引用本文： 鄔赫, 戴祝, 陳宇浠, 范偉杰, 廖瑛, 劉超, 劉江華, 明譽. 腘肌腱裂孔前區縫合在外側盤狀半月板損傷并腘肌腱區不穩治療中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(3): 272-277. doi: 10.7507/1002-1892.202312007 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
盤狀半月板（discoid meniscus，DM）是一種常見的半月板先天變異，其病因和發病機制尚不明確[1-3]。DM形態及顯微結構異常[2，4]，存在異常活動度及周緣結構不穩[5-7]，在運動中容易損傷破裂，從而導致膝關節疼痛、彈響和交鎖等癥狀。據報道，DM在亞洲人群中發病率相對較高，外側盤狀半月板（discoid lateral meniscus，DLM）多于內側，且以青少年較多見[8-9]。目前，對于DM損傷并周緣不穩者，臨床上常采用關節鏡下半月板部分切除結合縫合術治療[10-12]，在切除中央區域及撕裂部分基礎上，縫合固定周緣半月板，以恢復其穩定性。我們前期在DLM的MRI研究中發現[13]，DLM腘肌腱裂孔（popliteal hiatus，PH）前區是半月板后外側的關鍵穩定部位，術中應注重PH前區的縫合修復。現回顧分析2014年3月—2022年11月我科行關節鏡下半月板成形后縫合修復PH前區，根據情況必要時再縫合修復PH后區、半月板后角及前角治療的DLM損傷并腘肌腱區不穩患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 經關節鏡或MRI檢查診斷為膝關節DLM損傷；② 關節鏡術中探鉤試驗探查存在腘肌腱區不穩；③ 年齡6～60歲。排除標準：① 存在膝關節感染、外傷或手術史；② 合并膝關節周圍骨折或韌帶損傷；③ 關節鏡下見關節軟骨磨損嚴重；④ 半月板損傷嚴重，無法縫合；⑤ 存在凝血功能障礙、心肺功能不全等手術禁忌證。2014年3月?2022年11月共53例（56膝）患者符合選擇標準納入研究。
本組男15例，女38例；年齡8～55歲，平均36.5歲。14例有外傷史，包括運動損傷2例，摔傷或扭傷12例；余39例無明確外傷史。單膝50例，其中左側25膝，右側25膝；雙膝3例。病程1 d～6年，平均15.6個月。患者主要癥狀為膝關節活動性疼痛，關節彈響卡壓，下蹲時疼痛明顯。查體：外側關節間隙壓痛，研磨試驗及McMurray試驗陽性。根據Watanabe分型：完全型40膝，不完全型16膝。撕裂部位：體部17膝，前角和體部20膝，體部和后角16膝，前角、體部和后角3膝。撕裂類型：水平裂31膝，其中4膝累及PH；縱裂8膝，其中3膝累及PH；桶柄裂3膝，半月板中間部分缺損，周緣部分水平裂達PH；混合裂10膝，其中4膝累及PH；放射裂4膝，其中2膝累及PH。本組患者術前國際膝關節文獻委員會（IKDC）膝關節評分為（51.2±8.3）分，Lysholm評分為（59.6±11.2）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（4.7±1.3）分。
1.2 手術方法
手術均由同一名高年資醫師主刀完成。患者均于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下手術，取仰臥位，大腿近端備止血帶。常規建立關節鏡前外側和前內側入路探查膝關節，檢查前、后交叉韌帶的完整性和張力，檢查半月板破裂情況以及關節軟骨有無退變。屈膝“4”字位并下壓膝關節增加外側關節間隙，重點探查外側半月板前、后角及體部，確定DLM損傷范圍及類型，評估撕裂區域及關節囊周緣半月板組織質量。根據半月板撕裂部位、殘留半月板穩定性以及周緣半月板血運情況，綜合考慮選擇半月板成形縫合術。
于關節鏡下行半月板成形術，用咬鉗咬除半月板中央區域及撕裂部分，保留周緣6～8 mm，前、后角修整成楔形。半月板成形完成后，用探鉤牽拉腘肌腱區周緣半月板，若能將其牽拉至外側脛骨平臺中心區域，則確定存在半月板不穩，需縫合修復[14-15]。本組患者均存在腘肌腱區不穩，在PH前區采用Out-inside技術或Out-inside技術聯合All-inside技術 ［全內半月板360° 縫合系統（Fast-Fix 360），Smith & Nephew公司，美國）］ 縫合1～2針。再次用探鉤牽拉檢查半月板前角、體部和后角穩定性，若半月板仍存在不穩或縫合強度不夠，根據情況采用All-inside技術縫合PH后區、半月板后角和Out-inside技術縫合半月板前角至半月板穩定。2例放射裂累及PH的縫合方法相對復雜，需使用半月板縫合器或肩關節縫合鉤將撕裂部位左、右兩側半月板對合復位縫合固定，再按上述方法縫合修復PH前區，以恢復半月板穩定。本組單純縫合PH前區26膝，縫合PH前、后區5膝，縫合PH前區和前角12膝，縫合PH前區和后角10膝，縫合PH前區、前角和后角3膝。見圖1。
圖1
關節鏡下外側半月板PH前區及前角縫合操作示意圖
a、b. 關節鏡下見DLM（完全型）；c. 半月板腘肌腱區水平裂；d. 半月板中央區成形后；e. 探鉤牽拉腘肌腱區周緣半月板存在不穩（箭頭示腘肌腱）；f. All-inside技術縫合PH前區（箭頭示腘肌腱）；g. Out-inside技術縫合PH前區和前角；h. 外側半月板縫合后（紅箭頭示All-inside縫合線，白箭頭示Out-inside縫合線）；i. 縫合后半月板穩定性恢復
Figure1. Schematic diagram of arthroscopic suture of the anterior region of PH and the anterior horn of the lateral meniscusa, b. DLM (complete type) was seen under arthroscopy; c. The popliteal tendon region meniscus was torn horizontally; d. After the arthroscopic meniscal plasty; e. There was instability in the popliteal tendon region when the meniscus was stretched (arrow indicated the popliteal tendon); f. The anterior region of PH was sutured using the All-inside technique (arrow indicated the popliteal tendon); g. The anterior region of PH and the anterior horn of meniscus were sutured using the Out-inside technique; h. After suture of the meniscus (red arrow indicated the All-inside suture, while the white arrow indicated the Out-inside suture); i. The stability of the meniscus after suture was restored
1.3 術后處理及療效評價指標
術后彈力繃帶加壓包扎，患膝高于心臟水平。麻醉效果消退后即開始踝泵訓練。術后第1天開始下肢平移及直腿抬高等股四頭肌功能訓練，術后4周內佩戴可活動支具伸直位固定；術后4周內被動屈膝45°，6周后屈膝至90°，8周后屈膝至120°，6個月內忌深蹲；術后3周內患肢避免負重，4～6周逐漸從部分負重過渡至完全負重行走；3個月后可開始日常活動及跑步、游泳、騎自行車等鍛煉，12個月后可參與接觸性體育運動。
記錄并發癥發生情況；采用手術前后IKDC評分、Lysholm評分和VAS評分評價療效。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均服從正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后膝關節疼痛、關節彈響及交鎖癥狀消失，McMurray試驗及研磨試驗轉為陰性。53例患者均獲隨訪，隨訪時間12～93個月，平均57.5個月。本組無腓總神經損傷、下肢深靜脈血栓形成、關節感染和關節僵硬等并發癥發生。末次隨訪時IKDC膝關節評分為（76.7±5.5）分，Lysholm評分為（94.0±4.1）分，VAS評分為（1.1±0.8）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=?22.090，P<0.001；t=?23.704，P<0.001；t=19.767，P<0.001）。見圖2。
圖2
患者，男，45歲，右膝DLM水平裂（不完全型），PH前區Out-inside技術聯合All-inside技術縫合手術前后MRI
a～d. 術前PH矢狀位和冠狀位寬度分別為3.76 mm和3.45 mm；e～h. 術后1年PH矢狀位和冠狀位寬度分別為2.40 mm和1.59 mm
Figure2. Pre- and post-operative MRI of a 45-year-old male patient with DLM horizontal cleft (incomplete type) in the right knee, who was treated with combination of Out-inside technique and All-inside technique to repair the anterior region of PHa-d. The preoperative sagittal and coronal widths of PH were 3.76 mm and 3.45 mm, respectively; e-h. The sagittal and coronal widths of PH were 2.40 mm and 1.59 mm, respectively at 1 year after operation
3 討論
DLM是外側半月板最常見的先天性變異，其形態學與組織學結構與正常外側半月板存在明顯差異[1-2，16]。DLM周緣結構潛在不穩[5-7]，屈伸活動中脛股關節曲面不能很好地吻合，進而影響脛骨和股骨之間應力的傳遞，易引起應力集中，故DLM容易發生破裂，尤其是水平裂[8]。DLM破裂一旦確診，應盡早手術治療，臨床主要采用關節鏡下半月板部分切除、次全切除或全切除術。半月板切除會加速膝關節的退行性變[17-18]，因此治療關鍵是恢復外側半月板正常形狀以及保持殘存半月板的穩定性。所以在切除中央區域和撕裂部分的基礎上，應盡可能保留半月板周緣部分，并縫合固定周緣半月板，以確保殘余半月板穩定性[11，12，14，19]。
由于外側半月板后外側解剖結構的特殊性[20]，導致腘肌腱區半月板血運和穩定性較差。腘肌腱區及PH周圍結構損傷常導致外側半月板后外側不穩和半脫位，出現關節彈響和交鎖等癥狀[21-22]。近年來，已有許多學者報道了外側半月板腘肌腱區撕裂的縫合方法。Ahn等[21]在關節鏡下采用All-inside技術或All-inside技術聯合Out-inside技術縫合治療伴有外側半月板復發性半脫位的PH周圍撕裂患者；Zheng等[23]在關節鏡下采用縫合鉤All-inside技術治療腘半月板纖維束撕裂患者，并進一步提出外側半月板腘肌腱區損傷的關節鏡下分型；馮華等[24]在關節鏡下采用縫合鉤All-inside技術修復外側半月板PH區損傷；既往我們分別采用Out-inside技術縫合PH前區、All-inside技術縫合PH后區[25]治療DLM損傷累及PH的患者，取得良好臨床療效。
本團隊前期關于DLM的影像學研究發現[13]，PH增寬與DLM損傷相關，伴有關節交鎖和彈響的患者PH增寬更為明顯。我們采用關節鏡下半月板中央區成形，并縫合固定PH周圍半月板治療伴有關節交鎖和彈響的DLM損傷患者，術后患者關節疼痛、交鎖和彈響消失，臨床療效滿意。術后復查MRI可見PH矢狀位寬度較術前減小，而PH冠狀位寬度無明顯減小。我們認為MRI矢狀位PH寬度與PH前區半月板穩定性相關，矢狀位PH增寬提示PH前區及體部向內側移位；而冠狀位PH寬度與PH后區半月板穩定性相關，冠狀位PH增寬提示PH后區及后角周緣的撕裂或與后外側關節囊附著松弛，從而導致外側半月板后角向前移位。如果矢狀位PH不增寬，而冠狀位PH增寬，即外側半月板PH前區穩定、后區不穩定，此時外側半月板后外側仍能保持相對穩定。如果矢狀位和冠狀位PH均增寬，表明外側半月板PH前區和后區均不穩定，此時外側半月板后外側很可能不穩定，從而出現關節交鎖和彈響。本團隊另一項關于腘肌腱區半月板損傷的研究發現[26]，通過豬膝關節模擬外側半月板PH前后縱裂損傷，分別采用垂直褥式法縫合PH前區、后區以及前、后區，牽拉縫合后的半月板，比較各組造模前、造模后及縫合后半月板位移值，以及各組縫合后半月板位移減小值和減小率。結果發現PH前區縫合修復效果優于PH后區，且與PH前區和后區縫合無明顯差異。因此，我們認為外側半月板PH前區是外側半月板后外側穩定的關鍵部位。Klingele等[5]研究發現DLM前、后角先天不穩，而體部與周圍組織的連接相對緊密，所以當出現膝關節彈響和交鎖癥狀時，提示半月板體部不穩。Kim等[7]的研究比較了DLM未撕裂組與正常外側半月板組前角、體部及后角的穩定性差異，發現DLM未撕裂組半月板前角和后角的不穩定程度明顯大于正常外側半月板組，但兩組體部的不穩定程度并無顯著差異。由此可見，PH前區是維持DLM穩定的關鍵部位。本研究在DLM撕裂并腘肌腱區半月板不穩情況下，優先縫合PH前區后，半月板體部穩定性基本恢復，提示縫合固定PH前區能有效維持外側半月板后外側穩定性。
本組患者先行DLM成形，用探鉤探查DLM撕裂情況，仔細辨認DM內側緣，以避免誤傷前交叉韌帶。所有患者半月板成形后通過探鉤試驗檢查保留半月板是否穩定，若半月板體部松弛，進而在PH前區縫合固定，縫合后若半月板仍存在不穩，則根據情況在PH后區、半月板后角及前角進行縫合固定。PH前區在直視下緊貼腘肌腱下表面縫合，后區緊貼腘肌腱上表面縫合，可避免縫合腘肌腱和PH寬度過度縮小，從而避免影響腘肌腱動態滑行收縮效應。本組患者在PH前區縫合固定后，外側半月板體部基本穩定，合并前角、后角損傷患者需在PH后區、半月板前角或后角增加縫合針數至半月板完全穩定。此縫合方法能最大程度保留外側半月板，恢復周緣半月板的穩定性，避免半月板再次撕裂及交鎖、卡壓，減少后期膝關節退行性變的發生。
綜上述，PH前區縫合是DLM損傷并腘肌腱區不穩手術治療的關鍵。該方法致力于最大限度保留外側半月板并維持其穩定，以確保半月板功能恢復，可有效防止半月板不穩引起的交鎖、卡壓，有助于減少關節軟骨磨損和韌帶損傷。但本研究仍存在一定局限性：首先，本研究為回顧性研究，且DLM損傷并腘肌腱區不穩發生率低，樣本量有限，存在一定選擇偏倚；其次，缺少Out-inside技術與All-inside技術縫合的療效對比；第三，僅部分患者術后復查患膝MRI，無法完全評估所有患者術后外側半月板形態及穩定情況。有待進一步擴大樣本量，全面評估PH前區縫合的療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南華大學附屬第一醫院醫學倫理審查委員會批準（2023ll0904001）
作者貢獻聲明 戴祝：研究指導、文章修改；鄔赫：研究設計及實施、文章撰寫；陳宇浠：數據收集整理及統計分析；范偉杰：研究指導；廖瑛：研究支持；劉超：實驗操作；劉江華：圖片采集分析；明譽：數據收集整理
盤狀半月板（discoid meniscus，DM）是一種常見的半月板先天變異，其病因和發病機制尚不明確[1-3]。DM形態及顯微結構異常[2，4]，存在異常活動度及周緣結構不穩[5-7]，在運動中容易損傷破裂，從而導致膝關節疼痛、彈響和交鎖等癥狀。據報道，DM在亞洲人群中發病率相對較高，外側盤狀半月板（discoid lateral meniscus，DLM）多于內側，且以青少年較多見[8-9]。目前，對于DM損傷并周緣不穩者，臨床上常采用關節鏡下半月板部分切除結合縫合術治療[10-12]，在切除中央區域及撕裂部分基礎上，縫合固定周緣半月板，以恢復其穩定性。我們前期在DLM的MRI研究中發現[13]，DLM腘肌腱裂孔（popliteal hiatus，PH）前區是半月板后外側的關鍵穩定部位，術中應注重PH前區的縫合修復。現回顧分析2014年3月—2022年11月我科行關節鏡下半月板成形后縫合修復PH前區，根據情況必要時再縫合修復PH后區、半月板后角及前角治療的DLM損傷并腘肌腱區不穩患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 經關節鏡或MRI檢查診斷為膝關節DLM損傷；② 關節鏡術中探鉤試驗探查存在腘肌腱區不穩；③ 年齡6～60歲。排除標準：① 存在膝關節感染、外傷或手術史；② 合并膝關節周圍骨折或韌帶損傷；③ 關節鏡下見關節軟骨磨損嚴重；④ 半月板損傷嚴重，無法縫合；⑤ 存在凝血功能障礙、心肺功能不全等手術禁忌證。2014年3月?2022年11月共53例（56膝）患者符合選擇標準納入研究。
本組男15例，女38例；年齡8～55歲，平均36.5歲。14例有外傷史，包括運動損傷2例，摔傷或扭傷12例；余39例無明確外傷史。單膝50例，其中左側25膝，右側25膝；雙膝3例。病程1 d～6年，平均15.6個月。患者主要癥狀為膝關節活動性疼痛，關節彈響卡壓，下蹲時疼痛明顯。查體：外側關節間隙壓痛，研磨試驗及McMurray試驗陽性。根據Watanabe分型：完全型40膝，不完全型16膝。撕裂部位：體部17膝，前角和體部20膝，體部和后角16膝，前角、體部和后角3膝。撕裂類型：水平裂31膝，其中4膝累及PH；縱裂8膝，其中3膝累及PH；桶柄裂3膝，半月板中間部分缺損，周緣部分水平裂達PH；混合裂10膝，其中4膝累及PH；放射裂4膝，其中2膝累及PH。本組患者術前國際膝關節文獻委員會（IKDC）膝關節評分為（51.2±8.3）分，Lysholm評分為（59.6±11.2）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（4.7±1.3）分。
1.2 手術方法
手術均由同一名高年資醫師主刀完成。患者均于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下手術，取仰臥位，大腿近端備止血帶。常規建立關節鏡前外側和前內側入路探查膝關節，檢查前、后交叉韌帶的完整性和張力，檢查半月板破裂情況以及關節軟骨有無退變。屈膝“4”字位并下壓膝關節增加外側關節間隙，重點探查外側半月板前、后角及體部，確定DLM損傷范圍及類型，評估撕裂區域及關節囊周緣半月板組織質量。根據半月板撕裂部位、殘留半月板穩定性以及周緣半月板血運情況，綜合考慮選擇半月板成形縫合術。
于關節鏡下行半月板成形術，用咬鉗咬除半月板中央區域及撕裂部分，保留周緣6～8 mm，前、后角修整成楔形。半月板成形完成后，用探鉤牽拉腘肌腱區周緣半月板，若能將其牽拉至外側脛骨平臺中心區域，則確定存在半月板不穩，需縫合修復[14-15]。本組患者均存在腘肌腱區不穩，在PH前區采用Out-inside技術或Out-inside技術聯合All-inside技術 ［全內半月板360° 縫合系統（Fast-Fix 360），Smith & Nephew公司，美國）］ 縫合1～2針。再次用探鉤牽拉檢查半月板前角、體部和后角穩定性，若半月板仍存在不穩或縫合強度不夠，根據情況采用All-inside技術縫合PH后區、半月板后角和Out-inside技術縫合半月板前角至半月板穩定。2例放射裂累及PH的縫合方法相對復雜，需使用半月板縫合器或肩關節縫合鉤將撕裂部位左、右兩側半月板對合復位縫合固定，再按上述方法縫合修復PH前區，以恢復半月板穩定。本組單純縫合PH前區26膝，縫合PH前、后區5膝，縫合PH前區和前角12膝，縫合PH前區和后角10膝，縫合PH前區、前角和后角3膝。見圖1。
圖1
關節鏡下外側半月板PH前區及前角縫合操作示意圖
a、b. 關節鏡下見DLM（完全型）；c. 半月板腘肌腱區水平裂；d. 半月板中央區成形后；e. 探鉤牽拉腘肌腱區周緣半月板存在不穩（箭頭示腘肌腱）；f. All-inside技術縫合PH前區（箭頭示腘肌腱）；g. Out-inside技術縫合PH前區和前角；h. 外側半月板縫合后（紅箭頭示All-inside縫合線，白箭頭示Out-inside縫合線）；i. 縫合后半月板穩定性恢復
Figure1. Schematic diagram of arthroscopic suture of the anterior region of PH and the anterior horn of the lateral meniscusa, b. DLM (complete type) was seen under arthroscopy; c. The popliteal tendon region meniscus was torn horizontally; d. After the arthroscopic meniscal plasty; e. There was instability in the popliteal tendon region when the meniscus was stretched (arrow indicated the popliteal tendon); f. The anterior region of PH was sutured using the All-inside technique (arrow indicated the popliteal tendon); g. The anterior region of PH and the anterior horn of meniscus were sutured using the Out-inside technique; h. After suture of the meniscus (red arrow indicated the All-inside suture, while the white arrow indicated the Out-inside suture); i. The stability of the meniscus after suture was restored
1.3 術后處理及療效評價指標
術后彈力繃帶加壓包扎，患膝高于心臟水平。麻醉效果消退后即開始踝泵訓練。術后第1天開始下肢平移及直腿抬高等股四頭肌功能訓練，術后4周內佩戴可活動支具伸直位固定；術后4周內被動屈膝45°，6周后屈膝至90°，8周后屈膝至120°，6個月內忌深蹲；術后3周內患肢避免負重，4～6周逐漸從部分負重過渡至完全負重行走；3個月后可開始日常活動及跑步、游泳、騎自行車等鍛煉，12個月后可參與接觸性體育運動。
記錄并發癥發生情況；采用手術前后IKDC評分、Lysholm評分和VAS評分評價療效。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均服從正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后膝關節疼痛、關節彈響及交鎖癥狀消失，McMurray試驗及研磨試驗轉為陰性。53例患者均獲隨訪，隨訪時間12～93個月，平均57.5個月。本組無腓總神經損傷、下肢深靜脈血栓形成、關節感染和關節僵硬等并發癥發生。末次隨訪時IKDC膝關節評分為（76.7±5.5）分，Lysholm評分為（94.0±4.1）分，VAS評分為（1.1±0.8）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=?22.090，P<0.001；t=?23.704，P<0.001；t=19.767，P<0.001）。見圖2。
圖2
患者，男，45歲，右膝DLM水平裂（不完全型），PH前區Out-inside技術聯合All-inside技術縫合手術前后MRI
a～d. 術前PH矢狀位和冠狀位寬度分別為3.76 mm和3.45 mm；e～h. 術后1年PH矢狀位和冠狀位寬度分別為2.40 mm和1.59 mm
Figure2. Pre- and post-operative MRI of a 45-year-old male patient with DLM horizontal cleft (incomplete type) in the right knee, who was treated with combination of Out-inside technique and All-inside technique to repair the anterior region of PHa-d. The preoperative sagittal and coronal widths of PH were 3.76 mm and 3.45 mm, respectively; e-h. The sagittal and coronal widths of PH were 2.40 mm and 1.59 mm, respectively at 1 year after operation
3 討論
DLM是外側半月板最常見的先天性變異，其形態學與組織學結構與正常外側半月板存在明顯差異[1-2，16]。DLM周緣結構潛在不穩[5-7]，屈伸活動中脛股關節曲面不能很好地吻合，進而影響脛骨和股骨之間應力的傳遞，易引起應力集中，故DLM容易發生破裂，尤其是水平裂[8]。DLM破裂一旦確診，應盡早手術治療，臨床主要采用關節鏡下半月板部分切除、次全切除或全切除術。半月板切除會加速膝關節的退行性變[17-18]，因此治療關鍵是恢復外側半月板正常形狀以及保持殘存半月板的穩定性。所以在切除中央區域和撕裂部分的基礎上，應盡可能保留半月板周緣部分，并縫合固定周緣半月板，以確保殘余半月板穩定性[11，12，14，19]。
由于外側半月板后外側解剖結構的特殊性[20]，導致腘肌腱區半月板血運和穩定性較差。腘肌腱區及PH周圍結構損傷常導致外側半月板后外側不穩和半脫位，出現關節彈響和交鎖等癥狀[21-22]。近年來，已有許多學者報道了外側半月板腘肌腱區撕裂的縫合方法。Ahn等[21]在關節鏡下采用All-inside技術或All-inside技術聯合Out-inside技術縫合治療伴有外側半月板復發性半脫位的PH周圍撕裂患者；Zheng等[23]在關節鏡下采用縫合鉤All-inside技術治療腘半月板纖維束撕裂患者，并進一步提出外側半月板腘肌腱區損傷的關節鏡下分型；馮華等[24]在關節鏡下采用縫合鉤All-inside技術修復外側半月板PH區損傷；既往我們分別采用Out-inside技術縫合PH前區、All-inside技術縫合PH后區[25]治療DLM損傷累及PH的患者，取得良好臨床療效。
本團隊前期關于DLM的影像學研究發現[13]，PH增寬與DLM損傷相關，伴有關節交鎖和彈響的患者PH增寬更為明顯。我們采用關節鏡下半月板中央區成形，并縫合固定PH周圍半月板治療伴有關節交鎖和彈響的DLM損傷患者，術后患者關節疼痛、交鎖和彈響消失，臨床療效滿意。術后復查MRI可見PH矢狀位寬度較術前減小，而PH冠狀位寬度無明顯減小。我們認為MRI矢狀位PH寬度與PH前區半月板穩定性相關，矢狀位PH增寬提示PH前區及體部向內側移位；而冠狀位PH寬度與PH后區半月板穩定性相關，冠狀位PH增寬提示PH后區及后角周緣的撕裂或與后外側關節囊附著松弛，從而導致外側半月板后角向前移位。如果矢狀位PH不增寬，而冠狀位PH增寬，即外側半月板PH前區穩定、后區不穩定，此時外側半月板后外側仍能保持相對穩定。如果矢狀位和冠狀位PH均增寬，表明外側半月板PH前區和后區均不穩定，此時外側半月板后外側很可能不穩定，從而出現關節交鎖和彈響。本團隊另一項關于腘肌腱區半月板損傷的研究發現[26]，通過豬膝關節模擬外側半月板PH前后縱裂損傷，分別采用垂直褥式法縫合PH前區、后區以及前、后區，牽拉縫合后的半月板，比較各組造模前、造模后及縫合后半月板位移值，以及各組縫合后半月板位移減小值和減小率。結果發現PH前區縫合修復效果優于PH后區，且與PH前區和后區縫合無明顯差異。因此，我們認為外側半月板PH前區是外側半月板后外側穩定的關鍵部位。Klingele等[5]研究發現DLM前、后角先天不穩，而體部與周圍組織的連接相對緊密，所以當出現膝關節彈響和交鎖癥狀時，提示半月板體部不穩。Kim等[7]的研究比較了DLM未撕裂組與正常外側半月板組前角、體部及后角的穩定性差異，發現DLM未撕裂組半月板前角和后角的不穩定程度明顯大于正常外側半月板組，但兩組體部的不穩定程度并無顯著差異。由此可見，PH前區是維持DLM穩定的關鍵部位。本研究在DLM撕裂并腘肌腱區半月板不穩情況下，優先縫合PH前區后，半月板體部穩定性基本恢復，提示縫合固定PH前區能有效維持外側半月板后外側穩定性。
本組患者先行DLM成形，用探鉤探查DLM撕裂情況，仔細辨認DM內側緣，以避免誤傷前交叉韌帶。所有患者半月板成形后通過探鉤試驗檢查保留半月板是否穩定，若半月板體部松弛，進而在PH前區縫合固定，縫合后若半月板仍存在不穩，則根據情況在PH后區、半月板后角及前角進行縫合固定。PH前區在直視下緊貼腘肌腱下表面縫合，后區緊貼腘肌腱上表面縫合，可避免縫合腘肌腱和PH寬度過度縮小，從而避免影響腘肌腱動態滑行收縮效應。本組患者在PH前區縫合固定后，外側半月板體部基本穩定，合并前角、后角損傷患者需在PH后區、半月板前角或后角增加縫合針數至半月板完全穩定。此縫合方法能最大程度保留外側半月板，恢復周緣半月板的穩定性，避免半月板再次撕裂及交鎖、卡壓，減少后期膝關節退行性變的發生。
綜上述，PH前區縫合是DLM損傷并腘肌腱區不穩手術治療的關鍵。該方法致力于最大限度保留外側半月板并維持其穩定，以確保半月板功能恢復，可有效防止半月板不穩引起的交鎖、卡壓，有助于減少關節軟骨磨損和韌帶損傷。但本研究仍存在一定局限性：首先，本研究為回顧性研究，且DLM損傷并腘肌腱區不穩發生率低，樣本量有限，存在一定選擇偏倚；其次，缺少Out-inside技術與All-inside技術縫合的療效對比；第三，僅部分患者術后復查患膝MRI，無法完全評估所有患者術后外側半月板形態及穩定情況。有待進一步擴大樣本量，全面評估PH前區縫合的療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南華大學附屬第一醫院醫學倫理審查委員會批準（2023ll0904001）
作者貢獻聲明 戴祝：研究指導、文章修改；鄔赫：研究設計及實施、文章撰寫；陳宇浠：數據收集整理及統計分析；范偉杰：研究指導；廖瑛：研究支持；劉超：實驗操作；劉江華：圖片采集分析；明譽：數據收集整理
