引用本文： 馬鴻儒, 鐘圳佳, 張子韜, 王翊沖, 朱澤章, 邱勇, 黎逢峰. 側臥位放大鏡輔助下內外側小切口松解肘關節僵硬. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(2): 140-144. doi: 10.7507/1002-1892.202311017 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
臨床上診斷肘關節僵硬的一般標準為肘關節屈曲角度<120°、伸直角度較健側減少>30° 或前臂向內/向外旋轉角度<45°[1-3]。該病常見于肘關節外傷后，發病率為10%～15%[4-5]。其發病機制為肘關節的關節囊在損傷引起的炎癥刺激下出現攣縮，臨床上可表現為肘關節炎、異位骨化、骨折不愈合和關節軟組織（包括關節囊、肌肉和韌帶等）攣縮[2-3]。有時輕微的肘關節損傷即可造成嚴重肘關節僵硬，影響患者生活質量，需要后期手術松解[6-7]。
傳統開放肘關節松解手術具有松解徹底、安全性高的優點，但切口大，術后早期疼痛明顯，遺留手術切口瘢痕影響美觀，同時前方和后方入路造成的瘢痕在成熟過程中攣縮，可能在術后再次影響肘關節活動[2，8-11]。肘關節鏡技術雖然減小了手術切口，但其適應證相對狹窄，且術中視野受限，導致松解不徹底，增加了神經損傷風險，限制了該技術的推廣[1-2]。既往文獻報道了多種各具優劣的手術方式，對于術式的選擇取決于肘關節病變組織和重要血管神經的良好暴露，以及更方便地處理肘關節前后方病變組織[10]。
為減小手術創傷，本研究團隊結合既往研究和臨床經驗，在傳統內-外側聯合入路手術基礎上，從手術體位、手術器械使用和手術技術等方面進行了創新，經系統性總結后提出了“側臥位放大鏡輔助下內外側小切口松解技術”。現回顧分析2021年1月—2022年12月采用該技術治療的肘關節僵硬患者臨床資料，總結其臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 保守治療至少6個月無效的創傷性肘關節僵硬；② 年齡18～60歲；③ 無肘關節內異常（如殘留內固定物需取出、骨折未愈合、關節面畸形、嚴重異位骨化等）；④ 患側肘關節既往無松解手術史；⑤ 采用側臥位放大鏡輔助下內外側小切口技術進行肘關節松解。排除臨床或影像學資料不全者。2021年1月—2022年12月共16例患者符合選擇標準納入研究。
本組男9例，女7例；年齡19～57歲，中位年齡33.5歲。均為右利手，其中患側位于左側7例，右側9例。病因：尺骨鷹嘴骨折6例，肘關節脫位4例，內上髁骨折2例，橈骨頭骨折4例，肘關節恐怖三聯征2例，肱骨髁上骨折1例，尺骨冠突骨折1例，肱骨骨折1例；其中5例患者合并2種病因。病程5～60個月，中位病程8個月。術前合并尺神經麻木癥狀12例，異位骨化6例。術前肘關節屈伸活動度為（58.63±22.30）°，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（4.3±1.6）分，Mayo評分為（71.9±7.5）分。
1.2 手術方法
患者靜脈麻醉誘導完成后，取健側臥位，患肘朝上，呈90° 置于托手架上。首先，內旋肩關節使肘關節后內側朝上，沿肘關節后內側作一長約3 cm縱形小切口（自肱骨內髁與尺骨鷹嘴尖連線起向近端延伸），可用組織剪剪去多余脂肪以充分暴露肘關節。然后，在3.0放大鏡輔助下松解尺神經，拉鉤拉起皮膚和皮下組織，向近端和遠端充分松解尺神經并前置，松解過程中必要時可使用額燈提供深部照明。切斷內側副韌帶后束，從肱三頭肌內側進入鷹嘴窩，清理鷹嘴窩的瘢痕組織，切除攣縮的后關節囊和肱三頭肌內面瘢痕組織，直至露出正常肌肉或肌腱，如有異位骨化同時予以切除。完成上述步驟后，外旋肩關節使肘關節外側朝上，沿肱骨外側嵴作一長約4 cm縱形切口（自肱橈關節間隙起向近端延伸），向前剝離橈側腕長伸肌腱，進入冠突窩。此時需在3.0放大鏡輔助下清理冠突窩瘢痕組織，并切除攣縮的前關節囊和肱肌內面瘢痕組織，直至露出正常肌肉或肌腱，操作過程中必要時可使用額燈提供深部照明。清理完成后，緩慢屈伸肘關節和旋轉前臂至最大角度。檢查確認松解完成后放置引流管并逐層縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后待引流量<20 mL/d時拔除引流管。術后2個月內口服塞來昔布膠囊（200 mg，2次/d）預防異位骨化及肌肉攣縮，并對癥治療保護胃腸道黏膜。術后第2天開始在康復師輔助下緩慢屈伸和旋轉肘關節，直至達最大角度。
記錄患者內、外側切口長度。術后2 d、2周，1、2、3、6個月及之后每6個月隨訪1次，行肘關節正側位X線片及CT檢查。記錄患者并發癥發生情況，并采用肘關節Mayo評分、VAS評分、屈伸活動度評價臨床療效。
1.4 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經Shaprio-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者外側切口長度為3.0～4.8 cm，平均4.1 cm；內側切口長度為2.4～4.2 cm，平均3.0 cm。16例均獲隨訪，隨訪時間6～19個月，平均9.2個月。隨訪期間未見影響肘關節活動的新發異位骨化。末次隨訪時，1例患者存留輕微肘關節疼痛，3例殘存輕微尺神經麻木癥狀；其余患者均無尺神經麻木等并發癥發生。末次隨訪時，患者肘關節屈伸活動度為（130.44±9.75）°，VAS評分為（1.1±1.0）分，Mayo評分為（99.1±3.8）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=?12.418，P<0.001；t=6.419，P<0.001；t=?13.330，P<0.001）。見圖1。
圖1
患者，女，33歲，右尺骨鷹嘴骨折致肘關節僵硬伴輕微異位骨化
a. 術前正側位X線片；b. 術前肘關節活動度明顯受限；c. 術中內旋肩關節手術操作；d. 術中外旋肩關節手術操作；e. 確認粘連組織徹底清除后內、外側切口長度分別為3 cm和4 cm；f. 術后即刻肘關節活動度明顯增加；g. 術后6個月正側位X線片未見明顯新發異位骨化；h. 術后6個月肘關節活動度良好
Figure1. A 33-year-old female patient with elbow joint stiffness with slight heterotopic ossification caused by right olecranon fracturea. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative elbow joint range of motion was significantly limited; c. Intraoperative shoulder joint internal rotation operation; d. Intraoperative shoulder joint external rotation operation; e. The medial and lateral incision length were 3 cm and 4 cm, respectively, after the adhesion tissue was thoroughly removed; f. The range of motion of the elbow joint significantly increased immediately after operation; g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed no obvious new heterotopic ossification; h. The range of motion of the elbow joint was good at 6 months after operation
3 討論
3.1 該技術臨床效果
肘關節松解手術效果一方面取決于是否可充分有效地松解限制肘關節活動的粘連組織，同時避免損傷重要韌帶、神經和血管；另一方面取決于術后能否有效進行功能鍛煉，避免肘關節活動度丟失[1-3]。在手術松解技術方面，開放手術和肘關節鏡技術均可有效改善肘關節活動度。目前開放手術已發展出了前方入路、后方入路、內側入路、外側入路和各種聯合入路松解肘關節僵硬的技術，并獲得了較好臨床效果[3，10-13]。近年來，關節鏡技術因切口小、出血少、術后早期疼痛較輕等優點，也被越來越多應用于臨床。在合適適應證情況下，不同入路的開放手術和關節鏡技術均可達到較好松解效果，是否行開放手術及入路選擇主要由患者病情需要和不同主刀醫師的技能傾向決定。開放手術因其暴露相對充分，對主刀醫師的經驗技術要求相對較低，通常可以較好地松解肘關節，但較大的瘢痕和手術創傷在術后引發相對嚴重的炎癥反應和疼痛，一定程度上給患者早期康復鍛煉帶來了困難。而關節鏡技術雖然創傷相對較小，有利于患者康復鍛煉，但操作視野受限，給充分松解粘連組織和避免神經、血管、韌帶損傷帶來了挑戰[1-3]。
在手術入路選擇方面，內-外側聯合入路因能夠較好暴露尺神經和肘關節內的3個關節（肱尺關節、肱橈關節和橈尺近側關節），具有一定通用性[11，14]。本研究則在此基礎上進行切口小型化嘗試。Higgs等[15]回顧性分析了81例采用側方入路行肘關節松解的患者，術前肘關節活動度平均為69°，在術后平均15個月隨訪中改善至平均109°，增加約40°。Sharma等[16]報道了采用內和/或外側入路開放松解肘關節僵硬的25例患者臨床資料，在平均94個月隨訪中，肘關節活動度由術前平均55° 改善至105°，增加約50°。本研究采用內、外側小切口，末次隨訪時肘關節屈伸活動度較術前明顯改善，相應地Mayo評分也顯著提高。因此，該技術可以取得與既往研究相似甚至更好的肘關節活動度改善。我們分析，一方面是由于本研究所采用的手術入路繼承了經典內、外側聯合入路可充分暴露肘關節重要結構的優勢，可以對肘關節粘連和卡壓部位進行充分松解；而操作過程中手術放大鏡、拉鉤和頭燈的使用及配合，使得在3～4 cm小切口下完成充分和精確的松解成為可能。另一方面，患者采取側臥位時，通過內旋和外旋肩關節，可以在不更換患者體位情況下使兩側切口始終正對術者，也方便術中對手術松解效果及時進行再評估和調整，進而確認達到充分松解。
術后及早和有效的康復鍛煉是維持術中松解效果的重要因素。因術后功能鍛煉不到位引起的肘關節屈伸活動度在臨床上較常見。文獻報道因肘關節活動度丟失引起的再手術率為8.5%～26%[1-2]。小切口、創傷小的手術技術可以為患者術后早期康復鍛煉創造有利條件。傳統內側入路手術以肱骨內上髁為中心作8～10 cm弧形切口，外側入路手術切口位置在既往文獻中有不同報道，通常從肱骨外上髁向遠端延伸至尺橈骨伸肌腕屈側間隙，作長8～12 cm皮膚切口[1-3]。Br?borowicz等[14]報道了8例采用后入路手術治療的肘關節僵硬患者，其術中肘關節屈伸活動度增加達到58°，但末次隨訪時僅有38°。Brinsden等[12]報道的側方入路小切口技術松解肘關節僵硬，但其采用以肱骨外側髁為中心的切口長達8～10 cm。2016年，Kruse等[10]報道了36例采用側-后方聯合入路的“mini-open”技術松解肘關節，所有患者末次隨訪時肘關節屈伸活動度由術前平均52° 增至109°（增加57°）。作者指出較小切口并不會顯著影響手術視野暴露，而且有利于患者術后康復和減輕疼痛，但該研究中并未明確指出其切口平均長度。本研究中內、外側切口長度僅為3～4 cm，肘關節活動度改善較Kruse等[10]的報道有所提高。這一情況可能是由于后入路松解患者因肘后切口牽拉導致疼痛，從而影響術后康復，并且康復鍛煉過程中的張力增加了發生血腫、傷口開裂等并發癥的風險。而本研究采用內、外側小切口，在肘關節屈伸過程中切口牽拉不明顯，有助于改善患者術后尤其是早期進行康復鍛煉的疼痛情況[1-3]。
3.2 并發癥分析
肘關節僵硬松解手術后的常見并發癥包括神經損傷、再粘連、切口感染、血腫等[1-3]。為追求較小切口和手術創傷而采用的關節鏡技術，盡管在其適應證內可獲得有效的肘關節活動度改善，但相對受限的視野和關節鏡器械操作帶來了更多血管、神經和重要韌帶組織相關并發癥[17-18]。本研究中1例患者術后出現尺神經麻木癥狀，隨訪期間逐漸好轉，至末次隨訪時仍存在輕微麻木癥狀，但對患者日常生活和工作無影響。神經損傷常見于開放手術后，除了手術操作造成的醫源性損傷外，肘管周圍組織的攣縮和肘關節屈曲>90° 是造成尺神經損傷癥狀出現的主要原因[10]。因此，對于出現保守治療無效的嚴重尺神經損傷癥狀患者，我們選擇手術松解并將尺神經前置。此外，本研究中還有2例患者術前尺神經損傷癥狀至末次隨訪時仍存在，但有所減輕。結合患者病史，我們認為術中尺神經前置操作有效緩解了患者因術前尺神經長期受壓造成的癥狀。
盡管本研究采用切口較小，但術野并未嚴重受限。其優勢在于：① 手術放大鏡、頭燈和拉鉤可以較好地協助主刀醫師在深且小的切口中看清重要血管、神經和韌帶位置，在視野不足時可以方便地通過旋轉肩關節調整患者肘關節朝向角度，并在拉鉤配合下暴露重要組織。② 無論是關節鏡影像還是目視觀察，視覺上對于肘關節內粘連組織的判斷只是其中一方面。不同于關節鏡技術，本研究中術者可以通過手指探查直觀感受瘢痕和肌肉的張力，并有助于完成相對安全的鈍性分離操作，一定程度上降低風險并提高了手術效率。此外值得一提的是，在深且小的切口中，手術區域重要組織不易辨別，有時主刀醫師會不自覺地將面部靠近手術部位觀察，這可能帶來手術區域污染風險，而使用手術放大鏡可避免這一隱患。
結合既往研究成果和我們的臨床經驗，該技術可對軟組織進行切除和松解，也可處理一定程度的異位骨化，但對于存在需要取出的殘留內固定物、大面積異位骨化和需要截骨的肘關節骨性畸形等肘關節骨性異常并不適用。此外，該技術由于切口較小，主刀醫師需具有一定的開放手術經驗。
綜上述，側臥位放大鏡輔助下內、外側小切口松解技術綜合了傳統側入路開放手術和關節鏡手術的優點，在相對較小的視野內實現了對肘關節的充分松解，并且最大限度降低了康復鍛煉過程中疼痛程度，有利于患者康復。該技術為基層醫院手術醫師提供了一種低成本、可快速掌握的改善傳統開放手術效果的可行選擇。但本研究為回顧性研究，例數相對較少且缺乏傳統術式對照，以后尚需進一步研究明確該技術的療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準（2022-669-01）
作者貢獻聲明 馬鴻儒：論文撰寫；鐘圳佳、張子韜、馬鴻儒：協作數據收集、整理和分析，參與部分患者治療和隨訪；王翊沖：協助數據收集，參與部分患者治療和隨訪；朱澤章、邱勇：批準并監督研究開展，對文章的知識性內容作批評性審閱；黎逢峰：研究設計及實施，參與所有患者治療和隨訪，審查、修改論文
臨床上診斷肘關節僵硬的一般標準為肘關節屈曲角度<120°、伸直角度較健側減少>30° 或前臂向內/向外旋轉角度<45°[1-3]。該病常見于肘關節外傷后，發病率為10%～15%[4-5]。其發病機制為肘關節的關節囊在損傷引起的炎癥刺激下出現攣縮，臨床上可表現為肘關節炎、異位骨化、骨折不愈合和關節軟組織（包括關節囊、肌肉和韌帶等）攣縮[2-3]。有時輕微的肘關節損傷即可造成嚴重肘關節僵硬，影響患者生活質量，需要后期手術松解[6-7]。
傳統開放肘關節松解手術具有松解徹底、安全性高的優點，但切口大，術后早期疼痛明顯，遺留手術切口瘢痕影響美觀，同時前方和后方入路造成的瘢痕在成熟過程中攣縮，可能在術后再次影響肘關節活動[2，8-11]。肘關節鏡技術雖然減小了手術切口，但其適應證相對狹窄，且術中視野受限，導致松解不徹底，增加了神經損傷風險，限制了該技術的推廣[1-2]。既往文獻報道了多種各具優劣的手術方式，對于術式的選擇取決于肘關節病變組織和重要血管神經的良好暴露，以及更方便地處理肘關節前后方病變組織[10]。
為減小手術創傷，本研究團隊結合既往研究和臨床經驗，在傳統內-外側聯合入路手術基礎上，從手術體位、手術器械使用和手術技術等方面進行了創新，經系統性總結后提出了“側臥位放大鏡輔助下內外側小切口松解技術”。現回顧分析2021年1月—2022年12月采用該技術治療的肘關節僵硬患者臨床資料，總結其臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 保守治療至少6個月無效的創傷性肘關節僵硬；② 年齡18～60歲；③ 無肘關節內異常（如殘留內固定物需取出、骨折未愈合、關節面畸形、嚴重異位骨化等）；④ 患側肘關節既往無松解手術史；⑤ 采用側臥位放大鏡輔助下內外側小切口技術進行肘關節松解。排除臨床或影像學資料不全者。2021年1月—2022年12月共16例患者符合選擇標準納入研究。
本組男9例，女7例；年齡19～57歲，中位年齡33.5歲。均為右利手，其中患側位于左側7例，右側9例。病因：尺骨鷹嘴骨折6例，肘關節脫位4例，內上髁骨折2例，橈骨頭骨折4例，肘關節恐怖三聯征2例，肱骨髁上骨折1例，尺骨冠突骨折1例，肱骨骨折1例；其中5例患者合并2種病因。病程5～60個月，中位病程8個月。術前合并尺神經麻木癥狀12例，異位骨化6例。術前肘關節屈伸活動度為（58.63±22.30）°，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（4.3±1.6）分，Mayo評分為（71.9±7.5）分。
1.2 手術方法
患者靜脈麻醉誘導完成后，取健側臥位，患肘朝上，呈90° 置于托手架上。首先，內旋肩關節使肘關節后內側朝上，沿肘關節后內側作一長約3 cm縱形小切口（自肱骨內髁與尺骨鷹嘴尖連線起向近端延伸），可用組織剪剪去多余脂肪以充分暴露肘關節。然后，在3.0放大鏡輔助下松解尺神經，拉鉤拉起皮膚和皮下組織，向近端和遠端充分松解尺神經并前置，松解過程中必要時可使用額燈提供深部照明。切斷內側副韌帶后束，從肱三頭肌內側進入鷹嘴窩，清理鷹嘴窩的瘢痕組織，切除攣縮的后關節囊和肱三頭肌內面瘢痕組織，直至露出正常肌肉或肌腱，如有異位骨化同時予以切除。完成上述步驟后，外旋肩關節使肘關節外側朝上，沿肱骨外側嵴作一長約4 cm縱形切口（自肱橈關節間隙起向近端延伸），向前剝離橈側腕長伸肌腱，進入冠突窩。此時需在3.0放大鏡輔助下清理冠突窩瘢痕組織，并切除攣縮的前關節囊和肱肌內面瘢痕組織，直至露出正常肌肉或肌腱，操作過程中必要時可使用額燈提供深部照明。清理完成后，緩慢屈伸肘關節和旋轉前臂至最大角度。檢查確認松解完成后放置引流管并逐層縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后待引流量<20 mL/d時拔除引流管。術后2個月內口服塞來昔布膠囊（200 mg，2次/d）預防異位骨化及肌肉攣縮，并對癥治療保護胃腸道黏膜。術后第2天開始在康復師輔助下緩慢屈伸和旋轉肘關節，直至達最大角度。
記錄患者內、外側切口長度。術后2 d、2周，1、2、3、6個月及之后每6個月隨訪1次，行肘關節正側位X線片及CT檢查。記錄患者并發癥發生情況，并采用肘關節Mayo評分、VAS評分、屈伸活動度評價臨床療效。
1.4 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經Shaprio-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者外側切口長度為3.0～4.8 cm，平均4.1 cm；內側切口長度為2.4～4.2 cm，平均3.0 cm。16例均獲隨訪，隨訪時間6～19個月，平均9.2個月。隨訪期間未見影響肘關節活動的新發異位骨化。末次隨訪時，1例患者存留輕微肘關節疼痛，3例殘存輕微尺神經麻木癥狀；其余患者均無尺神經麻木等并發癥發生。末次隨訪時，患者肘關節屈伸活動度為（130.44±9.75）°，VAS評分為（1.1±1.0）分，Mayo評分為（99.1±3.8）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=?12.418，P<0.001；t=6.419，P<0.001；t=?13.330，P<0.001）。見圖1。
圖1
患者，女，33歲，右尺骨鷹嘴骨折致肘關節僵硬伴輕微異位骨化
a. 術前正側位X線片；b. 術前肘關節活動度明顯受限；c. 術中內旋肩關節手術操作；d. 術中外旋肩關節手術操作；e. 確認粘連組織徹底清除后內、外側切口長度分別為3 cm和4 cm；f. 術后即刻肘關節活動度明顯增加；g. 術后6個月正側位X線片未見明顯新發異位骨化；h. 術后6個月肘關節活動度良好
Figure1. A 33-year-old female patient with elbow joint stiffness with slight heterotopic ossification caused by right olecranon fracturea. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative elbow joint range of motion was significantly limited; c. Intraoperative shoulder joint internal rotation operation; d. Intraoperative shoulder joint external rotation operation; e. The medial and lateral incision length were 3 cm and 4 cm, respectively, after the adhesion tissue was thoroughly removed; f. The range of motion of the elbow joint significantly increased immediately after operation; g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed no obvious new heterotopic ossification; h. The range of motion of the elbow joint was good at 6 months after operation
3 討論
3.1 該技術臨床效果
肘關節松解手術效果一方面取決于是否可充分有效地松解限制肘關節活動的粘連組織，同時避免損傷重要韌帶、神經和血管；另一方面取決于術后能否有效進行功能鍛煉，避免肘關節活動度丟失[1-3]。在手術松解技術方面，開放手術和肘關節鏡技術均可有效改善肘關節活動度。目前開放手術已發展出了前方入路、后方入路、內側入路、外側入路和各種聯合入路松解肘關節僵硬的技術，并獲得了較好臨床效果[3，10-13]。近年來，關節鏡技術因切口小、出血少、術后早期疼痛較輕等優點，也被越來越多應用于臨床。在合適適應證情況下，不同入路的開放手術和關節鏡技術均可達到較好松解效果，是否行開放手術及入路選擇主要由患者病情需要和不同主刀醫師的技能傾向決定。開放手術因其暴露相對充分，對主刀醫師的經驗技術要求相對較低，通常可以較好地松解肘關節，但較大的瘢痕和手術創傷在術后引發相對嚴重的炎癥反應和疼痛，一定程度上給患者早期康復鍛煉帶來了困難。而關節鏡技術雖然創傷相對較小，有利于患者康復鍛煉，但操作視野受限，給充分松解粘連組織和避免神經、血管、韌帶損傷帶來了挑戰[1-3]。
在手術入路選擇方面，內-外側聯合入路因能夠較好暴露尺神經和肘關節內的3個關節（肱尺關節、肱橈關節和橈尺近側關節），具有一定通用性[11，14]。本研究則在此基礎上進行切口小型化嘗試。Higgs等[15]回顧性分析了81例采用側方入路行肘關節松解的患者，術前肘關節活動度平均為69°，在術后平均15個月隨訪中改善至平均109°，增加約40°。Sharma等[16]報道了采用內和/或外側入路開放松解肘關節僵硬的25例患者臨床資料，在平均94個月隨訪中，肘關節活動度由術前平均55° 改善至105°，增加約50°。本研究采用內、外側小切口，末次隨訪時肘關節屈伸活動度較術前明顯改善，相應地Mayo評分也顯著提高。因此，該技術可以取得與既往研究相似甚至更好的肘關節活動度改善。我們分析，一方面是由于本研究所采用的手術入路繼承了經典內、外側聯合入路可充分暴露肘關節重要結構的優勢，可以對肘關節粘連和卡壓部位進行充分松解；而操作過程中手術放大鏡、拉鉤和頭燈的使用及配合，使得在3～4 cm小切口下完成充分和精確的松解成為可能。另一方面，患者采取側臥位時，通過內旋和外旋肩關節，可以在不更換患者體位情況下使兩側切口始終正對術者，也方便術中對手術松解效果及時進行再評估和調整，進而確認達到充分松解。
術后及早和有效的康復鍛煉是維持術中松解效果的重要因素。因術后功能鍛煉不到位引起的肘關節屈伸活動度在臨床上較常見。文獻報道因肘關節活動度丟失引起的再手術率為8.5%～26%[1-2]。小切口、創傷小的手術技術可以為患者術后早期康復鍛煉創造有利條件。傳統內側入路手術以肱骨內上髁為中心作8～10 cm弧形切口，外側入路手術切口位置在既往文獻中有不同報道，通常從肱骨外上髁向遠端延伸至尺橈骨伸肌腕屈側間隙，作長8～12 cm皮膚切口[1-3]。Br?borowicz等[14]報道了8例采用后入路手術治療的肘關節僵硬患者，其術中肘關節屈伸活動度增加達到58°，但末次隨訪時僅有38°。Brinsden等[12]報道的側方入路小切口技術松解肘關節僵硬，但其采用以肱骨外側髁為中心的切口長達8～10 cm。2016年，Kruse等[10]報道了36例采用側-后方聯合入路的“mini-open”技術松解肘關節，所有患者末次隨訪時肘關節屈伸活動度由術前平均52° 增至109°（增加57°）。作者指出較小切口并不會顯著影響手術視野暴露，而且有利于患者術后康復和減輕疼痛，但該研究中并未明確指出其切口平均長度。本研究中內、外側切口長度僅為3～4 cm，肘關節活動度改善較Kruse等[10]的報道有所提高。這一情況可能是由于后入路松解患者因肘后切口牽拉導致疼痛，從而影響術后康復，并且康復鍛煉過程中的張力增加了發生血腫、傷口開裂等并發癥的風險。而本研究采用內、外側小切口，在肘關節屈伸過程中切口牽拉不明顯，有助于改善患者術后尤其是早期進行康復鍛煉的疼痛情況[1-3]。
3.2 并發癥分析
肘關節僵硬松解手術后的常見并發癥包括神經損傷、再粘連、切口感染、血腫等[1-3]。為追求較小切口和手術創傷而采用的關節鏡技術，盡管在其適應證內可獲得有效的肘關節活動度改善，但相對受限的視野和關節鏡器械操作帶來了更多血管、神經和重要韌帶組織相關并發癥[17-18]。本研究中1例患者術后出現尺神經麻木癥狀，隨訪期間逐漸好轉，至末次隨訪時仍存在輕微麻木癥狀，但對患者日常生活和工作無影響。神經損傷常見于開放手術后，除了手術操作造成的醫源性損傷外，肘管周圍組織的攣縮和肘關節屈曲>90° 是造成尺神經損傷癥狀出現的主要原因[10]。因此，對于出現保守治療無效的嚴重尺神經損傷癥狀患者，我們選擇手術松解并將尺神經前置。此外，本研究中還有2例患者術前尺神經損傷癥狀至末次隨訪時仍存在，但有所減輕。結合患者病史，我們認為術中尺神經前置操作有效緩解了患者因術前尺神經長期受壓造成的癥狀。
盡管本研究采用切口較小，但術野并未嚴重受限。其優勢在于：① 手術放大鏡、頭燈和拉鉤可以較好地協助主刀醫師在深且小的切口中看清重要血管、神經和韌帶位置，在視野不足時可以方便地通過旋轉肩關節調整患者肘關節朝向角度，并在拉鉤配合下暴露重要組織。② 無論是關節鏡影像還是目視觀察，視覺上對于肘關節內粘連組織的判斷只是其中一方面。不同于關節鏡技術，本研究中術者可以通過手指探查直觀感受瘢痕和肌肉的張力，并有助于完成相對安全的鈍性分離操作，一定程度上降低風險并提高了手術效率。此外值得一提的是，在深且小的切口中，手術區域重要組織不易辨別，有時主刀醫師會不自覺地將面部靠近手術部位觀察，這可能帶來手術區域污染風險，而使用手術放大鏡可避免這一隱患。
結合既往研究成果和我們的臨床經驗，該技術可對軟組織進行切除和松解，也可處理一定程度的異位骨化，但對于存在需要取出的殘留內固定物、大面積異位骨化和需要截骨的肘關節骨性畸形等肘關節骨性異常并不適用。此外，該技術由于切口較小，主刀醫師需具有一定的開放手術經驗。
綜上述，側臥位放大鏡輔助下內、外側小切口松解技術綜合了傳統側入路開放手術和關節鏡手術的優點，在相對較小的視野內實現了對肘關節的充分松解，并且最大限度降低了康復鍛煉過程中疼痛程度，有利于患者康復。該技術為基層醫院手術醫師提供了一種低成本、可快速掌握的改善傳統開放手術效果的可行選擇。但本研究為回顧性研究，例數相對較少且缺乏傳統術式對照，以后尚需進一步研究明確該技術的療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準（2022-669-01）
作者貢獻聲明 馬鴻儒：論文撰寫；鐘圳佳、張子韜、馬鴻儒：協作數據收集、整理和分析，參與部分患者治療和隨訪；王翊沖：協助數據收集，參與部分患者治療和隨訪；朱澤章、邱勇：批準并監督研究開展，對文章的知識性內容作批評性審閱；黎逢峰：研究設計及實施，參與所有患者治療和隨訪，審查、修改論文
