引用本文： 李行星, 竇強兵, 周亮, 鄭權, 孫良業, 任龍, 王啟偉. 保殘修補對退行性肩袖全層撕裂術后肩袖愈合及肩關節功能的影響研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(2): 145-150. doi: 10.7507/1002-1892.202311008 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
不伴有外傷史的肩袖撕裂通常稱為“退行性肩袖撕裂”[1]。臨床對于診斷明確的肩袖全層撕裂主張積極手術治療，關節鏡下手術因創傷小、手術視野好、軟組織處理精細、術后疼痛輕、康復快及手術并發癥少等優點，已成為目前主流術式[2-3]。但是修補術后仍存在腱-骨界面愈合不良及再撕裂，發生率為5%～92%[4-5]。研究顯示上述情況的發生可能與腱-骨愈合過程中局部缺乏血供及炎癥干擾，導致骨與肌腱之間形成了生物力學結構較差的瘢痕團塊有關[6-7]。此外，術后過早主動負重活動也可能導致愈合失敗[8]。因此，如何促進肩袖愈合、恢復肩關節功能成為研究熱點。
在臨床實踐中我們發現足印區殘留肩袖肌腱殘端仍有血供，在低水壓灌注或者術中收縮壓血壓控制在110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上時這種現象尤為明顯。目前，關節鏡下肩袖修補術是在新鮮化足印區骨皮質形成的高張力下行腱-骨吻合，是肩袖再撕裂及影響腱-骨愈合的不利因素[9]。因此，我們提出保留這種具有血供的肌腱殘端，將遠、近側殘端對接縫合，通過形成一種同源組織的低張力端對端吻合，以達到促進肩袖愈合的目的。2019年6月我們開始采用該術式治療退行性全層肩袖撕裂患者。現回顧性分析2019年4月—2022年5月接受關節鏡下肩袖修補術患者臨床資料，進一步明確其對肩袖愈合及肩關節功能的影響及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡18～80歲；② 無明顯誘因的退行性肩袖損傷；③ 肩袖全層撕裂；④ 肩外展乏力；⑤ 于我院接受關節鏡修補術；⑥ 術后6、12個月門診復查。
排除標準：① 存在肩關節感染性病變或免疫性疾病；② 既往患肩有外傷史；③ 術前MRI示無肩袖殘端；④ 巨大肩袖撕裂或不可修復性肩袖撕裂；⑤ 關節鏡修補術同期行其他重建手術；⑥ 術后肩關節感染或因疑似感染導致的切口延遲愈合。
2019年4月—2022年5月共152例患者符合選擇標準納入研究。其中，男76例，女76例；年齡24～78歲，平均55.4歲。左側51例，右側101例。患者主要臨床癥狀為患肩疼痛、外展乏力及被動活動受限，其中存在夜間靜息性肩痛97例，被動活動受限83例。病程2～17個月，平均7.3個月。
1.2 手術方法
全身麻醉下，患者采用“沙灘椅”位（68例）或者健側臥位（84例），術中保持收縮壓為100～110 mm Hg。手術采用后側入路、前側入路、外側入路及前外側入路。首先，將關節鏡經后側入路置入，對盂肱關節進行全面檢查后清理炎性滑膜，肱二頭肌長頭腱損傷進行等離子消融修整，被動活動受限者予以切斷盂肱上韌帶及前上關節囊直至喙突骨面進行松解。進一步觀察肩峰下間隙，自前外側入路置入刨刀清理粘連滑囊，直至顯露肩袖肌腱，探查肩袖撕裂位置、形狀、寬度及肩袖質量，觀察喙肩韌帶磨損程度，Ⅲ型肩峰予以骨性成形，其余肩峰僅使用等離子修整并擴大肩峰下間隙，清理近側殘端使其新鮮化。遠側殘端處理方式：① 不保留殘端（55例），完全去除足印區殘留肌腱，顯露足印區骨皮質并行新鮮化處理；② 保留殘端（97例），探查大結節內側緣存在殘端且足印區被殘端覆蓋良好，在收縮壓高于110 mm Hg且灌注壓不高于7.84 kPa條件下使用刨刀清理殘端，不使用氣化射頻清理，為確保兩側殘端有足夠接觸面，應清理至內、外側肩袖肌腱厚度相當，而后繼續向大結節清理，直至出現殘端出血即可停止，剩余殘端予以保留。縫合方法采用單排（77例）或縫線橋（75例），并根據固定方法確定錨釘植入位置。縫合完畢使用外科結固定，記錄維持第1個線結不被彈開的肩關節最小外展角度，其中100例<45°、52例≥45°；活動肩關節探查肩袖修補滿意后關閉切口。術前存在夜間靜息性肩痛患者，在縫合切口后將糖皮質激素混合液（復方倍他米松注射液1 mL+羅哌卡因注射液10 mL）注射至盂肱關節及肩峰下間隙，各5.5 mL。縫合切口后包扎，不留置引流管、不作加壓包扎。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后48 h內常規預防性使用抗生素。肩關節采用外展枕固定于外展45°，持續6周。根據不同醫師給予的康復建議，患者在術后第2天或術后2周開始患肩被動功能訓練，被動活動度達前屈90°、外展90°、內收40° 及上舉180°。術后3個月內不能負重以及主動功能鍛煉。在康復期間若患者肩關節疼痛難忍影響訓練甚至睡眠，行關節腔內注射糖皮質激素。
術后6個月MRI復查觀察肩袖愈合情況，并按照Sugaya分型進行評估[10]，其中Ⅰ～Ⅲ型為愈合，Ⅳ、Ⅴ型為未愈合[11]。采用美國肩肘外科協會評分（ASES）及Constant-Murley評分評價肩關節功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件及R studio 3.6.8軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
對年齡（≥60歲/<60歲）、性別（男/女）、被動活動受限（是/否）、病程（≤3個月/>3個月）、保殘修補（是/否）、縫線橋技術固定（是/否）、打結時肩關節外展角度（<45°/≥45°）、骨性肩峰成形（是/否）、治療期間注射糖皮質激素（是/否）、術后開始被動鍛煉時間（≤2周/>2周）、術后開始主動鍛煉時間（≤3個月/>3個月）進行單因素分析，初步篩選肩袖愈合影響因素；進一步采用logistic回歸進行多因素分析，篩選危險因素。
基于多因素分析結果，以是否保殘修補為分組條件，影響肩袖愈合危險因素為篩選條件，使用傾向性評分匹配患者，組間術后6、12個月肩關節功能ASES評分、Constant-Murley評分以及術后6個月肩袖愈合情況進行比較。
2 結果
2.1 肩袖愈合影響因素分析
術后152例患者均獲隨訪，隨訪時間12～33個月，平均23.8個月。術后25～31周（平均28.1周）復查MRI，示肩袖愈合121例、未愈合31例。單因素分析示：病程、保殘修補、打結時肩關節外展角度及術后開始主動鍛煉時間是修補術后肩袖愈合的影響因素（P<0.05）。見表1。多因素分析示術中不保殘修補、打結時肩關節外展角度≥45°及術后3個月內開始主動鍛煉是影響肩袖愈合的危險因素（P<0.05）。見表2。
表1
肩袖愈合影響因素的單因素分析
Table1.
Univariate analysis of related factors affecting rotator cuff healing
表2
肩袖愈合影響因素的logistic回歸分析
Table2.
logistic regression analysis of influencing factors affecting rotator cuff healing
2.2 保殘修補療效評價
以是否保殘修補為分組條件，以病程是否超過3個月、打結時肩外展角度是否超過45° 及術后3個月內是否開始主動鍛煉為篩選條件，共匹配51對患者。保殘組術后肩袖愈合率、ASES評分及Constant-Murley評分均優于非保殘組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后12個月ASES評分及Constant-Murley評分差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3及圖1。
表3
兩組術后肩袖愈合及肩關節功能評分比較（n=51）
Table3.
Comparison of rotator cuff healing and shoulder function related indicators between the two groups after operation (n=51)
圖1
患者，女，53歲，右肩關節退行性全層肩袖撕裂
a. 術前冠狀位MRI（箭頭示肩袖足印區殘端）；b. 術中探查確認岡上肌肌腱破裂（箭頭示肩袖足印區殘端）；c. 術中修整后的肩袖殘端（黑色箭頭示近側斷端，白色箭頭示遠側殘端）；d. 使用縫線橋技術修補肩袖；e. 肩袖端對端吻合修補（箭頭示有血供的足印區殘端）；f. 術后2 d斜冠狀位MRI（箭頭示保留的足印區殘端）； g. 術后6個月冠狀位MRI（箭頭示肌腱殘端愈合）；h～j. 術后6個月肩關節前屈、上舉、外展功能
Figure1. A 53-year-old female patient with degenerative total rotator cuff tear of the right rotator cuffa. Preoperative coronal MRI (arrow for the rotator cuff stump); b. Intraoperative exploration to confirm supraspinatus muscle tendon rupture (arrow for the stump); c. Freshened stump (black arrow for the proximal stump, white arrow for the distal stump); d. Repaired the rotator cuff using a suture bridge; e. The rotator cuff was repaired by tendon to tendon anastomosis (arrow for the stump with blood supply); f. Oblique coronal MRI at 2 days postoperatively (arrow for the preserved stump); g. Coronal MRI at 6 months postoperatively (arrow for the healed stump); h-j. The flexion, uplift, and abduction functions of shoulder joint at 6 months postoperatively
3 討論
關節鏡下肩袖修補術是目前退行性肩袖全層撕裂主流治療方式，但恢復周期長且存在不愈合可能[12-14]。本研究提出的保殘修補方法理論基礎及優勢為：① 創造了一種低張力肩袖愈合環境。結合肩袖足印區范圍及殘端長度，保留殘端可減少肩袖肌腱向外側牽拉0.5～1.0 cm，不僅減輕了縫線對肌腱的切割，也避免了高張力下肌腱血供因壓迫而減少，不利于肩袖愈合[15]。② 保留殘端術式采用端對端吻合，該形式下肌腱愈合屬于同源組織愈合，有研究顯示殘端與殘端之間形成瘢痕連接，而瘢痕成熟時間一般在12周左右[16]，因此從組織再生角度看愈合速度快于腱-骨愈合。③ 術中無需打磨骨皮質，新鮮化足印區，對于骨質疏松患者在一定程度上避免了錨釘松動及拔出問題[17]。通過臨床應用我們總結以下體會：① 以肩峰撞擊為病因且病程較短（<3個月）的中青年患者多具備保殘修補的條件。② 術中維持低灌注壓清理殘端直至出血，不可因追求保留殘端而保留乏血供肌腱，不利于愈合。③ 清理殘端直至厚度與近側殘端相當，足夠大的吻合端可增加肌腱愈合后強度。④ 打結時避免過度收緊使殘端呈“疊瓦狀”，致使吻合面積減小。⑤ 探查確保殘端對足印區有完整覆蓋，避免術后斷端愈合而附麗部撕脫。⑥ 為保留殘端血供，修整殘端時避免使用氣化射頻。
多因素分析顯示保殘修補后肩袖愈合時間早于未保殘修補，且術后6個月時肩關節功能恢復更好，這是肩袖愈合在功能上的反映。但術后1年肩關節功能兩者差異無統計學意義，我們分析可能有以下原因：① 保殘修補并不能提高最終肩袖愈合率，僅縮短了愈合時間，但本研究患者遠期未進行MRI檢查，有待進一步明確；② 除肩袖愈合外，還存在其他影響肩關節功能恢復的因素。此外，本研究還發現打結時肩關節外展角度及術后開始主動鍛煉時間也是影響肩袖愈合的危險因素。從生物力學角度看3種危險因素具有相似性，這些因素均與肩袖張力關聯。打結時肩關節外展角度過大，將導致肩袖持續高張力狀態；主動鍛煉形成的高張力雖是活動時才會出現，但具有延續性；在肩袖未完全愈合情況下，反復主動活動會增加縫線疲勞及肩袖再撕裂風險[18]。
綜上述，保留足印區殘端的肩袖修補能縮短肩袖愈合及肩關節功能恢復時間，但對遠期肩關節功能的影響有待進一步觀察明確。此外，該術式對肩袖愈合的影響也需要組織學、生物力學以及解剖學等基礎研究驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
機構倫理聲明 研究方案經安徽醫科大學附屬六安醫院倫理委員會（醫學研究）批準（2023LLKS004）
作者貢獻聲明 李行星：設計研究、實施手術、采集數據、統計分析及起草稿件；竇強兵：設計研究、實施手術、指導研究開展、對文章的知識性內容作批評性審閱；周亮：實施手術、采集整理數據及起草稿件；鄭權：數據分析、起草稿件及經費支持；孫良業：設計研究、實施手術及對文章的知識性內容作批評性審閱；任龍：實施手術、采集整理及統計數據；王啟偉：實施手術、對文章的知識性內容作批評性審閱及經費支持
不伴有外傷史的肩袖撕裂通常稱為“退行性肩袖撕裂”[1]。臨床對于診斷明確的肩袖全層撕裂主張積極手術治療，關節鏡下手術因創傷小、手術視野好、軟組織處理精細、術后疼痛輕、康復快及手術并發癥少等優點，已成為目前主流術式[2-3]。但是修補術后仍存在腱-骨界面愈合不良及再撕裂，發生率為5%～92%[4-5]。研究顯示上述情況的發生可能與腱-骨愈合過程中局部缺乏血供及炎癥干擾，導致骨與肌腱之間形成了生物力學結構較差的瘢痕團塊有關[6-7]。此外，術后過早主動負重活動也可能導致愈合失敗[8]。因此，如何促進肩袖愈合、恢復肩關節功能成為研究熱點。
在臨床實踐中我們發現足印區殘留肩袖肌腱殘端仍有血供，在低水壓灌注或者術中收縮壓血壓控制在110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上時這種現象尤為明顯。目前，關節鏡下肩袖修補術是在新鮮化足印區骨皮質形成的高張力下行腱-骨吻合，是肩袖再撕裂及影響腱-骨愈合的不利因素[9]。因此，我們提出保留這種具有血供的肌腱殘端，將遠、近側殘端對接縫合，通過形成一種同源組織的低張力端對端吻合，以達到促進肩袖愈合的目的。2019年6月我們開始采用該術式治療退行性全層肩袖撕裂患者。現回顧性分析2019年4月—2022年5月接受關節鏡下肩袖修補術患者臨床資料，進一步明確其對肩袖愈合及肩關節功能的影響及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡18～80歲；② 無明顯誘因的退行性肩袖損傷；③ 肩袖全層撕裂；④ 肩外展乏力；⑤ 于我院接受關節鏡修補術；⑥ 術后6、12個月門診復查。
排除標準：① 存在肩關節感染性病變或免疫性疾病；② 既往患肩有外傷史；③ 術前MRI示無肩袖殘端；④ 巨大肩袖撕裂或不可修復性肩袖撕裂；⑤ 關節鏡修補術同期行其他重建手術；⑥ 術后肩關節感染或因疑似感染導致的切口延遲愈合。
2019年4月—2022年5月共152例患者符合選擇標準納入研究。其中，男76例，女76例；年齡24～78歲，平均55.4歲。左側51例，右側101例。患者主要臨床癥狀為患肩疼痛、外展乏力及被動活動受限，其中存在夜間靜息性肩痛97例，被動活動受限83例。病程2～17個月，平均7.3個月。
1.2 手術方法
全身麻醉下，患者采用“沙灘椅”位（68例）或者健側臥位（84例），術中保持收縮壓為100～110 mm Hg。手術采用后側入路、前側入路、外側入路及前外側入路。首先，將關節鏡經后側入路置入，對盂肱關節進行全面檢查后清理炎性滑膜，肱二頭肌長頭腱損傷進行等離子消融修整，被動活動受限者予以切斷盂肱上韌帶及前上關節囊直至喙突骨面進行松解。進一步觀察肩峰下間隙，自前外側入路置入刨刀清理粘連滑囊，直至顯露肩袖肌腱，探查肩袖撕裂位置、形狀、寬度及肩袖質量，觀察喙肩韌帶磨損程度，Ⅲ型肩峰予以骨性成形，其余肩峰僅使用等離子修整并擴大肩峰下間隙，清理近側殘端使其新鮮化。遠側殘端處理方式：① 不保留殘端（55例），完全去除足印區殘留肌腱，顯露足印區骨皮質并行新鮮化處理；② 保留殘端（97例），探查大結節內側緣存在殘端且足印區被殘端覆蓋良好，在收縮壓高于110 mm Hg且灌注壓不高于7.84 kPa條件下使用刨刀清理殘端，不使用氣化射頻清理，為確保兩側殘端有足夠接觸面，應清理至內、外側肩袖肌腱厚度相當，而后繼續向大結節清理，直至出現殘端出血即可停止，剩余殘端予以保留。縫合方法采用單排（77例）或縫線橋（75例），并根據固定方法確定錨釘植入位置。縫合完畢使用外科結固定，記錄維持第1個線結不被彈開的肩關節最小外展角度，其中100例<45°、52例≥45°；活動肩關節探查肩袖修補滿意后關閉切口。術前存在夜間靜息性肩痛患者，在縫合切口后將糖皮質激素混合液（復方倍他米松注射液1 mL+羅哌卡因注射液10 mL）注射至盂肱關節及肩峰下間隙，各5.5 mL。縫合切口后包扎，不留置引流管、不作加壓包扎。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后48 h內常規預防性使用抗生素。肩關節采用外展枕固定于外展45°，持續6周。根據不同醫師給予的康復建議，患者在術后第2天或術后2周開始患肩被動功能訓練，被動活動度達前屈90°、外展90°、內收40° 及上舉180°。術后3個月內不能負重以及主動功能鍛煉。在康復期間若患者肩關節疼痛難忍影響訓練甚至睡眠，行關節腔內注射糖皮質激素。
術后6個月MRI復查觀察肩袖愈合情況，并按照Sugaya分型進行評估[10]，其中Ⅰ～Ⅲ型為愈合，Ⅳ、Ⅴ型為未愈合[11]。采用美國肩肘外科協會評分（ASES）及Constant-Murley評分評價肩關節功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件及R studio 3.6.8軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
對年齡（≥60歲/<60歲）、性別（男/女）、被動活動受限（是/否）、病程（≤3個月/>3個月）、保殘修補（是/否）、縫線橋技術固定（是/否）、打結時肩關節外展角度（<45°/≥45°）、骨性肩峰成形（是/否）、治療期間注射糖皮質激素（是/否）、術后開始被動鍛煉時間（≤2周/>2周）、術后開始主動鍛煉時間（≤3個月/>3個月）進行單因素分析，初步篩選肩袖愈合影響因素；進一步采用logistic回歸進行多因素分析，篩選危險因素。
基于多因素分析結果，以是否保殘修補為分組條件，影響肩袖愈合危險因素為篩選條件，使用傾向性評分匹配患者，組間術后6、12個月肩關節功能ASES評分、Constant-Murley評分以及術后6個月肩袖愈合情況進行比較。
2 結果
2.1 肩袖愈合影響因素分析
術后152例患者均獲隨訪，隨訪時間12～33個月，平均23.8個月。術后25～31周（平均28.1周）復查MRI，示肩袖愈合121例、未愈合31例。單因素分析示：病程、保殘修補、打結時肩關節外展角度及術后開始主動鍛煉時間是修補術后肩袖愈合的影響因素（P<0.05）。見表1。多因素分析示術中不保殘修補、打結時肩關節外展角度≥45°及術后3個月內開始主動鍛煉是影響肩袖愈合的危險因素（P<0.05）。見表2。
表1
肩袖愈合影響因素的單因素分析
Table1.
Univariate analysis of related factors affecting rotator cuff healing
表2
肩袖愈合影響因素的logistic回歸分析
Table2.
logistic regression analysis of influencing factors affecting rotator cuff healing
2.2 保殘修補療效評價
以是否保殘修補為分組條件，以病程是否超過3個月、打結時肩外展角度是否超過45° 及術后3個月內是否開始主動鍛煉為篩選條件，共匹配51對患者。保殘組術后肩袖愈合率、ASES評分及Constant-Murley評分均優于非保殘組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后12個月ASES評分及Constant-Murley評分差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3及圖1。
表3
兩組術后肩袖愈合及肩關節功能評分比較（n=51）
Table3.
Comparison of rotator cuff healing and shoulder function related indicators between the two groups after operation (n=51)
圖1
患者，女，53歲，右肩關節退行性全層肩袖撕裂
a. 術前冠狀位MRI（箭頭示肩袖足印區殘端）；b. 術中探查確認岡上肌肌腱破裂（箭頭示肩袖足印區殘端）；c. 術中修整后的肩袖殘端（黑色箭頭示近側斷端，白色箭頭示遠側殘端）；d. 使用縫線橋技術修補肩袖；e. 肩袖端對端吻合修補（箭頭示有血供的足印區殘端）；f. 術后2 d斜冠狀位MRI（箭頭示保留的足印區殘端）； g. 術后6個月冠狀位MRI（箭頭示肌腱殘端愈合）；h～j. 術后6個月肩關節前屈、上舉、外展功能
Figure1. A 53-year-old female patient with degenerative total rotator cuff tear of the right rotator cuffa. Preoperative coronal MRI (arrow for the rotator cuff stump); b. Intraoperative exploration to confirm supraspinatus muscle tendon rupture (arrow for the stump); c. Freshened stump (black arrow for the proximal stump, white arrow for the distal stump); d. Repaired the rotator cuff using a suture bridge; e. The rotator cuff was repaired by tendon to tendon anastomosis (arrow for the stump with blood supply); f. Oblique coronal MRI at 2 days postoperatively (arrow for the preserved stump); g. Coronal MRI at 6 months postoperatively (arrow for the healed stump); h-j. The flexion, uplift, and abduction functions of shoulder joint at 6 months postoperatively
3 討論
關節鏡下肩袖修補術是目前退行性肩袖全層撕裂主流治療方式，但恢復周期長且存在不愈合可能[12-14]。本研究提出的保殘修補方法理論基礎及優勢為：① 創造了一種低張力肩袖愈合環境。結合肩袖足印區范圍及殘端長度，保留殘端可減少肩袖肌腱向外側牽拉0.5～1.0 cm，不僅減輕了縫線對肌腱的切割，也避免了高張力下肌腱血供因壓迫而減少，不利于肩袖愈合[15]。② 保留殘端術式采用端對端吻合，該形式下肌腱愈合屬于同源組織愈合，有研究顯示殘端與殘端之間形成瘢痕連接，而瘢痕成熟時間一般在12周左右[16]，因此從組織再生角度看愈合速度快于腱-骨愈合。③ 術中無需打磨骨皮質，新鮮化足印區，對于骨質疏松患者在一定程度上避免了錨釘松動及拔出問題[17]。通過臨床應用我們總結以下體會：① 以肩峰撞擊為病因且病程較短（<3個月）的中青年患者多具備保殘修補的條件。② 術中維持低灌注壓清理殘端直至出血，不可因追求保留殘端而保留乏血供肌腱，不利于愈合。③ 清理殘端直至厚度與近側殘端相當，足夠大的吻合端可增加肌腱愈合后強度。④ 打結時避免過度收緊使殘端呈“疊瓦狀”，致使吻合面積減小。⑤ 探查確保殘端對足印區有完整覆蓋，避免術后斷端愈合而附麗部撕脫。⑥ 為保留殘端血供，修整殘端時避免使用氣化射頻。
多因素分析顯示保殘修補后肩袖愈合時間早于未保殘修補，且術后6個月時肩關節功能恢復更好，這是肩袖愈合在功能上的反映。但術后1年肩關節功能兩者差異無統計學意義，我們分析可能有以下原因：① 保殘修補并不能提高最終肩袖愈合率，僅縮短了愈合時間，但本研究患者遠期未進行MRI檢查，有待進一步明確；② 除肩袖愈合外，還存在其他影響肩關節功能恢復的因素。此外，本研究還發現打結時肩關節外展角度及術后開始主動鍛煉時間也是影響肩袖愈合的危險因素。從生物力學角度看3種危險因素具有相似性，這些因素均與肩袖張力關聯。打結時肩關節外展角度過大，將導致肩袖持續高張力狀態；主動鍛煉形成的高張力雖是活動時才會出現，但具有延續性；在肩袖未完全愈合情況下，反復主動活動會增加縫線疲勞及肩袖再撕裂風險[18]。
綜上述，保留足印區殘端的肩袖修補能縮短肩袖愈合及肩關節功能恢復時間，但對遠期肩關節功能的影響有待進一步觀察明確。此外，該術式對肩袖愈合的影響也需要組織學、生物力學以及解剖學等基礎研究驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
機構倫理聲明 研究方案經安徽醫科大學附屬六安醫院倫理委員會（醫學研究）批準（2023LLKS004）
作者貢獻聲明 李行星：設計研究、實施手術、采集數據、統計分析及起草稿件；竇強兵：設計研究、實施手術、指導研究開展、對文章的知識性內容作批評性審閱；周亮：實施手術、采集整理數據及起草稿件；鄭權：數據分析、起草稿件及經費支持；孫良業：設計研究、實施手術及對文章的知識性內容作批評性審閱；任龍：實施手術、采集整理及統計數據；王啟偉：實施手術、對文章的知識性內容作批評性審閱及經費支持
