引用本文： 張士雄, 馬劍雄, 盧斌, 馬信龍. 骨水泥型人工股骨頭置換術治療老年不穩定型股骨轉子間骨折的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(9): 1143-1148. doi: 10.7507/1002-1892.202402067 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
股骨轉子間骨折是老年人群常見髖部骨折類型，致殘率達50%，1年內死亡率可達20%～30%[1]。研究顯示髖部骨折術后早期下地行走與術后早期死亡率顯著關聯，且與年齡無關[2]。因此，骨折后及早手術治療能有效降低并發癥發生率和死亡率。目前，股骨轉子間骨折治療常用術式包括髓內固定、髓外固定和人工關節置換。髓內固定通過髓內支撐和穩定近端皮質來抵抗股骨頭塌陷，在生物力學性能方面具有優勢，而且手術時間短、術中出血少，是治療此類骨折的首選術式。但老年患者多為不穩定型骨折，術后無法早期負重，而長期臥床、活動減少會出現廢用性骨流失，進一步加重骨質疏松程度，導致股骨頭切割、內固定失效、骨折復位丟失、骨折不愈合等并發癥[3-4]。
研究發現，與動力髖螺釘、股骨近端防旋髓內釘等內固定方式相比，人工股骨頭置換術治療老年不穩定型股骨轉子間骨折的手術失敗風險顯著降低[5-6]。人工股骨頭假體可分為生物型和骨水泥型兩大類。前者優勢在于術中不需要等待骨水泥固化，避免了與手術時間過長或骨水泥相關的并發癥。但大多數老年患者骨質較差，骨組織長入假體較慢，假體置換后難以獲得即刻穩定性。因此，臨床更傾向于使用骨水泥型假體治療老年不穩定型股骨轉子間骨折，術后患者能早期下地活動，減少長期臥床導致的并發癥，提高生存率[7]。但是也有學者對人工股骨頭置換術治療此類患者的安全性和可靠性存在疑慮，因此目前尚未達成最佳手術方案的共識。現對骨水泥型人工股骨頭置換術治療老年不穩定型股骨轉子間骨折相關文獻進行回顧，從骨水泥型假體類型的選擇、股骨近端重建方式、術后并發癥及康復等問題進行總結，以期為臨床選擇恰當治療術式提供參考。
1 假體類型的選擇
選擇合適的假體類型對患者預后及生存質量具有重要意義，術者需根據患者身體狀態、術前評估及手術經驗進行選擇。由于股骨轉子間骨折類型復雜、骨質疏松程度存在差異、術后并發癥風險及個體化治療的需求等因素，目前對于老年不穩定型股骨轉子間骨折患者選擇標準柄或加長柄假體仍存在很多爭議。
1.1 標準柄假體
標準柄假體定義為假體柄總長度超過患者大轉子頂端到小轉子底部垂直距離2倍，達干骺端或干骺端與股骨干之間[8]。有學者認為只需將大、小轉子復位固定以及重建股骨距，使用標準柄假體即可獲得足夠穩定性，無需使用加長柄假體[9]。Liu等[10]的研究構建不穩定型股骨轉子間骨折患者髖關節置換三維有限元模型，并在此基礎上進行有限元分析，結果顯示標準柄假體遠端無明顯應力集中，生物力學性能優于加長柄假體。成世高等[11]的研究結果示使用標準柄和加長柄假體行關節置換，早期療效無明顯差異；對于無小轉子骨折的Evans-Jensen Ⅲ型股骨轉子間骨折可選擇標準柄假體，而對于Evans-JensenⅣ、Ⅴ型骨折，標準柄假體則不能提供穩定支撐，需要重建小轉子，但這樣會增加手術時間和風險，此時可選用加長柄假體，根據術中情況在必要時放棄重建小轉子，從而縮短手術時間、降低手術風險。此外，一項標準柄與加長柄假體臨床療效比較研究顯示，前者可獲得良好中期療效[12]。
1.2 加長柄假體
對于合并嚴重骨質疏松的老年不穩定型股骨轉子間骨折患者，為了增加假體與髓腔的接觸面積，獲得更好的早期穩定性，以及考慮高齡患者假體翻修概率較小，臨床更傾向于選用加長柄假體。Dung等[13]的研究表明，使用加長柄假體置換治療合并骨質疏松的老年不穩定型股骨轉子間骨折能獲得較好療效。曹治東等[14]認為如果能夠嚴格選擇患者及把握手術適應證，骨水泥型加長柄人工雙極股骨頭置換可能是一種治療合并嚴重骨質疏松的老年不穩定型、粉碎性股骨轉子間骨折的有效方法。
然而，與標準柄假體相比，加長柄假體置換存在出現髖部疼痛、假體周圍應力屏蔽、術中假體周圍骨折發生率高以及后期翻修困難等缺點[12]。因此，術前應充分評估股骨近端結構的完整性、骨質疏松程度、骨折類型以及骨折部位骨缺損大小等因素，選擇合適假體類型，以減少并發癥的發生。
2 股骨近端重建
隨著學者們對股骨近端解剖結構以及生物力學認識的深入，股骨近端完整性是治療股骨轉子間骨折的重要考慮因素已明確。
2.1 股骨大、小轉子和股骨距重建
股骨大轉子位于股骨頸、體連接處上外側，通常與外側壁合并，是股骨近端重要解剖標志，大轉子固定對于維持外展肌杠桿臂作用非常重要[15]。臀中肌、臀小肌及梨狀肌等外展肌群附著于股骨大轉子，大轉子骨折未固定或固定后骨折不愈合會導致髖部疼痛、髖外展無力、Trendelenburg步態以及髖關節脫位風險增加等[16]。有研究表明人工關節置換術中聯合大轉子重建，不僅不會額外增加手術創傷，還能促進髖關節功能恢復[17]。趙忠全等[18]認為股骨大轉子重建是恢復股骨近端外側結構穩定的基礎，同時能夠幫助術者在術中確定開髓點位置，避免假體偏離髓腔中軸線。同時，大轉子解剖復位和堅強固定能夠恢復股骨轉子部位對假體柄的剛性支撐與包裹，提高假體穩定性，減少松動發生，延長使用壽命[19-21]。
1949年Evans提出了“內側壁”概念，認為內側皮質是股骨近端主要支撐結構。股骨內側壁由股骨頸下端、股骨小轉子、股骨距組成，壓力骨小梁和股骨距承擔著股骨近端主要縱向壓應力[22]，不穩定型股骨轉子間骨折通常累及股骨距、小轉子，破壞了股骨近端支撐結構，因此復位股骨小轉子及股骨距等內側結構是維持股骨近端穩定性的關鍵。人工關節置換術中往往需重建股骨距和小轉子。許曉沛等[23]認為對于不穩定型股骨轉子間骨折合并內側壁損傷的老年患者，應首先恢復內側壁骨性支撐及皮質連續性。Andriollo等[24]認為解剖復位固定股骨距及小轉子是保證股骨轉子間骨折術后機械穩定性的基礎。封海等[25]認為術中重建股骨距和小轉子會使手術操作更復雜，導致失血增多、手術時間延長，由于患者心、肺負荷增加，可能造成手術并發癥發生風險和失敗率均增高。因此，有學者提出對于使用加長柄假體置換的不穩定型股骨轉子間骨折，術中可放棄重建小轉子，簡化手術過程，縮短手術時間[11]。李青[19]的一項納入80例患者的臨床比較研究顯示，人工股骨頭置換術結合股骨距重建治療不穩定型股骨轉子間骨折不僅不會增加手術時間與術中出血量，還能顯著提高內固定穩定性。馬瑞等[26]認為雖然術中重建小轉子和股骨距延長了手術時間，但是能夠實現患者早期下床活動，對術后早期髖關節功能恢復有重要作用。
2.2 股骨近端重建固定方式
股骨近端重建有多種固定方式，主要包括縫合固定、環扎固定、張力帶固定、鋼板固定等。Lee等[15]認為使用不可吸收的愛惜邦縫線固定骨折塊無植入物引起的刺激反應，是一種省時、經濟、有效的方法。Kim等[16]認為縫合固定比張力帶固定更牢固，對于老年不穩定型股骨轉子間骨折患者，建議縫合固定較大的大轉子骨折塊。環扎固定材料主要為鋼絲和鈦纜，Hantouly等[27]認為環扎固定是一種安全性較高的技術，能夠縮短骨折愈合時間，減少髖內翻及其他并發癥的發生。Karayiannis等[28]的研究表明環扎固定患者住院時間更長，但是對患者功能結局、活動能力和總體死亡率沒有影響。然而，該研究也提到多次嘗試鋼絲或鈦纜固定會增加骨膜損傷、軟組織剝離以及減少骨骼血供，導致如骨不連等并發癥發生風險增高。為此，有研究建議使用張力帶固定股骨近端骨折塊。Zhang等[29]使用張力帶固定大轉子，即使在合并嚴重骨質疏松癥的老年患者中仍取得滿意療效。鎖定鋼板固定骨折可提供更好的穩定性，因此也有研究開始使用其固定大轉子。Tetreault等[30]使用鎖定鋼板固定大轉子取得滿意療效。Huang等[31]認為鎖定鋼板具有更穩定的生物力學特性，能夠抵抗剪切應力及臀肌產生的旋轉應力，降低了大轉子骨折不愈合的發生率。
還有研究使用其他方法固定股骨近端骨折塊，也取得滿意療效。Schafer等[32]使用由鎖定鋼板和線纜組成的電纜板裝置固定大轉子，可以更好地抵抗臀肌產生的剪切應力和旋轉力，降低大轉子不愈合率。Cui等[33]使用大轉子再附著裝置固定大轉子，獲得良好臨床效果。
3 術后并發癥及康復
3.1 術后并發癥與預防
絕大多數老年患者對手術耐受性較差，術后可能出現多種嚴重并發癥，如深靜脈血栓形成、骨水泥植入綜合征、關節脫位、假體松動、假體周圍骨折等。
① 術后深靜脈血栓形成是人工關節置換術常見并發癥之一，Zhao等[34]的研究顯示股骨轉子間骨折患者術后該并發癥發生率為11.5%，年齡、手術時間、全身麻醉時間和合并癥數量是獨立危險因素。Feng等[35]的研究結果表明，術前貧血和總住院時間是中國老年髖部骨折患者發生深靜脈血栓形成的獨立危險因素。Wong等[36]認為加速康復外科模式能降低術后深靜脈血栓形成的發生，通過機械預防、術后早期活動和多模式圍術期疼痛管理等措施，減少手術對患者的生理和心理創傷應激，促進患者恢復。間歇充氣加壓裝置等機械預防聯合抗凝藥物（如依諾肝素鈉）的使用，也能有效預防術后深靜脈血栓形成[37-38]。
② 術后疼痛會導致患者活動受限，影響功能恢復。持續疼痛會影響患者的日常生活和睡眠質量，可能引發或加重心理問題（如焦慮、抑郁）。多模式疼痛管理能夠減輕術后疼痛，幫助患者實現早期活動，其包括全身性藥物治療（如阿片類鎮痛藥、非甾體抗炎藥）、局部藥物治療（如局部浸潤、神經阻滯）以及非藥物治療（如電刺激）[39]。
③ 假體周圍骨折、假體無菌性松動是導致人工關節置換術后翻修的常見原因[40]。Layson等[41]的研究表明，骨質疏松患者發生假體周圍骨折和假體松動風險更高。Nantha等[42]的一項隨機對照研究結果顯示，使用第3代骨水泥技術行人工股骨頭置換術能有效降低術中和術后假體周圍骨折發生風險。Agarwal等[43]認為人工關節置換術后給予抗骨質疏松治療（如口服或靜脈注射雙磷酸鹽、地舒單抗），可降低假體周圍骨折及假體松動發生風險。
④ 其他與老年患者相關的并發癥。老年患者因骨質疏松，多為粉碎性股骨轉子間骨折，術中骨折塊復位難度大、手術時間長，使用骨水泥會增加心、肺并發癥的發生[24, 44]。而且，在骨水泥假體植入過程中可能會出現骨水泥植入綜合征，既往研究報道的發生率差異很大（28%～61.5%），與術中低血壓、心率升高或降低以及血氧飽和度降低有關。有術者擔心由于擴髓及骨水泥植入過程中髓內壓力增加導致脂肪栓塞概率增加，甚至死亡[45-46]。然而，多項研究結果表明使用骨水泥型和生物型關節置換的患者總體死亡率沒有差異[42，47]。隨著第3代骨水泥技術的出現，心、肺并發癥發生風險已大大降低[48]。Elmenshawy等[49]一項納入718例骨水泥型人工髖關節置換術患者的研究顯示，術后發生肺栓塞9例、關節脫位13例。
3.2 術后康復
術后康復對于患者關節功能恢復至關重要，早期下地能夠有效減少術后并發癥的發生。研究顯示患者術后24 h內開始下地行走能有效降低深靜脈血栓形成及心、肺并發癥的發生風險[36]。Pfeufer等[50]認為鼓勵患者術后盡早恢復至骨折前活動狀態可以避免肌肉萎縮、提高心肺功能，獲得更好的遠期療效。同時，結合術后患肢主動等長收縮鍛煉、持續被動活動、髖膝關節活動、抗阻訓練等，能達到預防術后并發癥、恢復髖關節活動范圍和行走能力等目的[51]。老年患者普遍存在營養不良情況，術后低蛋白血癥和低身體質量指數直接影響其生存質量和生存率[52]。Takahashi等[53]的研究結果表明，術后康復結合營養治療可降低老年髖部骨折患者術后并發癥發生率和死亡率。因此，針對老年股骨轉子間骨折患者，應該根據患者個人情況制定包括功能鍛煉、營養治療、心理干預、藥物治療等多方面措施，從而達到理想的治療效果。
4 總結與展望
目前，老年不穩定型股骨轉子間骨折最佳手術方法及固定材料的選擇仍然存在爭議。選擇骨水泥型人工股骨頭置換術可獲得即刻穩定性，早期恢復行走功能，有助于降低并發癥發生率及死亡率。但相較于髓內、髓外固定方式，置換手術存在手術創傷大、手術及麻醉時間長、失血量多、手術難度大、費用高等缺點，而且后期一旦發生假體松動、假體周圍骨折等并發癥，將會給患者帶來沉重的身體、心理傷害及經濟負擔。因此，臨床醫師在面對此類骨折患者時應嚴格把握手術指征，完善圍術期檢查，根據術前影像結果明確骨折類型，熟練掌握關節置換術操作方法及材料適用類型，選擇最優的治療方法和材料，對降低術后并發癥發生率、提高患者生活質量及遠期生存率至關重要。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 張士雄：綜述構思及設計、資料收集、文章撰寫；盧斌：資料收集；馬劍雄、馬信龍：對文章內容進行審閱
股骨轉子間骨折是老年人群常見髖部骨折類型，致殘率達50%，1年內死亡率可達20%～30%[1]。研究顯示髖部骨折術后早期下地行走與術后早期死亡率顯著關聯，且與年齡無關[2]。因此，骨折后及早手術治療能有效降低并發癥發生率和死亡率。目前，股骨轉子間骨折治療常用術式包括髓內固定、髓外固定和人工關節置換。髓內固定通過髓內支撐和穩定近端皮質來抵抗股骨頭塌陷，在生物力學性能方面具有優勢，而且手術時間短、術中出血少，是治療此類骨折的首選術式。但老年患者多為不穩定型骨折，術后無法早期負重，而長期臥床、活動減少會出現廢用性骨流失，進一步加重骨質疏松程度，導致股骨頭切割、內固定失效、骨折復位丟失、骨折不愈合等并發癥[3-4]。
研究發現，與動力髖螺釘、股骨近端防旋髓內釘等內固定方式相比，人工股骨頭置換術治療老年不穩定型股骨轉子間骨折的手術失敗風險顯著降低[5-6]。人工股骨頭假體可分為生物型和骨水泥型兩大類。前者優勢在于術中不需要等待骨水泥固化，避免了與手術時間過長或骨水泥相關的并發癥。但大多數老年患者骨質較差，骨組織長入假體較慢，假體置換后難以獲得即刻穩定性。因此，臨床更傾向于使用骨水泥型假體治療老年不穩定型股骨轉子間骨折，術后患者能早期下地活動，減少長期臥床導致的并發癥，提高生存率[7]。但是也有學者對人工股骨頭置換術治療此類患者的安全性和可靠性存在疑慮，因此目前尚未達成最佳手術方案的共識。現對骨水泥型人工股骨頭置換術治療老年不穩定型股骨轉子間骨折相關文獻進行回顧，從骨水泥型假體類型的選擇、股骨近端重建方式、術后并發癥及康復等問題進行總結，以期為臨床選擇恰當治療術式提供參考。
1 假體類型的選擇
選擇合適的假體類型對患者預后及生存質量具有重要意義，術者需根據患者身體狀態、術前評估及手術經驗進行選擇。由于股骨轉子間骨折類型復雜、骨質疏松程度存在差異、術后并發癥風險及個體化治療的需求等因素，目前對于老年不穩定型股骨轉子間骨折患者選擇標準柄或加長柄假體仍存在很多爭議。
1.1 標準柄假體
標準柄假體定義為假體柄總長度超過患者大轉子頂端到小轉子底部垂直距離2倍，達干骺端或干骺端與股骨干之間[8]。有學者認為只需將大、小轉子復位固定以及重建股骨距，使用標準柄假體即可獲得足夠穩定性，無需使用加長柄假體[9]。Liu等[10]的研究構建不穩定型股骨轉子間骨折患者髖關節置換三維有限元模型，并在此基礎上進行有限元分析，結果顯示標準柄假體遠端無明顯應力集中，生物力學性能優于加長柄假體。成世高等[11]的研究結果示使用標準柄和加長柄假體行關節置換，早期療效無明顯差異；對于無小轉子骨折的Evans-Jensen Ⅲ型股骨轉子間骨折可選擇標準柄假體，而對于Evans-JensenⅣ、Ⅴ型骨折，標準柄假體則不能提供穩定支撐，需要重建小轉子，但這樣會增加手術時間和風險，此時可選用加長柄假體，根據術中情況在必要時放棄重建小轉子，從而縮短手術時間、降低手術風險。此外，一項標準柄與加長柄假體臨床療效比較研究顯示，前者可獲得良好中期療效[12]。
1.2 加長柄假體
對于合并嚴重骨質疏松的老年不穩定型股骨轉子間骨折患者，為了增加假體與髓腔的接觸面積，獲得更好的早期穩定性，以及考慮高齡患者假體翻修概率較小，臨床更傾向于選用加長柄假體。Dung等[13]的研究表明，使用加長柄假體置換治療合并骨質疏松的老年不穩定型股骨轉子間骨折能獲得較好療效。曹治東等[14]認為如果能夠嚴格選擇患者及把握手術適應證，骨水泥型加長柄人工雙極股骨頭置換可能是一種治療合并嚴重骨質疏松的老年不穩定型、粉碎性股骨轉子間骨折的有效方法。
然而，與標準柄假體相比，加長柄假體置換存在出現髖部疼痛、假體周圍應力屏蔽、術中假體周圍骨折發生率高以及后期翻修困難等缺點[12]。因此，術前應充分評估股骨近端結構的完整性、骨質疏松程度、骨折類型以及骨折部位骨缺損大小等因素，選擇合適假體類型，以減少并發癥的發生。
2 股骨近端重建
隨著學者們對股骨近端解剖結構以及生物力學認識的深入，股骨近端完整性是治療股骨轉子間骨折的重要考慮因素已明確。
2.1 股骨大、小轉子和股骨距重建
股骨大轉子位于股骨頸、體連接處上外側，通常與外側壁合并，是股骨近端重要解剖標志，大轉子固定對于維持外展肌杠桿臂作用非常重要[15]。臀中肌、臀小肌及梨狀肌等外展肌群附著于股骨大轉子，大轉子骨折未固定或固定后骨折不愈合會導致髖部疼痛、髖外展無力、Trendelenburg步態以及髖關節脫位風險增加等[16]。有研究表明人工關節置換術中聯合大轉子重建，不僅不會額外增加手術創傷，還能促進髖關節功能恢復[17]。趙忠全等[18]認為股骨大轉子重建是恢復股骨近端外側結構穩定的基礎，同時能夠幫助術者在術中確定開髓點位置，避免假體偏離髓腔中軸線。同時，大轉子解剖復位和堅強固定能夠恢復股骨轉子部位對假體柄的剛性支撐與包裹，提高假體穩定性，減少松動發生，延長使用壽命[19-21]。
1949年Evans提出了“內側壁”概念，認為內側皮質是股骨近端主要支撐結構。股骨內側壁由股骨頸下端、股骨小轉子、股骨距組成，壓力骨小梁和股骨距承擔著股骨近端主要縱向壓應力[22]，不穩定型股骨轉子間骨折通常累及股骨距、小轉子，破壞了股骨近端支撐結構，因此復位股骨小轉子及股骨距等內側結構是維持股骨近端穩定性的關鍵。人工關節置換術中往往需重建股骨距和小轉子。許曉沛等[23]認為對于不穩定型股骨轉子間骨折合并內側壁損傷的老年患者，應首先恢復內側壁骨性支撐及皮質連續性。Andriollo等[24]認為解剖復位固定股骨距及小轉子是保證股骨轉子間骨折術后機械穩定性的基礎。封海等[25]認為術中重建股骨距和小轉子會使手術操作更復雜，導致失血增多、手術時間延長，由于患者心、肺負荷增加，可能造成手術并發癥發生風險和失敗率均增高。因此，有學者提出對于使用加長柄假體置換的不穩定型股骨轉子間骨折，術中可放棄重建小轉子，簡化手術過程，縮短手術時間[11]。李青[19]的一項納入80例患者的臨床比較研究顯示，人工股骨頭置換術結合股骨距重建治療不穩定型股骨轉子間骨折不僅不會增加手術時間與術中出血量，還能顯著提高內固定穩定性。馬瑞等[26]認為雖然術中重建小轉子和股骨距延長了手術時間，但是能夠實現患者早期下床活動，對術后早期髖關節功能恢復有重要作用。
2.2 股骨近端重建固定方式
股骨近端重建有多種固定方式，主要包括縫合固定、環扎固定、張力帶固定、鋼板固定等。Lee等[15]認為使用不可吸收的愛惜邦縫線固定骨折塊無植入物引起的刺激反應，是一種省時、經濟、有效的方法。Kim等[16]認為縫合固定比張力帶固定更牢固，對于老年不穩定型股骨轉子間骨折患者，建議縫合固定較大的大轉子骨折塊。環扎固定材料主要為鋼絲和鈦纜，Hantouly等[27]認為環扎固定是一種安全性較高的技術，能夠縮短骨折愈合時間，減少髖內翻及其他并發癥的發生。Karayiannis等[28]的研究表明環扎固定患者住院時間更長，但是對患者功能結局、活動能力和總體死亡率沒有影響。然而，該研究也提到多次嘗試鋼絲或鈦纜固定會增加骨膜損傷、軟組織剝離以及減少骨骼血供，導致如骨不連等并發癥發生風險增高。為此，有研究建議使用張力帶固定股骨近端骨折塊。Zhang等[29]使用張力帶固定大轉子，即使在合并嚴重骨質疏松癥的老年患者中仍取得滿意療效。鎖定鋼板固定骨折可提供更好的穩定性，因此也有研究開始使用其固定大轉子。Tetreault等[30]使用鎖定鋼板固定大轉子取得滿意療效。Huang等[31]認為鎖定鋼板具有更穩定的生物力學特性，能夠抵抗剪切應力及臀肌產生的旋轉應力，降低了大轉子骨折不愈合的發生率。
還有研究使用其他方法固定股骨近端骨折塊，也取得滿意療效。Schafer等[32]使用由鎖定鋼板和線纜組成的電纜板裝置固定大轉子，可以更好地抵抗臀肌產生的剪切應力和旋轉力，降低大轉子不愈合率。Cui等[33]使用大轉子再附著裝置固定大轉子，獲得良好臨床效果。
3 術后并發癥及康復
3.1 術后并發癥與預防
絕大多數老年患者對手術耐受性較差，術后可能出現多種嚴重并發癥，如深靜脈血栓形成、骨水泥植入綜合征、關節脫位、假體松動、假體周圍骨折等。
① 術后深靜脈血栓形成是人工關節置換術常見并發癥之一，Zhao等[34]的研究顯示股骨轉子間骨折患者術后該并發癥發生率為11.5%，年齡、手術時間、全身麻醉時間和合并癥數量是獨立危險因素。Feng等[35]的研究結果表明，術前貧血和總住院時間是中國老年髖部骨折患者發生深靜脈血栓形成的獨立危險因素。Wong等[36]認為加速康復外科模式能降低術后深靜脈血栓形成的發生，通過機械預防、術后早期活動和多模式圍術期疼痛管理等措施，減少手術對患者的生理和心理創傷應激，促進患者恢復。間歇充氣加壓裝置等機械預防聯合抗凝藥物（如依諾肝素鈉）的使用，也能有效預防術后深靜脈血栓形成[37-38]。
② 術后疼痛會導致患者活動受限，影響功能恢復。持續疼痛會影響患者的日常生活和睡眠質量，可能引發或加重心理問題（如焦慮、抑郁）。多模式疼痛管理能夠減輕術后疼痛，幫助患者實現早期活動，其包括全身性藥物治療（如阿片類鎮痛藥、非甾體抗炎藥）、局部藥物治療（如局部浸潤、神經阻滯）以及非藥物治療（如電刺激）[39]。
③ 假體周圍骨折、假體無菌性松動是導致人工關節置換術后翻修的常見原因[40]。Layson等[41]的研究表明，骨質疏松患者發生假體周圍骨折和假體松動風險更高。Nantha等[42]的一項隨機對照研究結果顯示，使用第3代骨水泥技術行人工股骨頭置換術能有效降低術中和術后假體周圍骨折發生風險。Agarwal等[43]認為人工關節置換術后給予抗骨質疏松治療（如口服或靜脈注射雙磷酸鹽、地舒單抗），可降低假體周圍骨折及假體松動發生風險。
④ 其他與老年患者相關的并發癥。老年患者因骨質疏松，多為粉碎性股骨轉子間骨折，術中骨折塊復位難度大、手術時間長，使用骨水泥會增加心、肺并發癥的發生[24, 44]。而且，在骨水泥假體植入過程中可能會出現骨水泥植入綜合征，既往研究報道的發生率差異很大（28%～61.5%），與術中低血壓、心率升高或降低以及血氧飽和度降低有關。有術者擔心由于擴髓及骨水泥植入過程中髓內壓力增加導致脂肪栓塞概率增加，甚至死亡[45-46]。然而，多項研究結果表明使用骨水泥型和生物型關節置換的患者總體死亡率沒有差異[42，47]。隨著第3代骨水泥技術的出現，心、肺并發癥發生風險已大大降低[48]。Elmenshawy等[49]一項納入718例骨水泥型人工髖關節置換術患者的研究顯示，術后發生肺栓塞9例、關節脫位13例。
3.2 術后康復
術后康復對于患者關節功能恢復至關重要，早期下地能夠有效減少術后并發癥的發生。研究顯示患者術后24 h內開始下地行走能有效降低深靜脈血栓形成及心、肺并發癥的發生風險[36]。Pfeufer等[50]認為鼓勵患者術后盡早恢復至骨折前活動狀態可以避免肌肉萎縮、提高心肺功能，獲得更好的遠期療效。同時，結合術后患肢主動等長收縮鍛煉、持續被動活動、髖膝關節活動、抗阻訓練等，能達到預防術后并發癥、恢復髖關節活動范圍和行走能力等目的[51]。老年患者普遍存在營養不良情況，術后低蛋白血癥和低身體質量指數直接影響其生存質量和生存率[52]。Takahashi等[53]的研究結果表明，術后康復結合營養治療可降低老年髖部骨折患者術后并發癥發生率和死亡率。因此，針對老年股骨轉子間骨折患者，應該根據患者個人情況制定包括功能鍛煉、營養治療、心理干預、藥物治療等多方面措施，從而達到理想的治療效果。
4 總結與展望
目前，老年不穩定型股骨轉子間骨折最佳手術方法及固定材料的選擇仍然存在爭議。選擇骨水泥型人工股骨頭置換術可獲得即刻穩定性，早期恢復行走功能，有助于降低并發癥發生率及死亡率。但相較于髓內、髓外固定方式，置換手術存在手術創傷大、手術及麻醉時間長、失血量多、手術難度大、費用高等缺點，而且后期一旦發生假體松動、假體周圍骨折等并發癥，將會給患者帶來沉重的身體、心理傷害及經濟負擔。因此，臨床醫師在面對此類骨折患者時應嚴格把握手術指征，完善圍術期檢查，根據術前影像結果明確骨折類型，熟練掌握關節置換術操作方法及材料適用類型，選擇最優的治療方法和材料，對降低術后并發癥發生率、提高患者生活質量及遠期生存率至關重要。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 張士雄：綜述構思及設計、資料收集、文章撰寫；盧斌：資料收集；馬劍雄、馬信龍：對文章內容進行審閱