引用本文： 任富繼, 吳疆, 趙棟, 王蕊, 黃競敏. 不同程度初級膝內翻對前交叉韌帶重建術后早期療效的影響研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(7): 823-829. doi: 10.7507/1002-1892.202403019 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
膝內翻是下肢常見畸形類型，Noyes等[1]將其分為初級、雙向和三向3種類型，其中初級膝內翻是指單純由股骨與脛骨機械軸對位形成的固定骨性內翻力線。前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂患者如合并膝內翻，不僅會導致關節不穩定，還會增加ACL重建術后移植物應力，從而導致移植物失效率增加[2-3]。這與此類患者行走時內收力矩較大有關[4]，患者行走過程中在足跟接觸地面后的早期階段，較大內收力矩可能導致內翻推力（內翻thrust）[5]，進而增加ACL移植物張力，最終導致移植物失效。
脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy，HTO）是臨床常用的膝內翻矯正術式，旨在重新分布膝關節應力，糾正下肢力線[6-10]。為了保護重建ACL移植物，對于合并雙向、三向膝內翻的ACL斷裂患者，強調ACL重建同時行HTO矯正內翻力線[1，11]。但是對于初級膝內翻患者是否需要聯合HTO矯正內翻力線尚未明確。有研究報道對于伴有內側間室骨關節炎的初級膝內翻患者，ACL重建聯合HTO在改善骨關節炎癥狀同時，恢復了膝關節前向穩定性，獲得良好療效[12]。但也有生物力學研究提示初級膝內翻不一定對ACL功能缺陷的膝關節產生影響[2]。而且聯合HTO增加了手術風險，延長患者術后康復時間，還存在截骨部位愈合問題，遠期益處尚不清楚。為此，我們進行了一項回顧性研究，通過比較伴有不同程度初級膝內翻的ACL重建患者術后早期關節穩定性和功能，進一步明確其對ACL重建術后早期療效的影響，為分析聯合HTO必要性提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡16～50歲；② MRI檢查示ACL完全斷裂；③ 雙下肢全長X線片提示膝內翻，髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）0°～9°；④ 膝關節有明顯前向和/或旋轉不穩定，Lachman試驗[13]或前抽屜試驗[14]≥2+；⑤ 初次ACL重建；⑥ 采用同側自體腘繩肌腱單束重建；⑦ 無癥狀性膝關節骨關節炎，Kellgren-Lawrence分級≤2級；⑧ 術后隨訪至少24個月。
排除標準：① 合并需要手術的膝關節其他韌帶損傷；② 合并外側盤狀半月板撕裂；③ 合并無法修復的外側半月板后根部損傷；④ 合并多關節松弛；⑤ 脛骨平臺后傾角≥15°；⑥ 合并下肢其他關節功能障礙；⑦ 神經肌肉疾病史；⑧ 雙下肢不等長；⑨ ACL重建聯合截骨矯形手術；⑩ ACL重建聯合內/外側半月板全部切除。
2020年1月—2021年12月，共160例患者符合選擇標準納入研究。根據HKA將患者分為3組，其中A組（0°～3°）64例、B組（3°～6°）55例、C組（6°～9°）41例。 3組患者除HKA差異有統計學意義（P<0.05）外，年齡、性別、側別、身體質量指數、受傷至手術時間以及術前膝關節Kellgren-Lawrence分級、脛骨平臺后傾角、合并半月板損傷構成比、Tegner評分、Lysholm評分[15]、國際膝關節文獻委員會（IKDC）客觀評分[16]、前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗及健、患側脛骨最大前移程度差值（side-to-side difference，SSD）[14]等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
3組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between groups
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉下，患者取仰臥位，全程于止血帶下操作，術側止血帶水平放置擋板，以便術中外翻患膝打開內側間隙探查內側半月板。取髕前內、外側入路，首先關節鏡順序探查髕上囊、內/外側間室以及交叉韌帶，確認ACL完全斷裂，清理部分髕下脂肪，注意保留ACL脛骨殘端。評估并記錄關節內軟骨及半月板損傷情況；對髁間窩狹窄或撞擊者（20例）行髁間窩成形術。
自體腘繩肌腱制備：屈膝90°，作長約2 cm脛骨結節內側切口，切開皮膚下組織及深筋膜，于脛骨結節內側縱形切開鵝足腱部分止點，鉗夾向上掀開。用直角鉗分別取股薄肌腱和半腱肌腱，并用細紗布條標記，用止血鉗鉗夾防止回縮；從止點處將2條肌腱分離，用組織剪切斷側腱束，充分游離肌腱后，用閉環取腱器順序切取股薄肌腱和半腱肌腱；處理肌腱，去除肌肉組織，2號愛惜康線（強生公司，美國）編織肌腱兩端。
股骨隧道制備：用刨削刀和汽化儀清理髁間窩外側壁，充分暴露，將股骨定位器經前內側低位入路置入，參考股骨外髁后軟骨緣最高點，用電鉆打入克氏針，然后沿克氏針打入4.5 mm空心鉆。穿透股骨外側骨皮質，測深尺測量隧道全長并估算袢長后，根據肌腱移植物直徑（8～9 mm）沿導針鉆取合適長度的相應直徑骨隧道；然后沿導針引入1條5號愛惜康線。清理骨隧道與關節內骨屑。
脛骨隧道制備：調整ACL脛骨定位器角度50°，從前內側入路置入，內口中心定位于外側半月板前角中部延長線、內側髁間嵴下坡處；上定位導桿、打入定位導針，關節鏡下確認骨隧道角度、位置準確后，沿導針鉆取脛骨隧道并測量長度。同時處理合并的內、外側半月板損傷；A、B、C組行內側半月板成形7、5、3例，縫合修復8、9、7例；外側半月板成形5、7、2例，縫合修復22、19、13例。
將5號愛惜康線尾端從脛骨隧道內拉出，選用合適長度的固定袢鈦板（EndoButton；施樂輝公司，美國），將制備的2條自體肌腱移植物穿入袢環內，并用5號愛惜康線引入隧道，翻袢固定后行膝關節屈伸活動測試并確認等長性良好，伸直時前方及外側無撞擊。屈膝30° 拉緊肌腱移植物、插入導絲，后推應力下應用可吸收干預螺釘（Milago；強生公司，美國）固定，門形釘（Arthrex公司，美國）固定骨隧道外肌腱。
1.3 術后處理
術后麻醉效果消退后，患者即開始踝泵、直腿抬高運動，預防股四頭肌萎縮及下肢深靜脈血栓形成。第2天在鉸鏈支具伸直位保護下行走和站立；未作半月板縫合修復患者可開始部分負重，否則延遲至2周后開始負重。鉸鏈支具固定12周；術后2周內睡覺時膝關節0° 位支具固定，白天清醒狀態下可去除支具，適度放松以避免膝關節僵硬。術后4周內膝關節活動范圍限制在0°～90°，6～8周恢復全角度活動范圍，12周內避免下蹲、跑步活動，12周后可行慢跑、自由步行和騎自行車等低水平運動。術后2、4、8周及3、6、12、24個月定期隨訪，行功能評分并指導康復鍛煉。
1.4 療效評價指標
術前及末次隨訪時，行雙下肢全長站立位X線片檢查，測量HKA。采用前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗以及KT-1000測量儀（MEDmetric 公司，美國）[14]測量SSD，評估關節穩定性；Tegner評分、Lysholm評分[15]和IKDC客觀評分[16]評估關節功能；計算SSD以及功能評分手術前后差值（變化值）進行統計分析。上述檢查均由2名具有10年以上運動醫學工作經驗的醫師完成，二者意見不一致時，由第3名更高年資運動醫學醫師評定，最終達成一致意見。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗和Q-Q圖方法行正態性檢驗，如符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；如不符合正態分布，以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料組間比較采用列聯表卡方檢驗；等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
3組術后切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間24～31個月，平均26個月； A、B、C組隨訪時間分別為27（25，29）、26（25，28）、27（25，28）個月，差異無統計學意義（Z=0.675，P=0.714）。末次隨訪時，各組膝關節穩定性以及功能相關指標均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；3組間前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗、SSD變化值以及Lysholm評分變化值、Tegner評分變化值和IKDC客觀評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；3組患者Kellgren-Lawrence分級、HKA與術前一致。見表2及圖1～3。
表2
3組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between groups
圖1
A組患者，男，26歲，右側膝關節ACL斷裂
a. 術前雙下肢全長X線片示HKA 3°；b、c. 術前膝關節正側位X線片示Kellgren-Lawrence分級1級；d. 術前MRI示ACL斷裂；e. 術后26個月雙下肢全長X線片示HKA 3°；f、g. 術后26個月膝關節正側位X線片示Kellgren-Lawrence分級1級；h. 術后26個月MRI示ACL移植物再血管化良好
Figure1. A 26-year-old male patient with ACL rupture of right knee in group Aa. Preoperative full-length X-ray film of both lower limbs showed that the HKA was 3°; b, c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee showed Kellgren-Lawrence grading 1; d. Preoperative MRI showed ACL rupture; e. Full-length X-ray films of both lower limbs at 26 months after operation showed that the HKA was 3°; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films of the knee at 26 months after operation showed Kellgren-Lawrence grading 1; h. MRI at 26 months after operation showed the good revascularization of the ACL graft
圖2
B組患者，男，38歲，左側膝關節ACL斷裂
a. 術前雙下肢全長X線片示HKA 4°；b、c. 術前膝關節正側位X線片示Kellgren-Lawrence分級2級；d. 術前MRI示ACL斷裂；e. 術后28個月雙下肢全長X線片示HKA 4°；f、g. 術后28個月膝關節正側位X線片示Kellgren-Lawrence分級2級；h. 術后28個月MRI示ACL移植物再血管化良好
Figure2. A 38-year-old male patient with ACL rupture of left knee in group Ba. Preoperative full-length X-ray film of both lower limbs showed that the HKA was 4°; b, c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee showed Kellgren-Lawrence grading 2; d. Preoperative MRI showed ACL rupture; e. Full-length X-ray films of both lower limbs at 28 months after operation showed that the HKA was 4°; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films of the knee at 28 months after operation showed Kellgren-Lawrence grading 2; h. MRI at 28 months after operation showed the good revascularization of the ACL graft
圖3
C組患者，女，28歲，左側膝關節ACL斷裂
a. 術前雙下肢全長X線片示HKA 7°；b、c. 術前膝關節正側位X線片示Kellgren-Lawrence分級1級；d. 術前MRI示ACL斷裂；e. 術后25個月雙下肢全長X線片示HKA 7°；f、g. 術后25個月膝關節正側位X線片示Kellgren-Lawrence分級1級；h. 術后25個月MRI示ACL移植物再血管化良好
Figure3. A 28-year-old female patient with ACL rupture of left knee in group Ca. Preoperative full-length X-ray film of both lower limbs showed that the HKA was 7°; b, c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee showed Kellgren-Lawrence grading 1; d. Preoperative MRI showed ACL rupture; e. Full-length X-ray films of both lower limbs at 25 months after operation showed that the HKA was 7°; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films of the knee at 25 months after operation showed Kellgren-Lawrence grading 1; h. MRI at 25 months after operation showed the good revascularization of the ACL graft
3 討論
膝內翻會增加ACL移植物應力，但不是所有膝內翻都需要進行矯正[17]，為進一步明確膝內翻對療效的影響以期指導臨床治療術式的選擇，我們進行了本次回顧性研究。對于研究對象的選擇，我們僅納入無癥狀性膝關節骨關節炎以及Kellgren-Lawrence分級≤2級患者，最大程度避免力線對骨關節炎進展的影響，進而影響療效評價準確性。此外，本研究旨在了解初級膝內翻對ACL重建療效的影響，因此排除了合并可能造成下肢力線變化因素的患者，如合并下肢其他關節功能障礙、神經肌肉疾病史、雙下肢不等長、內/外側半月板全部切除、外側盤狀半月板撕裂等。也有文獻報道當存在慢性ACL功能缺陷時，下肢機械軸線（weigh-bearing line，WBL）<50%的膝內翻可能出現內翻thrust，如果內翻力線未得到糾正，ACL重建后會面臨失效風險[4，18]。本研究3組患者受傷至手術中位時間分別為2.75、3.50、3.50個月，差異亦無統計學意義，避免了慢性ACL功能缺陷繼發外側結構松弛，從而引發內翻thrust對療效的影響。合并半月板損傷也會影響ACL重建療效，尤其是內側半月板Ramp區和外側半月板后根部損傷[19]，在恢復膝關節的前向及旋轉穩定性方面具有重要作用。所以本研究也排除了無法修復的外側半月板后根部損傷患者，3組間合并半月板損傷發生率以及對半月板損傷處理方法均無明顯差異，避免了半月板損傷對療效分析結果的影響。
有文獻報道ACL移植物腱-骨愈合過程可能會持續至術后2年[20]。本研究中所有患者隨訪均超過2年。末次隨訪時，各組膝關節穩定性以及功能評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05），提示對于HKA 0°～9° 的初級膝內翻患者行單純ACL重建即可有效恢復膝關節功能及穩定性，膝內翻不會影響手術早期療效，因此不需要對膝內翻進行矯正。van de Pol等[2]的尸體研究表明輕度內翻力線不會顯著增加ACL張力。該研究以WBL描述膝內翻程度，WBL通過膝關節中心定義為0、通過脛骨內側平臺中部定義為50%、通過脛骨內側平臺邊緣定義為100%。在3種不同程度WBL下，通過施加軸向壓縮負荷來測量ACL張力變化和外側關節間隙開口變化。結果顯示僅在WBL為100%、ACL缺失的條件下，內翻thrust明顯增加，外側關節間隙開口顯著增加，提示臨床有可能需要行HTO進行力線矯正。本研究與上述研究結果相似，伴有較大初級膝內翻（HKA 6°～9°）的C組患者，術后膝關節穩定性及功能評價指標也與A、B組差異無統計學意義。影像學復查結果提示3組患者末次隨訪時HKA和Kellgren-Lawrence分級均與術前一致，骨關節炎及內翻畸形無明顯進展。
綜上述，伴初級膝內翻的患者ACL重建術中無需同時行HTO來矯正內翻力線，不同程度初級膝內翻患者術后早期療效相似。但本研究存在一些局限性。首先，隨訪時間仍較短。隨著術后時間延長，外側副韌帶會因內翻力線變得松弛，可能發展為內翻thrust[11]。另外，膝內翻可能導致內側間室骨關節炎，影響中、遠期療效，進而造成不同程度膝內翻患者遠期療效可能存在差異。上述問題均有待進一步隨訪觀察明確。其次，術后ACL移植物成熟度缺少關節鏡檢查，需要進一步完善。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經天津市天津醫院醫學倫理委員會批準（2024醫倫審058）
作者貢獻聲明 任富繼：病例資料收集、整理及文章撰寫；吳疆、王蕊、趙棟：病例資料收集、整理；黃競敏：研究設計、文章內容審閱與修改
膝內翻是下肢常見畸形類型，Noyes等[1]將其分為初級、雙向和三向3種類型，其中初級膝內翻是指單純由股骨與脛骨機械軸對位形成的固定骨性內翻力線。前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂患者如合并膝內翻，不僅會導致關節不穩定，還會增加ACL重建術后移植物應力，從而導致移植物失效率增加[2-3]。這與此類患者行走時內收力矩較大有關[4]，患者行走過程中在足跟接觸地面后的早期階段，較大內收力矩可能導致內翻推力（內翻thrust）[5]，進而增加ACL移植物張力，最終導致移植物失效。
脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy，HTO）是臨床常用的膝內翻矯正術式，旨在重新分布膝關節應力，糾正下肢力線[6-10]。為了保護重建ACL移植物，對于合并雙向、三向膝內翻的ACL斷裂患者，強調ACL重建同時行HTO矯正內翻力線[1，11]。但是對于初級膝內翻患者是否需要聯合HTO矯正內翻力線尚未明確。有研究報道對于伴有內側間室骨關節炎的初級膝內翻患者，ACL重建聯合HTO在改善骨關節炎癥狀同時，恢復了膝關節前向穩定性，獲得良好療效[12]。但也有生物力學研究提示初級膝內翻不一定對ACL功能缺陷的膝關節產生影響[2]。而且聯合HTO增加了手術風險，延長患者術后康復時間，還存在截骨部位愈合問題，遠期益處尚不清楚。為此，我們進行了一項回顧性研究，通過比較伴有不同程度初級膝內翻的ACL重建患者術后早期關節穩定性和功能，進一步明確其對ACL重建術后早期療效的影響，為分析聯合HTO必要性提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡16～50歲；② MRI檢查示ACL完全斷裂；③ 雙下肢全長X線片提示膝內翻，髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）0°～9°；④ 膝關節有明顯前向和/或旋轉不穩定，Lachman試驗[13]或前抽屜試驗[14]≥2+；⑤ 初次ACL重建；⑥ 采用同側自體腘繩肌腱單束重建；⑦ 無癥狀性膝關節骨關節炎，Kellgren-Lawrence分級≤2級；⑧ 術后隨訪至少24個月。
排除標準：① 合并需要手術的膝關節其他韌帶損傷；② 合并外側盤狀半月板撕裂；③ 合并無法修復的外側半月板后根部損傷；④ 合并多關節松弛；⑤ 脛骨平臺后傾角≥15°；⑥ 合并下肢其他關節功能障礙；⑦ 神經肌肉疾病史；⑧ 雙下肢不等長；⑨ ACL重建聯合截骨矯形手術；⑩ ACL重建聯合內/外側半月板全部切除。
2020年1月—2021年12月，共160例患者符合選擇標準納入研究。根據HKA將患者分為3組，其中A組（0°～3°）64例、B組（3°～6°）55例、C組（6°～9°）41例。 3組患者除HKA差異有統計學意義（P<0.05）外，年齡、性別、側別、身體質量指數、受傷至手術時間以及術前膝關節Kellgren-Lawrence分級、脛骨平臺后傾角、合并半月板損傷構成比、Tegner評分、Lysholm評分[15]、國際膝關節文獻委員會（IKDC）客觀評分[16]、前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗及健、患側脛骨最大前移程度差值（side-to-side difference，SSD）[14]等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
3組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between groups
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉下，患者取仰臥位，全程于止血帶下操作，術側止血帶水平放置擋板，以便術中外翻患膝打開內側間隙探查內側半月板。取髕前內、外側入路，首先關節鏡順序探查髕上囊、內/外側間室以及交叉韌帶，確認ACL完全斷裂，清理部分髕下脂肪，注意保留ACL脛骨殘端。評估并記錄關節內軟骨及半月板損傷情況；對髁間窩狹窄或撞擊者（20例）行髁間窩成形術。
自體腘繩肌腱制備：屈膝90°，作長約2 cm脛骨結節內側切口，切開皮膚下組織及深筋膜，于脛骨結節內側縱形切開鵝足腱部分止點，鉗夾向上掀開。用直角鉗分別取股薄肌腱和半腱肌腱，并用細紗布條標記，用止血鉗鉗夾防止回縮；從止點處將2條肌腱分離，用組織剪切斷側腱束，充分游離肌腱后，用閉環取腱器順序切取股薄肌腱和半腱肌腱；處理肌腱，去除肌肉組織，2號愛惜康線（強生公司，美國）編織肌腱兩端。
股骨隧道制備：用刨削刀和汽化儀清理髁間窩外側壁，充分暴露，將股骨定位器經前內側低位入路置入，參考股骨外髁后軟骨緣最高點，用電鉆打入克氏針，然后沿克氏針打入4.5 mm空心鉆。穿透股骨外側骨皮質，測深尺測量隧道全長并估算袢長后，根據肌腱移植物直徑（8～9 mm）沿導針鉆取合適長度的相應直徑骨隧道；然后沿導針引入1條5號愛惜康線。清理骨隧道與關節內骨屑。
脛骨隧道制備：調整ACL脛骨定位器角度50°，從前內側入路置入，內口中心定位于外側半月板前角中部延長線、內側髁間嵴下坡處；上定位導桿、打入定位導針，關節鏡下確認骨隧道角度、位置準確后，沿導針鉆取脛骨隧道并測量長度。同時處理合并的內、外側半月板損傷；A、B、C組行內側半月板成形7、5、3例，縫合修復8、9、7例；外側半月板成形5、7、2例，縫合修復22、19、13例。
將5號愛惜康線尾端從脛骨隧道內拉出，選用合適長度的固定袢鈦板（EndoButton；施樂輝公司，美國），將制備的2條自體肌腱移植物穿入袢環內，并用5號愛惜康線引入隧道，翻袢固定后行膝關節屈伸活動測試并確認等長性良好，伸直時前方及外側無撞擊。屈膝30° 拉緊肌腱移植物、插入導絲，后推應力下應用可吸收干預螺釘（Milago；強生公司，美國）固定，門形釘（Arthrex公司，美國）固定骨隧道外肌腱。
1.3 術后處理
術后麻醉效果消退后，患者即開始踝泵、直腿抬高運動，預防股四頭肌萎縮及下肢深靜脈血栓形成。第2天在鉸鏈支具伸直位保護下行走和站立；未作半月板縫合修復患者可開始部分負重，否則延遲至2周后開始負重。鉸鏈支具固定12周；術后2周內睡覺時膝關節0° 位支具固定，白天清醒狀態下可去除支具，適度放松以避免膝關節僵硬。術后4周內膝關節活動范圍限制在0°～90°，6～8周恢復全角度活動范圍，12周內避免下蹲、跑步活動，12周后可行慢跑、自由步行和騎自行車等低水平運動。術后2、4、8周及3、6、12、24個月定期隨訪，行功能評分并指導康復鍛煉。
1.4 療效評價指標
術前及末次隨訪時，行雙下肢全長站立位X線片檢查，測量HKA。采用前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗以及KT-1000測量儀（MEDmetric 公司，美國）[14]測量SSD，評估關節穩定性；Tegner評分、Lysholm評分[15]和IKDC客觀評分[16]評估關節功能；計算SSD以及功能評分手術前后差值（變化值）進行統計分析。上述檢查均由2名具有10年以上運動醫學工作經驗的醫師完成，二者意見不一致時，由第3名更高年資運動醫學醫師評定，最終達成一致意見。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗和Q-Q圖方法行正態性檢驗，如符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；如不符合正態分布，以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料組間比較采用列聯表卡方檢驗；等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
3組術后切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間24～31個月，平均26個月； A、B、C組隨訪時間分別為27（25，29）、26（25，28）、27（25，28）個月，差異無統計學意義（Z=0.675，P=0.714）。末次隨訪時，各組膝關節穩定性以及功能相關指標均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；3組間前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗、SSD變化值以及Lysholm評分變化值、Tegner評分變化值和IKDC客觀評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；3組患者Kellgren-Lawrence分級、HKA與術前一致。見表2及圖1～3。
表2
3組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between groups
圖1
A組患者，男，26歲，右側膝關節ACL斷裂
a. 術前雙下肢全長X線片示HKA 3°；b、c. 術前膝關節正側位X線片示Kellgren-Lawrence分級1級；d. 術前MRI示ACL斷裂；e. 術后26個月雙下肢全長X線片示HKA 3°；f、g. 術后26個月膝關節正側位X線片示Kellgren-Lawrence分級1級；h. 術后26個月MRI示ACL移植物再血管化良好
Figure1. A 26-year-old male patient with ACL rupture of right knee in group Aa. Preoperative full-length X-ray film of both lower limbs showed that the HKA was 3°; b, c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee showed Kellgren-Lawrence grading 1; d. Preoperative MRI showed ACL rupture; e. Full-length X-ray films of both lower limbs at 26 months after operation showed that the HKA was 3°; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films of the knee at 26 months after operation showed Kellgren-Lawrence grading 1; h. MRI at 26 months after operation showed the good revascularization of the ACL graft
圖2
B組患者，男，38歲，左側膝關節ACL斷裂
a. 術前雙下肢全長X線片示HKA 4°；b、c. 術前膝關節正側位X線片示Kellgren-Lawrence分級2級；d. 術前MRI示ACL斷裂；e. 術后28個月雙下肢全長X線片示HKA 4°；f、g. 術后28個月膝關節正側位X線片示Kellgren-Lawrence分級2級；h. 術后28個月MRI示ACL移植物再血管化良好
Figure2. A 38-year-old male patient with ACL rupture of left knee in group Ba. Preoperative full-length X-ray film of both lower limbs showed that the HKA was 4°; b, c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee showed Kellgren-Lawrence grading 2; d. Preoperative MRI showed ACL rupture; e. Full-length X-ray films of both lower limbs at 28 months after operation showed that the HKA was 4°; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films of the knee at 28 months after operation showed Kellgren-Lawrence grading 2; h. MRI at 28 months after operation showed the good revascularization of the ACL graft
圖3
C組患者，女，28歲，左側膝關節ACL斷裂
a. 術前雙下肢全長X線片示HKA 7°；b、c. 術前膝關節正側位X線片示Kellgren-Lawrence分級1級；d. 術前MRI示ACL斷裂；e. 術后25個月雙下肢全長X線片示HKA 7°；f、g. 術后25個月膝關節正側位X線片示Kellgren-Lawrence分級1級；h. 術后25個月MRI示ACL移植物再血管化良好
Figure3. A 28-year-old female patient with ACL rupture of left knee in group Ca. Preoperative full-length X-ray film of both lower limbs showed that the HKA was 7°; b, c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee showed Kellgren-Lawrence grading 1; d. Preoperative MRI showed ACL rupture; e. Full-length X-ray films of both lower limbs at 25 months after operation showed that the HKA was 7°; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films of the knee at 25 months after operation showed Kellgren-Lawrence grading 1; h. MRI at 25 months after operation showed the good revascularization of the ACL graft
3 討論
膝內翻會增加ACL移植物應力，但不是所有膝內翻都需要進行矯正[17]，為進一步明確膝內翻對療效的影響以期指導臨床治療術式的選擇，我們進行了本次回顧性研究。對于研究對象的選擇，我們僅納入無癥狀性膝關節骨關節炎以及Kellgren-Lawrence分級≤2級患者，最大程度避免力線對骨關節炎進展的影響，進而影響療效評價準確性。此外，本研究旨在了解初級膝內翻對ACL重建療效的影響，因此排除了合并可能造成下肢力線變化因素的患者，如合并下肢其他關節功能障礙、神經肌肉疾病史、雙下肢不等長、內/外側半月板全部切除、外側盤狀半月板撕裂等。也有文獻報道當存在慢性ACL功能缺陷時，下肢機械軸線（weigh-bearing line，WBL）<50%的膝內翻可能出現內翻thrust，如果內翻力線未得到糾正，ACL重建后會面臨失效風險[4，18]。本研究3組患者受傷至手術中位時間分別為2.75、3.50、3.50個月，差異亦無統計學意義，避免了慢性ACL功能缺陷繼發外側結構松弛，從而引發內翻thrust對療效的影響。合并半月板損傷也會影響ACL重建療效，尤其是內側半月板Ramp區和外側半月板后根部損傷[19]，在恢復膝關節的前向及旋轉穩定性方面具有重要作用。所以本研究也排除了無法修復的外側半月板后根部損傷患者，3組間合并半月板損傷發生率以及對半月板損傷處理方法均無明顯差異，避免了半月板損傷對療效分析結果的影響。
有文獻報道ACL移植物腱-骨愈合過程可能會持續至術后2年[20]。本研究中所有患者隨訪均超過2年。末次隨訪時，各組膝關節穩定性以及功能評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05），提示對于HKA 0°～9° 的初級膝內翻患者行單純ACL重建即可有效恢復膝關節功能及穩定性，膝內翻不會影響手術早期療效，因此不需要對膝內翻進行矯正。van de Pol等[2]的尸體研究表明輕度內翻力線不會顯著增加ACL張力。該研究以WBL描述膝內翻程度，WBL通過膝關節中心定義為0、通過脛骨內側平臺中部定義為50%、通過脛骨內側平臺邊緣定義為100%。在3種不同程度WBL下，通過施加軸向壓縮負荷來測量ACL張力變化和外側關節間隙開口變化。結果顯示僅在WBL為100%、ACL缺失的條件下，內翻thrust明顯增加，外側關節間隙開口顯著增加，提示臨床有可能需要行HTO進行力線矯正。本研究與上述研究結果相似，伴有較大初級膝內翻（HKA 6°～9°）的C組患者，術后膝關節穩定性及功能評價指標也與A、B組差異無統計學意義。影像學復查結果提示3組患者末次隨訪時HKA和Kellgren-Lawrence分級均與術前一致，骨關節炎及內翻畸形無明顯進展。
綜上述，伴初級膝內翻的患者ACL重建術中無需同時行HTO來矯正內翻力線，不同程度初級膝內翻患者術后早期療效相似。但本研究存在一些局限性。首先，隨訪時間仍較短。隨著術后時間延長，外側副韌帶會因內翻力線變得松弛，可能發展為內翻thrust[11]。另外，膝內翻可能導致內側間室骨關節炎，影響中、遠期療效，進而造成不同程度膝內翻患者遠期療效可能存在差異。上述問題均有待進一步隨訪觀察明確。其次，術后ACL移植物成熟度缺少關節鏡檢查，需要進一步完善。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經天津市天津醫院醫學倫理委員會批準（2024醫倫審058）
作者貢獻聲明 任富繼：病例資料收集、整理及文章撰寫；吳疆、王蕊、趙棟：病例資料收集、整理；黃競敏：研究設計、文章內容審閱與修改
