引用本文： 劉恒山, 壽康全, 朱高波. 改良腕管位透視在掌側鋼板內固定治療橈骨遠端骨折中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(8): 976-980. doi: 10.7507/1002-1892.202401100 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
橈骨遠端骨折臨床常見，對于粉碎性關節內骨折、手法復位不良及復位后移位的患者，切開復位鋼板內固定治療療效肯定[1]。在臨床實踐中，掌側入路鋼板內固定術治療不穩定橈骨遠端骨折患者，其中大部分可獲得良好復位固定[2]。然而，應用掌側鋼板內固定時螺釘植入過長，穿透背側骨皮質會激惹伸肌腱，可能引起腕背疼痛、腱鞘炎甚至伸肌腱斷裂等并發癥，發生率為0～12.5%[3-4]。有研究報道術中超聲或CT檢查可明確螺釘是否穿出背側皮質[5]，然而這些方法存在學習曲線長、醫療條件有限等不足，難以廣泛普及。鑒于此，Marsland等[6]提出背伸腕關節體位下進行透視，稱為“腕管位透視（carpal shoot through view，CSTV）”，觀察螺釘是否穿出背側皮質。劉濤等[7]對這一方法進行量化、改良，報道了適宜國人的最佳透視角度和透視體位，稱為“改良腕管位透視（improved carpal shoot through view，ICSTV）”。但目前ICSTV透視方法臨床應用報道甚少，該方法在國人術中應用的有效性及實用性尚待進一步證實。標準腕關節正側位（anteroposterior and lateral，AAL）透視是目前臨床橈骨遠端骨折術中評估螺釘長度最為常用的透視方法。本研究通過對ICSTV與AAL兩種透視方法對螺釘穿出背側皮質檢出率進行比較，以期為臨床工作提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡≥18歲；② 橈骨遠端關節內骨折，關節面臺階≥2 mm，采用單純掌側入路鋼板內固定治療；③ 受傷至手術時間<2周。排除標準：① 開放性骨折；② 合并神經或血管損傷、下尺橈關節失穩；③ 術中需要背側輔助切口。
2020年1月—2023年1月共67例患者符合選擇標準納入研究。其中男30例，女37例；年齡18～75歲，平均53.6歲。國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型為B型25例，C型42例。致傷原因：摔傷38例，交通事故傷16例，高處墜落傷13例。受傷至手術時間2～6 d，平均3.8 d。
1.2 術中透視方法
AAL透視：正位透視為掌側向上，將前臂水平放置于手術桌上，射線垂直掌側面；側位透視為腕關節中立位放置于手術桌上，射線垂直桌面透視，此時橈骨遠端長軸共軸平行于第3掌骨長軸，并且豌豆骨與舟骨遠極疊加[8]。
ICSTV透視[7]：患者平臥位，患側肩外展90°，屈曲肘關節至前臂與上臂夾角110°～120°，前臂盡量旋后、腕關節盡量背伸約90°，射線指向大魚際底部，射線與前臂夾角（β）約20°（圖1）。
圖1
ICSTV示意圖
Figure1.
Schematic diagram of ICSTV
1.3 手術方法
本組67例患者均行掌側入路使用掌側鋼板內固定術治療，其中5例尺骨莖突基底部骨折伴移位患者使用克氏針張力帶輔助固定。
患者采用臂叢阻滯麻醉（41例）或全身麻醉（26例），取平臥位，上臂應用止血帶后外展位放置于手術臺上。采用Henry入路，注意保護橈動脈及正中神經，切開旋前方肌橈側，骨膜下推開旋前方肌。清理顯露骨折斷端后行牽引復位，恢復骨折塊間對位、關節面、掌傾角及尺偏角，已克氏針臨時固定。選取適宜的解剖鎖定鋼板，克氏針臨時固定接骨板。經C臂X線機透視評估鋼板長度、位置及骨折復位滿意后，所有釘孔使用電鉆行雙皮質鉆孔，每個螺釘孔均用測深尺測深3次，以3次測量中最小值并減少1～2 mm作為螺釘長度，然后一次性植入剩余鎖定螺釘，取出臨時固定。首先應用側斜位透視評估有無螺釘進入橈腕關節[9]；然后分別行AAL和ICSTV透視檢測是否有螺釘穿出背側皮質及穿入下尺橈關節。如果有螺釘穿出背側皮質，將相應螺釘更換為短釘；若發現螺釘穿入下尺橈關節，則行螺釘方向調整或更換短釘。最后行ICSTV透視確認無螺釘穿出或進入尺橈關節，止血、沖洗后縫合切口，敷料包扎。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后均行腕關節支具保護2周，術后第2天開始行手指主動屈伸鍛煉并逐漸增加活動強度。2周后開始屈伸腕關節功能鍛煉，3周開始前臂旋轉功能鍛煉，逐漸增加關節活動范圍。術后6周拔除輔助固定克氏針。
術后3 d內復查腕關節正側位X線片及CT，術后1、2、3個月復查X線片至骨折愈合后定期門診隨訪，記錄并發癥發生情況，并采用Gartland-Werley評分評估腕關節功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計數資料以頻數和率表示，組間比較采用四格表卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
術中AAL透視發現4例患者（6.0%）共5枚螺釘穿出背側皮質，ICSTV透視發現包含上述4例患者在內的15例患者（22.4%）19枚螺釘穿出背側皮質，兩種透視方法螺釘穿出背側皮質檢出率比較差異有統計學意義 ［OR=0.267（0.084，0.845），P=0.018］；15例患者術中均更換為短釘。同時ICSTV透視檢測出2例（3.0%）2枚螺釘穿入下尺橈關節，并且在AAL透視中不能發現，均給予調整螺釘方向并更換螺釘。所有患者術后3 d內復查腕關節CT均未發現螺釘穿出背側皮質或穿入下尺橈關節。
67例患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均11.3個月。2例術后3個月發生伸肌腱激惹癥狀，CT檢查示患者存在背側粉碎游離骨塊，均行物理康復治療好轉；所有患者隨訪期間均無伸肌腱斷裂發生。34例于術后16個月內取出內固定物。本組患者骨折均愈合良好，愈合時間8～13周，平均10.8周；無內固定物松動、骨折移位等并發癥發生。末次隨訪時Gartland-Werley評分為0～15分，平均5.6分。見圖2。
圖2
患者，男，54歲，摔倒致右側橈骨遠端骨折伴尺骨莖突骨折
a、b. 術前正側位X線片；c、d. 術中鋼板植入后AAL透視未見螺釘穿出背側皮質；e、f. 術中行ICSTV示尺側第1枚螺釘穿出背側皮質；g. 更換短釘后再次行ICSTV未見螺釘穿出；h. 術后2 d復查CT示遠排螺釘均未穿出背側皮質
Figure2. A 54-year-old male patient with right distal radius fracture and ulnar styloid fracture caused by falla, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. AAL fluoroscopy after intraoperative plate placement showed no dorsal cortical penetration of the screw; e, f. ICSTV fluoroscopy showed that the first screw on the ulnar side had penetrated the dorsal bone cortex; g. Following the replacement of the short screw, ICSTV fluoroscopy did not show any signs of penetration; h. CT at 2 days after operation showed that none of the distal screws penetrated the dorsal cortex
3 討論
橈骨遠端Lister結節高聳，兩側伴斜坡，同時存在若干條伸肌肌腱溝。Pichler等[10]測量示Lister結節高度為1.4～6.6 mm，平均3.3 mm；拇長伸肌腱溝深度為0.6～3.2 mm，平均1.6 mm。由此可見Lister結節的高度和拇長伸肌腱深度變化很大。若Lister結節兩側螺釘過長穿透背側皮質，但未超出Lister結節高度時，標準ALL透視下螺釘尖部容易被背側不規則骨皮質遮擋，從而導致AAL透視不能發現螺釘穿出。本研究67例患者中有11例患者AAL透視時未發現背側螺釘穿出，可見單純AAL不能很好檢測出螺釘背側穿出。腕背側伸肌腱緊貼橈骨遠端背側皮質，即使微小的螺釘穿出腕背側皮質也會刺激肌腱引起疼痛甚至肌腱斷裂[3]。Zhuang等[11]研究指出可以依據患者背側骨塊粉碎程度及骨塊大小，考慮在測深尺測量值基礎上減少2 mm或更多作為螺釘長度，以減少背側螺釘穿出。我們的臨床經驗發現，為避免螺釘過長，術中可在測深尺測量后適量減少螺釘長度來避免螺釘背側骨皮質穿出；但若橈骨遠端背側粉碎骨折時，則存在準確度降低、經驗性及測量誤差等；同時過多地縮短螺釘長度可能會導致螺釘過短，對背側骨折塊固定效能降低。
近年來，由于掌側鋼板內固定術后螺釘突入背側軟組織內導致伸肌腱激惹、磨損甚至斷裂的并發癥報道越來越多[12-14]，眾多學者對這一問題進行了大量研究。目前臨床報道了多種X線透視檢測方法[15-16]，如背側切線位透視、CSTV透視、旋前45° 及旋后45° 側斜位透視、徑向凹槽位透視、skyline位透視等。其中CSTV透視是研究最多的臨床透視方法。Marsland等[6]報道應用CSTV透視檢測42例患者，術中因螺釘穿透而導致螺釘更換率為17%（7/42）。劉濤等[7]應用ICSTV透視48例橈骨遠端骨折患者，術中因螺釘穿透而導致螺釘更換率為33.3%（16/48）；作者提出ICSTV透視可以較好探測出螺釘背側穿出，同時可以對下尺橈關節提供良好的術中影像。本研究中67例患者術中通過ICSTV透視檢測出15例（19枚）螺釘穿出背側皮質，術后復查CT未發現螺釘穿出背側皮質，說明ICSTV可以比較準確地評估螺釘背側穿出；同時有2枚螺釘突入下尺橈關節均通過ICSTV透視發現并更換。ICSTV透視是上述方法中唯一一種腕關節背伸狀態下的透視方法，與其他腕關節掌屈透視方法相比，術中C臂影像增強器的自動曝光功能容易獲得準確曝光，雖然腕骨與橈骨遠端背側皮質存在重疊，橈骨遠端背側皮質及乙狀切跡輪廓仍可清晰顯示。本研究結果也表明ICSTV透視是一種可復制性強、簡易有效的操作方法。
但ICSTV透視在實際應用中也存在一些局限性。術者術中關注的骨折復位質量、鋼板放置位置、橈骨高度恢復、遠排螺釘是否進入腕關節等信息，仍需要結合AAL透視、傾斜側位透視片[9]判斷，因此ICSTV透視需要在結合上述透視方法的基礎上發揮其臨床價值。同時ICSTV透視需要術者協助擺放體位，這些操作可能會增加術中射線暴露。
綜上述，掌側鋼板內固定治療橈骨遠端骨折時，ICSTV透視可以有效檢測出AAL透視無法顯示的隱匿性橈骨遠端螺釘穿出背側皮質。但本研究納入病例過少、缺乏對照組等，結論尚需進一步臨床實踐驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經宜昌市中心人民醫院醫學倫理委員會批準（2019-151-03）；患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 劉恒山：論文撰寫，數據收集、整理和分析；壽康全：手術實施、協作數據分析；朱高波：手術實施、研究設計及實施，審查、修改論文
橈骨遠端骨折臨床常見，對于粉碎性關節內骨折、手法復位不良及復位后移位的患者，切開復位鋼板內固定治療療效肯定[1]。在臨床實踐中，掌側入路鋼板內固定術治療不穩定橈骨遠端骨折患者，其中大部分可獲得良好復位固定[2]。然而，應用掌側鋼板內固定時螺釘植入過長，穿透背側骨皮質會激惹伸肌腱，可能引起腕背疼痛、腱鞘炎甚至伸肌腱斷裂等并發癥，發生率為0～12.5%[3-4]。有研究報道術中超聲或CT檢查可明確螺釘是否穿出背側皮質[5]，然而這些方法存在學習曲線長、醫療條件有限等不足，難以廣泛普及。鑒于此，Marsland等[6]提出背伸腕關節體位下進行透視，稱為“腕管位透視（carpal shoot through view，CSTV）”，觀察螺釘是否穿出背側皮質。劉濤等[7]對這一方法進行量化、改良，報道了適宜國人的最佳透視角度和透視體位，稱為“改良腕管位透視（improved carpal shoot through view，ICSTV）”。但目前ICSTV透視方法臨床應用報道甚少，該方法在國人術中應用的有效性及實用性尚待進一步證實。標準腕關節正側位（anteroposterior and lateral，AAL）透視是目前臨床橈骨遠端骨折術中評估螺釘長度最為常用的透視方法。本研究通過對ICSTV與AAL兩種透視方法對螺釘穿出背側皮質檢出率進行比較，以期為臨床工作提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡≥18歲；② 橈骨遠端關節內骨折，關節面臺階≥2 mm，采用單純掌側入路鋼板內固定治療；③ 受傷至手術時間<2周。排除標準：① 開放性骨折；② 合并神經或血管損傷、下尺橈關節失穩；③ 術中需要背側輔助切口。
2020年1月—2023年1月共67例患者符合選擇標準納入研究。其中男30例，女37例；年齡18～75歲，平均53.6歲。國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型為B型25例，C型42例。致傷原因：摔傷38例，交通事故傷16例，高處墜落傷13例。受傷至手術時間2～6 d，平均3.8 d。
1.2 術中透視方法
AAL透視：正位透視為掌側向上，將前臂水平放置于手術桌上，射線垂直掌側面；側位透視為腕關節中立位放置于手術桌上，射線垂直桌面透視，此時橈骨遠端長軸共軸平行于第3掌骨長軸，并且豌豆骨與舟骨遠極疊加[8]。
ICSTV透視[7]：患者平臥位，患側肩外展90°，屈曲肘關節至前臂與上臂夾角110°～120°，前臂盡量旋后、腕關節盡量背伸約90°，射線指向大魚際底部，射線與前臂夾角（β）約20°（圖1）。
圖1
ICSTV示意圖
Figure1.
Schematic diagram of ICSTV
1.3 手術方法
本組67例患者均行掌側入路使用掌側鋼板內固定術治療，其中5例尺骨莖突基底部骨折伴移位患者使用克氏針張力帶輔助固定。
患者采用臂叢阻滯麻醉（41例）或全身麻醉（26例），取平臥位，上臂應用止血帶后外展位放置于手術臺上。采用Henry入路，注意保護橈動脈及正中神經，切開旋前方肌橈側，骨膜下推開旋前方肌。清理顯露骨折斷端后行牽引復位，恢復骨折塊間對位、關節面、掌傾角及尺偏角，已克氏針臨時固定。選取適宜的解剖鎖定鋼板，克氏針臨時固定接骨板。經C臂X線機透視評估鋼板長度、位置及骨折復位滿意后，所有釘孔使用電鉆行雙皮質鉆孔，每個螺釘孔均用測深尺測深3次，以3次測量中最小值并減少1～2 mm作為螺釘長度，然后一次性植入剩余鎖定螺釘，取出臨時固定。首先應用側斜位透視評估有無螺釘進入橈腕關節[9]；然后分別行AAL和ICSTV透視檢測是否有螺釘穿出背側皮質及穿入下尺橈關節。如果有螺釘穿出背側皮質，將相應螺釘更換為短釘；若發現螺釘穿入下尺橈關節，則行螺釘方向調整或更換短釘。最后行ICSTV透視確認無螺釘穿出或進入尺橈關節，止血、沖洗后縫合切口，敷料包扎。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后均行腕關節支具保護2周，術后第2天開始行手指主動屈伸鍛煉并逐漸增加活動強度。2周后開始屈伸腕關節功能鍛煉，3周開始前臂旋轉功能鍛煉，逐漸增加關節活動范圍。術后6周拔除輔助固定克氏針。
術后3 d內復查腕關節正側位X線片及CT，術后1、2、3個月復查X線片至骨折愈合后定期門診隨訪，記錄并發癥發生情況，并采用Gartland-Werley評分評估腕關節功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計數資料以頻數和率表示，組間比較采用四格表卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
術中AAL透視發現4例患者（6.0%）共5枚螺釘穿出背側皮質，ICSTV透視發現包含上述4例患者在內的15例患者（22.4%）19枚螺釘穿出背側皮質，兩種透視方法螺釘穿出背側皮質檢出率比較差異有統計學意義 ［OR=0.267（0.084，0.845），P=0.018］；15例患者術中均更換為短釘。同時ICSTV透視檢測出2例（3.0%）2枚螺釘穿入下尺橈關節，并且在AAL透視中不能發現，均給予調整螺釘方向并更換螺釘。所有患者術后3 d內復查腕關節CT均未發現螺釘穿出背側皮質或穿入下尺橈關節。
67例患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均11.3個月。2例術后3個月發生伸肌腱激惹癥狀，CT檢查示患者存在背側粉碎游離骨塊，均行物理康復治療好轉；所有患者隨訪期間均無伸肌腱斷裂發生。34例于術后16個月內取出內固定物。本組患者骨折均愈合良好，愈合時間8～13周，平均10.8周；無內固定物松動、骨折移位等并發癥發生。末次隨訪時Gartland-Werley評分為0～15分，平均5.6分。見圖2。
圖2
患者，男，54歲，摔倒致右側橈骨遠端骨折伴尺骨莖突骨折
a、b. 術前正側位X線片；c、d. 術中鋼板植入后AAL透視未見螺釘穿出背側皮質；e、f. 術中行ICSTV示尺側第1枚螺釘穿出背側皮質；g. 更換短釘后再次行ICSTV未見螺釘穿出；h. 術后2 d復查CT示遠排螺釘均未穿出背側皮質
Figure2. A 54-year-old male patient with right distal radius fracture and ulnar styloid fracture caused by falla, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. AAL fluoroscopy after intraoperative plate placement showed no dorsal cortical penetration of the screw; e, f. ICSTV fluoroscopy showed that the first screw on the ulnar side had penetrated the dorsal bone cortex; g. Following the replacement of the short screw, ICSTV fluoroscopy did not show any signs of penetration; h. CT at 2 days after operation showed that none of the distal screws penetrated the dorsal cortex
3 討論
橈骨遠端Lister結節高聳，兩側伴斜坡，同時存在若干條伸肌肌腱溝。Pichler等[10]測量示Lister結節高度為1.4～6.6 mm，平均3.3 mm；拇長伸肌腱溝深度為0.6～3.2 mm，平均1.6 mm。由此可見Lister結節的高度和拇長伸肌腱深度變化很大。若Lister結節兩側螺釘過長穿透背側皮質，但未超出Lister結節高度時，標準ALL透視下螺釘尖部容易被背側不規則骨皮質遮擋，從而導致AAL透視不能發現螺釘穿出。本研究67例患者中有11例患者AAL透視時未發現背側螺釘穿出，可見單純AAL不能很好檢測出螺釘背側穿出。腕背側伸肌腱緊貼橈骨遠端背側皮質，即使微小的螺釘穿出腕背側皮質也會刺激肌腱引起疼痛甚至肌腱斷裂[3]。Zhuang等[11]研究指出可以依據患者背側骨塊粉碎程度及骨塊大小，考慮在測深尺測量值基礎上減少2 mm或更多作為螺釘長度，以減少背側螺釘穿出。我們的臨床經驗發現，為避免螺釘過長，術中可在測深尺測量后適量減少螺釘長度來避免螺釘背側骨皮質穿出；但若橈骨遠端背側粉碎骨折時，則存在準確度降低、經驗性及測量誤差等；同時過多地縮短螺釘長度可能會導致螺釘過短，對背側骨折塊固定效能降低。
近年來，由于掌側鋼板內固定術后螺釘突入背側軟組織內導致伸肌腱激惹、磨損甚至斷裂的并發癥報道越來越多[12-14]，眾多學者對這一問題進行了大量研究。目前臨床報道了多種X線透視檢測方法[15-16]，如背側切線位透視、CSTV透視、旋前45° 及旋后45° 側斜位透視、徑向凹槽位透視、skyline位透視等。其中CSTV透視是研究最多的臨床透視方法。Marsland等[6]報道應用CSTV透視檢測42例患者，術中因螺釘穿透而導致螺釘更換率為17%（7/42）。劉濤等[7]應用ICSTV透視48例橈骨遠端骨折患者，術中因螺釘穿透而導致螺釘更換率為33.3%（16/48）；作者提出ICSTV透視可以較好探測出螺釘背側穿出，同時可以對下尺橈關節提供良好的術中影像。本研究中67例患者術中通過ICSTV透視檢測出15例（19枚）螺釘穿出背側皮質，術后復查CT未發現螺釘穿出背側皮質，說明ICSTV可以比較準確地評估螺釘背側穿出；同時有2枚螺釘突入下尺橈關節均通過ICSTV透視發現并更換。ICSTV透視是上述方法中唯一一種腕關節背伸狀態下的透視方法，與其他腕關節掌屈透視方法相比，術中C臂影像增強器的自動曝光功能容易獲得準確曝光，雖然腕骨與橈骨遠端背側皮質存在重疊，橈骨遠端背側皮質及乙狀切跡輪廓仍可清晰顯示。本研究結果也表明ICSTV透視是一種可復制性強、簡易有效的操作方法。
但ICSTV透視在實際應用中也存在一些局限性。術者術中關注的骨折復位質量、鋼板放置位置、橈骨高度恢復、遠排螺釘是否進入腕關節等信息，仍需要結合AAL透視、傾斜側位透視片[9]判斷，因此ICSTV透視需要在結合上述透視方法的基礎上發揮其臨床價值。同時ICSTV透視需要術者協助擺放體位，這些操作可能會增加術中射線暴露。
綜上述，掌側鋼板內固定治療橈骨遠端骨折時，ICSTV透視可以有效檢測出AAL透視無法顯示的隱匿性橈骨遠端螺釘穿出背側皮質。但本研究納入病例過少、缺乏對照組等，結論尚需進一步臨床實踐驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經宜昌市中心人民醫院醫學倫理委員會批準（2019-151-03）；患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 劉恒山：論文撰寫，數據收集、整理和分析；壽康全：手術實施、協作數據分析；朱高波：手術實施、研究設計及實施，審查、修改論文
