引用本文： 陳明禮, 陳宗霖, 李洪瀚, 陳進鴻, 高鴻鵬, 黃淼, 薛觀錡, 林澤鵬, 楊榮源. 反向牽引裝置在高能量脛骨平臺骨折術前的應用效果. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(7): 830-835. doi: 10.7507/1002-1892.202404004 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
脛骨平臺骨折是下肢常見骨折，占全身骨折的1%～2%[1]，占脛腓骨骨折的15%～26%[2]。近年來由于交通及建筑行業快速發展，高處墜落、交通事故等高能量所致脛骨平臺損傷也越來越多[3-4]。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型為高能量脛骨平臺骨折[5-7]，常伴嚴重粉碎性骨折及膝關節、小腿周圍軟組織嚴重損傷，出現軟組織高度腫脹并伴有大量水皰甚至血性水皰，處理不當易出現軟組織壞死，影響骨折手術內固定時機選擇，也會增加術后切口感染等相關并發癥風險[8-9]。
高能量脛骨平臺骨折早期可使用外固定架或跟骨牽引治療，待軟組織情況好轉后再行骨折復位鋼板內固定手術。但外固定架費用昂貴且需二次手術，患者多一期首選跟骨牽引治療，但跟骨牽引需始終與患肢力線保持一致才能發揮牽引效果，而臨床上牽引裝置難以長時間保持有效牽引，且患者長時間活動受限，增加圍術期并發癥。對于高能量脛骨平臺骨折，張英澤教授提出“順勢復位”理論[10]，術中通過脛骨平臺周圍組織牽引復位骨折斷端。如能將該牽引原理運用于術前，既能達到有效牽引，初步復位骨折斷端并恢復下肢力線，又能方便患者圍術期在床上活動，避免跟骨牽引帶來的患者活動受限。鑒于此，我們研制了反向牽引裝置并用于高能量脛骨平臺骨折術前。現回顧分析2020年12月—2023年12月福建醫科大學附屬漳州市醫院運用該裝置術前牽引治療的高能量脛骨平臺骨折患者臨床資料，并與同期行跟骨牽引治療的患者進行比較，探討該裝置臨床應用的可行性及效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡18～60歲；② 新鮮閉合性脛骨平臺骨折，影像學檢查確診為Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折；③ 骨折部位無皮膚疾病，無嚴重血管、神經損傷。排除標準：① 合并嚴重內科疾病或精神疾病；② 病理性骨折；③ 中重度骨質疏松者；④ 無法耐受牽引者。
2020年12月—2023年12月共33例患者符合選擇標準納入研究。根據術前牽引方法分為觀察組（16例，入院當天使用反向牽引裝置進行治療）和對照組（17例，入院當天行跟骨牽引治療）。兩組患者性別、年齡、身體質量指數、患側側別、致傷原因、骨折Schatzker分型等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 反向牽引裝置結構及使用原理
反向牽引裝置由內六角齒輪、方條與固定條組成。使用時，首先將2枚克氏針分別打入患者骨折遠端安全處，將套管與克氏針連接，通過兩用扳手轉動齒輪，齒輪帶動齒條移動，從而使固定條向左移動，方條向右移動，達到反向牽引，實現骨折兩端的擴撐；擴撐至所需程度后，將齒條通過內六角齒輪鎖緊固定，從而將克氏針固定，防止固定條和方條向外繼續擴撐或向內收縮。見圖1。
圖1
反向牽引裝置外觀
1：內六角齒輪 2：方條 3：固定條
Figure1. Appearance of the reverse traction device1: Hexagonal gear 2: Square bar 3: Fixing bar
1.3 治療方法
患者入院后冷敷48 h，完善術前X線片、CT、MRI及彩色超聲多普勒檢查。
術前處理：① 反向牽引組：參照Yang等[11]的牽引法，患者平臥位于病床上，于髕骨上緣1～2 cm處距關節面5～6 cm，畫1條與股骨垂直的橫線，再沿腓骨小頭前緣與股骨內髁隆起最高點各作1條與橫線垂直的線，相交點即為克氏針進針點并做標記（注意克氏針由內向外進針避免損傷股動靜脈、股神經等）。另于脛骨下1/3處，遠離后期脛骨平臺骨折放置鋼板的遠端，為克氏針進針點并做標記（注意此處克氏針由外向內進針避免損傷脛前動脈、腓深神經等）。患肢常規消毒、鋪巾。共4個進、出針位點，用2%利多卡因局部浸潤麻醉至骨膜，麻醉成功后，助手固定小腿于中立位，用2枚直徑4 mm克氏針于標記點貫穿進針，進針時牽引針應與相鄰關節面平行，牽引針連接反向牽引裝置。根據骨折情況調整反向牽引裝置牽引至適當位置，針道處用聚維酮碘紗布包扎。然后復查X線片確定下肢力線及骨折復位情況。
② 跟骨牽引組：入院后立即行跟骨牽引，患者平臥位于病床上，取內踝尖和跟骨結節連線中點為進針點并做標記。患肢常規消毒、鋪巾。進、出針位點用2%利多卡因局部浸潤麻醉至骨膜，麻醉成功后，助手固定小腿于中立位，用1枚直徑4 mm克氏針于標記點貫穿進針，進針時牽引針應與相鄰關節面平行，連接牽引弓、牽引繩，牽引質量為患者體質量的1/10～1/7，連接牽引砝碼，通過布朗架上滑輪連接懸掛于牽引床上，確保牽引力線與肢體長軸平行。針道處用聚維酮碘紗布包扎。然后復查X線片確定下肢力線及骨折復位情況。操作完畢后兩組均采用冷敷，靜脈輸注甘露醇消腫，給予規范化鎮痛治療，行足趾及踝部功能鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成。
待軟組織腫脹明顯緩解后，于全身麻醉聯合神經阻滯麻醉下拔出牽引。患者取平臥位，常規行前外側聯合后內側切口鋼板內固定手術。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規給予抗生素預防感染、低分子肝素抗凝。術后第1天指導患者開始股四頭肌等長收縮等功能鍛煉；之后逐漸加大膝關節屈曲活動度，術后3～4周達正常活動范圍；術后定期復查X 線片檢查證實骨折線模糊或骨痂形成，開始患肢逐漸負重行走鍛煉， 直至完全負重。
記錄并比較兩組患者術前（牽引后至鋼板固定手術期間）等待時間、術前相關并發癥（釘道松動、釘道滲液、釘道感染、軟組織壞死、軟組織感染、下肢深靜脈血栓形成等）、鋼板固定手術時間、總住院時間。軟組織損傷后3～4 d腫脹達高峰，因此于牽引后第4天進行以下觀測：① 采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛緩解情況。② 于牽引后第4天清晨測量患側肢體腫脹值，具體方法：膝關節置于伸直位，用皮尺在患側及健側脛骨結節下5 cm處分別測量膝關節周徑，計算患側肢體腫脹值，即患、健側周徑差值。③ 以制動舒適度評分表（ICQ）[12]評估患者圍術期住院舒適度。ICQ評分包括環境、社會、心理、生理4項共計20個條目，分值20～120分，分值越高表明患者舒適度越高。術后1、2、3、6、12個月定期隨訪，行膝關節正側位X線片檢查觀察骨折愈合情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料行Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗和列聯表卡方檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，觀察組手術時間、總住院時間及術前等待時間均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組無術前相關并發癥；對照組3例患者出現釘道松動并滲液，2例發生下肢深靜脈血栓形成；兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（P<0.05）。牽引后第4天觀察組ICQ評分、VAS評分及患側肢體腫脹值均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。X線片示對照組跟骨牽引后脛骨平臺骨折分離及下肢力線有所恢復，但不如觀察組恢復明顯；觀察組骨折間隙明顯減小，脛骨平臺對位對線良好，側方成角畸形糾正。見表2，圖2。
表2
兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖2
觀察組患者，男，50歲，交通事故傷致右側脛骨平臺骨折（Schatzker Ⅵ型）
a. 術前正位X線片；b、c. 安裝反向牽引裝置后外觀；d、e. 安裝反向牽引裝置后即刻X線片和CT冠狀位示骨折解剖復位；f～i. 術后1 d膝關節正側位X線片及CT冠狀位和矢狀位示骨折解剖復位
Figure2. A 50-year-old male patient with right tibial plateau fracture caused by traffic accident (Schatzker type Ⅵ)a. Anteroposterior X-ray film before operation; b, c. Appearance after installation of reverse traction device; d, e. Anteroposterior X-ray film and coronal view CT of knee joint immediately after installation of reverse traction device showed anatomic reduction; f-i. Anteroposterior and lateral X-ray films and coronal view and sagittal view of CT of knee joint at 1 day after operation showed anatomic reduction
3 討論
高能量脛骨平臺骨折的常見損傷機制主要是直接暴力作用于膝關節內外側，或間接暴力使膝部受到軸向應力與內翻或外翻應力，最終導致脛骨平臺關節內骨折[13]。手術是其主要治療方式，目的在于恢復下肢力線，其中關節面解剖復位是治療的重點和難點[14]。研究發現術中復位不佳將導致23%～44%患者發生創傷性關節炎，最終3%～7%患者需行膝關節置換治療[15-16]。因此術中良好復位非常關鍵，而良好復位勢必會延長手術時間，增加相關并發癥發生風險。根據張英澤教授的“順勢復位”理論[10]，我們認為可在術前通過反向牽引復位膝關節周邊骨折，以減少術中復位時間；術前有效牽引可使膝關節周圍韌帶及肌肉組織松弛，更方便術中復位。另外，高能量脛骨平臺骨折常伴軟組織嚴重損傷[17]。研究表明，對于手術時機的選擇應根據“損傷控制骨科”理念[18]，一期主要保護軟組織，避免影響軟組織血供，對骨折給予初步復位維持下肢力線及長度，行跨關節外固定架臨時固定，待軟組織腫脹消退、出現皮紋征，二期行骨折鋼板螺釘內固定治療[19]。基于此，我們提出術前早期可反向牽引治療高能量脛骨平臺骨折。
反向牽引原理是在踝上及股骨髁上各打入1枚克氏針后安裝反向牽引裝置，調節裝置上的反向齒輪產生反向牽引力，通過反向牽引力使膝關節周圍軟組織韌帶緊張，從而間接復位脛骨平臺骨折導致的短縮重疊移位、前后成角以及旋轉移位，利用內外側可調節的裝置長度糾正側方成角，進而恢復良好下肢力線。本研究結果顯示，通過反向牽引裝置可縮小骨折間隙，使骨折基本解剖復位，與李卉等[20]報道結果一致。牽引后第4天觀察組患者VAS評分優于對照組，分析主要是因反向牽引裝置兩側牽引架可起到穩定骨折斷端的作用，從而減少患者在病床上活動時因骨折斷端移位引起的疼痛。此外，與跟骨牽引相比，反向牽引裝置無需固定踝關節，患者能自主行踝泵運動，預防患肢深靜脈血栓形成。黃屾等[21]研究發現雙反牽引復位能夠降低骨折術后下肢深靜脈血栓形成發生率，并能促進膝關節及小腿周圍軟組織腫脹消退，減少術前因長期臥床引發的相關并發癥，如肺炎、壓瘡、感染等。本研究結果與其一致，而且反向牽引裝置輕便靈巧，便于護理人員執行物理操作預防下肢深靜脈血栓形成，如間歇性氣壓治療。反向牽引裝置也無需患者長期保持相對固定的姿勢，患者術前可在病床上自由活動，體位變換均可滿足，故本研究中觀察組患者ICQ評分明顯高于對照組。另外，觀察組未發生術前相關并發癥，而對照組有3例患者出現釘道松動并滲液，2例出現下肢深靜脈血栓形成。分析原因主要是反向牽引裝置在設計上更符合人體力學，以雙側反向牽引固定克氏針，既能滿足患者日常活動，又能避免因活動引起的移位；而跟骨牽引需長期使用牽引砝碼維持牽引力，患者無法長期保持固定體位，因此常出現力線偏斜，反復偏斜導致局部骨組織壞死，出現釘道局部滲液的情況，使克氏針松動。反向牽引治療可滿足患者主動鍛煉需求，加快軟組織腫脹消退，從而縮短一期治療至二期手術間隔，縮短患者總住院時間，加速患者康復。
通過文獻回顧并結合本研究結果，我們總結反向牽引裝置具有以下優點：① 原理簡單，生產方便，操作靈活簡便，醫師在床旁對患者實施局部麻醉即可完成，患者耐受性良好；② 反向牽引力可根據患者的骨折情況及手術方案需要進行調節，如行髓內釘固定時術前可過度骨牽引以滿足術中復位需要，減少軟組織剝離，縮短術中操作時間；③ 早期牽引可減輕關節腔壓力，避免軟骨因關節腔壓力過大而損傷；④ 反向牽引裝置穩定牢固，可避免患者因體位變換或患肢活動導致克氏針松動，減少釘道感染等骨牽引并發癥的發生；⑤ 反向牽引無需傳統牽引所需的布朗架、牽引砝碼、繩索等物件，避免因繩索斷裂等因素導致砝碼意外掉落的不良事件，減輕了醫療人員工作量；⑥ 相較于跟骨牽引，反向牽引裝置與下肢力線平行，保證牽引裝置在患肢脛骨力線上進行有效牽引，避免患者為達到牽引效果而保持較為固定的體位，從而引起肌肉酸痛、踝關節活動受限，同時患者可根據自身需要在病床上自由翻身、腰部活動等，有效緩解了患者的緊張情緒，有利于患者加速康復。
但本研究也存在一些局限性：① 相較于跟骨牽引，反向牽引需多置入1枚克氏針，增加患者創傷；② 行CT檢查時，由于反向牽引的金屬裝置，可能導致產生偽影，影響影像清晰度和準確度；③ 脛骨平臺骨折常伴隨關節周圍韌帶、半月板及交叉韌帶損傷，術前需行MRI檢查，但金屬因素使得MRI檢查只能在入院時或術前拔出牽引后才能進行；④ 患肢周徑差值存在測量誤差可能，ICQ評分也具有一定主觀性，且樣本量小，尚無法詳細說明反向牽引裝置的確切療效；⑤ 該裝置為單平面固定，不如外固定穩定，如膝關節過度活動會引起反向牽引裝置移動；⑥ 本研究隨訪時間短，缺乏長期隨訪數據明確療效。
綜上述，對于高能量脛骨平臺骨折，術前反向牽引可加快軟組織腫脹消退、縮短術前等待時間、減輕患者疼痛癥狀、提高患者術前生活質量，能最大限度恢復骨折移位、脛骨長度及力線，有利于縮短手術時間，加速患者康復。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經福建醫科大學附屬漳州市醫院醫學倫理委員會批準（2024LWB113）；患者及其家屬均知情同意
作者貢獻聲明 陳明禮：研究設計及實施、統計分析、文章撰寫；陳宗霖、李洪瀚、陳進鴻、薛觀錡、黃淼、高鴻鵬、林澤鵬：數據收集整理及統計分析；楊榮源：研究設計及實施、行政和經費支持
脛骨平臺骨折是下肢常見骨折，占全身骨折的1%～2%[1]，占脛腓骨骨折的15%～26%[2]。近年來由于交通及建筑行業快速發展，高處墜落、交通事故等高能量所致脛骨平臺損傷也越來越多[3-4]。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型為高能量脛骨平臺骨折[5-7]，常伴嚴重粉碎性骨折及膝關節、小腿周圍軟組織嚴重損傷，出現軟組織高度腫脹并伴有大量水皰甚至血性水皰，處理不當易出現軟組織壞死，影響骨折手術內固定時機選擇，也會增加術后切口感染等相關并發癥風險[8-9]。
高能量脛骨平臺骨折早期可使用外固定架或跟骨牽引治療，待軟組織情況好轉后再行骨折復位鋼板內固定手術。但外固定架費用昂貴且需二次手術，患者多一期首選跟骨牽引治療，但跟骨牽引需始終與患肢力線保持一致才能發揮牽引效果，而臨床上牽引裝置難以長時間保持有效牽引，且患者長時間活動受限，增加圍術期并發癥。對于高能量脛骨平臺骨折，張英澤教授提出“順勢復位”理論[10]，術中通過脛骨平臺周圍組織牽引復位骨折斷端。如能將該牽引原理運用于術前，既能達到有效牽引，初步復位骨折斷端并恢復下肢力線，又能方便患者圍術期在床上活動，避免跟骨牽引帶來的患者活動受限。鑒于此，我們研制了反向牽引裝置并用于高能量脛骨平臺骨折術前。現回顧分析2020年12月—2023年12月福建醫科大學附屬漳州市醫院運用該裝置術前牽引治療的高能量脛骨平臺骨折患者臨床資料，并與同期行跟骨牽引治療的患者進行比較，探討該裝置臨床應用的可行性及效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡18～60歲；② 新鮮閉合性脛骨平臺骨折，影像學檢查確診為Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折；③ 骨折部位無皮膚疾病，無嚴重血管、神經損傷。排除標準：① 合并嚴重內科疾病或精神疾病；② 病理性骨折；③ 中重度骨質疏松者；④ 無法耐受牽引者。
2020年12月—2023年12月共33例患者符合選擇標準納入研究。根據術前牽引方法分為觀察組（16例，入院當天使用反向牽引裝置進行治療）和對照組（17例，入院當天行跟骨牽引治療）。兩組患者性別、年齡、身體質量指數、患側側別、致傷原因、骨折Schatzker分型等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 反向牽引裝置結構及使用原理
反向牽引裝置由內六角齒輪、方條與固定條組成。使用時，首先將2枚克氏針分別打入患者骨折遠端安全處，將套管與克氏針連接，通過兩用扳手轉動齒輪，齒輪帶動齒條移動，從而使固定條向左移動，方條向右移動，達到反向牽引，實現骨折兩端的擴撐；擴撐至所需程度后，將齒條通過內六角齒輪鎖緊固定，從而將克氏針固定，防止固定條和方條向外繼續擴撐或向內收縮。見圖1。
圖1
反向牽引裝置外觀
1：內六角齒輪 2：方條 3：固定條
Figure1. Appearance of the reverse traction device1: Hexagonal gear 2: Square bar 3: Fixing bar
1.3 治療方法
患者入院后冷敷48 h，完善術前X線片、CT、MRI及彩色超聲多普勒檢查。
術前處理：① 反向牽引組：參照Yang等[11]的牽引法，患者平臥位于病床上，于髕骨上緣1～2 cm處距關節面5～6 cm，畫1條與股骨垂直的橫線，再沿腓骨小頭前緣與股骨內髁隆起最高點各作1條與橫線垂直的線，相交點即為克氏針進針點并做標記（注意克氏針由內向外進針避免損傷股動靜脈、股神經等）。另于脛骨下1/3處，遠離后期脛骨平臺骨折放置鋼板的遠端，為克氏針進針點并做標記（注意此處克氏針由外向內進針避免損傷脛前動脈、腓深神經等）。患肢常規消毒、鋪巾。共4個進、出針位點，用2%利多卡因局部浸潤麻醉至骨膜，麻醉成功后，助手固定小腿于中立位，用2枚直徑4 mm克氏針于標記點貫穿進針，進針時牽引針應與相鄰關節面平行，牽引針連接反向牽引裝置。根據骨折情況調整反向牽引裝置牽引至適當位置，針道處用聚維酮碘紗布包扎。然后復查X線片確定下肢力線及骨折復位情況。
② 跟骨牽引組：入院后立即行跟骨牽引，患者平臥位于病床上，取內踝尖和跟骨結節連線中點為進針點并做標記。患肢常規消毒、鋪巾。進、出針位點用2%利多卡因局部浸潤麻醉至骨膜，麻醉成功后，助手固定小腿于中立位，用1枚直徑4 mm克氏針于標記點貫穿進針，進針時牽引針應與相鄰關節面平行，連接牽引弓、牽引繩，牽引質量為患者體質量的1/10～1/7，連接牽引砝碼，通過布朗架上滑輪連接懸掛于牽引床上，確保牽引力線與肢體長軸平行。針道處用聚維酮碘紗布包扎。然后復查X線片確定下肢力線及骨折復位情況。操作完畢后兩組均采用冷敷，靜脈輸注甘露醇消腫，給予規范化鎮痛治療，行足趾及踝部功能鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成。
待軟組織腫脹明顯緩解后，于全身麻醉聯合神經阻滯麻醉下拔出牽引。患者取平臥位，常規行前外側聯合后內側切口鋼板內固定手術。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規給予抗生素預防感染、低分子肝素抗凝。術后第1天指導患者開始股四頭肌等長收縮等功能鍛煉；之后逐漸加大膝關節屈曲活動度，術后3～4周達正常活動范圍；術后定期復查X 線片檢查證實骨折線模糊或骨痂形成，開始患肢逐漸負重行走鍛煉， 直至完全負重。
記錄并比較兩組患者術前（牽引后至鋼板固定手術期間）等待時間、術前相關并發癥（釘道松動、釘道滲液、釘道感染、軟組織壞死、軟組織感染、下肢深靜脈血栓形成等）、鋼板固定手術時間、總住院時間。軟組織損傷后3～4 d腫脹達高峰，因此于牽引后第4天進行以下觀測：① 采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛緩解情況。② 于牽引后第4天清晨測量患側肢體腫脹值，具體方法：膝關節置于伸直位，用皮尺在患側及健側脛骨結節下5 cm處分別測量膝關節周徑，計算患側肢體腫脹值，即患、健側周徑差值。③ 以制動舒適度評分表（ICQ）[12]評估患者圍術期住院舒適度。ICQ評分包括環境、社會、心理、生理4項共計20個條目，分值20～120分，分值越高表明患者舒適度越高。術后1、2、3、6、12個月定期隨訪，行膝關節正側位X線片檢查觀察骨折愈合情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料行Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗和列聯表卡方檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，觀察組手術時間、總住院時間及術前等待時間均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組無術前相關并發癥；對照組3例患者出現釘道松動并滲液，2例發生下肢深靜脈血栓形成；兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（P<0.05）。牽引后第4天觀察組ICQ評分、VAS評分及患側肢體腫脹值均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。X線片示對照組跟骨牽引后脛骨平臺骨折分離及下肢力線有所恢復，但不如觀察組恢復明顯；觀察組骨折間隙明顯減小，脛骨平臺對位對線良好，側方成角畸形糾正。見表2，圖2。
表2
兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖2
觀察組患者，男，50歲，交通事故傷致右側脛骨平臺骨折（Schatzker Ⅵ型）
a. 術前正位X線片；b、c. 安裝反向牽引裝置后外觀；d、e. 安裝反向牽引裝置后即刻X線片和CT冠狀位示骨折解剖復位；f～i. 術后1 d膝關節正側位X線片及CT冠狀位和矢狀位示骨折解剖復位
Figure2. A 50-year-old male patient with right tibial plateau fracture caused by traffic accident (Schatzker type Ⅵ)a. Anteroposterior X-ray film before operation; b, c. Appearance after installation of reverse traction device; d, e. Anteroposterior X-ray film and coronal view CT of knee joint immediately after installation of reverse traction device showed anatomic reduction; f-i. Anteroposterior and lateral X-ray films and coronal view and sagittal view of CT of knee joint at 1 day after operation showed anatomic reduction
3 討論
高能量脛骨平臺骨折的常見損傷機制主要是直接暴力作用于膝關節內外側，或間接暴力使膝部受到軸向應力與內翻或外翻應力，最終導致脛骨平臺關節內骨折[13]。手術是其主要治療方式，目的在于恢復下肢力線，其中關節面解剖復位是治療的重點和難點[14]。研究發現術中復位不佳將導致23%～44%患者發生創傷性關節炎，最終3%～7%患者需行膝關節置換治療[15-16]。因此術中良好復位非常關鍵，而良好復位勢必會延長手術時間，增加相關并發癥發生風險。根據張英澤教授的“順勢復位”理論[10]，我們認為可在術前通過反向牽引復位膝關節周邊骨折，以減少術中復位時間；術前有效牽引可使膝關節周圍韌帶及肌肉組織松弛，更方便術中復位。另外，高能量脛骨平臺骨折常伴軟組織嚴重損傷[17]。研究表明，對于手術時機的選擇應根據“損傷控制骨科”理念[18]，一期主要保護軟組織，避免影響軟組織血供，對骨折給予初步復位維持下肢力線及長度，行跨關節外固定架臨時固定，待軟組織腫脹消退、出現皮紋征，二期行骨折鋼板螺釘內固定治療[19]。基于此，我們提出術前早期可反向牽引治療高能量脛骨平臺骨折。
反向牽引原理是在踝上及股骨髁上各打入1枚克氏針后安裝反向牽引裝置，調節裝置上的反向齒輪產生反向牽引力，通過反向牽引力使膝關節周圍軟組織韌帶緊張，從而間接復位脛骨平臺骨折導致的短縮重疊移位、前后成角以及旋轉移位，利用內外側可調節的裝置長度糾正側方成角，進而恢復良好下肢力線。本研究結果顯示，通過反向牽引裝置可縮小骨折間隙，使骨折基本解剖復位，與李卉等[20]報道結果一致。牽引后第4天觀察組患者VAS評分優于對照組，分析主要是因反向牽引裝置兩側牽引架可起到穩定骨折斷端的作用，從而減少患者在病床上活動時因骨折斷端移位引起的疼痛。此外，與跟骨牽引相比，反向牽引裝置無需固定踝關節，患者能自主行踝泵運動，預防患肢深靜脈血栓形成。黃屾等[21]研究發現雙反牽引復位能夠降低骨折術后下肢深靜脈血栓形成發生率，并能促進膝關節及小腿周圍軟組織腫脹消退，減少術前因長期臥床引發的相關并發癥，如肺炎、壓瘡、感染等。本研究結果與其一致，而且反向牽引裝置輕便靈巧，便于護理人員執行物理操作預防下肢深靜脈血栓形成，如間歇性氣壓治療。反向牽引裝置也無需患者長期保持相對固定的姿勢，患者術前可在病床上自由活動，體位變換均可滿足，故本研究中觀察組患者ICQ評分明顯高于對照組。另外，觀察組未發生術前相關并發癥，而對照組有3例患者出現釘道松動并滲液，2例出現下肢深靜脈血栓形成。分析原因主要是反向牽引裝置在設計上更符合人體力學，以雙側反向牽引固定克氏針，既能滿足患者日常活動，又能避免因活動引起的移位；而跟骨牽引需長期使用牽引砝碼維持牽引力，患者無法長期保持固定體位，因此常出現力線偏斜，反復偏斜導致局部骨組織壞死，出現釘道局部滲液的情況，使克氏針松動。反向牽引治療可滿足患者主動鍛煉需求，加快軟組織腫脹消退，從而縮短一期治療至二期手術間隔，縮短患者總住院時間，加速患者康復。
通過文獻回顧并結合本研究結果，我們總結反向牽引裝置具有以下優點：① 原理簡單，生產方便，操作靈活簡便，醫師在床旁對患者實施局部麻醉即可完成，患者耐受性良好；② 反向牽引力可根據患者的骨折情況及手術方案需要進行調節，如行髓內釘固定時術前可過度骨牽引以滿足術中復位需要，減少軟組織剝離，縮短術中操作時間；③ 早期牽引可減輕關節腔壓力，避免軟骨因關節腔壓力過大而損傷；④ 反向牽引裝置穩定牢固，可避免患者因體位變換或患肢活動導致克氏針松動，減少釘道感染等骨牽引并發癥的發生；⑤ 反向牽引無需傳統牽引所需的布朗架、牽引砝碼、繩索等物件，避免因繩索斷裂等因素導致砝碼意外掉落的不良事件，減輕了醫療人員工作量；⑥ 相較于跟骨牽引，反向牽引裝置與下肢力線平行，保證牽引裝置在患肢脛骨力線上進行有效牽引，避免患者為達到牽引效果而保持較為固定的體位，從而引起肌肉酸痛、踝關節活動受限，同時患者可根據自身需要在病床上自由翻身、腰部活動等，有效緩解了患者的緊張情緒，有利于患者加速康復。
但本研究也存在一些局限性：① 相較于跟骨牽引，反向牽引需多置入1枚克氏針，增加患者創傷；② 行CT檢查時，由于反向牽引的金屬裝置，可能導致產生偽影，影響影像清晰度和準確度；③ 脛骨平臺骨折常伴隨關節周圍韌帶、半月板及交叉韌帶損傷，術前需行MRI檢查，但金屬因素使得MRI檢查只能在入院時或術前拔出牽引后才能進行；④ 患肢周徑差值存在測量誤差可能，ICQ評分也具有一定主觀性，且樣本量小，尚無法詳細說明反向牽引裝置的確切療效；⑤ 該裝置為單平面固定，不如外固定穩定，如膝關節過度活動會引起反向牽引裝置移動；⑥ 本研究隨訪時間短，缺乏長期隨訪數據明確療效。
綜上述，對于高能量脛骨平臺骨折，術前反向牽引可加快軟組織腫脹消退、縮短術前等待時間、減輕患者疼痛癥狀、提高患者術前生活質量，能最大限度恢復骨折移位、脛骨長度及力線，有利于縮短手術時間，加速患者康復。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經福建醫科大學附屬漳州市醫院醫學倫理委員會批準（2024LWB113）；患者及其家屬均知情同意
作者貢獻聲明 陳明禮：研究設計及實施、統計分析、文章撰寫；陳宗霖、李洪瀚、陳進鴻、薛觀錡、黃淼、高鴻鵬、林澤鵬：數據收集整理及統計分析；楊榮源：研究設計及實施、行政和經費支持
