總長度（3.2±0.4）cm，住院時間8（7，9）d，術后下地時間3（3，4）d。所有切口均Ⅰ期愈合。1例術中發生硬脊膜撕裂，未予以修補，術后囑患者臥床休息，未發生腦脊液漏等現象；1例術后輕度頭痛，臥床休息對癥處理后癥狀消失。所有患者均獲隨訪，隨訪時間13～28個月，平均19.3個月；隨訪期間無復發或再手術者。末次隨訪時，入路側關節突保留率為84.7%±7.3%。改良Pfirrmann等級及DH與術前比較差異均有統計學意義（P<0.05），LLA與術前比較差異無統計學意義（P=0.050）；CAC較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05），CAC改善率為108.1%±17.8%。術后各時間點腰痛和腿痛VAS評分及ODI均較術前明顯改善，各時間點間兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時采用改良MacNab標準評價療效，獲優63例、良25例、中10例，優良率89.8%。見圖1，表1、2。
圖1
患者，女，50歲，L3、4、L4、5雙節段LSS，采用UBE椎管雙側減壓治療
a～c. 術前 MRI、CT示L3、4、L4、5中央椎管及L4、5雙側神經根通道狹窄，椎間盤突出，關節突增生內聚；d. 腰椎側位Ｘ線片上測量LLA及DH ［（a+b+c）/3］；e、f. 術后14個月MRI示中央椎管區域雙側減壓，椎管橫截面積明顯增大；g、h. 術后14個月三維CT示術側小關節突保留，雙側減壓良好，骨質有限切除
Figure1. A 50-year-old female patient with two-level LSS at L3, 4 and L4, 5 underwent bilateral decompression through UBE techniquea-c. Preoperative MRI and CT showed L3, 4 and L4, 5 central lumbar spinal canal and L4, 5 bilateral nerve root channels were narrowed, discs were herniated, the facet joints were hyperplastic; d. LLA and DH [(a+b+c/3)] were measured on lumbar lateral X-ray film; e, f. MRI at 14 months after operation showed bilateral decompression of the central spinal canal with a significantly larger cross-sectional area of the spinal canal; g, h. Three-dimensional CT at 14 months after operation showed the facet joints was preserved, bilateral decompression was well, and limited bone resection
表1
手術前后各影像學指標比較
Table1.
Comparison of imaging indexes before and after operation
表2
手術前后各時間點各臨床指標比較（n=98，
）
Table2.
Comparison of clinical indexes at various time points before and after operation (n=98, 
)
3 討論
LSS由黃韌帶增厚、椎間盤突出及小關節增生等各種因素引起，嚴重時可導致下肢肌肉萎縮、無力、大小便障礙[16]，為腰椎主要退變性疾病之一，其所致慢性疼痛和機體損傷大大降低了患者生活質量和活動功能[17]。多數患者表現為病程長、癥狀重、多節段受累，保守治療無效時需選擇手術治療。LSS也成為65歲以上成人腰椎手術的最常見原因[2]。目前多節段LSS患者逐漸增多，其中以雙節段LSS最為常見，其對人們的生活影響往往較單節段LSS更大。張海鴻等[18]通過實驗研究得出，在相同程度的硬膜囊壓迫下，雙節段狹窄比單節段狹窄對馬尾神經結構和功能的影響更明顯。既往開放性單純椎板切除術或聯合腰椎融合術被視為治療LSS的標準術式，但術后脊柱穩定性常受到影響。Ghogawala等[19]的前瞻性研究報道，近31%患者單純減壓后發生了腰椎不穩，故多節段減壓后行長節段融合是多數醫師采取的術式。而融合術后鄰近節段退變的問題引發廣大學者關注。一項生物力學研究表明，腰椎融合術后患者相鄰節段退變加速的發生率為24%～45%[20]。故手術應在盡量減少破壞節段穩定性的原則下，對神經根及硬脊膜等進行減壓。隨著內鏡技術和手術器械的發展，UBE應運而生，并在腰椎相關疾病中的應用日益廣泛[21-22]。自2016年Choi等[23]將UBE首次應用于LSS以來，該技術在治療LSS方面展現出諸多優勢，如操作靈活、鏡下視野清晰，對脊柱骨性結構破壞小、創傷小、恢復快、手術安全，減壓效果及臨床療效好等[8，24-25]。
LSS以老年人居多，且多數合并內科疾病，重大手術創傷及術后長時間臥床均易增加術后并發癥發生率。本研究采用UBE椎管減壓術治療LSS，術中出血少 ［（67.7±14.2）mL］，切口小 ［（3.2±0.4）cm］，無大范圍肌肉剝離、創傷小，患者下地活動早，減少了并發癥的發生。在生理載荷下，當腰椎喪失了維持椎體間正常解剖位置關系的能力時，易致腰椎不穩[26]。相關研究表明，小關節突關節可承受腰椎高達25%的軸向壓應力和40%～65%的旋轉和剪切應力[27]。一項有限元模型研究表明，當關節突關節面的切除率超過30%時，隨著切除率的增加，脊柱活動度、小關節負荷和椎間盤壓力也隨之增加[28]。Teo等[29]的生物力學研究表明，50%的關節突切除對可活動節段的平移和旋轉穩定性均有顯著影響。為保證術后腰椎穩定性，有研究認為患側關節突保留率要大于總關節突的50%[30-31]。“關節保留得越多，減壓后不穩風險越小”的原則也被多數學者認同。本研究中手術前后改良Pfirrmann分級及DH雖有統計學意義，但LLA與術前比較差異無統計學意義，且入路側關節突保留率為84.7%±7.3%，考慮UBE雖對椎間盤退變存在一定影響，但對腰椎穩定性影響較小，可有效維持腰椎穩定性。這與Sairyo等[32]的生物力學研究相符。本研究中術后CAC較術前明顯增大，術后腰、腿部VAS評分及ODI較術前明顯改善，改良MacNab標準評價療效優良率達89.8%，這與UBE治療LSS的相關文獻報道相符[33]。
對于單側癥狀為主的LSS患者是行單側減壓還是雙側減壓，目前仍存在爭議。部分研究認為此類患者接受單側減壓即可達到良好臨床效果，且創傷小，腰椎不穩風險低，不需要進行雙側減壓[34-35]。但也有研究表示，單側癥狀為主的患者在單側減壓術后，可能出現健側下肢癥狀或再次手術風險，應注意非手術側的探查，部分可行對側預防性減壓[16，36-37]。本研究中有13例患者表現為單側下肢癥狀，術前影像學檢查顯示為重度中央椎管型狹窄并側隱窩狹窄，術中見中央管及對側側隱窩狹窄明顯，其中7例術中行雙節段雙側減壓，6例術中行一節段單側減壓、一節段雙側減壓處理，術后臨床效果均較好。故對于重度中央椎管型狹窄或對側側隱窩狹窄明顯患者，亦建議一期行雙側減壓。此外，嚴格的手術適應證選擇非常重要，應結合患者的臨床癥狀及影像學檢查提供個體化治療方案，降低因減壓不全或過度減壓帶來的相關并發癥發生率。
UBE術后并發癥是國內外學者關注的重點。最常見并發癥為硬脊膜損傷，文獻報道發生率為4.5%～13.2%[38-39]。本研究中并發癥發生率為2.0%（2/98）。術中發生1例硬脊膜撕裂，為重度中央椎管型狹窄患者，該患者病程較長，術中鈣化黃韌帶與硬脊膜粘連嚴重，去除黃韌帶時致硬脊膜輕度撕裂，撕裂口長約2.5 mm，蛛網膜未破，馬尾神經未疝出，未行修補，嚴密縫合深筋膜后無腦脊液漏等現象發生。術中黃韌帶與硬脊膜粘連嚴重者可局部削薄并曠置黃韌帶（去除黃韌帶的外側、中層、內層，只留菲薄的殘余內層部分），使硬脊膜恢復至正常膨隆狀態即可。1例術后輕度頭痛患者，臥床休息、對癥處理后癥狀消失，考慮為雙節段手術時間相對較長，長時間持續生理鹽水沖洗影響顱內壓所致。術中避免灌注壓力過高，減少持續灌注時間或行間歇性灌注可能減少此類現象的發生。對于減壓是否充分，建議結合患者臨床表現和影像學表現綜合判定，不可為追求影像學上的充分減壓而導致腰椎不穩等并發癥的發生。本組末次隨訪時均無復發或再手術患者，術中減壓完畢探查見神經根通道通暢，活動度良好，神經根和硬脊膜搏動好，頭尾端空間寬大，術后CAC較術前均明顯增大，患者術后癥狀改善明顯，表明采用UBE對雙節段LSS減壓充分，臨床療效佳。本研究無感染患者，可能得益于術中持續生理鹽水沖洗，許多研究亦認為術中持續沖洗可降低感染發生率[25，40]。
綜上述，UBE椎管減壓術治療雙節段LSS創傷小，術后恢復快，減壓效果顯著，有效保護了腰椎穩定性，術后并發癥少，早期臨床療效滿意。但本研究樣本量少，缺乏空白對照排除椎間盤本身退變等因素的影響，亦缺乏長期隨訪數據支持，該術式對腰椎穩定性的遠期影響及其遠期療效和并發癥有待大樣本前瞻性研究進一步驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經濱州醫學院附屬醫院科研倫理委員會批準［【2023】倫審字（LW-30）號］
作者貢獻聲明 張玉紅：科研設計、文章撰寫；胡鵬：手術實施、評估及論文審校；馮波、耿曉鵬：研究設計及論文審校；蘇煒良、劉棟、蘆懷旺：數據收集整理、統計學分析
腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是脊柱外科常見疾病，據統計成年人群患病率約為 11%，并隨年齡增長而逐步增加[1]，臨床多表現為間歇性跛行、腰痛或下肢神經根癥狀。保守治療無效時多需手術干預。傳統開放性椎板切除術減壓徹底，但需沿脊柱棘突椎板大量剝離椎旁肌，脊柱后方結構破壞大，從而影響腰椎穩定性[2-3]。腰椎融合術可解決腰椎穩定性問題[4]，但術后常使鄰近椎體退變加速，引起鄰椎病[5]。亦有文獻指出，對于部分生活受嚴重影響的LSS患者，非融合減壓手術比非手術治療更有效[6]。
為減少常規手術帶來的弊端，各國醫師開始將目光轉向脊柱手術的微創化治療，實用性較強的內窺鏡脊柱手術得到了不斷發展[7]。單側雙通道脊柱內鏡技術（unilateral biportal endoscopy，UBE）憑借創傷小、患者恢復快、安全有效等優勢，成為國內治療LSS的優先選擇之一，大量臨床研究也證明了其臨床療效[8-9]。現回顧分析2020年9月—2021年12月濱州醫學院附屬醫院脊柱外科采用UBE椎管減壓術治療的雙節段LSS患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① MRI、CT檢查示腰椎相鄰兩節段均存在椎管狹窄，兩節段Schizas分級[10]均≥B級；② 退變性LSS，且臨床癥狀和體征與影像學檢查相符；③ 有間歇性跛行病史，存在不同程度腰痛或下肢疼痛麻木等癥狀；④ 兩節段改良Pfirrmann等級[11]均≤7級；⑤ 經6個月保守治療無效，嚴重影響工作及生活。排除標準：① MeyerdingⅡ度及以上腰椎滑脫或腰椎不穩；② 明顯脊柱后凸或側凸畸形；③ 病變節段有后路減壓手術史；④ 合并椎間盤相關疾病，如椎間盤炎、椎間隙感染、腫瘤、脊柱結核；⑤ 伴嚴重內科疾病不能耐受手術；⑥ 合并精神相關疾病影響功能評價。
采用步行負荷試驗[12]結合患者癥狀、體征和影像學檢查，必要時加行神經電生理檢查、神經根阻滯等方式確定責任節段。2020年9月—2021年12月濱州醫學院附屬醫院脊柱外科共98例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男53例，女45例；年齡32～79歲，平均59.9歲。其中混合型椎管狹窄56例，中央椎管型23例，神經根管型19例。病程1.5～10年，平均5.4年。合并MeyerdingⅠ度腰椎滑脫23例，腰椎間盤突出癥45例，黃韌帶肥厚57例，后縱韌帶鈣化11例。手術節段：L2、3、L3、4 2例，L3、4、L4、5 29例，L4、5和L5、S1 67例。Schizas分級：B級62節段，C級63節段，D級71節段。患者均有不同程度腰痛，單側下肢癥狀76例、雙側下肢癥狀22例。合并內科疾病57例，其中高血壓40例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10例、糖尿病13例、慢性阻塞性肺病6例、腦梗死（陳舊性）6例、其他31例；其中27例患者同時合并3種以上內科疾病。
1.3 手術方法
患者于全身麻醉下取俯臥位，術區保持水平，腹部懸空，腰橋處略屈曲。常規消毒、術區貼護皮膜、鋪單，連接內鏡、射頻電極刀、磨鉆及灌注系統，C臂X線機透視下定位責任椎間隙，責任節段即為減壓節段。減壓側別根據患者臨床表現及影像學檢查決定，如臨床表現為雙側下肢癥狀且影像學表現為混合型、重度中央椎管型或雙神經根管型狹窄，或單側下肢癥狀伴重度中央椎管型并雙側神經根管型狹窄，則行雙側減壓；如臨床表現為單側下肢癥狀，影像學表現為非重度中央椎管型或單側神經根管型狹窄，則行單側減壓。本組雙節段均行雙側減壓者29例，均行單側減壓者63例，分別行單、雙側減壓者6例。
以左側切口為例，以責任椎板下緣水平線與左側上、下椎弓根內側緣連線的交點為中心，上、下各作一橫切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，擴張器逐級擴張軟組織至椎板骨性表面作鈍性分離，兩切口距離根據患者體型及具體手術方式適當調整。分別置入工作通道及觀察通道，以3 000 mL生理鹽水作為沖洗液，置于高于手術切口平面50～60 cm處。生理鹽水沖洗至視野清晰，低溫等離子射頻刀頭處理椎板間軟組織及黃韌帶表面組織，顯露左側上位椎板下緣、下位椎板上緣、黃韌帶、棘突根部和上、下關節突內側緣，應用高速動力磨鉆及椎板咬骨鉗去除椎板骨質至黃韌帶上、下位附著處，游離硬脊膜與黃韌帶之間的粘連。單側減壓患者去除左側部分黃韌帶，暴露硬脊膜、神經根及椎間盤，神經剝離子探查并剝離粘連，應用神經拉鉤保護硬膜囊及神經根，探查并去除突出或游離的髓核及增生骨化的后縱韌帶，清除椎間隙內松動的髓核組織，射頻成形纖維環破口，行上關節突腹側骨質“潛行”減壓，擴大左側椎管及神經根通道；雙側椎管減壓患者先通過“過頂減壓”技術完成對側神經根通道和椎管的減壓，再完成同側減壓。處理另一節段時共用中間切口，其余方法同前。雙極射頻刀頭止血，沖洗，縫合切口，無菌敷料覆蓋。
1.4 術后處理
術后給予營養神經藥物，患者佩戴腰圍下地活動，囑其1個月內避免腰部過度彎曲或旋轉及過度負重，適度行腰背肌功能鍛煉。術后3 d、3個月及末次隨訪時復查腰椎正側位X線片、CT及MRI。
1.5 療效評價指標
記錄患者手術時間、術中出血量（術中灌洗液總流出量?注入量）、切口總長度、住院時間、術后下地時間及相關并發癥。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估術前、術后3 d、術后3個月及末次隨訪時的腰痛和腿痛程度，采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評估術前、術后3個月及末次隨訪時功能改善情況，末次隨訪時采用改良MacNab標準評價療效。
手術前后行影像學檢查，測量以下指標：① 入路側關節突保留率：于手術節段三維CT軸位像上測量入路側關節面長度，手術前后分別以s和s’表示，按以下公式計算入路側關節突保留率：保留率=s’/s×100% [13]。② 改良Pfirrmann等級：根據手術前后MRI行改良Pfirrmann等級評價。③ 于手術前后腰椎側位X線片上測量椎間隙高度（disc height，DH）[14]和腰椎前凸角（lumbar lordosis angle，LLA）[15]。④ 椎管橫截面積（cross-sectional area of the canal，CAC）：于手術前后MRI T2加權像上測量手術節段CAC，每個椎間隙測量2層取平均值，評估術后椎管減壓程度。CAC改善率=（術后CAC?術前CAC）/術前CAC×100%。以上影像學數據由2名放射科醫師獨立完成并取平均值作為最終結果。
1.6 統計學方法
采用SPSS統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示；符合正態分布的數據以均數±標準差表示，手術前后兩時間點間比較采用配對t檢驗；多時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，不滿足球形檢驗者采用Greenhouse-Geisser法進行校正，兩兩比較采用Bonferroni法。等級資料手術前后比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
98例患者均順利完成手術，手術時間（106.7±25.1）min，術中出血量（67.7±14.2）mL，切口總長度（3.2±0.4）cm，住院時間8（7，9）d，術后下地時間3（3，4）d。所有切口均Ⅰ期愈合。1例術中發生硬脊膜撕裂，未予以修補，術后囑患者臥床休息，未發生腦脊液漏等現象；1例術后輕度頭痛，臥床休息對癥處理后癥狀消失。所有患者均獲隨訪，隨訪時間13～28個月，平均19.3個月；隨訪期間無復發或再手術者。末次隨訪時，入路側關節突保留率為84.7%±7.3%。改良Pfirrmann等級及DH與術前比較差異均有統計學意義（P<0.05），LLA與術前比較差異無統計學意義（P=0.050）；CAC較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05），CAC改善率為108.1%±17.8%。術后各時間點腰痛和腿痛VAS評分及ODI均較術前明顯改善，各時間點間兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時采用改良MacNab標準評價療效，獲優63例、良25例、中10例，優良率89.8%。見圖1，表1、2。
圖1
患者，女，50歲，L3、4、L4、5雙節段LSS，采用UBE椎管雙側減壓治療
a～c. 術前 MRI、CT示L3、4、L4、5中央椎管及L4、5雙側神經根通道狹窄，椎間盤突出，關節突增生內聚；d. 腰椎側位Ｘ線片上測量LLA及DH ［（a+b+c）/3］；e、f. 術后14個月MRI示中央椎管區域雙側減壓，椎管橫截面積明顯增大；g、h. 術后14個月三維CT示術側小關節突保留，雙側減壓良好，骨質有限切除
Figure1. A 50-year-old female patient with two-level LSS at L3, 4 and L4, 5 underwent bilateral decompression through UBE techniquea-c. Preoperative MRI and CT showed L3, 4 and L4, 5 central lumbar spinal canal and L4, 5 bilateral nerve root channels were narrowed, discs were herniated, the facet joints were hyperplastic; d. LLA and DH [(a+b+c/3)] were measured on lumbar lateral X-ray film; e, f. MRI at 14 months after operation showed bilateral decompression of the central spinal canal with a significantly larger cross-sectional area of the spinal canal; g, h. Three-dimensional CT at 14 months after operation showed the facet joints was preserved, bilateral decompression was well, and limited bone resection
表1
手術前后各影像學指標比較
Table1.
Comparison of imaging indexes before and after operation
表2
手術前后各時間點各臨床指標比較（n=98，）
Table2.
Comparison of clinical indexes at various time points before and after operation (n=98, )
3 討論
LSS由黃韌帶增厚、椎間盤突出及小關節增生等各種因素引起，嚴重時可導致下肢肌肉萎縮、無力、大小便障礙[16]，為腰椎主要退變性疾病之一，其所致慢性疼痛和機體損傷大大降低了患者生活質量和活動功能[17]。多數患者表現為病程長、癥狀重、多節段受累，保守治療無效時需選擇手術治療。LSS也成為65歲以上成人腰椎手術的最常見原因[2]。目前多節段LSS患者逐漸增多，其中以雙節段LSS最為常見，其對人們的生活影響往往較單節段LSS更大。張海鴻等[18]通過實驗研究得出，在相同程度的硬膜囊壓迫下，雙節段狹窄比單節段狹窄對馬尾神經結構和功能的影響更明顯。既往開放性單純椎板切除術或聯合腰椎融合術被視為治療LSS的標準術式，但術后脊柱穩定性常受到影響。Ghogawala等[19]的前瞻性研究報道，近31%患者單純減壓后發生了腰椎不穩，故多節段減壓后行長節段融合是多數醫師采取的術式。而融合術后鄰近節段退變的問題引發廣大學者關注。一項生物力學研究表明，腰椎融合術后患者相鄰節段退變加速的發生率為24%～45%[20]。故手術應在盡量減少破壞節段穩定性的原則下，對神經根及硬脊膜等進行減壓。隨著內鏡技術和手術器械的發展，UBE應運而生，并在腰椎相關疾病中的應用日益廣泛[21-22]。自2016年Choi等[23]將UBE首次應用于LSS以來，該技術在治療LSS方面展現出諸多優勢，如操作靈活、鏡下視野清晰，對脊柱骨性結構破壞小、創傷小、恢復快、手術安全，減壓效果及臨床療效好等[8，24-25]。
LSS以老年人居多，且多數合并內科疾病，重大手術創傷及術后長時間臥床均易增加術后并發癥發生率。本研究采用UBE椎管減壓術治療LSS，術中出血少 ［（67.7±14.2）mL］，切口小 ［（3.2±0.4）cm］，無大范圍肌肉剝離、創傷小，患者下地活動早，減少了并發癥的發生。在生理載荷下，當腰椎喪失了維持椎體間正常解剖位置關系的能力時，易致腰椎不穩[26]。相關研究表明，小關節突關節可承受腰椎高達25%的軸向壓應力和40%～65%的旋轉和剪切應力[27]。一項有限元模型研究表明，當關節突關節面的切除率超過30%時，隨著切除率的增加，脊柱活動度、小關節負荷和椎間盤壓力也隨之增加[28]。Teo等[29]的生物力學研究表明，50%的關節突切除對可活動節段的平移和旋轉穩定性均有顯著影響。為保證術后腰椎穩定性，有研究認為患側關節突保留率要大于總關節突的50%[30-31]。“關節保留得越多，減壓后不穩風險越小”的原則也被多數學者認同。本研究中手術前后改良Pfirrmann分級及DH雖有統計學意義，但LLA與術前比較差異無統計學意義，且入路側關節突保留率為84.7%±7.3%，考慮UBE雖對椎間盤退變存在一定影響，但對腰椎穩定性影響較小，可有效維持腰椎穩定性。這與Sairyo等[32]的生物力學研究相符。本研究中術后CAC較術前明顯增大，術后腰、腿部VAS評分及ODI較術前明顯改善，改良MacNab標準評價療效優良率達89.8%，這與UBE治療LSS的相關文獻報道相符[33]。
對于單側癥狀為主的LSS患者是行單側減壓還是雙側減壓，目前仍存在爭議。部分研究認為此類患者接受單側減壓即可達到良好臨床效果，且創傷小，腰椎不穩風險低，不需要進行雙側減壓[34-35]。但也有研究表示，單側癥狀為主的患者在單側減壓術后，可能出現健側下肢癥狀或再次手術風險，應注意非手術側的探查，部分可行對側預防性減壓[16，36-37]。本研究中有13例患者表現為單側下肢癥狀，術前影像學檢查顯示為重度中央椎管型狹窄并側隱窩狹窄，術中見中央管及對側側隱窩狹窄明顯，其中7例術中行雙節段雙側減壓，6例術中行一節段單側減壓、一節段雙側減壓處理，術后臨床效果均較好。故對于重度中央椎管型狹窄或對側側隱窩狹窄明顯患者，亦建議一期行雙側減壓。此外，嚴格的手術適應證選擇非常重要，應結合患者的臨床癥狀及影像學檢查提供個體化治療方案，降低因減壓不全或過度減壓帶來的相關并發癥發生率。
UBE術后并發癥是國內外學者關注的重點。最常見并發癥為硬脊膜損傷，文獻報道發生率為4.5%～13.2%[38-39]。本研究中并發癥發生率為2.0%（2/98）。術中發生1例硬脊膜撕裂，為重度中央椎管型狹窄患者，該患者病程較長，術中鈣化黃韌帶與硬脊膜粘連嚴重，去除黃韌帶時致硬脊膜輕度撕裂，撕裂口長約2.5 mm，蛛網膜未破，馬尾神經未疝出，未行修補，嚴密縫合深筋膜后無腦脊液漏等現象發生。術中黃韌帶與硬脊膜粘連嚴重者可局部削薄并曠置黃韌帶（去除黃韌帶的外側、中層、內層，只留菲薄的殘余內層部分），使硬脊膜恢復至正常膨隆狀態即可。1例術后輕度頭痛患者，臥床休息、對癥處理后癥狀消失，考慮為雙節段手術時間相對較長，長時間持續生理鹽水沖洗影響顱內壓所致。術中避免灌注壓力過高，減少持續灌注時間或行間歇性灌注可能減少此類現象的發生。對于減壓是否充分，建議結合患者臨床表現和影像學表現綜合判定，不可為追求影像學上的充分減壓而導致腰椎不穩等并發癥的發生。本組末次隨訪時均無復發或再手術患者，術中減壓完畢探查見神經根通道通暢，活動度良好，神經根和硬脊膜搏動好，頭尾端空間寬大，術后CAC較術前均明顯增大，患者術后癥狀改善明顯，表明采用UBE對雙節段LSS減壓充分，臨床療效佳。本研究無感染患者，可能得益于術中持續生理鹽水沖洗，許多研究亦認為術中持續沖洗可降低感染發生率[25，40]。
綜上述，UBE椎管減壓術治療雙節段LSS創傷小，術后恢復快，減壓效果顯著，有效保護了腰椎穩定性，術后并發癥少，早期臨床療效滿意。但本研究樣本量少，缺乏空白對照排除椎間盤本身退變等因素的影響，亦缺乏長期隨訪數據支持，該術式對腰椎穩定性的遠期影響及其遠期療效和并發癥有待大樣本前瞻性研究進一步驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經濱州醫學院附屬醫院科研倫理委員會批準［【2023】倫審字（LW-30）號］
作者貢獻聲明 張玉紅：科研設計、文章撰寫；胡鵬：手術實施、評估及論文審校；馮波、耿曉鵬：研究設計及論文審校；蘇煒良、劉棟、蘆懷旺：數據收集整理、統計學分析
