引用本文： 張明月, 祁建平, 張子陽, 游興, 孫廣峰. 游離旋股外側動脈降支穿支皮瓣聯合同種異體肌腱修復兒童足背復合軟組織缺損一例. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(3): 387-388. doi: 10.7507/1002-1892.202311088 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
1 病例介紹
患兒 女，4歲11個月。因“交通事故傷致左足背皮膚軟組織缺損5 h”于2017年8月入院。檢查：左足背皮膚軟組織缺損，面積約14 cm×7 cm，創面挫傷污染嚴重；伴踇長伸肌腱、脛骨前肌肌腱止點缺損，部分骨質外露；足部關節囊部分破損，各足趾遠端血運良好，踇趾背伸不能、踝關節背伸受限。診斷：左足背皮膚軟組織缺損、左足踇長伸肌腱及脛骨前肌肌腱缺損。
入院完善相關檢查后行急診清創、無菌敷料包扎、石膏外固定。1周后行一期左足感染壞死病灶清除、游離旋股外側動脈降支穿支皮瓣修復術，皮瓣切取面積為15 cm×8 cm；術中將皮瓣攜帶的旋股外側動脈降支和脛前動脈端側吻合，其伴行靜脈與脛前動脈伴行靜脈端端吻合，共吻合1條動脈及2條靜脈，股前外側皮神經與腓深神經終末支吻合；供區創面寬8 cm，直接拉攏縫合。術后常規抗炎、抗凝、抗痙攣治療，皮瓣成活良好。一期術后4個月，行二期左足背皮瓣修薄及同種異體肌腱移植修復脛骨前肌肌腱、踇長伸肌腱。首先沿原切口切開皮瓣，掀起部分皮瓣，修剪皮下脂肪組織。然后尋找脛骨前肌肌腱、踇長伸肌腱，見脛骨前肌肌腱于踝前離斷缺損，缺損長度為6 cm；踇長伸肌腱自趾間關節背側至踝前缺損，缺損長度為15 cm；肌腱斷端瘢痕粘連，將其修剪整齊。取1條脫細胞同種異體肌腱（北京大清生物技術股份有限公司），其外觀及質地接近正常肌腱，經常溫生理鹽水復溫后修剪成2條寬1 cm及長分別6、15 cm的肌腱，調整適當張力后使用不可吸收線吻合肌腱，橋接脛骨前肌肌腱、踇長伸肌腱，H2O2、生理鹽水沖洗，放置2枚引流皮片，逐層縫合切口。取剩余同種異體肌腱以及修剪的脛骨前肌肌腱殘端送病理檢查，見脛骨前肌肌腱殘端發生創傷性炎癥反應，有少量炎癥細胞浸潤，且肌腱內膠原纖維束之間有成纖維細胞，膠原纖維排列不整齊；而脫細胞處理的同種異體肌腱無成纖維細胞，膠原纖維排列整齊，呈波浪狀。
術后石膏固定踝關節于功能位，2周后拆除縫線，4周后拆除石膏更換為支具并開始主動踝關節屈伸鍛煉、行走及非負重功能鍛煉，6周后在支具保護下適當負重功能鍛煉，10周后去除支具完全負重行走鍛煉，12周后允許慢跑，6個月恢復正常運動。術后12個月隨訪，皮瓣成活良好，質地、顏色與周圍正常皮膚相似；踝關節穩定，活動度達背屈10°、跖屈45°，未繼發畸形，患兒恢復正常行走、跑步，無跛行。但肌腱移植術后踇趾跖趾關節逐漸出現背伸畸形。右大腿供區僅遺留增生性瘢痕。見圖1。
圖1
手術前后踝關節外觀及功能圖片
a. 術前創面外觀；b. 一期術前設計皮瓣；c. 一期皮瓣修復后即刻；d. 一期供區直接拉攏縫合；e. 一期術后3周皮瓣成活；f. 二期術中肌腱移植修復即刻；g. 二期術后1個月皮瓣外觀；h、i. 二期術后12個月踝關節外觀及功能
2 討論
股前外側穿支皮瓣是修復兒童下肢軟組織缺損的理想皮瓣，本例采用旋股外側動脈降支穿支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損，皮瓣切取面積為15 cm×8 cm，右大腿供區創面可以直接縫合，無需植皮，減少了創傷。自體肌腱是肌腱缺損修復 “金標準”，臨床上常采用掌長肌腱、跖肌腱和第2～4趾趾短伸肌腱等，但來源有限。另外，股前外側穿支皮瓣切取時攜帶闊筋膜也可以修復肌腱，且操作簡便，但是對大腿創傷較大，存在大腿供區骨筋膜室綜合征、肌疝發生風險。為減少手術創傷和更好地保持膝關節穩定性，根據患兒家屬意愿，本例切取旋股外側動脈降支穿支皮瓣未攜帶闊筋膜，選擇同種異體肌腱修復缺損肌腱。同種異體肌腱具有供體來源豐富、無供區并發癥、無術后疼痛及手術時間較短等優勢，目前可使用物理法（冷凍干燥法、深低溫冷凍法及玻璃化冷凍保存法等）、化學試劑浸泡培養法等進行處理，以降低其免疫原性。本例病理檢查同種異體肌腱組織未見病變，微觀形態接近正常肌腱組織結構。隨訪12個月期間，患兒未服用免疫抑制劑，未發生局部排斥反應以及全身免疫反應。然而術后患兒左足踇趾跖趾關節逐漸出現背伸畸形，我們認為是由于踇長伸肌腱缺損較長，移植的同種異體肌腱較長，而深低溫處理的同種異體肌腱不能隨著兒童生長發育而增長導致；患兒脛骨前肌肌腱缺損較短，故肌腱移植后對踝關節功能及外形無影響。因此，應用同種異體肌腱修復兒童足部長段伸趾肌腱缺損時需要考慮生長發育問題。
綜上述，旋股外側動脈降支穿支皮瓣可以修復兒童足背大面積皮膚軟組織缺損，但慎用同種異體肌腱移植修復足部長段伸趾肌腱缺損，以免影響患兒足趾及跖趾關節發育。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準（KYLL-2024-002）
作者貢獻聲明 張明月：隨訪觀察、數據收集及論文撰寫；祁建平、張子陽、游興、孫廣峰：圍術期管理及對稿件內容進行審閱
1 病例介紹
患兒 女，4歲11個月。因“交通事故傷致左足背皮膚軟組織缺損5 h”于2017年8月入院。檢查：左足背皮膚軟組織缺損，面積約14 cm×7 cm，創面挫傷污染嚴重；伴踇長伸肌腱、脛骨前肌肌腱止點缺損，部分骨質外露；足部關節囊部分破損，各足趾遠端血運良好，踇趾背伸不能、踝關節背伸受限。診斷：左足背皮膚軟組織缺損、左足踇長伸肌腱及脛骨前肌肌腱缺損。
入院完善相關檢查后行急診清創、無菌敷料包扎、石膏外固定。1周后行一期左足感染壞死病灶清除、游離旋股外側動脈降支穿支皮瓣修復術，皮瓣切取面積為15 cm×8 cm；術中將皮瓣攜帶的旋股外側動脈降支和脛前動脈端側吻合，其伴行靜脈與脛前動脈伴行靜脈端端吻合，共吻合1條動脈及2條靜脈，股前外側皮神經與腓深神經終末支吻合；供區創面寬8 cm，直接拉攏縫合。術后常規抗炎、抗凝、抗痙攣治療，皮瓣成活良好。一期術后4個月，行二期左足背皮瓣修薄及同種異體肌腱移植修復脛骨前肌肌腱、踇長伸肌腱。首先沿原切口切開皮瓣，掀起部分皮瓣，修剪皮下脂肪組織。然后尋找脛骨前肌肌腱、踇長伸肌腱，見脛骨前肌肌腱于踝前離斷缺損，缺損長度為6 cm；踇長伸肌腱自趾間關節背側至踝前缺損，缺損長度為15 cm；肌腱斷端瘢痕粘連，將其修剪整齊。取1條脫細胞同種異體肌腱（北京大清生物技術股份有限公司），其外觀及質地接近正常肌腱，經常溫生理鹽水復溫后修剪成2條寬1 cm及長分別6、15 cm的肌腱，調整適當張力后使用不可吸收線吻合肌腱，橋接脛骨前肌肌腱、踇長伸肌腱，H2O2、生理鹽水沖洗，放置2枚引流皮片，逐層縫合切口。取剩余同種異體肌腱以及修剪的脛骨前肌肌腱殘端送病理檢查，見脛骨前肌肌腱殘端發生創傷性炎癥反應，有少量炎癥細胞浸潤，且肌腱內膠原纖維束之間有成纖維細胞，膠原纖維排列不整齊；而脫細胞處理的同種異體肌腱無成纖維細胞，膠原纖維排列整齊，呈波浪狀。
術后石膏固定踝關節于功能位，2周后拆除縫線，4周后拆除石膏更換為支具并開始主動踝關節屈伸鍛煉、行走及非負重功能鍛煉，6周后在支具保護下適當負重功能鍛煉，10周后去除支具完全負重行走鍛煉，12周后允許慢跑，6個月恢復正常運動。術后12個月隨訪，皮瓣成活良好，質地、顏色與周圍正常皮膚相似；踝關節穩定，活動度達背屈10°、跖屈45°，未繼發畸形，患兒恢復正常行走、跑步，無跛行。但肌腱移植術后踇趾跖趾關節逐漸出現背伸畸形。右大腿供區僅遺留增生性瘢痕。見圖1。
圖1
手術前后踝關節外觀及功能圖片
a. 術前創面外觀；b. 一期術前設計皮瓣；c. 一期皮瓣修復后即刻；d. 一期供區直接拉攏縫合；e. 一期術后3周皮瓣成活；f. 二期術中肌腱移植修復即刻；g. 二期術后1個月皮瓣外觀；h、i. 二期術后12個月踝關節外觀及功能
2 討論
股前外側穿支皮瓣是修復兒童下肢軟組織缺損的理想皮瓣，本例采用旋股外側動脈降支穿支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損，皮瓣切取面積為15 cm×8 cm，右大腿供區創面可以直接縫合，無需植皮，減少了創傷。自體肌腱是肌腱缺損修復 “金標準”，臨床上常采用掌長肌腱、跖肌腱和第2～4趾趾短伸肌腱等，但來源有限。另外，股前外側穿支皮瓣切取時攜帶闊筋膜也可以修復肌腱，且操作簡便，但是對大腿創傷較大，存在大腿供區骨筋膜室綜合征、肌疝發生風險。為減少手術創傷和更好地保持膝關節穩定性，根據患兒家屬意愿，本例切取旋股外側動脈降支穿支皮瓣未攜帶闊筋膜，選擇同種異體肌腱修復缺損肌腱。同種異體肌腱具有供體來源豐富、無供區并發癥、無術后疼痛及手術時間較短等優勢，目前可使用物理法（冷凍干燥法、深低溫冷凍法及玻璃化冷凍保存法等）、化學試劑浸泡培養法等進行處理，以降低其免疫原性。本例病理檢查同種異體肌腱組織未見病變，微觀形態接近正常肌腱組織結構。隨訪12個月期間，患兒未服用免疫抑制劑，未發生局部排斥反應以及全身免疫反應。然而術后患兒左足踇趾跖趾關節逐漸出現背伸畸形，我們認為是由于踇長伸肌腱缺損較長，移植的同種異體肌腱較長，而深低溫處理的同種異體肌腱不能隨著兒童生長發育而增長導致；患兒脛骨前肌肌腱缺損較短，故肌腱移植后對踝關節功能及外形無影響。因此，應用同種異體肌腱修復兒童足部長段伸趾肌腱缺損時需要考慮生長發育問題。
綜上述，旋股外側動脈降支穿支皮瓣可以修復兒童足背大面積皮膚軟組織缺損，但慎用同種異體肌腱移植修復足部長段伸趾肌腱缺損，以免影響患兒足趾及跖趾關節發育。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準（KYLL-2024-002）
作者貢獻聲明 張明月：隨訪觀察、數據收集及論文撰寫；祁建平、張子陽、游興、孫廣峰：圍術期管理及對稿件內容進行審閱
