引用本文： 陳闊, 呂鵬威. 達芬奇機器人保留乳頭乳暈乳腺切除即刻假體乳房重建術中預防熱蒸汽損傷皮膚組織臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(7): 813-817. doi: 10.7507/1002-1892.202404067 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
傳統乳房重建手術技術目前已相對成熟，但由于常需要在乳房表面作較長切口，容易造成較大創傷，增加感染、出血和皮瓣壞死風險，導致患者住院時間延長，嚴重時還需要二次手術取出假體，增加患者痛苦和醫療費用，甚至發生重建手術失敗；此外，乳房表面切口不可避免會形成明顯瘢痕。隨著醫療設備的更新和手術技術進步，越來越多患者和醫生傾向于選擇創傷更小、并發癥更少、美容效果更佳的微創腔鏡手術和機器人手術方法。達芬奇機器人手術系統（Sunnyvale公司，美國）具有高清、三維和顯微放大的視野，540° 旋轉機械臂可在狹窄空間內進行精確操作[1]。2015年Toesca等首次將其應用于乳腺手術，進而發展形成機器人保留乳頭乳暈乳腺切除即刻假體乳房重建術（robotic nipple-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction，R-NSM-IBR），臨床應用顯示其與傳統乳房重建術相比，不僅具有同樣的腫瘤安全性，還具有更好的美容效果和心理社會效果[2-4]。
目前充氣技術已在腔鏡乳房重建手術中得到廣泛應用，與腹腔自然空間不同，乳腺為實質性組織，R-NSM-IBR術中需要通過充入CO2恒定氣壓來維持有限操作空間[5-6]。R-NSM-IBR術中乳腺切除時，使用雙極和電剪進行腔隙分離和乳腺切除時會產生大量熱蒸汽，并迅速充滿整個術區操作空間，導致乳房內部狹小空間里短時間內聚集大量熱量。因無法將這些熱蒸汽及時排出，乳房空間內溫度將迅速提高，導致乳房皮膚和皮下組織熱蒸汽損傷，引起皮膚并發癥。但為維持氣壓穩定，避免CO2氣體流出，術中也無法通過開放通氣道使熱蒸汽外流。為解決上述問題，我們提出在R-NSM-IBR腺體切除過程中，于乳房表面覆蓋冰水冷卻的紗布，以物理冷卻方式降低溫度，進而減少熱蒸汽損傷皮膚的發生。現通過回顧性比較研究，探討該方法的有效性，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 確診單側乳腺癌女性患者；② 按照《中國抗癌協會乳腺癌診療指南與規范》不符合保乳手術適應證；③ 影像學檢查確認腫瘤未累及乳頭、乳房皮膚及皮下淺筋膜淺層；④ 愿意接受R-NSM-IBR手術治療。
2022年9月—2023年12月，共128例患者符合選擇標準納入研究。R-NSM-IBR術中99例采用乳房表面覆蓋冰水冷卻后紗布來降低溫度（A組），29例不作處理（B組）。兩組患者年齡、手術側別、身體質量指數、乳腺癌病理類型及接受輔助化療、新輔助化療構成比比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
本組手術采用達芬奇XiTM手術系統（IntuitiveSurgical公司，美國）。全身麻醉下，患者取仰臥位，將墊肩置于患側肩胛骨下，患側上肢外展或上抬屈曲置于額頭處。首先，于患側乳暈處皮下組織內注射1 mL亞甲藍，局部按摩10 min。切口設計在腋窩頂部與乳房外上邊界間距的中下1/3處，腋前線與腋中線之間，沿腋窩皮紋方向，長度6～7 cm。切開皮膚及皮下組織，首先直視下行前哨淋巴結活檢。然后直視下建立機器人手術所需初始腔隙，暴露胸小肌外緣、胸大小肌間、胸大肌表面、外上腺體表面Scarpa筋膜間隙，建立大小約3 cm×5 cm腔隙。切口處置入單孔切口保護套，將機器人機械臂入位，調整機械臂并連接機器人器械，接入充氣裝置。術中使用 AirSeal? 系統使乳房中氣壓穩定在1.60 kPa。在腺體邊緣3、6、9、12點方向注射亞甲藍，方便鏡下定位。先游離胸大、小肌間間隙，于下皺壁處離斷胸大肌肋骨起點，建立胸肌后假體腔隙。在胸大肌表面游離乳房后間隙至腺體邊緣。外側保留前鋸肌筋膜與胸大肌外緣相連處，制作胸大肌-前鋸肌筋膜組織瓣，便于覆蓋假體。然后操作機器人器械進入腺體表面Scarpa筋膜平面，沿該平面游離皮瓣，保留皮下脂肪厚度約1 cm。游離皮瓣至腺體邊緣，鏡下可見亞甲藍定位處，將腺體完全切除。取乳頭后切緣送活檢。采用雙極抓鉗及單極電剪行乳腺腺體切除，機器人手術系統選擇雙極電切電凝模式45 W、單極單切電凝模式30 W。在腺體切除操作時，取浸泡在冰水中的手術紗布覆蓋于A組乳房表面，B組不作處理，使用溫度計監測乳房表面溫度變化，測量5次取均值。腺體切除后，利用機器人光源的透光性觀察腺體切除大致范圍。檢查腺體切除后腔隙，通過腋窩處切口取出腺體標本，移出機器人手術器械，同時記錄單側乳腺切除時間（機器人操作開始至移出為止）。充分沖洗腔隙，評估雙側乳房大小，將假體放置于胸大肌后方，本組均采用Mentor?解剖型毛面硅凝膠假體（Mentor公司，美國）。留置2根引流管，逐層關閉切口。見圖1。
圖1
A組手術操作示意圖
a. 標記手術切口位置；b. 離斷胸大肌起點；c. 剝離腺體并找到亞甲藍標記腺體邊緣；d. 利用冰水浸濕紗布冷卻后觀察皮膚溫度；e. 利用機器人光源的透光性觀察腺體切除大致范圍及脂肪厚度
Figure1. Schematic diagram of surgical operations in group Aa. Marking the location of the surgical incision; b. Dissecting the pectoralis major muscle; c. Peeling the gland and finding the edges of the gland marked with methylene blue; d. Measuring the skin temperature after covering the gauze cooled by ice water; e. Visualizing the approximate extent of the gland excision and the thickness of the fat by using the transmittance of the robotic light source
1.3 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經Kolmogorov-Smirnov檢驗均符合正態分布，以均數±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用四格表卡方檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A、B組單側乳腺切除時間分別為（77.18±9.23）、（76.38±12.88）min，差異有統計學意義 ［MD（95%CI）=75.23（70.41，85.33）min；P<0.001］。A組術中乳房表面溫度為（25.61±0.91）℃，低于B組（33.38±1.14）℃，差異亦有統計學意義 ［MD（95%CI）=26.13（25.21，27.32）℃；P<0.001］。
術中7例發生熱蒸汽損傷皮膚，乳房表面出現水皰、皮膚紅腫癥狀，其中A組2例（2.0%）、B組5例（17.2%），兩組發生率差異有統計學意義 ［OR（95%CI）=0.099（0.018，0.542）；P=0.008］。B組1例水皰破裂形成大面積結痂后并發感染，導致皮下組織炎癥化，結痂脫落致假體外露，最終取出假體（圖2）；其余患者經消毒、換藥、涂抹EGF后，皮膚均愈合。
圖2
B組R-NSM-IBR術中熱蒸汽損傷皮膚后表現
a. 術中發生熱蒸汽損傷后形成水皰、皮膚紅腫；b. 術后2 d熱蒸汽損傷乳房外觀；c. 術后1周皮膚發生感染；d. 術后1個月結痂脫落后假體外露
Figure2. Heat steam skin damage after R-NSM-IBR in group Ba. Vesication and erythematous flaps formed immediately after intraoperative heat steam skin damage; b. Breast appearance at 2 days after operation; c. Skin infection occurred at 1 week after operation; d. Exposure of the implant after the scab fell off at 1 month after operation
3 討論
與開放手術相比，R-NSM-IBR是一種安全且有效的手術方式，機器人輔助能提高手術過程中穩定性和協調性，從而減輕手術時人手自然震顫[7-9]。Lee等[10]比較了使用無充氣提拉法與充氣法行R-NSM-IBR的療效，結果顯示充氣法可以顯著減小切口、方便操作，其腫瘤安全性也得到了證實。充氣法是通過填充CO2保持乳房操作空間，不會破壞相關解剖結構，但在長時間手術中加熱、加濕的CO2會對人體核心體溫產生影響[11-13]。對接受腹腔鏡大手術的嬰兒需要對CO2加熱、加濕以維持正常體溫，減少術中顫抖和低體溫、加快腸蠕動恢復以及縮短住院時間[14]。Gunusen等[15]針對不同溫度和濕度下的CO2腹腔積氣對婦科腹腔鏡手術中血液動力學和呼吸參數以及術后疼痛進行了比較研究，結果表明加熱、加濕的CO2對患者血液動力學和呼吸參數沒有影響，但會升高患者核心體溫并產生炎癥反應。然而相對于腹腔這種大的自然解剖空間，乳房空間相對狹小，在較短手術時間內器械切割組織所產生的熱蒸汽大量聚集，會造成乳房皮膚熱損傷。尤其是患者均采取平臥位手術，熱蒸汽向上蒸發的特性使得位于最高位的乳頭乳暈更容易損傷，而此處也是皮下脂肪最薄弱的部位。雖然術中使用 AirSeal? 系統保持氣壓穩定，但不能從根本上解決術中乳房局部范圍散熱問題[16]。
Cooper 等[17]指出在射頻消融時采取食道冷卻技術不僅降低了術中食道損傷風險，而且顯著縮短手術時間和減少術后疼痛產生。Nakata等[18]在肝細胞癌治療中使用冰生理鹽水這種簡單方法進行術中冷卻，有效降低了局部組織損傷。為此，我們提出在R-NSM-IBR術中采用覆蓋冰水冷卻后紗布降低乳房皮膚溫度，并通過本次回顧性研究探討其有效性。研究結果提示A組術中乳房表面溫度以及熱損傷發生率均明顯低于未作處理的B組；而且術后B組1例發生感染，最終導致假體外露需行二次手術取出。A組均未發生感染，損傷程度較輕。這表明A組降溫方法有效，通過及時干預能避免皮膚熱損傷及相關嚴重并發癥的發生。但目前僅能使用溫度計測量乳房體表溫度，無法準確測量乳房內部密閉空間內溫度，后續還需要進一步研究。
R-NSM-IBR手術首先游離胸大肌后腔隙和胸大肌表面平面，此時熱蒸汽對皮膚損傷極小。熱損傷主要發生于分離皮下層次，此時操作時需特別注意。手術流程采用逆序法，理論上能降低皮膚熱損傷發生風險。另外，術中選擇自腺體表面Scarpa筋膜平面進行游離，保留皮下大顆粒脂肪層，也有利于對乳房皮膚的保護。
綜上述，R-NSM-IBR術中需要對乳房進行冷卻，可采用覆蓋冰水冷卻后紗布方法來降低乳房皮膚溫度，避免熱蒸汽損傷乳房皮膚。本研究只是對降溫方法的初步探索，需要進一步優化降溫方法，探索機器人乳腺手術患者術后皮膚并發癥的防治策略，以提高患者整體生活質量和美學效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準（2023-KY-0841-002）
作者貢獻聲明 陳闊：收集臨床資料、數據并撰寫文章；呂鵬威：研究設計并實施
傳統乳房重建手術技術目前已相對成熟，但由于常需要在乳房表面作較長切口，容易造成較大創傷，增加感染、出血和皮瓣壞死風險，導致患者住院時間延長，嚴重時還需要二次手術取出假體，增加患者痛苦和醫療費用，甚至發生重建手術失敗；此外，乳房表面切口不可避免會形成明顯瘢痕。隨著醫療設備的更新和手術技術進步，越來越多患者和醫生傾向于選擇創傷更小、并發癥更少、美容效果更佳的微創腔鏡手術和機器人手術方法。達芬奇機器人手術系統（Sunnyvale公司，美國）具有高清、三維和顯微放大的視野，540° 旋轉機械臂可在狹窄空間內進行精確操作[1]。2015年Toesca等首次將其應用于乳腺手術，進而發展形成機器人保留乳頭乳暈乳腺切除即刻假體乳房重建術（robotic nipple-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction，R-NSM-IBR），臨床應用顯示其與傳統乳房重建術相比，不僅具有同樣的腫瘤安全性，還具有更好的美容效果和心理社會效果[2-4]。
目前充氣技術已在腔鏡乳房重建手術中得到廣泛應用，與腹腔自然空間不同，乳腺為實質性組織，R-NSM-IBR術中需要通過充入CO2恒定氣壓來維持有限操作空間[5-6]。R-NSM-IBR術中乳腺切除時，使用雙極和電剪進行腔隙分離和乳腺切除時會產生大量熱蒸汽，并迅速充滿整個術區操作空間，導致乳房內部狹小空間里短時間內聚集大量熱量。因無法將這些熱蒸汽及時排出，乳房空間內溫度將迅速提高，導致乳房皮膚和皮下組織熱蒸汽損傷，引起皮膚并發癥。但為維持氣壓穩定，避免CO2氣體流出，術中也無法通過開放通氣道使熱蒸汽外流。為解決上述問題，我們提出在R-NSM-IBR腺體切除過程中，于乳房表面覆蓋冰水冷卻的紗布，以物理冷卻方式降低溫度，進而減少熱蒸汽損傷皮膚的發生。現通過回顧性比較研究，探討該方法的有效性，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 確診單側乳腺癌女性患者；② 按照《中國抗癌協會乳腺癌診療指南與規范》不符合保乳手術適應證；③ 影像學檢查確認腫瘤未累及乳頭、乳房皮膚及皮下淺筋膜淺層；④ 愿意接受R-NSM-IBR手術治療。
2022年9月—2023年12月，共128例患者符合選擇標準納入研究。R-NSM-IBR術中99例采用乳房表面覆蓋冰水冷卻后紗布來降低溫度（A組），29例不作處理（B組）。兩組患者年齡、手術側別、身體質量指數、乳腺癌病理類型及接受輔助化療、新輔助化療構成比比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
本組手術采用達芬奇XiTM手術系統（IntuitiveSurgical公司，美國）。全身麻醉下，患者取仰臥位，將墊肩置于患側肩胛骨下，患側上肢外展或上抬屈曲置于額頭處。首先，于患側乳暈處皮下組織內注射1 mL亞甲藍，局部按摩10 min。切口設計在腋窩頂部與乳房外上邊界間距的中下1/3處，腋前線與腋中線之間，沿腋窩皮紋方向，長度6～7 cm。切開皮膚及皮下組織，首先直視下行前哨淋巴結活檢。然后直視下建立機器人手術所需初始腔隙，暴露胸小肌外緣、胸大小肌間、胸大肌表面、外上腺體表面Scarpa筋膜間隙，建立大小約3 cm×5 cm腔隙。切口處置入單孔切口保護套，將機器人機械臂入位，調整機械臂并連接機器人器械，接入充氣裝置。術中使用 AirSeal? 系統使乳房中氣壓穩定在1.60 kPa。在腺體邊緣3、6、9、12點方向注射亞甲藍，方便鏡下定位。先游離胸大、小肌間間隙，于下皺壁處離斷胸大肌肋骨起點，建立胸肌后假體腔隙。在胸大肌表面游離乳房后間隙至腺體邊緣。外側保留前鋸肌筋膜與胸大肌外緣相連處，制作胸大肌-前鋸肌筋膜組織瓣，便于覆蓋假體。然后操作機器人器械進入腺體表面Scarpa筋膜平面，沿該平面游離皮瓣，保留皮下脂肪厚度約1 cm。游離皮瓣至腺體邊緣，鏡下可見亞甲藍定位處，將腺體完全切除。取乳頭后切緣送活檢。采用雙極抓鉗及單極電剪行乳腺腺體切除，機器人手術系統選擇雙極電切電凝模式45 W、單極單切電凝模式30 W。在腺體切除操作時，取浸泡在冰水中的手術紗布覆蓋于A組乳房表面，B組不作處理，使用溫度計監測乳房表面溫度變化，測量5次取均值。腺體切除后，利用機器人光源的透光性觀察腺體切除大致范圍。檢查腺體切除后腔隙，通過腋窩處切口取出腺體標本，移出機器人手術器械，同時記錄單側乳腺切除時間（機器人操作開始至移出為止）。充分沖洗腔隙，評估雙側乳房大小，將假體放置于胸大肌后方，本組均采用Mentor?解剖型毛面硅凝膠假體（Mentor公司，美國）。留置2根引流管，逐層關閉切口。見圖1。
圖1
A組手術操作示意圖
a. 標記手術切口位置；b. 離斷胸大肌起點；c. 剝離腺體并找到亞甲藍標記腺體邊緣；d. 利用冰水浸濕紗布冷卻后觀察皮膚溫度；e. 利用機器人光源的透光性觀察腺體切除大致范圍及脂肪厚度
Figure1. Schematic diagram of surgical operations in group Aa. Marking the location of the surgical incision; b. Dissecting the pectoralis major muscle; c. Peeling the gland and finding the edges of the gland marked with methylene blue; d. Measuring the skin temperature after covering the gauze cooled by ice water; e. Visualizing the approximate extent of the gland excision and the thickness of the fat by using the transmittance of the robotic light source
1.3 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經Kolmogorov-Smirnov檢驗均符合正態分布，以均數±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用四格表卡方檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A、B組單側乳腺切除時間分別為（77.18±9.23）、（76.38±12.88）min，差異有統計學意義 ［MD（95%CI）=75.23（70.41，85.33）min；P<0.001］。A組術中乳房表面溫度為（25.61±0.91）℃，低于B組（33.38±1.14）℃，差異亦有統計學意義 ［MD（95%CI）=26.13（25.21，27.32）℃；P<0.001］。
術中7例發生熱蒸汽損傷皮膚，乳房表面出現水皰、皮膚紅腫癥狀，其中A組2例（2.0%）、B組5例（17.2%），兩組發生率差異有統計學意義 ［OR（95%CI）=0.099（0.018，0.542）；P=0.008］。B組1例水皰破裂形成大面積結痂后并發感染，導致皮下組織炎癥化，結痂脫落致假體外露，最終取出假體（圖2）；其余患者經消毒、換藥、涂抹EGF后，皮膚均愈合。
圖2
B組R-NSM-IBR術中熱蒸汽損傷皮膚后表現
a. 術中發生熱蒸汽損傷后形成水皰、皮膚紅腫；b. 術后2 d熱蒸汽損傷乳房外觀；c. 術后1周皮膚發生感染；d. 術后1個月結痂脫落后假體外露
Figure2. Heat steam skin damage after R-NSM-IBR in group Ba. Vesication and erythematous flaps formed immediately after intraoperative heat steam skin damage; b. Breast appearance at 2 days after operation; c. Skin infection occurred at 1 week after operation; d. Exposure of the implant after the scab fell off at 1 month after operation
3 討論
與開放手術相比，R-NSM-IBR是一種安全且有效的手術方式，機器人輔助能提高手術過程中穩定性和協調性，從而減輕手術時人手自然震顫[7-9]。Lee等[10]比較了使用無充氣提拉法與充氣法行R-NSM-IBR的療效，結果顯示充氣法可以顯著減小切口、方便操作，其腫瘤安全性也得到了證實。充氣法是通過填充CO2保持乳房操作空間，不會破壞相關解剖結構，但在長時間手術中加熱、加濕的CO2會對人體核心體溫產生影響[11-13]。對接受腹腔鏡大手術的嬰兒需要對CO2加熱、加濕以維持正常體溫，減少術中顫抖和低體溫、加快腸蠕動恢復以及縮短住院時間[14]。Gunusen等[15]針對不同溫度和濕度下的CO2腹腔積氣對婦科腹腔鏡手術中血液動力學和呼吸參數以及術后疼痛進行了比較研究，結果表明加熱、加濕的CO2對患者血液動力學和呼吸參數沒有影響，但會升高患者核心體溫并產生炎癥反應。然而相對于腹腔這種大的自然解剖空間，乳房空間相對狹小，在較短手術時間內器械切割組織所產生的熱蒸汽大量聚集，會造成乳房皮膚熱損傷。尤其是患者均采取平臥位手術，熱蒸汽向上蒸發的特性使得位于最高位的乳頭乳暈更容易損傷，而此處也是皮下脂肪最薄弱的部位。雖然術中使用 AirSeal? 系統保持氣壓穩定，但不能從根本上解決術中乳房局部范圍散熱問題[16]。
Cooper 等[17]指出在射頻消融時采取食道冷卻技術不僅降低了術中食道損傷風險，而且顯著縮短手術時間和減少術后疼痛產生。Nakata等[18]在肝細胞癌治療中使用冰生理鹽水這種簡單方法進行術中冷卻，有效降低了局部組織損傷。為此，我們提出在R-NSM-IBR術中采用覆蓋冰水冷卻后紗布降低乳房皮膚溫度，并通過本次回顧性研究探討其有效性。研究結果提示A組術中乳房表面溫度以及熱損傷發生率均明顯低于未作處理的B組；而且術后B組1例發生感染，最終導致假體外露需行二次手術取出。A組均未發生感染，損傷程度較輕。這表明A組降溫方法有效，通過及時干預能避免皮膚熱損傷及相關嚴重并發癥的發生。但目前僅能使用溫度計測量乳房體表溫度，無法準確測量乳房內部密閉空間內溫度，后續還需要進一步研究。
R-NSM-IBR手術首先游離胸大肌后腔隙和胸大肌表面平面，此時熱蒸汽對皮膚損傷極小。熱損傷主要發生于分離皮下層次，此時操作時需特別注意。手術流程采用逆序法，理論上能降低皮膚熱損傷發生風險。另外，術中選擇自腺體表面Scarpa筋膜平面進行游離，保留皮下大顆粒脂肪層，也有利于對乳房皮膚的保護。
綜上述，R-NSM-IBR術中需要對乳房進行冷卻，可采用覆蓋冰水冷卻后紗布方法來降低乳房皮膚溫度，避免熱蒸汽損傷乳房皮膚。本研究只是對降溫方法的初步探索，需要進一步優化降溫方法，探索機器人乳腺手術患者術后皮膚并發癥的防治策略，以提高患者整體生活質量和美學效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準（2023-KY-0841-002）
作者貢獻聲明 陳闊：收集臨床資料、數據并撰寫文章；呂鵬威：研究設計并實施
