引用本文： 高培剛, 王興存, 鮑紅剛. 切開復位內固定治療鎖骨雙極脫位四例. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(2): 151-154. doi: 10.7507/1002-1892.202311050 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肩鎖關節脫位是臨床常見肩部損傷類型，約占肩部損傷的12%，而胸鎖關節脫位是少見類型，僅占肩部損傷的3%[1]。上述兩種脫位同時存在稱為“鎖骨雙極脫位”，臨床更少見，主要為嚴重擠壓傷、交通事故傷等高能量致傷。臨床對鎖骨雙極脫位尚無明確治療方法，保守治療效果差，常出現脫位復發、慢性疼痛、畸形及肩部功能障礙等并發癥，因此大多需要手術治療。目前常用手術方式為關節重建術及肩、胸鎖關節內固定術，常用內固定材料為橈骨遠端斜T形鋼板、重建鋼板及胸鎖鉤鋼板等[2-3]，但療效存在差異。2017年6月—2022年6月，我們對4例鎖骨雙極脫位患者采用切開復位內固定術治療，其中胸鎖關節以外踝鎖定鈦板固定、肩鎖關節以鎖骨鉤鋼板固定，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女1例；年齡27～63歲，平均45歲。致傷原因：礦車擠壓傷2例，交通事故傷1例，重物砸傷1例。損傷側別：左側1例，右側3例。均為新鮮脫位，受傷至手術時間3～7 d，平均5.0 d。入院后經肩部X線片或CT檢查示胸鎖關節、肩鎖關節均脫位。胸鎖關節脫位分型：Grade Ⅱ型1例，Ⅲ型3例；前脫位3例，后脫位1例。肩鎖關節脫位分型：TossyⅡ型2例，Ⅲ型2例。合并肋骨骨折2例、氣胸1例。
1.2 手術方法
全身麻醉下患者取仰臥位，患側肩背部墊高。首先，自患側鎖骨內側沿鎖骨越過胸鎖關節至胸骨柄中點作弧形切口，切開筋膜及骨膜，在胸鎖乳突肌與胸大肌起點處作骨膜下剝離，并向兩側牽開；于鎖骨近端作適當骨膜下剝離，暴露脫位處鎖骨胸骨端及胸鎖關節，清除血腫及明顯碎裂軟骨，剝離部分肋鎖韌帶，暴露同側胸骨柄側面，并以骨膜剝離子緊貼胸骨柄后作適當剝離。先復位胸鎖關節，取2枚2.5 mm 克氏針傾斜一定角度臨時固定（以不影響鈦板放置為標準），用模板預先在胸骨柄及鎖骨近端區域塑形，取外踝鎖定鈦板（北京貝思達生物技術有限公司）適當塑形后放置于胸骨柄及鎖骨近端，寬大部分位于胸骨柄處，使鈦板貼服于骨面，確定位置合適后在胸骨柄處植入5～7枚2.7 mm松質骨螺釘。在鎖骨近端植入3～4枚3.5 mm皮質骨螺釘，固定后去除2枚克氏針，明確固定牢固后用可吸收線修復斷裂的胸鎖韌帶、肋鎖韌帶。C臂X線機透視明確胸鎖關節復位滿意、內固定物位置佳且胸鎖關節穩定性良好后，沖洗切口，敷料覆蓋，暫不關閉切口。
再自肩峰沿鎖骨至喙突作弧形切口，切開皮膚、皮下組織，充分顯露肩鎖關節、鎖骨遠端及喙突，清除關節內血腫及碎裂軟骨，盡量保留關節囊，將肩峰下骨膜稍作剝離，復位肩鎖關節后放置合適的鎖骨鉤鋼板，此時注意胸鎖關節處有無張力大、松動等表現，明確無異常后在鎖骨遠端植入3～4枚3.5 mm皮質骨螺釘，固定牢固后用可吸收線修復撕裂的肩鎖韌帶及喙鎖韌帶。修復完畢后活動患側上肢，觀察兩處關節穩定性，再次C臂 X線機透視明確胸鎖關節、肩鎖關節復位滿意及內固定位置滿意后，沖洗切口，各放置1根引流片后逐層縫合。
本組合并肋骨骨折患者均給予一期切開復位鋼板內固定術。
1.3 術后處理
術后患者肩部均給予鎖骨帶外固定及上肢吊帶懸吊固定。術后2周開始腕、肘關節屈伸活動；4周后去除鎖骨帶外固定，上肢吊帶懸吊固定下行上臂鐘擺樣活動；6周后去除上肢吊帶，逐漸恢復上肢正常活動。
2 結果
4例手術均順利完成，無血管、神經損傷；術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14個月。末次隨訪時，肩關節功能根據 Rockwood評分法評定，獲優3例、良1例；肩關節活動范圍：外展162°～168°，平均164.5°；上舉165°～170°，平均167.3°。隨訪期間無內固定物松動、斷裂發生。4例均于術后5～7個月二次手術取出內固定物，平均6個月；取出后無關節再脫位發生。見圖1。
圖1
患者，男，58歲，鎖骨雙極脫位合并雙側多發肋骨骨折
a. 術前臥位左肩關節X線片；b～d. 術前CT掃描及三維重建； e. 術后5個月肩關節X線片；f. 術后12個月肩關節X線片；g～j. 術后18個月肩關節功能及胸部外觀
Figure1. A 58-year-old male patient with bipolar clavicle dislocation and bilateral multiple rib fracturesa. Preoperative X-ray film of left shoulder joint in a supine position; b-d. Preoperative CT scanning and three-dimensional reconstruction; e. X-ray film of shoulder joint at 5 months after operation; f. X-ray film of shoulder joint at 12 months after operation; g-j. Shoulder joint function and chest appearance at 18 months after operation
3 討論
胸鎖關節是上肢鎖骨與軀干骨之間唯一關節，其穩定性主要通過周圍韌帶維持，后胸鎖韌帶比前胸鎖韌帶更強韌，因此胸鎖關節常見前脫位，發生率是后脫位的20倍[4] 。肩鎖關節穩定性主要依靠喙鎖韌帶以及肩鎖韌帶上部與三角肌、斜方肌融合在一起的纖維維持。鎖骨雙極脫位臨床少見，受傷機制較復雜。該類型損傷手術治療包括復位固定同時修復關節囊及韌帶，但兩關節固定順序無統一標準。我們在以往治療中發現部分患者先固定肩鎖關節后，胸鎖關節復位固定時韌帶張力較大，固定后易出現螺釘松動、關節位置不佳、術區疼痛且不能早期活動等并發癥，甚至術后再脫位。而肩鎖關節行鎖骨鉤鋼板固定后并發癥較少，療效滿意。因此，我們對于本組4例患者根據復位時各關節張力情況，選擇先固定胸鎖關節，再根據肩鎖關節復位情況及胸鎖關節處韌帶張力，有限調整鎖骨鉤鋼板鉤角度，防止因固定后關節韌帶張力過大引起的后期并發癥。
鎖骨雙極脫位的內固定方式較多。其中肩鎖關節脫位可選擇剛性及彈性兩種固定方式，關鍵是維持鎖骨與肩峰解剖關系，以便修復重建關節囊及韌帶。剛性固定中鎖骨鉤鋼板臨床運用較廣泛[5]。它是根據肩鎖關節解剖結構設計，可有效維持關節穩定，同時又允許關節微動，能保留關節功能，有利于患者早期功能鍛煉，大多可獲得滿意療效[6-7]。彈性固定為近年來新的固定方式，主要為韌帶修復重建[8]，符合肩關節生物力學要求，無需二次手術取出內固定物，但手術操作較復雜，術后有韌帶骨化、喙突骨折等風險[9-10]，且因臨床應用時間有限，遠期療效有待觀察。本組選擇鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節，我們認為其具有創傷小、手術操作簡便，以及在固定同時能聯合修復撕裂的肩鎖韌帶及喙鎖韌帶，達到多平面固定目的，使固定更牢固等優點。術后患者可以早期功能鍛煉，并發癥少。雖然該固定方式未能達到彈性固定水平，但仍保留了關節微動，符合生物力學要求。
胸鎖關節脫位尚無一種公認的內固定術式，臨床常用胸鎖關節重建術及胸鎖鉤鋼板、鎖骨鉤鋼板、克氏針、重建鋼板、T 形鎖定鋼板固定術等，各有優、缺點，處理不當容易導致疼痛、再脫位及慢性胸鎖關節炎等并發癥[11-18]。其中，彈性固定以胸鎖關節重建術為主[19]，取自體肌腱移植或纖維縫線重建關節，保留了關節微動，符合生物力學要求，且無需二次手術取出內固定物。但手術操作復雜，取自體肌腱存在供區損傷缺點，纖維縫線強度有余而彈性稍差，對于骨質疏松患者，易引起骨質劈裂等并發癥。剛性固定以T形鎖定鋼板為代表，其鋼板薄、可塑形，胸骨柄上螺釘成角固定，可防止螺釘松動及拔出等，但在胸骨柄處固定螺釘較少，對于由松質骨構成的胸骨柄把持力較差，螺釘易拔出進而導致內固定失敗。周金華等[2]采用斜T形鎖定鋼板固定18 例胸鎖關節前方不穩定脫位，其中7 例術后出現不同程度再脫位，2例因脫位明顯再次手術，再脫位率為 38.89%。 本組選擇外踝鎖定鈦板固定胸鎖關節，主要原因在于：① 外踝解剖鈦板一端呈橢圓形，并逐漸向另一端過渡為葫蘆形，其厚度適中，體積小，過渡處較寬大，能更好地覆蓋胸鎖關節處，增加了抗旋轉力，為胸鎖關節穩定性提供有效支持，滿足術后早期功能鍛煉需要。② 鈦板經塑形后較平整，寬大的橢圓形一端與胸骨柄較貼服，有7處鎖定孔，可打入2.7 mm松質骨螺釘，部分螺釘可成角固定，雙皮質固定可有效防止螺釘松動、拔出，且鋼板上有縫線孔便于韌帶選擇加強縫合，使固定更牢固。③ 鎖骨近端根據需要可選擇多孔固定，3.5 mm皮質骨螺釘打入雙側骨皮質后牢固固定鎖骨端，雙側固定后鈦板抗旋轉及抗拔出力明顯加強，有效防止術后再脫位。
外踝鎖定鈦板固定胸鎖關節手術注意事項：① 胸鎖關節處手術時鈦板要根據模板塑形，剝離胸骨及鎖骨后骨膜時注意保護其后方的血管、神經及胸膜，打入電鉆鉆孔時要用限深器限制電鉆鉆入深度，骨膜剝離子可放于胸骨后阻擋，防止損傷胸骨后組織。② 胸骨柄處的松質骨螺釘植入深度以剛過對側皮質為宜，鎖骨處的皮質螺釘以過對側皮質1個螺紋為宜，植入螺釘時要雙側交替植入，使兩側受力平衡。③ 胸鎖關節處手術完畢后暫不關閉切口，先用紗布覆蓋，在肩鎖關節復位固定時觀察其有無不穩等狀況，明確無異常后統一關閉切口。④ 鎖骨雙極脫位患者術后鎖骨帶外固定4周，防止肩關節過度活動，為修復后的關節囊及韌帶提供穩定的無張力愈合環境。本組4例患者采用上述方式固定后獲得較好療效，肩關節活動度恢復滿意，無疼痛、功能受限以及關節再脫位等并發癥發生。
綜上述，鎖骨雙極脫位復位后，采用外踝鎖定鈦板固定胸鎖關節、鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節，具有手術操作簡便、安全性高、固定牢固、并發癥少等優點，患者術后肩部功能恢復較好。但由于鎖骨雙極脫位發生率較低，本研究樣本量有限，缺少對照，而且患者收治時間跨度較大，內固定材料選擇及術者技術存在差異，因此需要前瞻性隨機對照臨床試驗以及進一步隨訪評估療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍中部戰區空軍醫院醫學倫理委員會批準（院衛［2023］009）
作者貢獻聲明 所有作者均參與研究設計和實施；高培剛：數據收集整理并分析，撰寫文章；王興存：圖片處理及統計分析；鮑紅剛：對文章的知識性內容作批評性審閱
肩鎖關節脫位是臨床常見肩部損傷類型，約占肩部損傷的12%，而胸鎖關節脫位是少見類型，僅占肩部損傷的3%[1]。上述兩種脫位同時存在稱為“鎖骨雙極脫位”，臨床更少見，主要為嚴重擠壓傷、交通事故傷等高能量致傷。臨床對鎖骨雙極脫位尚無明確治療方法，保守治療效果差，常出現脫位復發、慢性疼痛、畸形及肩部功能障礙等并發癥，因此大多需要手術治療。目前常用手術方式為關節重建術及肩、胸鎖關節內固定術，常用內固定材料為橈骨遠端斜T形鋼板、重建鋼板及胸鎖鉤鋼板等[2-3]，但療效存在差異。2017年6月—2022年6月，我們對4例鎖骨雙極脫位患者采用切開復位內固定術治療，其中胸鎖關節以外踝鎖定鈦板固定、肩鎖關節以鎖骨鉤鋼板固定，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女1例；年齡27～63歲，平均45歲。致傷原因：礦車擠壓傷2例，交通事故傷1例，重物砸傷1例。損傷側別：左側1例，右側3例。均為新鮮脫位，受傷至手術時間3～7 d，平均5.0 d。入院后經肩部X線片或CT檢查示胸鎖關節、肩鎖關節均脫位。胸鎖關節脫位分型：Grade Ⅱ型1例，Ⅲ型3例；前脫位3例，后脫位1例。肩鎖關節脫位分型：TossyⅡ型2例，Ⅲ型2例。合并肋骨骨折2例、氣胸1例。
1.2 手術方法
全身麻醉下患者取仰臥位，患側肩背部墊高。首先，自患側鎖骨內側沿鎖骨越過胸鎖關節至胸骨柄中點作弧形切口，切開筋膜及骨膜，在胸鎖乳突肌與胸大肌起點處作骨膜下剝離，并向兩側牽開；于鎖骨近端作適當骨膜下剝離，暴露脫位處鎖骨胸骨端及胸鎖關節，清除血腫及明顯碎裂軟骨，剝離部分肋鎖韌帶，暴露同側胸骨柄側面，并以骨膜剝離子緊貼胸骨柄后作適當剝離。先復位胸鎖關節，取2枚2.5 mm 克氏針傾斜一定角度臨時固定（以不影響鈦板放置為標準），用模板預先在胸骨柄及鎖骨近端區域塑形，取外踝鎖定鈦板（北京貝思達生物技術有限公司）適當塑形后放置于胸骨柄及鎖骨近端，寬大部分位于胸骨柄處，使鈦板貼服于骨面，確定位置合適后在胸骨柄處植入5～7枚2.7 mm松質骨螺釘。在鎖骨近端植入3～4枚3.5 mm皮質骨螺釘，固定后去除2枚克氏針，明確固定牢固后用可吸收線修復斷裂的胸鎖韌帶、肋鎖韌帶。C臂X線機透視明確胸鎖關節復位滿意、內固定物位置佳且胸鎖關節穩定性良好后，沖洗切口，敷料覆蓋，暫不關閉切口。
再自肩峰沿鎖骨至喙突作弧形切口，切開皮膚、皮下組織，充分顯露肩鎖關節、鎖骨遠端及喙突，清除關節內血腫及碎裂軟骨，盡量保留關節囊，將肩峰下骨膜稍作剝離，復位肩鎖關節后放置合適的鎖骨鉤鋼板，此時注意胸鎖關節處有無張力大、松動等表現，明確無異常后在鎖骨遠端植入3～4枚3.5 mm皮質骨螺釘，固定牢固后用可吸收線修復撕裂的肩鎖韌帶及喙鎖韌帶。修復完畢后活動患側上肢，觀察兩處關節穩定性，再次C臂 X線機透視明確胸鎖關節、肩鎖關節復位滿意及內固定位置滿意后，沖洗切口，各放置1根引流片后逐層縫合。
本組合并肋骨骨折患者均給予一期切開復位鋼板內固定術。
1.3 術后處理
術后患者肩部均給予鎖骨帶外固定及上肢吊帶懸吊固定。術后2周開始腕、肘關節屈伸活動；4周后去除鎖骨帶外固定，上肢吊帶懸吊固定下行上臂鐘擺樣活動；6周后去除上肢吊帶，逐漸恢復上肢正常活動。
2 結果
4例手術均順利完成，無血管、神經損傷；術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14個月。末次隨訪時，肩關節功能根據 Rockwood評分法評定，獲優3例、良1例；肩關節活動范圍：外展162°～168°，平均164.5°；上舉165°～170°，平均167.3°。隨訪期間無內固定物松動、斷裂發生。4例均于術后5～7個月二次手術取出內固定物，平均6個月；取出后無關節再脫位發生。見圖1。
圖1
患者，男，58歲，鎖骨雙極脫位合并雙側多發肋骨骨折
a. 術前臥位左肩關節X線片；b～d. 術前CT掃描及三維重建； e. 術后5個月肩關節X線片；f. 術后12個月肩關節X線片；g～j. 術后18個月肩關節功能及胸部外觀
Figure1. A 58-year-old male patient with bipolar clavicle dislocation and bilateral multiple rib fracturesa. Preoperative X-ray film of left shoulder joint in a supine position; b-d. Preoperative CT scanning and three-dimensional reconstruction; e. X-ray film of shoulder joint at 5 months after operation; f. X-ray film of shoulder joint at 12 months after operation; g-j. Shoulder joint function and chest appearance at 18 months after operation
3 討論
胸鎖關節是上肢鎖骨與軀干骨之間唯一關節，其穩定性主要通過周圍韌帶維持，后胸鎖韌帶比前胸鎖韌帶更強韌，因此胸鎖關節常見前脫位，發生率是后脫位的20倍[4] 。肩鎖關節穩定性主要依靠喙鎖韌帶以及肩鎖韌帶上部與三角肌、斜方肌融合在一起的纖維維持。鎖骨雙極脫位臨床少見，受傷機制較復雜。該類型損傷手術治療包括復位固定同時修復關節囊及韌帶，但兩關節固定順序無統一標準。我們在以往治療中發現部分患者先固定肩鎖關節后，胸鎖關節復位固定時韌帶張力較大，固定后易出現螺釘松動、關節位置不佳、術區疼痛且不能早期活動等并發癥，甚至術后再脫位。而肩鎖關節行鎖骨鉤鋼板固定后并發癥較少，療效滿意。因此，我們對于本組4例患者根據復位時各關節張力情況，選擇先固定胸鎖關節，再根據肩鎖關節復位情況及胸鎖關節處韌帶張力，有限調整鎖骨鉤鋼板鉤角度，防止因固定后關節韌帶張力過大引起的后期并發癥。
鎖骨雙極脫位的內固定方式較多。其中肩鎖關節脫位可選擇剛性及彈性兩種固定方式，關鍵是維持鎖骨與肩峰解剖關系，以便修復重建關節囊及韌帶。剛性固定中鎖骨鉤鋼板臨床運用較廣泛[5]。它是根據肩鎖關節解剖結構設計，可有效維持關節穩定，同時又允許關節微動，能保留關節功能，有利于患者早期功能鍛煉，大多可獲得滿意療效[6-7]。彈性固定為近年來新的固定方式，主要為韌帶修復重建[8]，符合肩關節生物力學要求，無需二次手術取出內固定物，但手術操作較復雜，術后有韌帶骨化、喙突骨折等風險[9-10]，且因臨床應用時間有限，遠期療效有待觀察。本組選擇鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節，我們認為其具有創傷小、手術操作簡便，以及在固定同時能聯合修復撕裂的肩鎖韌帶及喙鎖韌帶，達到多平面固定目的，使固定更牢固等優點。術后患者可以早期功能鍛煉，并發癥少。雖然該固定方式未能達到彈性固定水平，但仍保留了關節微動，符合生物力學要求。
胸鎖關節脫位尚無一種公認的內固定術式，臨床常用胸鎖關節重建術及胸鎖鉤鋼板、鎖骨鉤鋼板、克氏針、重建鋼板、T 形鎖定鋼板固定術等，各有優、缺點，處理不當容易導致疼痛、再脫位及慢性胸鎖關節炎等并發癥[11-18]。其中，彈性固定以胸鎖關節重建術為主[19]，取自體肌腱移植或纖維縫線重建關節，保留了關節微動，符合生物力學要求，且無需二次手術取出內固定物。但手術操作復雜，取自體肌腱存在供區損傷缺點，纖維縫線強度有余而彈性稍差，對于骨質疏松患者，易引起骨質劈裂等并發癥。剛性固定以T形鎖定鋼板為代表，其鋼板薄、可塑形，胸骨柄上螺釘成角固定，可防止螺釘松動及拔出等，但在胸骨柄處固定螺釘較少，對于由松質骨構成的胸骨柄把持力較差，螺釘易拔出進而導致內固定失敗。周金華等[2]采用斜T形鎖定鋼板固定18 例胸鎖關節前方不穩定脫位，其中7 例術后出現不同程度再脫位，2例因脫位明顯再次手術，再脫位率為 38.89%。 本組選擇外踝鎖定鈦板固定胸鎖關節，主要原因在于：① 外踝解剖鈦板一端呈橢圓形，并逐漸向另一端過渡為葫蘆形，其厚度適中，體積小，過渡處較寬大，能更好地覆蓋胸鎖關節處，增加了抗旋轉力，為胸鎖關節穩定性提供有效支持，滿足術后早期功能鍛煉需要。② 鈦板經塑形后較平整，寬大的橢圓形一端與胸骨柄較貼服，有7處鎖定孔，可打入2.7 mm松質骨螺釘，部分螺釘可成角固定，雙皮質固定可有效防止螺釘松動、拔出，且鋼板上有縫線孔便于韌帶選擇加強縫合，使固定更牢固。③ 鎖骨近端根據需要可選擇多孔固定，3.5 mm皮質骨螺釘打入雙側骨皮質后牢固固定鎖骨端，雙側固定后鈦板抗旋轉及抗拔出力明顯加強，有效防止術后再脫位。
外踝鎖定鈦板固定胸鎖關節手術注意事項：① 胸鎖關節處手術時鈦板要根據模板塑形，剝離胸骨及鎖骨后骨膜時注意保護其后方的血管、神經及胸膜，打入電鉆鉆孔時要用限深器限制電鉆鉆入深度，骨膜剝離子可放于胸骨后阻擋，防止損傷胸骨后組織。② 胸骨柄處的松質骨螺釘植入深度以剛過對側皮質為宜，鎖骨處的皮質螺釘以過對側皮質1個螺紋為宜，植入螺釘時要雙側交替植入，使兩側受力平衡。③ 胸鎖關節處手術完畢后暫不關閉切口，先用紗布覆蓋，在肩鎖關節復位固定時觀察其有無不穩等狀況，明確無異常后統一關閉切口。④ 鎖骨雙極脫位患者術后鎖骨帶外固定4周，防止肩關節過度活動，為修復后的關節囊及韌帶提供穩定的無張力愈合環境。本組4例患者采用上述方式固定后獲得較好療效，肩關節活動度恢復滿意，無疼痛、功能受限以及關節再脫位等并發癥發生。
綜上述，鎖骨雙極脫位復位后，采用外踝鎖定鈦板固定胸鎖關節、鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節，具有手術操作簡便、安全性高、固定牢固、并發癥少等優點，患者術后肩部功能恢復較好。但由于鎖骨雙極脫位發生率較低，本研究樣本量有限，缺少對照，而且患者收治時間跨度較大，內固定材料選擇及術者技術存在差異，因此需要前瞻性隨機對照臨床試驗以及進一步隨訪評估療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍中部戰區空軍醫院醫學倫理委員會批準（院衛［2023］009）
作者貢獻聲明 所有作者均參與研究設計和實施；高培剛：數據收集整理并分析，撰寫文章；王興存：圖片處理及統計分析；鮑紅剛：對文章的知識性內容作批評性審閱
