引用本文： 劉巖, 李夢竹, 胡揚喜, 董星, 孟化, 劉寶胤. 男子乳腺發育癥腺體質量術前評估研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(7): 818-822. doi: 10.7507/1002-1892.202402051 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
男子乳腺發育癥（gynecomastia，GYN）定義為男性乳腺導管及間質組織增生，增生范圍小至乳暈下“紐扣樣”結節，亦可大至如正常女性乳房，是一種常見的男性乳房疾病[1]。年輕男性人群發病率達38%，中老年男性人群甚至高達64%[2]。GYN發病機制尚未明確，目前主要認為是雌、雄激素失衡引起[3]。該病雖是一種良性乳腺增生性疾病，但由于胸部外形改變，往往會給患者帶來生活困擾以及心理負擔，甚至導致焦慮、抑郁及社交障礙[4]。近年來，隨著生活水平提高、飲食習慣及生活模式的轉變，GYN發病率及就診率有明顯增高趨勢[5]。手術是該病主要治療手段[6]，術前準確評估腺體質量對手術方式的選擇及對手術切除完整性評價具有重要意義，但目前相關研究主要關注于不同手術方式優劣以及探討適用患者群體，對于術前腺體質量評估方法研究較少。為此，我們通過回顧性分析收治的GYN患者臨床資料，探討腺體質量術前評估方法。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前經胸部CT或者乳腺超聲檢查確診為GYN[7]；② 有乳腺腫大、疼痛、乳頭溢液等臨床癥狀，乳腺增生持續24個月不消退且經保守治療無效；③ 存在惡變風險，包括乳頭溢液、乳頭回縮、胸部皮膚及胸肌粘連現象[8]；④ 影響患者日常生活及身心健康，手術意愿強烈[1]；⑤ 接受雙側腋下單孔腔鏡皮下腺體切除術。
排除標準：① 合并可導致繼發性GYN的疾病，包括睪丸腫瘤、先天性睪丸發育不全綜合征、原發性性腺功能低下、肝硬化、甲狀腺功能亢進等內分泌及生殖系統原發性疾病[9]；② 存在長期使用可導致繼發性GYN的藥物史，包括異煙肼[10]、洋地黃、三環類抗抑郁藥、鈣離子通道阻滯劑等；③ 合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血障礙等麻醉及手術禁忌證；④ 對手術預期不符合實際、不愿承擔潛在并發癥風險、手術意愿不強烈者[1]。
2023年8月—2024年2月，中日友好醫院普外科代謝減重中心共65例GYN患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組患者年齡（30.8±7.9）歲。身體質量指數（body mass index，BMI）27.3（24.9，29.8） kg/m2，其中BMI>24.0 kg/m2 51例（78.5%）。乳房發育Simon分級：Ⅰ級8例、Ⅱa級32例、Ⅱb級21例、Ⅲ級4例。其中1例曾行胸部吸脂整形術；3例曾行減重代謝手術，減重手術至本次手術時間為14、15、18個月，分別減重30、25、50 kg；2例經調整飲食、運動等方式減重20 kg。
1.3 治療方法
全身麻醉后，于雙側腋窩內側壁腋毛區皮膚褶皺處順皮紋作切口，長度2.0～2.5 cm。于腺體前后脂肪層內注入溶脂液350～500 mL并適當吸脂，初步建立腺體前后操作間隙。使用3號加長刀柄帶10號圓刀由腋窩處切口進入，沿腺體表面平行離斷Cooper韌帶完成腺體淺面游離。建立氣腔后置入相關腔鏡操作器械，緊貼腺體淺面、深面及邊緣完整游離腺體后自腋窩切口取出。再次局部吸脂使胸部平坦。術區放置負壓引流管，逐層縫合切口。
術后乳頭乳暈區以剪孔紗布覆蓋，胸部彈力繃帶加壓包扎；待引流量<20 mL/d后拔除引流管，穿塑身衣1～3個月使胸部形態更自然。
1.4 觀測指標
1.4.1 臨床療效評價
記錄手術時間、術中出血量、術后雙側拔管時間、總住院時間以及并發癥發生情況。術后2個月以問卷調查形式行術后美容效果評分[11]，包括乳房對稱性、胸廓形態、胸部皮膚狀況、切口瘢痕、乳頭情況，每項賦值0～3分，總分15分；根據評分將美容效果分為非常滿意（15分）、比較滿意（11～14分）、尚可（6～10分）、差（<6分）。
1.4.2 腺體質量相關評價
術前測量以下指標：① BMI；② 于站立位（雙腳與肩同寬、雙上肢自然下垂）及平臥位測量胸乳距（sternal notch to nipple，SN-N；胸骨切跡中點至乳頭中心點直線距離）、乳頭間距（nipple to nipple，N-N；兩側乳頭中心點間直線距離），計算兩側站立位與平臥位SN-N差值（ΔSN-N）、平臥位與站立位N-N差值（ΔN-N）。
術中使用高精度電子天平秤稱量切除的腺體質量。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk方法及Levene檢驗行正態性檢驗和方差齊性檢驗，符合正態分布時，以均數±標準差表示，左、右側比較采用配對t檢驗，不同Simon等級間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；不符合正態分布時，以M（Q1，Q3）表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；不符合方差分析條件時，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗。檢驗水準α=0.05。
將腺體質量與BMI及對應側別ΔSN-N、ΔN-N、Simon分級（Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ級分別賦值為1、2、3、4）進行Spearman相關分析，將有統計學意義因素納入多重線性回歸分析。
2 結果
2.1 臨床療效評價
本組手術均順利完成，無中轉開放手術；手術時間75.0（60.0，90.0）min，術中出血量12.0（11.0，13.0）mL；雙側拔管時間為術后1.5（1.5，1.5）d；總住院時間3.0（3.0，3.0）d。術后3例發生胸壁皮下積血（左側1例、右側2例），經乳暈小切口置管沖洗引流1周后治愈；1例發生右側乳頭乳暈區麻木不適，未作任何藥物及治療干預，于術后2個月癥狀基本緩解；其余患者均無術后出血、積液、感染、乳頭乳暈壞死等并發癥發生。術后2個月患者美容效果評分均為15分，非常滿意。
2.2 腺體質量相關評估
右側ΔSN-N SimonⅠ級與Ⅱa級、Ⅱb級、Ⅲ級間比較，左側ΔSN-N SimonⅠ級與Ⅱb級、Ⅲ級比較，差異有統計學意義（P<0.05）；其余級別間ΔSN-N比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。ΔN-N Simon Ⅱa級、Ⅱb級間比較，BMI Simon Ⅱb級、Ⅲ級間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；其余級別間ΔN-N、BMI比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
不同Simon等級間ΔSN-N、ΔN-N及BMI比較
Table1.
Comparison of ΔSN-N, ΔN-N, and BMI between different Simon grading
本組左、右側腺體質量分別為69.0（52.1，104.0）g、73.0（56.0，94.0）g，差異無統計學意義（Z=?0.622，P=0.534）；取右側數據行相關性分析。相關性分析示右側腺體質量與BMI、Simon分級、ΔSN-N、ΔN-N均成正相關（r=0.556，P<0.001；r=0.702，P<0.001；r=0.294，P=0.017；r=0.357，P=0.004）。多重線性回歸分析示Simon分級對腺體質量有正向預測作用，回歸方程如下：右側腺體質量=5.541+32.115×Simon分級（R2=0.354，P<0.001）。見表2。
表2
多重線性回歸分析右側腺體質量與BMI、Simon分級、ΔSN-N、ΔN-N相關性
Table2.
Multiple linear regression analysis of glandular mass of right side correlating with BMI, Simon grading, ΔSN-N, and ΔN-N
3 討論
GYN臨床分類和分級標準較多，目前最常用標準為Simon分級[12]和Rohrich分級[13]。Simon分級具有方法簡單、易操作，可以迅速直觀做出臨床分級診斷的優點，但分級描述粗略、缺乏對乳房大小的客觀測量是其不足之處，且評估具有主觀性。與Simon分級相比，Rohrich分級補充了對乳房病理類型的區分，并且對乳房大小進行了定量描述（250、500 g標準），但未介紹術前乳房質量測量方法，而術后測量則失去了術前評估指導治療的意義[14]。因此，本研究仍采用Simon分級進行相關分析。研究回顧分析了65例GYN患者臨床資料，測量不同Simon等級患者術中切取腺體質量，通過相關性分析及多重線性回歸分析，發現Simon分級與腺體質量相關及具有正向預測作用；并分析了影響腺體質量的相關因素，結果顯示BMI與腺體質量成正相關，為術前準確評估腺體質量提供了依據。上述相關分析也從一方面也說明了肥胖在GYN發病中的重要作用，本組超重/肥胖者（BMI>24.0 kg/m2）占78.5%。
目前臨床治療GYN的手術方式有多種，尚無被廣泛認可的標準化手術模式[15-16]。但不論何種手術方式都應達到 “5S”目標，即盡可能全部去除乳腺組織（sweep）、切口瘢痕隱蔽（scarless）、兩側對稱（symmetry）、正常男性胸廓形態（shape）、術后皮膚外觀平整（smoothing）[17]。開放切除術不能避免胸部遺留手術瘢痕，術后乳頭乳暈區敏感度下降、乳頭壞死風險較大[17]。抽吸法包括超聲輔助吸脂、動力輔助吸脂及激光輔助吸脂等，雖遺留瘢痕小于開放切除術，但腺體致密的纖維結締組織常難以通過抽吸管吸除，術后復發率達35%[18-19]。組織旋切技術包括動力輔助旋切刀、Mammotome微創旋切技術[20]，主要用于Simon Ⅰ級和Ⅱ級患者[21-22]，但由于均為非直視下操作，術后出血可能性大、腺體切除往往不徹底、術后復發率高[17]。三孔法腔鏡皮下腺體切除術術中可直視下辨別解剖層次，有利于保護血管、神經及完整切除腺體、止血等操作，降低術后并發癥的發生。然而其切口位于側胸壁腋中線附近，該處皮膚張力高并隨呼吸及上肢運動活動性大，易產生瘢痕增生，影響胸壁外觀。本組采用的腋下單孔腔鏡皮下腺體切除術，不僅能直視下緊貼腺體淺面及深面完整游離腺體并切除，還能最大限度保留腺體前后脂肪層，有利于胸廓形態塑形及胸部皮膚平坦化。而且切口隱蔽于腋毛區，該處皮膚冗余度高、張力低不易產生瘢痕，正面觀及側面觀均具有良好美容效果。
綜上述，單孔腔鏡皮下腺體切除術治療GYN可獲得較好療效，術前腺體質量評估可參考患者BMI及Simon分級。但本研究為單中心回顧性研究、樣本量較小（尤其是Simon Ⅰ、Ⅲ級患者少）、未設立對照組、總體隨訪時間較短。后續有待進行多中心、大樣本、長期隨訪對照研究進一步明確上述結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中日友好醫院臨床研究倫理委員會批準（2021-112-K70）
作者貢獻聲明 劉巖：研究實施、數據收集、文獻查閱、起草文章；李夢竹：數據分析、圖片設計及整理、技術支持；胡揚喜、董星：文章修改、邏輯梳理；孟化：研究設計、文章內容修改及審閱；劉寶胤：研究設計、手術操作、對文章的知識性內容作批評性審閱
男子乳腺發育癥（gynecomastia，GYN）定義為男性乳腺導管及間質組織增生，增生范圍小至乳暈下“紐扣樣”結節，亦可大至如正常女性乳房，是一種常見的男性乳房疾病[1]。年輕男性人群發病率達38%，中老年男性人群甚至高達64%[2]。GYN發病機制尚未明確，目前主要認為是雌、雄激素失衡引起[3]。該病雖是一種良性乳腺增生性疾病，但由于胸部外形改變，往往會給患者帶來生活困擾以及心理負擔，甚至導致焦慮、抑郁及社交障礙[4]。近年來，隨著生活水平提高、飲食習慣及生活模式的轉變，GYN發病率及就診率有明顯增高趨勢[5]。手術是該病主要治療手段[6]，術前準確評估腺體質量對手術方式的選擇及對手術切除完整性評價具有重要意義，但目前相關研究主要關注于不同手術方式優劣以及探討適用患者群體，對于術前腺體質量評估方法研究較少。為此，我們通過回顧性分析收治的GYN患者臨床資料，探討腺體質量術前評估方法。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前經胸部CT或者乳腺超聲檢查確診為GYN[7]；② 有乳腺腫大、疼痛、乳頭溢液等臨床癥狀，乳腺增生持續24個月不消退且經保守治療無效；③ 存在惡變風險，包括乳頭溢液、乳頭回縮、胸部皮膚及胸肌粘連現象[8]；④ 影響患者日常生活及身心健康，手術意愿強烈[1]；⑤ 接受雙側腋下單孔腔鏡皮下腺體切除術。
排除標準：① 合并可導致繼發性GYN的疾病，包括睪丸腫瘤、先天性睪丸發育不全綜合征、原發性性腺功能低下、肝硬化、甲狀腺功能亢進等內分泌及生殖系統原發性疾病[9]；② 存在長期使用可導致繼發性GYN的藥物史，包括異煙肼[10]、洋地黃、三環類抗抑郁藥、鈣離子通道阻滯劑等；③ 合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血障礙等麻醉及手術禁忌證；④ 對手術預期不符合實際、不愿承擔潛在并發癥風險、手術意愿不強烈者[1]。
2023年8月—2024年2月，中日友好醫院普外科代謝減重中心共65例GYN患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組患者年齡（30.8±7.9）歲。身體質量指數（body mass index，BMI）27.3（24.9，29.8） kg/m2，其中BMI>24.0 kg/m2 51例（78.5%）。乳房發育Simon分級：Ⅰ級8例、Ⅱa級32例、Ⅱb級21例、Ⅲ級4例。其中1例曾行胸部吸脂整形術；3例曾行減重代謝手術，減重手術至本次手術時間為14、15、18個月，分別減重30、25、50 kg；2例經調整飲食、運動等方式減重20 kg。
1.3 治療方法
全身麻醉后，于雙側腋窩內側壁腋毛區皮膚褶皺處順皮紋作切口，長度2.0～2.5 cm。于腺體前后脂肪層內注入溶脂液350～500 mL并適當吸脂，初步建立腺體前后操作間隙。使用3號加長刀柄帶10號圓刀由腋窩處切口進入，沿腺體表面平行離斷Cooper韌帶完成腺體淺面游離。建立氣腔后置入相關腔鏡操作器械，緊貼腺體淺面、深面及邊緣完整游離腺體后自腋窩切口取出。再次局部吸脂使胸部平坦。術區放置負壓引流管，逐層縫合切口。
術后乳頭乳暈區以剪孔紗布覆蓋，胸部彈力繃帶加壓包扎；待引流量<20 mL/d后拔除引流管，穿塑身衣1～3個月使胸部形態更自然。
1.4 觀測指標
1.4.1 臨床療效評價
記錄手術時間、術中出血量、術后雙側拔管時間、總住院時間以及并發癥發生情況。術后2個月以問卷調查形式行術后美容效果評分[11]，包括乳房對稱性、胸廓形態、胸部皮膚狀況、切口瘢痕、乳頭情況，每項賦值0～3分，總分15分；根據評分將美容效果分為非常滿意（15分）、比較滿意（11～14分）、尚可（6～10分）、差（<6分）。
1.4.2 腺體質量相關評價
術前測量以下指標：① BMI；② 于站立位（雙腳與肩同寬、雙上肢自然下垂）及平臥位測量胸乳距（sternal notch to nipple，SN-N；胸骨切跡中點至乳頭中心點直線距離）、乳頭間距（nipple to nipple，N-N；兩側乳頭中心點間直線距離），計算兩側站立位與平臥位SN-N差值（ΔSN-N）、平臥位與站立位N-N差值（ΔN-N）。
術中使用高精度電子天平秤稱量切除的腺體質量。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk方法及Levene檢驗行正態性檢驗和方差齊性檢驗，符合正態分布時，以均數±標準差表示，左、右側比較采用配對t檢驗，不同Simon等級間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；不符合正態分布時，以M（Q1，Q3）表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；不符合方差分析條件時，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗。檢驗水準α=0.05。
將腺體質量與BMI及對應側別ΔSN-N、ΔN-N、Simon分級（Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ級分別賦值為1、2、3、4）進行Spearman相關分析，將有統計學意義因素納入多重線性回歸分析。
2 結果
2.1 臨床療效評價
本組手術均順利完成，無中轉開放手術；手術時間75.0（60.0，90.0）min，術中出血量12.0（11.0，13.0）mL；雙側拔管時間為術后1.5（1.5，1.5）d；總住院時間3.0（3.0，3.0）d。術后3例發生胸壁皮下積血（左側1例、右側2例），經乳暈小切口置管沖洗引流1周后治愈；1例發生右側乳頭乳暈區麻木不適，未作任何藥物及治療干預，于術后2個月癥狀基本緩解；其余患者均無術后出血、積液、感染、乳頭乳暈壞死等并發癥發生。術后2個月患者美容效果評分均為15分，非常滿意。
2.2 腺體質量相關評估
右側ΔSN-N SimonⅠ級與Ⅱa級、Ⅱb級、Ⅲ級間比較，左側ΔSN-N SimonⅠ級與Ⅱb級、Ⅲ級比較，差異有統計學意義（P<0.05）；其余級別間ΔSN-N比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。ΔN-N Simon Ⅱa級、Ⅱb級間比較，BMI Simon Ⅱb級、Ⅲ級間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；其余級別間ΔN-N、BMI比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
不同Simon等級間ΔSN-N、ΔN-N及BMI比較
Table1.
Comparison of ΔSN-N, ΔN-N, and BMI between different Simon grading
本組左、右側腺體質量分別為69.0（52.1，104.0）g、73.0（56.0，94.0）g，差異無統計學意義（Z=?0.622，P=0.534）；取右側數據行相關性分析。相關性分析示右側腺體質量與BMI、Simon分級、ΔSN-N、ΔN-N均成正相關（r=0.556，P<0.001；r=0.702，P<0.001；r=0.294，P=0.017；r=0.357，P=0.004）。多重線性回歸分析示Simon分級對腺體質量有正向預測作用，回歸方程如下：右側腺體質量=5.541+32.115×Simon分級（R2=0.354，P<0.001）。見表2。
表2
多重線性回歸分析右側腺體質量與BMI、Simon分級、ΔSN-N、ΔN-N相關性
Table2.
Multiple linear regression analysis of glandular mass of right side correlating with BMI, Simon grading, ΔSN-N, and ΔN-N
3 討論
GYN臨床分類和分級標準較多，目前最常用標準為Simon分級[12]和Rohrich分級[13]。Simon分級具有方法簡單、易操作，可以迅速直觀做出臨床分級診斷的優點，但分級描述粗略、缺乏對乳房大小的客觀測量是其不足之處，且評估具有主觀性。與Simon分級相比，Rohrich分級補充了對乳房病理類型的區分，并且對乳房大小進行了定量描述（250、500 g標準），但未介紹術前乳房質量測量方法，而術后測量則失去了術前評估指導治療的意義[14]。因此，本研究仍采用Simon分級進行相關分析。研究回顧分析了65例GYN患者臨床資料，測量不同Simon等級患者術中切取腺體質量，通過相關性分析及多重線性回歸分析，發現Simon分級與腺體質量相關及具有正向預測作用；并分析了影響腺體質量的相關因素，結果顯示BMI與腺體質量成正相關，為術前準確評估腺體質量提供了依據。上述相關分析也從一方面也說明了肥胖在GYN發病中的重要作用，本組超重/肥胖者（BMI>24.0 kg/m2）占78.5%。
目前臨床治療GYN的手術方式有多種，尚無被廣泛認可的標準化手術模式[15-16]。但不論何種手術方式都應達到 “5S”目標，即盡可能全部去除乳腺組織（sweep）、切口瘢痕隱蔽（scarless）、兩側對稱（symmetry）、正常男性胸廓形態（shape）、術后皮膚外觀平整（smoothing）[17]。開放切除術不能避免胸部遺留手術瘢痕，術后乳頭乳暈區敏感度下降、乳頭壞死風險較大[17]。抽吸法包括超聲輔助吸脂、動力輔助吸脂及激光輔助吸脂等，雖遺留瘢痕小于開放切除術，但腺體致密的纖維結締組織常難以通過抽吸管吸除，術后復發率達35%[18-19]。組織旋切技術包括動力輔助旋切刀、Mammotome微創旋切技術[20]，主要用于Simon Ⅰ級和Ⅱ級患者[21-22]，但由于均為非直視下操作，術后出血可能性大、腺體切除往往不徹底、術后復發率高[17]。三孔法腔鏡皮下腺體切除術術中可直視下辨別解剖層次，有利于保護血管、神經及完整切除腺體、止血等操作，降低術后并發癥的發生。然而其切口位于側胸壁腋中線附近，該處皮膚張力高并隨呼吸及上肢運動活動性大，易產生瘢痕增生，影響胸壁外觀。本組采用的腋下單孔腔鏡皮下腺體切除術，不僅能直視下緊貼腺體淺面及深面完整游離腺體并切除，還能最大限度保留腺體前后脂肪層，有利于胸廓形態塑形及胸部皮膚平坦化。而且切口隱蔽于腋毛區，該處皮膚冗余度高、張力低不易產生瘢痕，正面觀及側面觀均具有良好美容效果。
綜上述，單孔腔鏡皮下腺體切除術治療GYN可獲得較好療效，術前腺體質量評估可參考患者BMI及Simon分級。但本研究為單中心回顧性研究、樣本量較小（尤其是Simon Ⅰ、Ⅲ級患者少）、未設立對照組、總體隨訪時間較短。后續有待進行多中心、大樣本、長期隨訪對照研究進一步明確上述結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中日友好醫院臨床研究倫理委員會批準（2021-112-K70）
作者貢獻聲明 劉巖：研究實施、數據收集、文獻查閱、起草文章；李夢竹：數據分析、圖片設計及整理、技術支持；胡揚喜、董星：文章修改、邏輯梳理；孟化：研究設計、文章內容修改及審閱；劉寶胤：研究設計、手術操作、對文章的知識性內容作批評性審閱
