引用本文： 王偉斌, 韓欣攸, 扶青松, 袁欣華, 張世民. 髕骨骨折內固定術中判斷內外側關節面復位質量的新透視方法. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(7): 836-841. doi: 10.7507/1002-1892.202403124 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
髕骨骨折手術治療目的是恢復伸膝裝置的連續性以及髕骨關節面的平整性。髕骨骨折術中確定關節面平整性的方法有手指觸摸、關節鏡輔助、關節面反轉直視、X線透視及術中CT[1-4]，目前最常用的是術中X線透視。常用的髕骨X線透視位置包括前后位、側位及軸位，軸位透視在術中體位擺放困難，很少開展；單純通過前后位和側位透視容易遺漏部分關節面復位不良及內植物位置欠佳的情況[5]。2013年Berkes等[5]通過尸體解剖及放射學研究發現，在髕骨標準側位X線片上有3個恒定的解剖學標志，即中嵴關節面切線、次級關節密度線和背側皮質密度線；同時，他們確定了外側關節面透視角度（肢體外旋12°～35°）、外側關節面邊緣透視角度（肢體外旋17°～45°）、內側關節面透視角度（肢體內旋15°～45°）以及內側關節面邊緣透視角度（肢體內旋27°～40°）。2022年Ibrahim等[6]通過軟件模擬髕骨骨折對Berkes等的方法進行評價，認為其能很好地發現髕骨微小橫向及旋轉移位。但我們發現上述透視角度在不同患者中差異較大，而且精確的旋轉角度在術中難以確定，影響其臨床應用。因此，我們提出了一種更為直觀的以上脛腓關節為參照的髕骨內外側關節面切線透視法，并應用于臨床治療髕骨骨折患者。現回顧分析2018年1月—2022年1月同濟大學附屬楊浦醫院術中采用髕骨內外側關節面切線透視法判斷內外側關節面復位質量的髕骨骨折患者臨床資料，為臨床提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡>18歲的髕骨骨折患者；② 髕骨無明顯畸形及既往骨折史；③ 術前及術后隨訪資料完整；④ 術中采用髕骨內外側關節面切線透視法且影像學資料齊全；⑤ 隨訪12個月以上。排除標準：① 嚴重粉碎性骨折，無法重建關節面；② 采用單純錨釘縫合固定的撕脫性髕骨骨折。2018年1月—2022年1月共52例患者符合選擇標準納入研究。
本組男27例，女25例；年齡21～75歲，平均62歲。左側24例，右側28例。致傷原因：交通事故傷12例，騎車摔傷27例，平地摔傷13例。髕骨骨折類型：橫形骨折9例，粉碎性骨折37例，縱向骨折6例。根據國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）2018年版分型標準[7]，34A型21例、34B型6例、34C型25例。受傷至手術時間1～5 d，平均2.3 d。
1.2 術中髕骨內外側關節面切線透視法
髕骨骨折內固定術中患肢墊高，C臂X線機放置于健側，接收端位于上側，采用以下3個角度的側位透視來判斷內外側關節面復位情況及內固定物位置。① 髕骨標準側位透視：C臂X線機水平放置，下肢中立位；微調C臂機旋轉，當脛骨與腓骨小頭部分重疊、脛骨平臺后緣位于腓骨小頭中線附近、雙股骨髁重疊，此時即髕骨標準側位透視圖；在該圖上可以觀察髕骨中嵴關節面及外側關節面邊緣復位情況，中嵴關節面切線及外側關節面邊緣線連續即為復位良好。② 髕骨外旋側位透視：C臂X線機水平放置，通過器械夾持足部包布來維持患肢外旋；微調C臂機旋轉，當上脛腓關節清晰可見、股骨外側髁突出于后方，此時即髕骨外旋側位透視圖；在該圖上可以觀察外側關節面復位情況，外側關節面切線連續即為復位良好。③ 髕骨內旋側位透視：下肢中立位，C臂X線機相對肢體進行外旋，當腓骨小頭與脛骨完全重疊，腓骨小頭前緣位于脛骨中線附近，股骨內側髁突出于后方，此時即髕骨內旋側位透視圖；在該圖上可以觀察內側關節面復位情況，內側關節面切線連續即為復位良好。見圖1，表1。
表1
術中3個角度側位透視的影像學特點
Table1.
Radiographic features of intraoperative lateral fluoroscopy at three angles
圖1
髕骨骨折術中髕骨內外側關節面切線透視法示意圖
L：股骨外側髁 M：股骨內側髁 P：髕骨 紅線：內側關節面切線 綠線：外側關節面切線 a. 髕骨標準側位；b. 髕骨外旋側位；c. 髕骨內旋側位
Figure1. Schematic diagram of the tangential fluoroscopic method for the medial and lateral joint surfaces of the patella during operationL: Lateral femoral condyle M: Medial femoral condyle P: Patella Red line: Tangential line of the medial joint surface Green line: Tangential line of the lateral joint surface a. Standard lateral view of the patella; b. External rotation lateral view of the patella; c. Internal rotation lateral view of the patella
1.3 手術方法
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉下取仰臥位，常規患肢消毒、鋪巾、上氣囊止血帶。
對于髕骨橫形骨折和縱向骨折，先行點式復位鉗經皮閉合復位，用新的透視方法確認骨折復位情況。若閉合復位好（11例），橫形骨折則經皮于髕骨下極平行打入2枚中空螺釘導針。若閉合復位欠佳（4例），則取膝前正中切口長約8 cm，切開至髕前腱膜；復位骨折，于髕骨中央穿入克氏針臨時固定，透視確認骨折復位良好；由下至上打入平行中空螺釘導針。再次透視確認骨折復位情況及導針位置，測量深度后擰入中空螺釘，螺釘長度較測深短2～4 mm；經螺釘穿入髕骨鋼絲或鈦纜，經皮于髕骨前方行“8”字張力帶固定；縱向骨折則垂直骨折線單獨行空心螺釘固定。
對于髕骨粉碎性骨折，取長約8 cm膝前正中切口，切開至髕前腱膜。復位髕骨下極較大骨塊，以1枚中空螺釘導針固定，透視確認骨折復位及導針位置，測深后擰入中空螺釘，螺釘長度較測深短2～4 mm；經螺釘穿入髕骨鋼絲或鈦纜，于髕骨前方行張力帶固定；其余較大的骨塊行單獨空心拉力螺釘或克氏針固定；再于髕骨骨折近端內外側分別打入1枚帶線錨釘，縫合固定髕骨下極骨塊。
沖洗后修補破裂的髕側支持帶及髕前腱膜，逐層縫合切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后預防性使用抗生素24 h。術后第1天開始根據患者耐受程度開展股四頭肌等長收縮及被動膝關節功能鍛煉，爭取術后1周達膝關節屈曲90°。術后定期隨訪并攝X線片觀察骨折愈合情況，根據X線片示骨折愈合程度及患者耐受性指導康復鍛煉；采用膝關節活動度、B?stman評分[8]和Lysholm評分[9]評價功能恢復情況。
2 結果
術中采用髕骨內外側關節面切線透視法示內外側關節面均復位滿意，內固定物位置均良好。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～16個月，平均13.4個月。隨訪期間發生骨折移位1例，鈦纜斷裂1例。髕骨骨折均順利愈合，愈合時間8～16周，平均11.4周。末次隨訪時膝關節活動度達120°～140°，平均136°。B?stman評分為20～30分，平均28分；獲優45例、良7例。Lysholm評分88～100分，平均93分；獲優40例、良12例。見圖2～4。
圖2
患者，男，36歲，騎車摔倒致左髕骨粉碎性骨折（AO/OTA-2018分型34C型）
a. 術前側位X線片示髕骨上下極明顯分離；b. 術前CT容積重建正位示髕骨下極外側一楔形骨塊；c. 術中臨時固定后標準側位透視示中嵴關節面復位平整；d. 術中內旋側位透視示內側關節面復位良好；e. 術中外旋側位透視示外側關節面切線不連續，考慮復位不良；f～h. 調整復位及固定后的標準側位、內旋側位及外旋側位透視，分別示中嵴關節面復位良好、內固定物長度及位置良好，內側關節平整、斷端稍有分離，外側關節面達平整復位；i、j. 術后3個月X線片示骨折已基本愈合，內固定物位置良好
Figure2. A 36-year-old male patient sustained a comminuted fracture (AO/OTA-2018 type 34C) of the left patella due to a bicycle falla. Preoperative lateral X-ray film showed significant separation of the upper and lower poles of the patella; b. Preoperative CT volumetric reconstruction (frontal view) showed a wedge-shaped bone fragment at the lateral aspect of the lower pole of the patella; c. Intraoperative standard lateral fluoroscopy after temporary fixation showed a smooth joint surface of the median ridge; d. Intraoperative internal rotation lateral fluoroscopy showed good reduction of the medial joint surface; e. Intraoperative external rotation lateral fluoroscopy showed discontinuity of the lateral joint surface, indicating poor reduction; f-h. Standard lateral, internal rotation lateral, and external rotation lateral fluoroscopy respectively after adjustment and fixation, showed good reduction of the median ridge joint surface, proper length and position of the internal fixator, smooth medial joint surface with slight separation of the fracture ends, and smooth reduction of the lateral joint surface; i, j. X-ray films at 3 months postoperatively showed that the fracture mostly healed and the internal fixator was in a good position
圖3
患者，女，70歲，平地摔倒致右髕骨體部橫形骨折（AO/OTA-2018分型34C型）
a、b. 術前正側位X線片示關節面分離>3 mm；c～e. 術中標準側位及外旋側位內旋側位透視示髕骨中嵴和內、外側關節面復位良好；f、g. 術后1 d正側位X線片示螺釘位置分布合理，關節面復位良好；h. 術后1年膝關節屈曲功能良好
Figure3. A 70-year-old female patient sustained a transverse fracture (AO/OTA-2018 type 34C) of the right patella body due to a fall on level grounda, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed joint surface separation >3 mm; c-e. Intraoperative standard lateral, external rotation lateral, and internal rotation lateral fluoroscopy showed good reduction of the patellar median ridge and medial and lateral joint surfaces; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day postoperatively showed reasonable distribution of screw positions and good joint surface reduction; h. Good knee flexion function was achieved at 1 year postoperatively
圖4
患者，男，72歲，騎車摔倒致左髕骨粉碎性骨折（AO/OTA-2018分型34C型）
a、b. 術前側位X線片及CT三維重建示骨折端分離，下極粉碎；c～e. 術中標準側位、外旋側位及內旋側位透視示髕骨中嵴和內、外側關節面復位良好；f、g. 術后1 d正側位X線片示螺釘位置分布合理，關節面復位良好；h. 術后1年膝關節屈曲功能良好
Figure4. A 72-year-old male patient sustained a comminuted fracture (AO/OTA-2018 type 34C) of the left patella due to a bicycle falla, b. Preoperative lateral X-ray film and CT three-dimensional reconstruction showed fracture end separation and comminution of the lower pole; c-e. Intraoperative standard lateral, external rotation lateral, and internal rotation lateral fluoroscopy showed good reduction of the patellar median ridge and medial and lateral joint surfaces; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day postoperatively showed reasonable distribution of screw positions and good joint surface reduction; h. Good knee flexion function was achieved at 1 year postoperatively
3 討論
髕骨骨折累及伸膝裝置及髕骨關節面，導致伸膝功能障礙及髕股關節炎[10-11]。髕骨骨折的手術指征包括伸膝裝置失效、髕骨關節面臺階>2 mm以及骨塊分離>3 mm[1]。髕骨骨折的手術方式包括克氏針或空心螺釘張力帶、錨釘縫合固定、髕骨爪、髕骨鋼板固定等[1，10，12-17]。不管采用哪種固定方式，術中透視必不可少。
髕骨骨折術中判斷關節面平整性的方法有手指觸摸、關節鏡輔助、關節面反轉直視復位、X線透視及術中CT等。髕骨橫形骨折往往伴有支持帶撕裂，將足跟抬高、膝關節過伸增加髕股關節間隙，即可通過手指觸摸來判斷關節面平整性。該方法可以準確判斷關節面是否存在分離或臺階、內植物是否突破關節面；但它對關節面的橫向移位判斷能力較差。同時支持帶裂口往往是橫向的，當骨折復位固定后裂口縮小，需縱向切開部分支持帶才可以放入手指；而且不同醫生的手指直徑、感知能力有差異，導致該方法的應用效果存在明顯個體差異。對于直接暴力導致的髕骨粉碎性骨折，骨折粉碎但分離移位不大，此時兩側支持帶尚保持完整，如果用手指觸摸關節面平整性，需縱向切開支持帶，增加手術創傷的同時可能降低骨折穩定性。另外，手指觸摸關節面是一個進入關節腔的操作，會增加關節腔感染風險。關節鏡輔助下經皮內固定治療髕骨骨折能獲得良好的臨床療效[2-3]，它能避免皮膚擦傷對手術切口的影響，降低手術感染率，可直視下復位關節面。但關節鏡只能觀察關節面復位情況，對于有多個骨折塊的髕骨骨折，關節面復位并不意味著骨折復位[3]。如果存在支持帶破裂，關節鏡下無法進行修補；同時關節腔沖洗的水可能會大量流至關節外造成組織水腫，甚至骨筋膜室綜合征[3]；而且關節鏡操作有一定學習曲線。也有學者將關節囊切開后完全翻轉髕骨，直視下復位固定[18]。該方法主要適用于髕骨粉碎性骨折，優點在于能確保關節面平整，可將內固定物直接接觸骨面放置，不受股四頭肌腱、髕腱等軟組織的干擾，避免因軟組織移動或壞死而導致內固定物松動。但骨折的整體復位情況及內固定物放置位置仍需X線透視確認。上述操作還可以結合脛骨結節截骨，增大顯露范圍，但手術創傷更大，而且因截骨原因，術后無法進行高強度的早期功能鍛煉[4]。術中CT可清楚顯示骨折移位及內固定物放置位置，但射線暴露較多，而且手術室配備CT設備的醫院較少，難以推廣。
因此，X線透視是髕骨骨折術中判斷復位質量和內固定物放置位置最重要的工具。但髕骨關節面呈中央突出、內外側凹陷的山嵴型，且內外側關節面傾斜角度不同。常規側位透視僅能顯示髕骨中嵴關節面的平整性，若觀察其內外側關節面，則需將肢體或C臂X線機進行不同角度旋轉。2013年Berkes等[5]研究解釋了不同的內外側關節面切線位透視角度，但不同患者之間角度差異較大，實際應用存在困難。本研究的髕骨內外側關節面切線透視法，利用上脛腓關節之間的關系快速判斷髕骨旋轉情況，無需記憶精準的透視角度，術中操作簡便、實用性高；而且不同旋轉情況下髕骨的整體形態及關節面形狀差異明顯，術中應用簡便，可快速掌握。
綜上述，應用上脛腓關節的關系可以快速確定髕骨的透視平面，準確評估骨折復位質量及內固定物位置，進而提升患者療效。但本研究存在以下不足：① 為回顧性研究，缺乏對照組，降低了研究成果的效力；② 隨訪時間較短，遠期效果有待進一步明確；③ 研究納入的患者根據骨折類型不同采用了不同內固定方式，因此無法排除骨折類型和內固定方式對療效的影響。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經同濟大學附屬楊浦醫院醫學倫理委員會批準（LL-2024-LW-010）
作者貢獻聲明 王偉斌：查閱文獻、整理數據、論文撰寫；韓欣攸：整理數據、統計分析；扶青松：數據收集；袁欣華：文章審閱與修改；張世民：研究設計、文章審閱與修改
髕骨骨折手術治療目的是恢復伸膝裝置的連續性以及髕骨關節面的平整性。髕骨骨折術中確定關節面平整性的方法有手指觸摸、關節鏡輔助、關節面反轉直視、X線透視及術中CT[1-4]，目前最常用的是術中X線透視。常用的髕骨X線透視位置包括前后位、側位及軸位，軸位透視在術中體位擺放困難，很少開展；單純通過前后位和側位透視容易遺漏部分關節面復位不良及內植物位置欠佳的情況[5]。2013年Berkes等[5]通過尸體解剖及放射學研究發現，在髕骨標準側位X線片上有3個恒定的解剖學標志，即中嵴關節面切線、次級關節密度線和背側皮質密度線；同時，他們確定了外側關節面透視角度（肢體外旋12°～35°）、外側關節面邊緣透視角度（肢體外旋17°～45°）、內側關節面透視角度（肢體內旋15°～45°）以及內側關節面邊緣透視角度（肢體內旋27°～40°）。2022年Ibrahim等[6]通過軟件模擬髕骨骨折對Berkes等的方法進行評價，認為其能很好地發現髕骨微小橫向及旋轉移位。但我們發現上述透視角度在不同患者中差異較大，而且精確的旋轉角度在術中難以確定，影響其臨床應用。因此，我們提出了一種更為直觀的以上脛腓關節為參照的髕骨內外側關節面切線透視法，并應用于臨床治療髕骨骨折患者。現回顧分析2018年1月—2022年1月同濟大學附屬楊浦醫院術中采用髕骨內外側關節面切線透視法判斷內外側關節面復位質量的髕骨骨折患者臨床資料，為臨床提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡>18歲的髕骨骨折患者；② 髕骨無明顯畸形及既往骨折史；③ 術前及術后隨訪資料完整；④ 術中采用髕骨內外側關節面切線透視法且影像學資料齊全；⑤ 隨訪12個月以上。排除標準：① 嚴重粉碎性骨折，無法重建關節面；② 采用單純錨釘縫合固定的撕脫性髕骨骨折。2018年1月—2022年1月共52例患者符合選擇標準納入研究。
本組男27例，女25例；年齡21～75歲，平均62歲。左側24例，右側28例。致傷原因：交通事故傷12例，騎車摔傷27例，平地摔傷13例。髕骨骨折類型：橫形骨折9例，粉碎性骨折37例，縱向骨折6例。根據國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）2018年版分型標準[7]，34A型21例、34B型6例、34C型25例。受傷至手術時間1～5 d，平均2.3 d。
1.2 術中髕骨內外側關節面切線透視法
髕骨骨折內固定術中患肢墊高，C臂X線機放置于健側，接收端位于上側，采用以下3個角度的側位透視來判斷內外側關節面復位情況及內固定物位置。① 髕骨標準側位透視：C臂X線機水平放置，下肢中立位；微調C臂機旋轉，當脛骨與腓骨小頭部分重疊、脛骨平臺后緣位于腓骨小頭中線附近、雙股骨髁重疊，此時即髕骨標準側位透視圖；在該圖上可以觀察髕骨中嵴關節面及外側關節面邊緣復位情況，中嵴關節面切線及外側關節面邊緣線連續即為復位良好。② 髕骨外旋側位透視：C臂X線機水平放置，通過器械夾持足部包布來維持患肢外旋；微調C臂機旋轉，當上脛腓關節清晰可見、股骨外側髁突出于后方，此時即髕骨外旋側位透視圖；在該圖上可以觀察外側關節面復位情況，外側關節面切線連續即為復位良好。③ 髕骨內旋側位透視：下肢中立位，C臂X線機相對肢體進行外旋，當腓骨小頭與脛骨完全重疊，腓骨小頭前緣位于脛骨中線附近，股骨內側髁突出于后方，此時即髕骨內旋側位透視圖；在該圖上可以觀察內側關節面復位情況，內側關節面切線連續即為復位良好。見圖1，表1。
表1
術中3個角度側位透視的影像學特點
Table1.
Radiographic features of intraoperative lateral fluoroscopy at three angles
圖1
髕骨骨折術中髕骨內外側關節面切線透視法示意圖
L：股骨外側髁 M：股骨內側髁 P：髕骨 紅線：內側關節面切線 綠線：外側關節面切線 a. 髕骨標準側位；b. 髕骨外旋側位；c. 髕骨內旋側位
Figure1. Schematic diagram of the tangential fluoroscopic method for the medial and lateral joint surfaces of the patella during operationL: Lateral femoral condyle M: Medial femoral condyle P: Patella Red line: Tangential line of the medial joint surface Green line: Tangential line of the lateral joint surface a. Standard lateral view of the patella; b. External rotation lateral view of the patella; c. Internal rotation lateral view of the patella
1.3 手術方法
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉下取仰臥位，常規患肢消毒、鋪巾、上氣囊止血帶。
對于髕骨橫形骨折和縱向骨折，先行點式復位鉗經皮閉合復位，用新的透視方法確認骨折復位情況。若閉合復位好（11例），橫形骨折則經皮于髕骨下極平行打入2枚中空螺釘導針。若閉合復位欠佳（4例），則取膝前正中切口長約8 cm，切開至髕前腱膜；復位骨折，于髕骨中央穿入克氏針臨時固定，透視確認骨折復位良好；由下至上打入平行中空螺釘導針。再次透視確認骨折復位情況及導針位置，測量深度后擰入中空螺釘，螺釘長度較測深短2～4 mm；經螺釘穿入髕骨鋼絲或鈦纜，經皮于髕骨前方行“8”字張力帶固定；縱向骨折則垂直骨折線單獨行空心螺釘固定。
對于髕骨粉碎性骨折，取長約8 cm膝前正中切口，切開至髕前腱膜。復位髕骨下極較大骨塊，以1枚中空螺釘導針固定，透視確認骨折復位及導針位置，測深后擰入中空螺釘，螺釘長度較測深短2～4 mm；經螺釘穿入髕骨鋼絲或鈦纜，于髕骨前方行張力帶固定；其余較大的骨塊行單獨空心拉力螺釘或克氏針固定；再于髕骨骨折近端內外側分別打入1枚帶線錨釘，縫合固定髕骨下極骨塊。
沖洗后修補破裂的髕側支持帶及髕前腱膜，逐層縫合切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后預防性使用抗生素24 h。術后第1天開始根據患者耐受程度開展股四頭肌等長收縮及被動膝關節功能鍛煉，爭取術后1周達膝關節屈曲90°。術后定期隨訪并攝X線片觀察骨折愈合情況，根據X線片示骨折愈合程度及患者耐受性指導康復鍛煉；采用膝關節活動度、B?stman評分[8]和Lysholm評分[9]評價功能恢復情況。
2 結果
術中采用髕骨內外側關節面切線透視法示內外側關節面均復位滿意，內固定物位置均良好。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～16個月，平均13.4個月。隨訪期間發生骨折移位1例，鈦纜斷裂1例。髕骨骨折均順利愈合，愈合時間8～16周，平均11.4周。末次隨訪時膝關節活動度達120°～140°，平均136°。B?stman評分為20～30分，平均28分；獲優45例、良7例。Lysholm評分88～100分，平均93分；獲優40例、良12例。見圖2～4。
圖2
患者，男，36歲，騎車摔倒致左髕骨粉碎性骨折（AO/OTA-2018分型34C型）
a. 術前側位X線片示髕骨上下極明顯分離；b. 術前CT容積重建正位示髕骨下極外側一楔形骨塊；c. 術中臨時固定后標準側位透視示中嵴關節面復位平整；d. 術中內旋側位透視示內側關節面復位良好；e. 術中外旋側位透視示外側關節面切線不連續，考慮復位不良；f～h. 調整復位及固定后的標準側位、內旋側位及外旋側位透視，分別示中嵴關節面復位良好、內固定物長度及位置良好，內側關節平整、斷端稍有分離，外側關節面達平整復位；i、j. 術后3個月X線片示骨折已基本愈合，內固定物位置良好
Figure2. A 36-year-old male patient sustained a comminuted fracture (AO/OTA-2018 type 34C) of the left patella due to a bicycle falla. Preoperative lateral X-ray film showed significant separation of the upper and lower poles of the patella; b. Preoperative CT volumetric reconstruction (frontal view) showed a wedge-shaped bone fragment at the lateral aspect of the lower pole of the patella; c. Intraoperative standard lateral fluoroscopy after temporary fixation showed a smooth joint surface of the median ridge; d. Intraoperative internal rotation lateral fluoroscopy showed good reduction of the medial joint surface; e. Intraoperative external rotation lateral fluoroscopy showed discontinuity of the lateral joint surface, indicating poor reduction; f-h. Standard lateral, internal rotation lateral, and external rotation lateral fluoroscopy respectively after adjustment and fixation, showed good reduction of the median ridge joint surface, proper length and position of the internal fixator, smooth medial joint surface with slight separation of the fracture ends, and smooth reduction of the lateral joint surface; i, j. X-ray films at 3 months postoperatively showed that the fracture mostly healed and the internal fixator was in a good position
圖3
患者，女，70歲，平地摔倒致右髕骨體部橫形骨折（AO/OTA-2018分型34C型）
a、b. 術前正側位X線片示關節面分離>3 mm；c～e. 術中標準側位及外旋側位內旋側位透視示髕骨中嵴和內、外側關節面復位良好；f、g. 術后1 d正側位X線片示螺釘位置分布合理，關節面復位良好；h. 術后1年膝關節屈曲功能良好
Figure3. A 70-year-old female patient sustained a transverse fracture (AO/OTA-2018 type 34C) of the right patella body due to a fall on level grounda, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed joint surface separation >3 mm; c-e. Intraoperative standard lateral, external rotation lateral, and internal rotation lateral fluoroscopy showed good reduction of the patellar median ridge and medial and lateral joint surfaces; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day postoperatively showed reasonable distribution of screw positions and good joint surface reduction; h. Good knee flexion function was achieved at 1 year postoperatively
圖4
患者，男，72歲，騎車摔倒致左髕骨粉碎性骨折（AO/OTA-2018分型34C型）
a、b. 術前側位X線片及CT三維重建示骨折端分離，下極粉碎；c～e. 術中標準側位、外旋側位及內旋側位透視示髕骨中嵴和內、外側關節面復位良好；f、g. 術后1 d正側位X線片示螺釘位置分布合理，關節面復位良好；h. 術后1年膝關節屈曲功能良好
Figure4. A 72-year-old male patient sustained a comminuted fracture (AO/OTA-2018 type 34C) of the left patella due to a bicycle falla, b. Preoperative lateral X-ray film and CT three-dimensional reconstruction showed fracture end separation and comminution of the lower pole; c-e. Intraoperative standard lateral, external rotation lateral, and internal rotation lateral fluoroscopy showed good reduction of the patellar median ridge and medial and lateral joint surfaces; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day postoperatively showed reasonable distribution of screw positions and good joint surface reduction; h. Good knee flexion function was achieved at 1 year postoperatively
3 討論
髕骨骨折累及伸膝裝置及髕骨關節面，導致伸膝功能障礙及髕股關節炎[10-11]。髕骨骨折的手術指征包括伸膝裝置失效、髕骨關節面臺階>2 mm以及骨塊分離>3 mm[1]。髕骨骨折的手術方式包括克氏針或空心螺釘張力帶、錨釘縫合固定、髕骨爪、髕骨鋼板固定等[1，10，12-17]。不管采用哪種固定方式，術中透視必不可少。
髕骨骨折術中判斷關節面平整性的方法有手指觸摸、關節鏡輔助、關節面反轉直視復位、X線透視及術中CT等。髕骨橫形骨折往往伴有支持帶撕裂，將足跟抬高、膝關節過伸增加髕股關節間隙，即可通過手指觸摸來判斷關節面平整性。該方法可以準確判斷關節面是否存在分離或臺階、內植物是否突破關節面；但它對關節面的橫向移位判斷能力較差。同時支持帶裂口往往是橫向的，當骨折復位固定后裂口縮小，需縱向切開部分支持帶才可以放入手指；而且不同醫生的手指直徑、感知能力有差異，導致該方法的應用效果存在明顯個體差異。對于直接暴力導致的髕骨粉碎性骨折，骨折粉碎但分離移位不大，此時兩側支持帶尚保持完整，如果用手指觸摸關節面平整性，需縱向切開支持帶，增加手術創傷的同時可能降低骨折穩定性。另外，手指觸摸關節面是一個進入關節腔的操作，會增加關節腔感染風險。關節鏡輔助下經皮內固定治療髕骨骨折能獲得良好的臨床療效[2-3]，它能避免皮膚擦傷對手術切口的影響，降低手術感染率，可直視下復位關節面。但關節鏡只能觀察關節面復位情況，對于有多個骨折塊的髕骨骨折，關節面復位并不意味著骨折復位[3]。如果存在支持帶破裂，關節鏡下無法進行修補；同時關節腔沖洗的水可能會大量流至關節外造成組織水腫，甚至骨筋膜室綜合征[3]；而且關節鏡操作有一定學習曲線。也有學者將關節囊切開后完全翻轉髕骨，直視下復位固定[18]。該方法主要適用于髕骨粉碎性骨折，優點在于能確保關節面平整，可將內固定物直接接觸骨面放置，不受股四頭肌腱、髕腱等軟組織的干擾，避免因軟組織移動或壞死而導致內固定物松動。但骨折的整體復位情況及內固定物放置位置仍需X線透視確認。上述操作還可以結合脛骨結節截骨，增大顯露范圍，但手術創傷更大，而且因截骨原因，術后無法進行高強度的早期功能鍛煉[4]。術中CT可清楚顯示骨折移位及內固定物放置位置，但射線暴露較多，而且手術室配備CT設備的醫院較少，難以推廣。
因此，X線透視是髕骨骨折術中判斷復位質量和內固定物放置位置最重要的工具。但髕骨關節面呈中央突出、內外側凹陷的山嵴型，且內外側關節面傾斜角度不同。常規側位透視僅能顯示髕骨中嵴關節面的平整性，若觀察其內外側關節面，則需將肢體或C臂X線機進行不同角度旋轉。2013年Berkes等[5]研究解釋了不同的內外側關節面切線位透視角度，但不同患者之間角度差異較大，實際應用存在困難。本研究的髕骨內外側關節面切線透視法，利用上脛腓關節之間的關系快速判斷髕骨旋轉情況，無需記憶精準的透視角度，術中操作簡便、實用性高；而且不同旋轉情況下髕骨的整體形態及關節面形狀差異明顯，術中應用簡便，可快速掌握。
綜上述，應用上脛腓關節的關系可以快速確定髕骨的透視平面，準確評估骨折復位質量及內固定物位置，進而提升患者療效。但本研究存在以下不足：① 為回顧性研究，缺乏對照組，降低了研究成果的效力；② 隨訪時間較短，遠期效果有待進一步明確；③ 研究納入的患者根據骨折類型不同采用了不同內固定方式，因此無法排除骨折類型和內固定方式對療效的影響。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經同濟大學附屬楊浦醫院醫學倫理委員會批準（LL-2024-LW-010）
作者貢獻聲明 王偉斌：查閱文獻、整理數據、論文撰寫；韓欣攸：整理數據、統計分析；扶青松：數據收集；袁欣華：文章審閱與修改；張世民：研究設計、文章審閱與修改
