引用本文： 鄒保利, 白文博, 沈國棟, 張凱亭, 徐鏡程, 朱永展. 距舟楔關節融合術中植骨與不植骨治療Müller-Weiss病的比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(3): 309-314. doi: 10.7507/1002-1892.202312005 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
Müller-Weiss病（Müller-Weiss diseases，MWD）是一種臨床罕見成人足舟骨壞死，40～50歲女性發病率較高，通常累及雙足，以中足慢性疼痛、足舟骨壓縮碎裂和后足進行性畸形為特點。根據患足負重側位X線片上距骨軸線與第1跖骨軸線交角及足畸形程度，Maceira將MWD分為5期[1]，其中Ⅲ期及以上者的舟骨多出現外側1/3破裂，內側舟骨向跖內側脫出，外側舟骨向足背外側擠出[1-2]。長期受擠壓的外側舟骨局部出現缺血壞死、硬化、骨贅增生，常與外旋的距骨、骰骨以及跟骨前突形成“四邊體”[2-5]。
MWD首選保守治療6個月[4-8]，如效果欠佳可選擇手術治療。手術干預通常是針對舟骨周圍關節炎累及范圍進行選擇性融合，可選擇孤立距舟關節融合術、距舟楔關節融合術、三關節融合術、跟骨截骨術等，其中距舟楔關節融合術是常用術式[2-5]。該融合術治療MWD時，通常需要清理硬化外側舟骨，還需植骨填充清理后遺留的缺損，以獲得中間柱充分穩定和骨愈合，目前相關臨床研究已驗證距舟楔關節融合術中植骨可獲得滿意早期療效[6, 8-9]，但缺少遠期隨訪結果。此外，植骨術也存在缺陷，包括術后供骨區疼痛、出血及感染，植骨區域骨吸收、延遲愈合及骨不連，以及增加了手術費用、手術時間及患者康復過程延長[10-12]。在臨床實踐中，我們發現僅通過距舟楔關節融合術即能實現距舟楔關節解剖復位，達到無需對舟骨外側植骨填充的目的，也避免了植骨相關并發癥。為明確植骨必要性，我們對2017年1月—2022年11月于佛山市中醫院接受距舟楔關節融合術治療的MWD患者進行了回顧性研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 根據臨床癥狀及足部負重正側位X線片[1-3]確診為MWD；② 術前經正規保守治療6個月無效，疼痛無法緩解；③ Maceira分期為Ⅲ期及以上，并伴有外側舟骨缺血壞死、硬化；④ 僅接受距舟楔關節融合術；⑤ 隨訪時間超過16個月。排除標準：① 臨床資料不完整；② 合并足部其他創傷。
2017年1月—2022年11月共44例（44足）患者符合選擇標準納入研究，其中25例術中行自體髂骨結構性植骨（植骨組），19例不植骨（未植骨組）。兩組患者年齡、性別構成、身體質量指數、病程、側別、Maceira分期以及術前美國矯形足踝協會（AOFAS）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、正/側位Meary角、Pitch角等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
兩組手術均由2名術者按照標準化方案完成。患者取仰臥位，采用椎管內阻滯聯合周圍神經阻滯麻醉，術側上止血帶。沿踇長伸肌腱外側作背側縱形切口，在踇長伸肌腱與足背動脈交界處將兩者分離，牽開軟組織。咬骨鉗咬去距舟楔表面增生骨贅、硬化外側舟骨以及“四邊體”。尖刀徹底松解舟骨四周軟組織，只留下脛后肌腱止點，使舟骨周圍存在復位空間。使用Hintermann撐開器分別暴露距舟關節與舟楔關節，克氏針固定。軟骨鏟清理關節面至軟骨下骨，用克氏針在關節表面均勻鉆孔形成“羽化狀”，以便骨融合。隨后，用點式復位鉗固定在舟骨內側極與距骨頸外側，同時將舟骨外旋且距骨內旋，使距舟楔關節復位至解剖位置，克氏針臨時固定。植骨組行結構性植骨，從同側髂骨切取適當大小自體三面皮質骨，大體呈梯形，植入距骨與中間及外側楔骨空缺處。未植骨組不作相關處理。最后，兩組使用至少2枚縱向加壓螺釘和1個背側鎖定加壓鋼板固定距舟楔關節。縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后兩組患者處理方法一致。麻醉消除后即鼓勵患者開始足趾屈伸運動；短腿石膏固定踝關節于中立位，4周后拆除石膏并指導患者開始踝關節屈伸鍛煉，6周后允許患肢部分負重行走，10周后可完全負重行走。
記錄兩組手術時間、手術費用及術后相關并發癥發生情況。手術前后采用AOFAS評分、VAS評分評價臨床療效。于術前與末次隨訪時拍攝足部負重正側位X線片，測量正/側位Meary角以及Pitch角，觀察兩組關節骨性融合情況，以術后患者負重行走時無足部疼痛且影像學檢查示骨小梁跨越融合線定義為骨性融合[4]。計算AOFAS評分、VAS評分以及正/側位Meary角、Pitch角手術前后差值（變化值）進行組間比較。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗行正態性檢驗，如符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；如不符合正態分布，以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，術后切口均Ⅰ期愈合。植骨組手術時間及手術費用均多于未植骨組，差異有統計學意義（P<0.05）。患者均獲隨訪，未植骨組隨訪時間16～77個月，中位時間41.0個月；植骨組為16～80個月，中位時間40.0個月。植骨組 1例（4.0%）出現足背內側皮膚麻木，未進行處理，末次隨訪時麻木好轉；2例（8.0%）出現內固定物刺激，待距舟楔關節達骨性融合后取出內固定物，癥狀完全消失；1例（4.0%）因局部皮神經損傷導致髂骨取骨區域疼痛，經神經營養治療后緩解。未植骨組1例（5.3%）出現足背內側皮膚麻木，未進行處理，末次隨訪時癥狀消失；1例（5.3%）出現小腿肌肉萎縮，無臨床癥狀，指導其進行康復訓練。兩組并發生發生率（16.0% vs 10.5%）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
末次隨訪時，兩組AOFAS評分較術前提高、VAS評分下降，差異均有統計學意義（P<0.05）；AOFAS評分及VAS 評分變化值組間差異無統計學意義（P>0.05）。影像學復查示，兩組正/側位Meary角以及Pitch角均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；上述指標變化值組間差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組均無骨延遲愈合、骨不連及中足塌陷、移位、畸形發生，末次隨訪時均達到關節骨性融合。見表2及圖1、2。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖1
植骨組患者，女，45歲，左足Maceira Ⅳ期MWD手術前后X線片
a. 術前（上）及術后3年（下）足部負重側位片；b. 術前（左）及術后3年（右）足部負重正位片；c. 左側髂骨取骨區術后1個月正位片
Figure1. Pre- and post-operative X-ray films of a 45-year-old female patient with Maceira stage Ⅳ MWD of left foot in the bone grafting groupa. Lateral weight-bearing images of foot before operation (top) and at 3 years after operation (bottom); b. Anteroposterior weight-bearing images of foot before operation (left) and at 3 years after operation (right); c. Anteroposterior image of the left iliac donor site at 1 month after operation
圖2
未植骨組患者，女，64歲，左足Maceira Ⅳ期MWD手術前后X線片
a. 術前（上）及術后2年（下）足部負重側位片；b. 術前（左）及術后2年（右）足部負重正位片
Figure2. Pre- and post-operative X-ray films of a 64-year-old female patient with Maceira stage Ⅳ MWD of left foot in the non-bone grafting groupa. Lateral weight-bearing images of foot before operation (top) and at 2 years after operation (bottom); b. Anteroposterior weight-bearing images of foot before operation (left) and at 2 years after operation (right)
3 討論
Monteagudo等[2]提出MWD患者內側舟骨脫出是距骨與外側楔骨共同擠壓發生“夾核桃效應”導致，所以舟骨周圍關節炎主要累及距舟楔關節[13]。距舟楔關節融合術主要優點是能達到內側柱水平面與矢狀面復位，可以提供良好穩定性[4]。為達到關節良好融合及恢復中足長度和穩定性的目標，既往學者們建議術中對舟骨缺損行植骨修復。Fernández等[14]提倡距舟楔關節融合術中清除外側舟骨碎片后，于距骨至楔骨之間設計一個梯形骨床，取自體髂骨骨塊插入骨床，獲得一個自鎖結構。Yu等[15]則是將塑形的三面皮質髂骨骨塊插入舟骨空隙中，恢復內側柱長度。Yuan等[16]開展了一項納入36例MWD患者的回顧性研究，他們對關節間缺損>5 mm患者行自體結構性植骨，術后1例女性患者出現延遲愈合。Lee等[6]對20例MWD患者行中足及后足關節融合術，術中聯合同種異體骨移植術治療（18例股骨頭和 2 例舟骨同種異體骨），術后隨訪達24個月，1例患者因螺釘斷裂導致植骨失敗。甚至Tan等[17]將脫出的舟骨完全取出，植入提前塑形股骨頭同種異體骨來替代舟骨。
參考相關研究，我們既往亦認為必須對清理后的外側舟骨與四邊體進行結構性植骨，并且也進行了相應研究，所有患者均達到骨性融合，足弓及力線得到恢復[4，18]。但在臨床研究中，我們發現部分學者之所以提出植骨，是因為距舟楔關節原位融合時并沒有恢復力線，壓力分布不均可能導致周圍關節退變，進而引起局部繼發性疼痛。如果術中將中足充分復位，并配合堅固內固定，即可滿足距舟楔關節良好融合以及力線恢復的基本條件，可能無需對外側舟骨進行結構性植骨填充。除不植入三面皮質骨外，本研究中未植骨組均未在距舟楔關節融合中進行額外松質骨填塞。因為我們發現距舟楔關節中足復位后，由于內側脫出的巨大舟骨回復至距楔關節，實際已達到骨與骨充分接觸，如果軟骨下骨質量也支持直接融合，那么額外松質骨取材也沒有必要。本研究結果顯示兩組末次隨訪時臨床及影像學評價指標均較術前改善，且組間差異無統計學意義，提示中足距舟楔關節融合并配合內側舟骨充分復位，在未結構性植骨前提下也能為中足提供堅強支撐，并且不影響臨床療效。隨訪期間，兩組均無復位后中足繼發性塌陷、移位、畸形以及植骨后骨不連等現象發生。
雖然MWD治療中自體骨移植并發癥報道較少，但自體結構性植骨存在局限性，包括供骨部位骨折（尤其脛骨遠端）、假關節形成、神經損傷、切口神經瘤及植骨延遲愈合等。本研究植骨組1例患者出現髂骨取骨區域疼痛，我們建議術者在符合條件下應選擇不植骨進行距舟楔關節融合治療，因其不僅可以避免相關取骨并發癥，還可以減少手術創傷及縮短手術時間，但需注意嚴格掌握不植骨適應證，包括：① 距舟楔關節融合時中足力線可以充分復位；② 外側舟骨壞死硬化不超過中間楔骨1/2；③ 內側舟骨骨質良好。
此外，我們總結了距舟楔關節融合術注意事項及操作要點。① 術中內側舟骨徹底松解是復位前提條件，同時清理外側“四邊體”與破碎舟骨，為脫出舟骨靈活復位提供空間。② 距舟楔關節融合可以為中足力線調整提供強大矯正力度，并且有利于復位后舟骨、距骨及楔骨充分接觸。③ 距舟楔關節融合治療MWD后骨不連或延遲愈合發生概率較高，我們的經驗是術中軟骨徹底清理至關重要，并配合鎖定加壓鋼板和至少2枚縱向加壓螺釘對融合部位堅強內固定。④ MWD患者普遍存在后足內翻，而內側脫出舟骨與外旋距骨復位最為關鍵。在徹底松解后，使用點式復位鉗配合距舟復位，術中透視應以水平面和矢狀面的距舟軸線與第1跖骨軸線在合理范圍內為最佳，這時后足內翻也會隨距骨外旋的糾正而改善。⑤ 由于清理后的外側舟骨在不植骨情況下會留有空缺，倘若距舟楔關節融合得不到充分復位，距骨及中間或外側楔骨間會產生較大間隙，這也會導致中間柱不穩定，需要行外側髂骨結構性植骨。⑥ 術前通過影像學資料、術中通過直視下觀察外側舟骨壞死骨塊大小來判斷是否需要髂骨植骨。但據我們臨床觀察發現，外側硬化、壓縮舟骨不會占據太大空間，并且其跖側骨質仍大部分完整且穩定，這是支持不植骨融合的客觀條件。
綜上述，距舟楔關節融合術中植骨或不植骨均能有效改善MWD患者臨床療效與影像學結果。與植骨融合患者相比，不植骨融合還能避免在髂骨部位額外取骨，避免供區感染、神經損傷等風險，同時也減少患者額外痛苦與經濟負擔。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經佛山市中醫院醫學倫理委員會批準（KY［2023］069）
作者貢獻聲明 朱永展、沈國棟：研究設計及實施，對文章內容作批評性審閱及修改；張凱亭、徐鏡程：提供研究資料；鄒保利、白文博：數據收集整理、統計分析及文章撰寫
Müller-Weiss病（Müller-Weiss diseases，MWD）是一種臨床罕見成人足舟骨壞死，40～50歲女性發病率較高，通常累及雙足，以中足慢性疼痛、足舟骨壓縮碎裂和后足進行性畸形為特點。根據患足負重側位X線片上距骨軸線與第1跖骨軸線交角及足畸形程度，Maceira將MWD分為5期[1]，其中Ⅲ期及以上者的舟骨多出現外側1/3破裂，內側舟骨向跖內側脫出，外側舟骨向足背外側擠出[1-2]。長期受擠壓的外側舟骨局部出現缺血壞死、硬化、骨贅增生，常與外旋的距骨、骰骨以及跟骨前突形成“四邊體”[2-5]。
MWD首選保守治療6個月[4-8]，如效果欠佳可選擇手術治療。手術干預通常是針對舟骨周圍關節炎累及范圍進行選擇性融合，可選擇孤立距舟關節融合術、距舟楔關節融合術、三關節融合術、跟骨截骨術等，其中距舟楔關節融合術是常用術式[2-5]。該融合術治療MWD時，通常需要清理硬化外側舟骨，還需植骨填充清理后遺留的缺損，以獲得中間柱充分穩定和骨愈合，目前相關臨床研究已驗證距舟楔關節融合術中植骨可獲得滿意早期療效[6, 8-9]，但缺少遠期隨訪結果。此外，植骨術也存在缺陷，包括術后供骨區疼痛、出血及感染，植骨區域骨吸收、延遲愈合及骨不連，以及增加了手術費用、手術時間及患者康復過程延長[10-12]。在臨床實踐中，我們發現僅通過距舟楔關節融合術即能實現距舟楔關節解剖復位，達到無需對舟骨外側植骨填充的目的，也避免了植骨相關并發癥。為明確植骨必要性，我們對2017年1月—2022年11月于佛山市中醫院接受距舟楔關節融合術治療的MWD患者進行了回顧性研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 根據臨床癥狀及足部負重正側位X線片[1-3]確診為MWD；② 術前經正規保守治療6個月無效，疼痛無法緩解；③ Maceira分期為Ⅲ期及以上，并伴有外側舟骨缺血壞死、硬化；④ 僅接受距舟楔關節融合術；⑤ 隨訪時間超過16個月。排除標準：① 臨床資料不完整；② 合并足部其他創傷。
2017年1月—2022年11月共44例（44足）患者符合選擇標準納入研究，其中25例術中行自體髂骨結構性植骨（植骨組），19例不植骨（未植骨組）。兩組患者年齡、性別構成、身體質量指數、病程、側別、Maceira分期以及術前美國矯形足踝協會（AOFAS）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、正/側位Meary角、Pitch角等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
兩組手術均由2名術者按照標準化方案完成。患者取仰臥位，采用椎管內阻滯聯合周圍神經阻滯麻醉，術側上止血帶。沿踇長伸肌腱外側作背側縱形切口，在踇長伸肌腱與足背動脈交界處將兩者分離，牽開軟組織。咬骨鉗咬去距舟楔表面增生骨贅、硬化外側舟骨以及“四邊體”。尖刀徹底松解舟骨四周軟組織，只留下脛后肌腱止點，使舟骨周圍存在復位空間。使用Hintermann撐開器分別暴露距舟關節與舟楔關節，克氏針固定。軟骨鏟清理關節面至軟骨下骨，用克氏針在關節表面均勻鉆孔形成“羽化狀”，以便骨融合。隨后，用點式復位鉗固定在舟骨內側極與距骨頸外側，同時將舟骨外旋且距骨內旋，使距舟楔關節復位至解剖位置，克氏針臨時固定。植骨組行結構性植骨，從同側髂骨切取適當大小自體三面皮質骨，大體呈梯形，植入距骨與中間及外側楔骨空缺處。未植骨組不作相關處理。最后，兩組使用至少2枚縱向加壓螺釘和1個背側鎖定加壓鋼板固定距舟楔關節。縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后兩組患者處理方法一致。麻醉消除后即鼓勵患者開始足趾屈伸運動；短腿石膏固定踝關節于中立位，4周后拆除石膏并指導患者開始踝關節屈伸鍛煉，6周后允許患肢部分負重行走，10周后可完全負重行走。
記錄兩組手術時間、手術費用及術后相關并發癥發生情況。手術前后采用AOFAS評分、VAS評分評價臨床療效。于術前與末次隨訪時拍攝足部負重正側位X線片，測量正/側位Meary角以及Pitch角，觀察兩組關節骨性融合情況，以術后患者負重行走時無足部疼痛且影像學檢查示骨小梁跨越融合線定義為骨性融合[4]。計算AOFAS評分、VAS評分以及正/側位Meary角、Pitch角手術前后差值（變化值）進行組間比較。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗行正態性檢驗，如符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；如不符合正態分布，以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，術后切口均Ⅰ期愈合。植骨組手術時間及手術費用均多于未植骨組，差異有統計學意義（P<0.05）。患者均獲隨訪，未植骨組隨訪時間16～77個月，中位時間41.0個月；植骨組為16～80個月，中位時間40.0個月。植骨組 1例（4.0%）出現足背內側皮膚麻木，未進行處理，末次隨訪時麻木好轉；2例（8.0%）出現內固定物刺激，待距舟楔關節達骨性融合后取出內固定物，癥狀完全消失；1例（4.0%）因局部皮神經損傷導致髂骨取骨區域疼痛，經神經營養治療后緩解。未植骨組1例（5.3%）出現足背內側皮膚麻木，未進行處理，末次隨訪時癥狀消失；1例（5.3%）出現小腿肌肉萎縮，無臨床癥狀，指導其進行康復訓練。兩組并發生發生率（16.0% vs 10.5%）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
末次隨訪時，兩組AOFAS評分較術前提高、VAS評分下降，差異均有統計學意義（P<0.05）；AOFAS評分及VAS 評分變化值組間差異無統計學意義（P>0.05）。影像學復查示，兩組正/側位Meary角以及Pitch角均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；上述指標變化值組間差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組均無骨延遲愈合、骨不連及中足塌陷、移位、畸形發生，末次隨訪時均達到關節骨性融合。見表2及圖1、2。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖1
植骨組患者，女，45歲，左足Maceira Ⅳ期MWD手術前后X線片
a. 術前（上）及術后3年（下）足部負重側位片；b. 術前（左）及術后3年（右）足部負重正位片；c. 左側髂骨取骨區術后1個月正位片
Figure1. Pre- and post-operative X-ray films of a 45-year-old female patient with Maceira stage Ⅳ MWD of left foot in the bone grafting groupa. Lateral weight-bearing images of foot before operation (top) and at 3 years after operation (bottom); b. Anteroposterior weight-bearing images of foot before operation (left) and at 3 years after operation (right); c. Anteroposterior image of the left iliac donor site at 1 month after operation
圖2
未植骨組患者，女，64歲，左足Maceira Ⅳ期MWD手術前后X線片
a. 術前（上）及術后2年（下）足部負重側位片；b. 術前（左）及術后2年（右）足部負重正位片
Figure2. Pre- and post-operative X-ray films of a 64-year-old female patient with Maceira stage Ⅳ MWD of left foot in the non-bone grafting groupa. Lateral weight-bearing images of foot before operation (top) and at 2 years after operation (bottom); b. Anteroposterior weight-bearing images of foot before operation (left) and at 2 years after operation (right)
3 討論
Monteagudo等[2]提出MWD患者內側舟骨脫出是距骨與外側楔骨共同擠壓發生“夾核桃效應”導致，所以舟骨周圍關節炎主要累及距舟楔關節[13]。距舟楔關節融合術主要優點是能達到內側柱水平面與矢狀面復位，可以提供良好穩定性[4]。為達到關節良好融合及恢復中足長度和穩定性的目標，既往學者們建議術中對舟骨缺損行植骨修復。Fernández等[14]提倡距舟楔關節融合術中清除外側舟骨碎片后，于距骨至楔骨之間設計一個梯形骨床，取自體髂骨骨塊插入骨床，獲得一個自鎖結構。Yu等[15]則是將塑形的三面皮質髂骨骨塊插入舟骨空隙中，恢復內側柱長度。Yuan等[16]開展了一項納入36例MWD患者的回顧性研究，他們對關節間缺損>5 mm患者行自體結構性植骨，術后1例女性患者出現延遲愈合。Lee等[6]對20例MWD患者行中足及后足關節融合術，術中聯合同種異體骨移植術治療（18例股骨頭和 2 例舟骨同種異體骨），術后隨訪達24個月，1例患者因螺釘斷裂導致植骨失敗。甚至Tan等[17]將脫出的舟骨完全取出，植入提前塑形股骨頭同種異體骨來替代舟骨。
參考相關研究，我們既往亦認為必須對清理后的外側舟骨與四邊體進行結構性植骨，并且也進行了相應研究，所有患者均達到骨性融合，足弓及力線得到恢復[4，18]。但在臨床研究中，我們發現部分學者之所以提出植骨，是因為距舟楔關節原位融合時并沒有恢復力線，壓力分布不均可能導致周圍關節退變，進而引起局部繼發性疼痛。如果術中將中足充分復位，并配合堅固內固定，即可滿足距舟楔關節良好融合以及力線恢復的基本條件，可能無需對外側舟骨進行結構性植骨填充。除不植入三面皮質骨外，本研究中未植骨組均未在距舟楔關節融合中進行額外松質骨填塞。因為我們發現距舟楔關節中足復位后，由于內側脫出的巨大舟骨回復至距楔關節，實際已達到骨與骨充分接觸，如果軟骨下骨質量也支持直接融合，那么額外松質骨取材也沒有必要。本研究結果顯示兩組末次隨訪時臨床及影像學評價指標均較術前改善，且組間差異無統計學意義，提示中足距舟楔關節融合并配合內側舟骨充分復位，在未結構性植骨前提下也能為中足提供堅強支撐，并且不影響臨床療效。隨訪期間，兩組均無復位后中足繼發性塌陷、移位、畸形以及植骨后骨不連等現象發生。
雖然MWD治療中自體骨移植并發癥報道較少，但自體結構性植骨存在局限性，包括供骨部位骨折（尤其脛骨遠端）、假關節形成、神經損傷、切口神經瘤及植骨延遲愈合等。本研究植骨組1例患者出現髂骨取骨區域疼痛，我們建議術者在符合條件下應選擇不植骨進行距舟楔關節融合治療，因其不僅可以避免相關取骨并發癥，還可以減少手術創傷及縮短手術時間，但需注意嚴格掌握不植骨適應證，包括：① 距舟楔關節融合時中足力線可以充分復位；② 外側舟骨壞死硬化不超過中間楔骨1/2；③ 內側舟骨骨質良好。
此外，我們總結了距舟楔關節融合術注意事項及操作要點。① 術中內側舟骨徹底松解是復位前提條件，同時清理外側“四邊體”與破碎舟骨，為脫出舟骨靈活復位提供空間。② 距舟楔關節融合可以為中足力線調整提供強大矯正力度，并且有利于復位后舟骨、距骨及楔骨充分接觸。③ 距舟楔關節融合治療MWD后骨不連或延遲愈合發生概率較高，我們的經驗是術中軟骨徹底清理至關重要，并配合鎖定加壓鋼板和至少2枚縱向加壓螺釘對融合部位堅強內固定。④ MWD患者普遍存在后足內翻，而內側脫出舟骨與外旋距骨復位最為關鍵。在徹底松解后，使用點式復位鉗配合距舟復位，術中透視應以水平面和矢狀面的距舟軸線與第1跖骨軸線在合理范圍內為最佳，這時后足內翻也會隨距骨外旋的糾正而改善。⑤ 由于清理后的外側舟骨在不植骨情況下會留有空缺，倘若距舟楔關節融合得不到充分復位，距骨及中間或外側楔骨間會產生較大間隙，這也會導致中間柱不穩定，需要行外側髂骨結構性植骨。⑥ 術前通過影像學資料、術中通過直視下觀察外側舟骨壞死骨塊大小來判斷是否需要髂骨植骨。但據我們臨床觀察發現，外側硬化、壓縮舟骨不會占據太大空間，并且其跖側骨質仍大部分完整且穩定，這是支持不植骨融合的客觀條件。
綜上述，距舟楔關節融合術中植骨或不植骨均能有效改善MWD患者臨床療效與影像學結果。與植骨融合患者相比，不植骨融合還能避免在髂骨部位額外取骨，避免供區感染、神經損傷等風險，同時也減少患者額外痛苦與經濟負擔。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經佛山市中醫院醫學倫理委員會批準（KY［2023］069）
作者貢獻聲明 朱永展、沈國棟：研究設計及實施，對文章內容作批評性審閱及修改；張凱亭、徐鏡程：提供研究資料；鄒保利、白文博：數據收集整理、統計分析及文章撰寫
