引用本文： 張洋, 袁艷榮, 關國鋒, 劉穎, 孫廣超. 小切口關節外微創截骨治療踇外翻的臨床療效. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(7): 855-861. doi: 10.7507/1002-1892.202402084 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
踇外翻是臨床常見足部疾病，其為三維畸形，矯形過程較復雜，需行個體化治療[1-3]。Chevron截骨術是踇外翻治療最常用的開放術式之一，在臨床中取得了滿意療效[4]；但傳統Chevron截骨術無法有效矯正踇外翻旋轉畸形。近年來，微創技術常用于治療踇外翻，特別是第3代微創技術，不僅具有創傷和瘢痕小以及患者術后恢復快等優點，還能有效矯正踇外翻旋轉畸形；但目前主流微創技術仍存在軟組織暴露不充分、容易損傷軟組織以及學習曲線長等缺點[5-6]。本研究采用小切口關節外微創截骨方式治療踇外翻，相較于第3代微創技術，截骨部位暴露充分、操作簡單、學習曲線短，且同樣可有效矯正踇外翻旋轉畸形。目前關于微創手術與開放手術治療踇外翻的對比研究較少。現回顧分析2019年4月—2022年6月接受傳統Chevron截骨術和小切口關節外微創截骨治療的踇外翻患者臨床資料，為臨床治療方式選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 依據X線片測量踇外翻角（hallux valgus angle，HVA）>15°，第1、2跖骨間角（inter metatarsal angle，IMA）>9°；② 患者足部皮膚正常、無瘢痕破潰；③ 無踇外翻矯正手術史；④ 具有良好依從性；⑤ 影像學資料完整。排除標準：① 有痛風、風濕、類風濕、糖尿病足等疾病史；② 有骨質疏松或其他足部畸形等疾病；③ 有高血壓、糖尿病、支氣管哮喘等基礎性疾病；④ 患足有近期外傷或手術治療史。
2019年4月—2022年6月共58例（58足）患者符合選擇標準納入研究。患者主要臨床表現為第1跖趾關節踇外翻畸形、踇囊炎及內側反復性疼痛。根據手術方式分為傳統Chevron截骨組（傳統組，30例）和小切口關節外微創截骨組（微創組，28例）。兩組患者年齡、性別、病程、Mann分型及術前IMA、HVA、跖骨遠端關節面角（distal metatarsal articular angle，DMAA）、前足寬度、脛側籽骨位置（tibial sesamoid position，TSP）評分、美國矯形足踝協會（AOFAS）前足評分[7]、疼痛視覺模擬評分（VAS）[8]、健康調查 12 項簡表的心理評分（SF-12 MCS評分）和生理評分（SF-12 PCS評分）[9]及跖趾關節活動度（range of motion，ROM）等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
1.2.1 傳統組
患者于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下取仰臥位，患肢上氣壓止血帶，常規患肢術區消毒、鋪單。于患足第1跖趾關節內側作4 cm長縱切口，依次切開皮膚、皮下組織，分離并保護切口內血管及神經；于關節囊作L形切口，清理關節囊深面增生的滑膜組織，顯露并完全脫位第1跖趾關節，充分暴露外側結構；然后經第1跖趾關節切斷外側攣縮的肌肉及韌帶，充分松解外側軟組織，直至可手法輕柔被動復位至踇外翻15° 位。沿冠狀溝內側緣清理第1跖骨頭內側增生骨贅，以第1跖骨頭中心為起點設計截骨線，行Chevron 截骨；完全截斷后向外側推移跖骨頭，糾正IMA及HVA，以克氏針臨時固定；透視見克氏針位置良好，沿克氏針擰入空心釘堅強固定，對于嚴重骨質疏松患者加用1枚螺釘輔助固定。透視見螺釘位置良好，術畢。
1.2.2 微創組
患者于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下取平臥位，患肢上氣壓止血帶，常規患肢術區消毒、鋪單。首先于第1跖骨基底部內側遠端斜向外，經皮打入導針并通過跖骨頸外側皮質，正側位透視見導針位置滿意后，后退導針于跖骨頸近端以避免影響截骨。經皮打入1枚克氏針定位第1跖骨截骨斷端，若術前計劃延長第1跖骨（5例），則截骨線由近端內側向遠端外側傾斜；若術前計劃短縮第1跖骨（3例），則截骨線由遠端內側向近端外側傾斜。然后沿跖趾關節內側縱形切開皮膚及皮下組織，徹底清理跖趾關節，切除變性的踇囊和關節囊，同時避免損傷內側皮神經。使用微型骨膜剝離器分離截骨處骨面跖側和背側軟組織，在截骨處形成可利用微型擺鋸進行截骨的操作空間。于跖骨頸略近端作橫形截骨，截骨時全程注水以減輕熱損傷，將跖骨頭向外側、跖側推擠，同時糾正旋前畸形。術中若出現截骨端推移困難或外側軟組織過度緊縮的情況，則行克氏針定位，經皮松解外側軟組織，經皮打入2枚克氏針固定截骨斷端。術中見踇外翻畸形糾正，透視下見踇趾力線恢復正常，克氏針位置良好，沿克氏針擰入空心釘堅強固定截骨端。再次透視見螺釘位置合適，術畢。
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后處理方式一致。術后抬高患肢、冰塊冷敷，術后第2天患者行被動屈伸功能訓練，預防血栓形成；術后1周囑患者穿前足減壓鞋，可進行部分負重行走訓練；術后6周患者可穿硬底鞋，進行完全負重行走鍛煉。
術后定期門診復查X線片，觀察骨折愈合情況及患足功能恢復情況。記錄并比較兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量、術中透視次數、負重行走時間、骨折愈合時間及并發癥發生情況。術前和末次隨訪時于X線片上測量IMA、HVA、DMAA、前足寬度[10]、TSP[11]等影像學指標，其中前足寬度為第1跖骨頭內側皮質與第5跖骨頭外側皮質間的最大距離；TSP通過第1跖骨軸線進行評價，脛側籽骨越向外則踇趾外翻畸形越嚴重，籽骨從正常位置到第1跖骨外側緣分為7個部位，并依次賦值1～7分。采用術前、術后6周及末次隨訪時的AOFAS前足評分[7]、VAS評分[8]、SF-12 MCS評分和SF-12PCS評分[9]以及跖趾關節ROM評價功能恢復情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；組間多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用Bonferroni法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示，組間及組內手術前后比較采用Mann-Whitney U檢驗；重復測量資料比較采用廣義估計方程。計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗；等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者均獲隨訪，隨訪時間11～31個月，平均22個月。微創組患者切口長度、術中出血量小于傳統組，術中透視次數、手術時間大于傳統組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組負重行走時間和骨折愈合時間差異無統計學意義（P>0.05）。微創組1例患者因術后過早從事農業活動，導致切口皮膚出現輕微損傷，經清創縫合、定期換藥后愈合良好；傳統組出現3例切口愈合不良，予以拆除部分縫線，放置紗布引流條，每天換藥1次，待肉芽組織生長完全后行二期縫合；所有患者截骨處愈合良好，無感染、神經損傷及跖骨頭壞死等并發癥發生。末次隨訪時兩組患者各影像學指標均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時微創組DMAA和TSP評分變化值優于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組間IMA、HVA及前足寬度變化值差異均無統計學意義（P>0.05）。術后6周及末次隨訪時，兩組患者各臨床評分及跖趾關節ROM均較術前顯著改善（P<0.05），微創組各臨床評分及跖趾關節ROM均優于傳統組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2，圖1～3。
表2
兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖1
兩組患者手術前后各指標變化趨勢
a. AOFAS前足評分；b. VAS評分；c. SF-12 MCS評分；d. SF-12 PCS評分；e. 跖趾關節ROM
Figure1. Change trends of each indicator before and after operation in two groupsa. AOFAS forefoot score; b. VAS score; c. SF-12 MCS score; d. SF-12 PCS score; e. ROM of metatarsophalangeal joint
圖2
微創組患者，男，40歲，右足Mann中度踇外翻
a、b. 術前X線片示踇趾向外偏斜嚴重，第1、2跖骨間距離增大，跖趾關節脫位明顯，足部明顯畸形；c、d. 術后1 d X線片示踇趾恢復正常解剖位置，第1、2跖骨間距離和跖趾關節畸形得到有效矯正；e、f. 術后12個月X線片示足部畸形得到有效矯正，術后解剖位置無丟失，骨折愈合良好；g、h. 術后12個月患足跖伸背屈功能良好
Figure2. A 40-year-old male patient with Mann moderate hallux valgus of right foot in the minimally invasive groupa, b. Preoperative X-ray films showed severe outward deviation of the thumb, increased distance between the first and second metatarsals, significant dislocation of the metatarsophalangeal joint, and significant foot deformity; c, d. X-ray films at 1 day after operation showed that the thumb returned to its normal anatomical position, and the distance between the first and second metatarsals and the metatarsophalangeal joint were effectively corrected; e, f. X-ray films at 12 months after operation showed effective correction of foot deformities, no loss of anatomical position after operation, and good fracture healing; g, h. At 12 months after operation, the affected foot had good function in flexion and dorsiflexion of the hallux
圖3
傳統組患者，女，39歲，左足Mann中度踇外翻
a、b. 術前X線片示踇趾向外偏斜嚴重，第1、2跖骨間距離增大，跖趾關節脫位明顯，足部明顯畸形；c、d. 術后1 d X線片示踇趾恢復正常解剖位置，第1、2跖骨間距離和跖趾關節畸形得到有效矯正；e、f. 術后12個月X線片示足部畸形得到有效矯正，術后解剖位置無丟失，骨折愈合良好；g、h. 術后12個月患足跖伸背屈功能良好
Figure3. A 39-year-old female patient with Mann moderate hallux valgus of left foot in the traditional groupa, b. Preoperative X-ray films showed severe outward deviation of the thumb, increased distance between the first and second metatarsals, significant dislocation of the metatarsophalangeal joint, and significant foot deformity; c, d. X-ray films at 1 day after operation showed that the thumb returned to its normal anatomical position, and the distance between the first and second metatarsals and the metatarsophalangeal joint were effectively corrected; e, f. X-ray films at 12 months after operation showed effective correction of foot deformities, no loss of anatomical position after operation, and good fracture healing; g, h. At 12 months after operation, the affected foot had good function in flexion and dorsiflexion of the hallux
3 討論
踇外翻是一種常見足部畸形，主要因軟組織結構動態性失衡導致，通常表現為第1跖骨內收抬高、踇趾外翻及跖趾關節半脫位等畸形，臨床上多采用手術治療[12-14]。其中Chevron截骨術是一種經典的關節內截骨術式，常用于矯正輕、中度踇外翻[15]；但其軟組織切口相對較大，出現組織感染、神經損傷、關節肌肉粘連僵硬等并發癥可能性相對較高[16-17]。近年來，隨著影像學技術的發展以及負重CT的出現，國內外普遍認為踇外翻畸形其實是一種三維畸形，在第1跖楔關節處形成一個成角旋轉中心，跖骨會繞其長軸向前旋轉[18]。而Chevron截骨術無法有效矯正第1跖骨頭在冠狀面和矢狀面的畸形，這也可能是踇外翻術后復發的潛在因素之一。已有學者針對踇外翻的旋轉畸形進行了相關研究[19]。
微創技術已廣泛應用于踇外翻治療，相較于傳統術式打開關節囊進行截骨的方法，微創手術可進行關節外截骨，從而矯正踇外翻旋轉畸形[20]。有研究采用第3代、第4代微創技術治療踇外翻取得了良好臨床療效，并且微創手術具有時間短、瘢痕小、恢復快等優點[21-22]，可使患者早期負重，保護關節周圍血運，減少軟組織并發癥的發生[23]。但部分患者在接受微創手術后因軟組織暴露不充分，容易出現皮神經、血管損傷等并發癥，并且微創手術操作過程復雜，學習曲線較長[24-25]。針對微創手術的不足，本研究采用小切口關節外微創截骨治療踇外翻，主要優勢在于能使術者進行可視化截骨，內側軟組織松解徹底，第1跖骨頸截骨處暴露充分，同樣具有創傷小、恢復快、保護軟組織等優點，而且學習曲線相對較短。研究結果也顯示，微創組切口長度及術中出血量優于傳統組。另外，微創組僅有1例皮膚損傷，未出現切口不愈合患者，而傳統組出現3例切口不愈合患者，說明本研究采用的術式符合微創理念[26]。
有學者針對踇外翻的三維平面畸形進行研究，發現患者的DMAA和TSP在糾正跖骨旋轉畸形后得到了很大改善[27-28]，小切口關節外微創截骨同樣可以矯正踇外翻的旋轉畸形，本研究雖未進行籽骨切線位檢查，無法對TSP和跖骨旋轉進行直接評價，但結果顯示微創組術后DMAA和TSP評分優于傳統組，說明關節外截骨具有更好的矯形能力，可明顯改善患者的DMAA和TSP。Choi等[29]和Palmanovich等[30]也發現通過微創手術矯正踇外翻旋轉畸形，可以大幅度改善踇外翻患者的DMAA和TSP。因此有研究指出踇外翻的旋轉畸形是DMAA和TSP異常的始動因素[31]，正是因為第1跖骨的旋轉才造成跖骨頭慢慢脫離跖趾關節和籽骨，造成DMAA異常。
本研究中，末次隨訪時微創組的前足寬度、IMA和HVA手術前后變化值與傳統組比較差異無統計學意義（P>0.05），并且微創組的臨床功能評分以及跖趾關節ROM優于傳統組（P<0.05），說明在小切口下行微創截骨術同樣可以有效矯正踇外翻的結構畸形，恢復其原本解剖結構，并且改善了患者的預后，有利于恢復患者的心理健康。此外，微創組骨折愈合時間和負重行走時間與傳統組比較差異無統計學意義（P>0.05），說明小切口關節外微創截骨不會影響截骨后的愈合。最后，本研究微創截骨所需器械相較于第3代微創技術更加低廉且易獲取，可有效降低手術成本，減輕患者負擔，更易在臨床上推廣。
綜上述，小切口關節外微創截骨治療踇外翻具有切口較小、不開放關節、矯形能力強的優勢，不僅可有效改善HVA、IMA、前足寬度，矯正足部畸形，還能更好地糾正第1跖骨旋轉畸形以及恢復籽骨解剖位置，減少并發癥的發生，具有良好臨床療效。但本研究也存在一定局限性，未與第3代微創技術進行比較，納入患者中輕、重度踇外翻比例低于中度踇外翻患者，且總體病例數較少、隨訪時間較短，需要進一步延長隨訪時間并擴大樣本量，以評價該術式的臨床療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經濱州醫學院附屬醫院科研倫理委員會批準 ［【2024】倫審字（KYLL-005）號］
作者貢獻聲明 孫廣超：研究設計及實施，對文章的知識性內容作批評性審閱及修改；劉穎：分析審閱研究資料；張洋、袁艷榮、關國鋒：數據收集整理、統計分析及文章撰寫
踇外翻是臨床常見足部疾病，其為三維畸形，矯形過程較復雜，需行個體化治療[1-3]。Chevron截骨術是踇外翻治療最常用的開放術式之一，在臨床中取得了滿意療效[4]；但傳統Chevron截骨術無法有效矯正踇外翻旋轉畸形。近年來，微創技術常用于治療踇外翻，特別是第3代微創技術，不僅具有創傷和瘢痕小以及患者術后恢復快等優點，還能有效矯正踇外翻旋轉畸形；但目前主流微創技術仍存在軟組織暴露不充分、容易損傷軟組織以及學習曲線長等缺點[5-6]。本研究采用小切口關節外微創截骨方式治療踇外翻，相較于第3代微創技術，截骨部位暴露充分、操作簡單、學習曲線短，且同樣可有效矯正踇外翻旋轉畸形。目前關于微創手術與開放手術治療踇外翻的對比研究較少。現回顧分析2019年4月—2022年6月接受傳統Chevron截骨術和小切口關節外微創截骨治療的踇外翻患者臨床資料，為臨床治療方式選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 依據X線片測量踇外翻角（hallux valgus angle，HVA）>15°，第1、2跖骨間角（inter metatarsal angle，IMA）>9°；② 患者足部皮膚正常、無瘢痕破潰；③ 無踇外翻矯正手術史；④ 具有良好依從性；⑤ 影像學資料完整。排除標準：① 有痛風、風濕、類風濕、糖尿病足等疾病史；② 有骨質疏松或其他足部畸形等疾病；③ 有高血壓、糖尿病、支氣管哮喘等基礎性疾病；④ 患足有近期外傷或手術治療史。
2019年4月—2022年6月共58例（58足）患者符合選擇標準納入研究。患者主要臨床表現為第1跖趾關節踇外翻畸形、踇囊炎及內側反復性疼痛。根據手術方式分為傳統Chevron截骨組（傳統組，30例）和小切口關節外微創截骨組（微創組，28例）。兩組患者年齡、性別、病程、Mann分型及術前IMA、HVA、跖骨遠端關節面角（distal metatarsal articular angle，DMAA）、前足寬度、脛側籽骨位置（tibial sesamoid position，TSP）評分、美國矯形足踝協會（AOFAS）前足評分[7]、疼痛視覺模擬評分（VAS）[8]、健康調查 12 項簡表的心理評分（SF-12 MCS評分）和生理評分（SF-12 PCS評分）[9]及跖趾關節活動度（range of motion，ROM）等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
1.2.1 傳統組
患者于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下取仰臥位，患肢上氣壓止血帶，常規患肢術區消毒、鋪單。于患足第1跖趾關節內側作4 cm長縱切口，依次切開皮膚、皮下組織，分離并保護切口內血管及神經；于關節囊作L形切口，清理關節囊深面增生的滑膜組織，顯露并完全脫位第1跖趾關節，充分暴露外側結構；然后經第1跖趾關節切斷外側攣縮的肌肉及韌帶，充分松解外側軟組織，直至可手法輕柔被動復位至踇外翻15° 位。沿冠狀溝內側緣清理第1跖骨頭內側增生骨贅，以第1跖骨頭中心為起點設計截骨線，行Chevron 截骨；完全截斷后向外側推移跖骨頭，糾正IMA及HVA，以克氏針臨時固定；透視見克氏針位置良好，沿克氏針擰入空心釘堅強固定，對于嚴重骨質疏松患者加用1枚螺釘輔助固定。透視見螺釘位置良好，術畢。
1.2.2 微創組
患者于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下取平臥位，患肢上氣壓止血帶，常規患肢術區消毒、鋪單。首先于第1跖骨基底部內側遠端斜向外，經皮打入導針并通過跖骨頸外側皮質，正側位透視見導針位置滿意后，后退導針于跖骨頸近端以避免影響截骨。經皮打入1枚克氏針定位第1跖骨截骨斷端，若術前計劃延長第1跖骨（5例），則截骨線由近端內側向遠端外側傾斜；若術前計劃短縮第1跖骨（3例），則截骨線由遠端內側向近端外側傾斜。然后沿跖趾關節內側縱形切開皮膚及皮下組織，徹底清理跖趾關節，切除變性的踇囊和關節囊，同時避免損傷內側皮神經。使用微型骨膜剝離器分離截骨處骨面跖側和背側軟組織，在截骨處形成可利用微型擺鋸進行截骨的操作空間。于跖骨頸略近端作橫形截骨，截骨時全程注水以減輕熱損傷，將跖骨頭向外側、跖側推擠，同時糾正旋前畸形。術中若出現截骨端推移困難或外側軟組織過度緊縮的情況，則行克氏針定位，經皮松解外側軟組織，經皮打入2枚克氏針固定截骨斷端。術中見踇外翻畸形糾正，透視下見踇趾力線恢復正常，克氏針位置良好，沿克氏針擰入空心釘堅強固定截骨端。再次透視見螺釘位置合適，術畢。
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后處理方式一致。術后抬高患肢、冰塊冷敷，術后第2天患者行被動屈伸功能訓練，預防血栓形成；術后1周囑患者穿前足減壓鞋，可進行部分負重行走訓練；術后6周患者可穿硬底鞋，進行完全負重行走鍛煉。
術后定期門診復查X線片，觀察骨折愈合情況及患足功能恢復情況。記錄并比較兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量、術中透視次數、負重行走時間、骨折愈合時間及并發癥發生情況。術前和末次隨訪時于X線片上測量IMA、HVA、DMAA、前足寬度[10]、TSP[11]等影像學指標，其中前足寬度為第1跖骨頭內側皮質與第5跖骨頭外側皮質間的最大距離；TSP通過第1跖骨軸線進行評價，脛側籽骨越向外則踇趾外翻畸形越嚴重，籽骨從正常位置到第1跖骨外側緣分為7個部位，并依次賦值1～7分。采用術前、術后6周及末次隨訪時的AOFAS前足評分[7]、VAS評分[8]、SF-12 MCS評分和SF-12PCS評分[9]以及跖趾關節ROM評價功能恢復情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；組間多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用Bonferroni法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示，組間及組內手術前后比較采用Mann-Whitney U檢驗；重復測量資料比較采用廣義估計方程。計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗；等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者均獲隨訪，隨訪時間11～31個月，平均22個月。微創組患者切口長度、術中出血量小于傳統組，術中透視次數、手術時間大于傳統組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組負重行走時間和骨折愈合時間差異無統計學意義（P>0.05）。微創組1例患者因術后過早從事農業活動，導致切口皮膚出現輕微損傷，經清創縫合、定期換藥后愈合良好；傳統組出現3例切口愈合不良，予以拆除部分縫線，放置紗布引流條，每天換藥1次，待肉芽組織生長完全后行二期縫合；所有患者截骨處愈合良好，無感染、神經損傷及跖骨頭壞死等并發癥發生。末次隨訪時兩組患者各影像學指標均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時微創組DMAA和TSP評分變化值優于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組間IMA、HVA及前足寬度變化值差異均無統計學意義（P>0.05）。術后6周及末次隨訪時，兩組患者各臨床評分及跖趾關節ROM均較術前顯著改善（P<0.05），微創組各臨床評分及跖趾關節ROM均優于傳統組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2，圖1～3。
表2
兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖1
兩組患者手術前后各指標變化趨勢
a. AOFAS前足評分；b. VAS評分；c. SF-12 MCS評分；d. SF-12 PCS評分；e. 跖趾關節ROM
Figure1. Change trends of each indicator before and after operation in two groupsa. AOFAS forefoot score; b. VAS score; c. SF-12 MCS score; d. SF-12 PCS score; e. ROM of metatarsophalangeal joint
圖2
微創組患者，男，40歲，右足Mann中度踇外翻
a、b. 術前X線片示踇趾向外偏斜嚴重，第1、2跖骨間距離增大，跖趾關節脫位明顯，足部明顯畸形；c、d. 術后1 d X線片示踇趾恢復正常解剖位置，第1、2跖骨間距離和跖趾關節畸形得到有效矯正；e、f. 術后12個月X線片示足部畸形得到有效矯正，術后解剖位置無丟失，骨折愈合良好；g、h. 術后12個月患足跖伸背屈功能良好
Figure2. A 40-year-old male patient with Mann moderate hallux valgus of right foot in the minimally invasive groupa, b. Preoperative X-ray films showed severe outward deviation of the thumb, increased distance between the first and second metatarsals, significant dislocation of the metatarsophalangeal joint, and significant foot deformity; c, d. X-ray films at 1 day after operation showed that the thumb returned to its normal anatomical position, and the distance between the first and second metatarsals and the metatarsophalangeal joint were effectively corrected; e, f. X-ray films at 12 months after operation showed effective correction of foot deformities, no loss of anatomical position after operation, and good fracture healing; g, h. At 12 months after operation, the affected foot had good function in flexion and dorsiflexion of the hallux
圖3
傳統組患者，女，39歲，左足Mann中度踇外翻
a、b. 術前X線片示踇趾向外偏斜嚴重，第1、2跖骨間距離增大，跖趾關節脫位明顯，足部明顯畸形；c、d. 術后1 d X線片示踇趾恢復正常解剖位置，第1、2跖骨間距離和跖趾關節畸形得到有效矯正；e、f. 術后12個月X線片示足部畸形得到有效矯正，術后解剖位置無丟失，骨折愈合良好；g、h. 術后12個月患足跖伸背屈功能良好
Figure3. A 39-year-old female patient with Mann moderate hallux valgus of left foot in the traditional groupa, b. Preoperative X-ray films showed severe outward deviation of the thumb, increased distance between the first and second metatarsals, significant dislocation of the metatarsophalangeal joint, and significant foot deformity; c, d. X-ray films at 1 day after operation showed that the thumb returned to its normal anatomical position, and the distance between the first and second metatarsals and the metatarsophalangeal joint were effectively corrected; e, f. X-ray films at 12 months after operation showed effective correction of foot deformities, no loss of anatomical position after operation, and good fracture healing; g, h. At 12 months after operation, the affected foot had good function in flexion and dorsiflexion of the hallux
3 討論
踇外翻是一種常見足部畸形，主要因軟組織結構動態性失衡導致，通常表現為第1跖骨內收抬高、踇趾外翻及跖趾關節半脫位等畸形，臨床上多采用手術治療[12-14]。其中Chevron截骨術是一種經典的關節內截骨術式，常用于矯正輕、中度踇外翻[15]；但其軟組織切口相對較大，出現組織感染、神經損傷、關節肌肉粘連僵硬等并發癥可能性相對較高[16-17]。近年來，隨著影像學技術的發展以及負重CT的出現，國內外普遍認為踇外翻畸形其實是一種三維畸形，在第1跖楔關節處形成一個成角旋轉中心，跖骨會繞其長軸向前旋轉[18]。而Chevron截骨術無法有效矯正第1跖骨頭在冠狀面和矢狀面的畸形，這也可能是踇外翻術后復發的潛在因素之一。已有學者針對踇外翻的旋轉畸形進行了相關研究[19]。
微創技術已廣泛應用于踇外翻治療，相較于傳統術式打開關節囊進行截骨的方法，微創手術可進行關節外截骨，從而矯正踇外翻旋轉畸形[20]。有研究采用第3代、第4代微創技術治療踇外翻取得了良好臨床療效，并且微創手術具有時間短、瘢痕小、恢復快等優點[21-22]，可使患者早期負重，保護關節周圍血運，減少軟組織并發癥的發生[23]。但部分患者在接受微創手術后因軟組織暴露不充分，容易出現皮神經、血管損傷等并發癥，并且微創手術操作過程復雜，學習曲線較長[24-25]。針對微創手術的不足，本研究采用小切口關節外微創截骨治療踇外翻，主要優勢在于能使術者進行可視化截骨，內側軟組織松解徹底，第1跖骨頸截骨處暴露充分，同樣具有創傷小、恢復快、保護軟組織等優點，而且學習曲線相對較短。研究結果也顯示，微創組切口長度及術中出血量優于傳統組。另外，微創組僅有1例皮膚損傷，未出現切口不愈合患者，而傳統組出現3例切口不愈合患者，說明本研究采用的術式符合微創理念[26]。
有學者針對踇外翻的三維平面畸形進行研究，發現患者的DMAA和TSP在糾正跖骨旋轉畸形后得到了很大改善[27-28]，小切口關節外微創截骨同樣可以矯正踇外翻的旋轉畸形，本研究雖未進行籽骨切線位檢查，無法對TSP和跖骨旋轉進行直接評價，但結果顯示微創組術后DMAA和TSP評分優于傳統組，說明關節外截骨具有更好的矯形能力，可明顯改善患者的DMAA和TSP。Choi等[29]和Palmanovich等[30]也發現通過微創手術矯正踇外翻旋轉畸形，可以大幅度改善踇外翻患者的DMAA和TSP。因此有研究指出踇外翻的旋轉畸形是DMAA和TSP異常的始動因素[31]，正是因為第1跖骨的旋轉才造成跖骨頭慢慢脫離跖趾關節和籽骨，造成DMAA異常。
本研究中，末次隨訪時微創組的前足寬度、IMA和HVA手術前后變化值與傳統組比較差異無統計學意義（P>0.05），并且微創組的臨床功能評分以及跖趾關節ROM優于傳統組（P<0.05），說明在小切口下行微創截骨術同樣可以有效矯正踇外翻的結構畸形，恢復其原本解剖結構，并且改善了患者的預后，有利于恢復患者的心理健康。此外，微創組骨折愈合時間和負重行走時間與傳統組比較差異無統計學意義（P>0.05），說明小切口關節外微創截骨不會影響截骨后的愈合。最后，本研究微創截骨所需器械相較于第3代微創技術更加低廉且易獲取，可有效降低手術成本，減輕患者負擔，更易在臨床上推廣。
綜上述，小切口關節外微創截骨治療踇外翻具有切口較小、不開放關節、矯形能力強的優勢，不僅可有效改善HVA、IMA、前足寬度，矯正足部畸形，還能更好地糾正第1跖骨旋轉畸形以及恢復籽骨解剖位置，減少并發癥的發生，具有良好臨床療效。但本研究也存在一定局限性，未與第3代微創技術進行比較，納入患者中輕、重度踇外翻比例低于中度踇外翻患者，且總體病例數較少、隨訪時間較短，需要進一步延長隨訪時間并擴大樣本量，以評價該術式的臨床療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經濱州醫學院附屬醫院科研倫理委員會批準 ［【2024】倫審字（KYLL-005）號］
作者貢獻聲明 孫廣超：研究設計及實施，對文章的知識性內容作批評性審閱及修改；劉穎：分析審閱研究資料；張洋、袁艷榮、關國鋒：數據收集整理、統計分析及文章撰寫
