引用本文： 申向陽, 賈國強, 張思成. 外固定架聯合克氏針固定治療兒童傾斜型和粉碎型肱骨遠端干-骺交界區骨折. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(7): 862-866. doi: 10.7507/1002-1892.202404022 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肱骨遠端干-骺交界區（distal humeral metaphyseal-diaphyseal junction，DHMDJ）骨折由Fayssoux等于2008年首次描述，指從鷹嘴窩上方切線至肱骨骨干向遠端干骺端開始增粗部位的骨折[1]。DHMDJ骨折臨床并不少見，其損傷機制比肱骨髁上骨折更復雜，在后者損傷機制軸向傳導力基礎上多了一個旋轉分力[2]。DHMDJ骨折可分為傾斜型、橫型及粉碎型3種類型，其中傾斜型骨折定義為冠狀面骨折線傾斜角度>10° 或矢狀面>20°[3]；粉碎型骨折定義為肱骨遠端內、外側柱有碎骨片導致骨質接觸不良[4]。相比于傳統肱骨髁上骨折，傾斜型和粉碎型DHMDJ骨折在解剖上具有特殊性：① DHMDJ部位接近骨干，骨折斷端接觸面積小；② 骨折線位置高、骨折遠端移位力臂大；③ 干骺端向遠端逐漸增寬并與肱骨干成角，導致骨折部位存在剪切力；④ DHMDJ骨膜鉸鏈脆弱，撕裂大多嚴重，導致骨折具有多向不穩定性[1, 3, 5-6]。
DHMDJ骨折手術治療方式包括閉合復位克氏針固定、彈性髓內釘固定、切開復位鎖定鋼板固定等[7-8]，各有優缺點。目前，臨床常用術式為閉合復位克氏針固定，治療要點是恢復骨折解剖對位和防止復位丟失。但DHMDJ骨折上述解剖特點導致骨折極不穩定，克氏針植入困難，而且克氏針對于骨折近端的把持力減弱、穩定性降低。目前相關研究報道的療效一致性較差，而且多局限于橫型骨折，樣本量較少[1, 2, 6, 9-11]。近年來，外固定架技術已逐漸應用于兒童肱骨髁上骨折[12-16]。也有研究表明外固定架用于粉碎型等不穩定肱骨骨折治療能取得較好療效[17-18]。然而，外固定架在DHMDJ骨折中的應用仍以生物力學研究為主，缺乏粉碎型和傾斜型骨折臨床應用研究。為此，我們回顧性分析2021年4月—2023年12月采用外固定架聯合克氏針固定治療的兒童傾斜型和粉碎型DHMDJ骨折臨床資料，為臨床選擇恰當術式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患兒納入標準：① 不穩定、手法復位失敗的傾斜型或粉碎型DHMDJ骨折；② 年齡≤14歲；③ 家屬簽署知情同意書。排除標準：① 合并同側肢體多處骨折；② 開放性、病理性骨折；③ 臨床資料不完整。
2021年4月—2023年12月，22例患兒符合選擇標準納入研究。其中男14例，女8例；年齡1.5～12.0歲，平均6.8歲。左側14例，右側8例。受傷至手術時間14～38 h，平均24.2 h。骨折類型：粉碎型18例，傾斜型4例。術前合并正中神經損傷1例、橈神經損傷1例。
1.2 手術方法
全身麻醉后患兒取仰臥位，常規消毒、鋪巾。C臂X線機透視下使用導針定位遠端進針點，導針在肘關節正位位于肱骨外髁骺板上方并與之平行，側位位于類似肘關節旋轉中心位置。確認進針點后，切開皮膚約4 mm，止血鉗分離組織至骨面，骨折遠端置入4.0 mm Schanz釘。于骨折近端避開橈神經溝克氏針定位，切開分離組織，近端使用保護套筒并置于肱骨側方中央位置，4.0 mm Schanz釘鉆入固定。手法復位并結合固定在骨折遠、近端的Schanz釘作為操縱桿復位骨折，復位滿意后連接桿固定遠、近端Schanz釘。隨后根據骨折線方向和穩定情況選擇固定方式，內斜型骨折（骨折線內高外低）行尺側穿針固定，外斜型骨折（骨折線外高內低）行橈側穿針固定，粉碎型骨折則同時行內、外側穿針固定。檢查骨折固定牢固并保證肘關節活動不受限，對Schanz釘眼過大處進行縫合，無菌敷貼包扎。
1.3 術后處理
術后患肢不予石膏固定，定期進行釘眼護理。術后早期允許前臂吊帶固定下輕微主動功能鍛煉；4周時復查X線片，根據骨折愈合情況決定是否拔針、拆除外固定架，囑患兒主動功能鍛煉，禁忌被動鍛煉。術后3、6、12個月門診復查，進一步指導功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
記錄術后并發癥發生情況，如肘內翻、神經損傷、骨髓炎、骨折再移位以及針眼感染、退釘等。末次隨訪時，根據Mayo評分標準[19-20]評估肘關節功能，優90～100分、良75～89分、可60～74分、差<60分；測量健、患側肘關節活動度；基于X線片測量鮑曼角、髁干角。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk及Levene檢驗均符合正態分布且方差齊性，數據以均數±標準差表示，健、患側比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組骨折均閉合復位成功，手術順利完成，術中無神經損傷等并發癥發生。術后4例發生淺表感染，經口服抗生素和局部換藥后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。患兒均獲隨訪，隨訪時間9～24個月，平均13.8個月。末次隨訪時，肘關節功能根據Mayo評分標準獲優15例、良6例、可1例，優良率95.5%。術前合并神經損傷者術后未作特殊處理，均逐漸自行恢復。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間29～61 d，平均35.6 d；末次隨訪時，健、患側髁干角分別為（34.35±4.40）°、（34.83±5.17）°，鮑曼角分別為（75.35±4.24）°、（75.81±5.41）°，差異均無統計學意義（t=0.933，P=0.362；t=0.891，P=0.383）。隨訪期間1例出現輕度肘內翻畸形，予以保守治療并定期隨訪；其余患兒均無嚴重并發癥發生。見圖1。
3 討論
閉合復位經皮克氏針固定是治療兒童DHMDJ骨折的傳統術式，然而這種方法存在局限性。有關肱骨髁上骨折外固定架和克氏針固定療效的比較研究顯示，克氏針組術中透視次數更多，分析原因為該類型骨折較高的骨折位置和傾斜粉碎的骨折線，導致克氏針不易順利穿透，所以需要透視下多次調整，直至確定克氏針位置滿意[13，21]。而使用外固定架時，術中可通過Schanz釘的操縱桿作用復位骨折，避免反復手法復位，進而減少輻射暴露[22]。目前，外固定架聯合克氏針固定在肱骨髁上骨折中的研究較多。Slongo等[12]采取外固定架聯合克氏針固定治療31例兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，隨訪期間無畸形愈合及其他嚴重并發癥發生，其中30例肘關節活動度恢復正常范圍。根據李麒麟等[23]和Kamara等[24]的研究結果，外固定架在橫型骨折中不具有優勢，尤其在旋轉穩定性方面，但用于內斜型骨折能獲得良好的屈伸和內、外翻穩定性。王磊等[25]采用外固定架聯合克氏針固定治療14例DHMDJ骨折患兒，隨訪期間均無嚴重并發癥發生，Flynn肘關節功能評分優良率達92.8%。交叉克氏針雖然具有較強的抗旋轉穩定性，但是DHMDJ位置較高，交叉點（旋轉中心）靠近骨折線，可能導致穩定性下降，使骨折在扭轉負荷作用下產生不可逆旋轉移位，而旋轉移位往往是肘內翻發生的最主要因素[26]。而外固定架的抗旋轉作用隨著骨折線升高而增強，正好彌補了克氏針抗旋轉作用隨著骨折線升高而降低的缺陷[24]。對于粉碎型DHMDJ骨折，外固定架Schanz釘是通過平行于骨折斷面的把持力及Schanz釘本身硬度來提供穩定性的，它可將內側柱壓力改為張力，將外側柱張力變為壓力，可以較好地糾正內側柱壓縮嵌插，維持肱骨遠端內、外側柱的完整性與長度，阻止骨折部位塌陷成角，從整體上起到固定作用，再配合1～2枚克氏針完成整體和局部的三維固定。許益文等[21]認為內側柱塌陷壓縮是肘內翻發生的另一個重要因素，在其研究中外固定架組患兒中重度肘內翻發生率（0）明顯低于克氏針組（7.7%），差異有統計學意義（P<0.05），證實使用外固定架能夠減少術后肘內翻的發生。Li等[13]在其研究中同樣發現采用外固定架聯合克氏針固定治療的肱骨髁上骨折患兒鮑曼角和攜帶角丟失均小于克氏針組，差異有統計學意義（P<0.05）。本組術后均無中重度肘內翻發生，也進一步證實了外固定架固定的可靠性。
He等[27]對比了36例外固定架和32例外固定架聯合克氏針固定治療的肱骨髁上骨折患兒，后者平均骨折愈合時間較前者縮短。本研究中骨折愈合時間略長于He等[27]的研究（28.5 d），可能是因為本研究僅納入損傷更嚴重的傾斜型和粉碎型 DHMDJ骨折患兒，此處接近骨干，骨量較大，愈合時間較長。粉碎型和傾斜型DHMDJ骨折通常有嚴重軟組織腫脹，閉合復位克氏針固定難度較大，內上髁骨性標志不清晰，醫源性尺神經損傷風險增加，而且反復復位和穿針操作可能會導致骨化性肌炎、肘關節僵硬及血管神經損傷等并發癥[28]。本研究中無患兒發生醫源性尺神經損傷，同樣Li等[13]的研究中克氏針組醫源性尺神經損傷發生率（10.3%）高于外固定架聯合克氏針組（0）。基于外固定架的穩定性，外固定架聯合克氏針組患兒術后不需石膏固定，即可早期功能鍛煉，避免了石膏固定相關并發癥的發生和肘關節僵硬的出現。Rehm等[29]證實了采用Slongo外固定架治療的肱骨髁上骨折患兒可以接受超早期功能鍛煉，并且能顯著加快患兒術后康復速度和改善肘關節功能。He等[27]的研究中外固定架組患兒肘關節活動度和Flynn評分均高于克氏針組，差異有統計學意義（P<0.05）。
應用外固定架時應注意以下事項：植入遠端Schanz釘時爭取一次成功，反復嘗試會使醫源性骺板損傷風險增加，而且骨質的破壞會導致遠端釘把持力減弱，穩定性下降。植入近端Schanz釘時應充分按照橈神經解剖操作，可以在偏近端位置植釘，避免損傷橈神經。
綜上述，外固定架聯合克氏針內固定技術具有創傷小、操作簡便、骨折易于復位且復位后穩定性好、嚴重并發癥發生率低以及術后肘關節功能恢復好等優勢，可作為手術治療兒童傾斜型和粉碎型DHMDJ骨折的有效選擇之一。但本研究納入樣本量有限、收治時間跨度較大且手術由多名術者完成，缺乏對照，因此上述結論有待前瞻性研究進一步論證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經安徽醫科大學兒童醫學中心/安徽省兒童醫院倫理委員會批準（ETYY-EYLL-2023-011）
作者貢獻聲明 申向陽、賈國強：研究設計、數據收集整理及統計分析；賈國強、張思成：手術操作及研究實施；申向陽、張思成：文章撰寫
肱骨遠端干-骺交界區（distal humeral metaphyseal-diaphyseal junction，DHMDJ）骨折由Fayssoux等于2008年首次描述，指從鷹嘴窩上方切線至肱骨骨干向遠端干骺端開始增粗部位的骨折[1]。DHMDJ骨折臨床并不少見，其損傷機制比肱骨髁上骨折更復雜，在后者損傷機制軸向傳導力基礎上多了一個旋轉分力[2]。DHMDJ骨折可分為傾斜型、橫型及粉碎型3種類型，其中傾斜型骨折定義為冠狀面骨折線傾斜角度>10° 或矢狀面>20°[3]；粉碎型骨折定義為肱骨遠端內、外側柱有碎骨片導致骨質接觸不良[4]。相比于傳統肱骨髁上骨折，傾斜型和粉碎型DHMDJ骨折在解剖上具有特殊性：① DHMDJ部位接近骨干，骨折斷端接觸面積小；② 骨折線位置高、骨折遠端移位力臂大；③ 干骺端向遠端逐漸增寬并與肱骨干成角，導致骨折部位存在剪切力；④ DHMDJ骨膜鉸鏈脆弱，撕裂大多嚴重，導致骨折具有多向不穩定性[1, 3, 5-6]。
DHMDJ骨折手術治療方式包括閉合復位克氏針固定、彈性髓內釘固定、切開復位鎖定鋼板固定等[7-8]，各有優缺點。目前，臨床常用術式為閉合復位克氏針固定，治療要點是恢復骨折解剖對位和防止復位丟失。但DHMDJ骨折上述解剖特點導致骨折極不穩定，克氏針植入困難，而且克氏針對于骨折近端的把持力減弱、穩定性降低。目前相關研究報道的療效一致性較差，而且多局限于橫型骨折，樣本量較少[1, 2, 6, 9-11]。近年來，外固定架技術已逐漸應用于兒童肱骨髁上骨折[12-16]。也有研究表明外固定架用于粉碎型等不穩定肱骨骨折治療能取得較好療效[17-18]。然而，外固定架在DHMDJ骨折中的應用仍以生物力學研究為主，缺乏粉碎型和傾斜型骨折臨床應用研究。為此，我們回顧性分析2021年4月—2023年12月采用外固定架聯合克氏針固定治療的兒童傾斜型和粉碎型DHMDJ骨折臨床資料，為臨床選擇恰當術式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患兒納入標準：① 不穩定、手法復位失敗的傾斜型或粉碎型DHMDJ骨折；② 年齡≤14歲；③ 家屬簽署知情同意書。排除標準：① 合并同側肢體多處骨折；② 開放性、病理性骨折；③ 臨床資料不完整。
2021年4月—2023年12月，22例患兒符合選擇標準納入研究。其中男14例，女8例；年齡1.5～12.0歲，平均6.8歲。左側14例，右側8例。受傷至手術時間14～38 h，平均24.2 h。骨折類型：粉碎型18例，傾斜型4例。術前合并正中神經損傷1例、橈神經損傷1例。
1.2 手術方法
全身麻醉后患兒取仰臥位，常規消毒、鋪巾。C臂X線機透視下使用導針定位遠端進針點，導針在肘關節正位位于肱骨外髁骺板上方并與之平行，側位位于類似肘關節旋轉中心位置。確認進針點后，切開皮膚約4 mm，止血鉗分離組織至骨面，骨折遠端置入4.0 mm Schanz釘。于骨折近端避開橈神經溝克氏針定位，切開分離組織，近端使用保護套筒并置于肱骨側方中央位置，4.0 mm Schanz釘鉆入固定。手法復位并結合固定在骨折遠、近端的Schanz釘作為操縱桿復位骨折，復位滿意后連接桿固定遠、近端Schanz釘。隨后根據骨折線方向和穩定情況選擇固定方式，內斜型骨折（骨折線內高外低）行尺側穿針固定，外斜型骨折（骨折線外高內低）行橈側穿針固定，粉碎型骨折則同時行內、外側穿針固定。檢查骨折固定牢固并保證肘關節活動不受限，對Schanz釘眼過大處進行縫合，無菌敷貼包扎。
1.3 術后處理
術后患肢不予石膏固定，定期進行釘眼護理。術后早期允許前臂吊帶固定下輕微主動功能鍛煉；4周時復查X線片，根據骨折愈合情況決定是否拔針、拆除外固定架，囑患兒主動功能鍛煉，禁忌被動鍛煉。術后3、6、12個月門診復查，進一步指導功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
記錄術后并發癥發生情況，如肘內翻、神經損傷、骨髓炎、骨折再移位以及針眼感染、退釘等。末次隨訪時，根據Mayo評分標準[19-20]評估肘關節功能，優90～100分、良75～89分、可60～74分、差<60分；測量健、患側肘關節活動度；基于X線片測量鮑曼角、髁干角。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk及Levene檢驗均符合正態分布且方差齊性，數據以均數±標準差表示，健、患側比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組骨折均閉合復位成功，手術順利完成，術中無神經損傷等并發癥發生。術后4例發生淺表感染，經口服抗生素和局部換藥后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。患兒均獲隨訪，隨訪時間9～24個月，平均13.8個月。末次隨訪時，肘關節功能根據Mayo評分標準獲優15例、良6例、可1例，優良率95.5%。術前合并神經損傷者術后未作特殊處理，均逐漸自行恢復。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間29～61 d，平均35.6 d；末次隨訪時，健、患側髁干角分別為（34.35±4.40）°、（34.83±5.17）°，鮑曼角分別為（75.35±4.24）°、（75.81±5.41）°，差異均無統計學意義（t=0.933，P=0.362；t=0.891，P=0.383）。隨訪期間1例出現輕度肘內翻畸形，予以保守治療并定期隨訪；其余患兒均無嚴重并發癥發生。見圖1。
3 討論
閉合復位經皮克氏針固定是治療兒童DHMDJ骨折的傳統術式，然而這種方法存在局限性。有關肱骨髁上骨折外固定架和克氏針固定療效的比較研究顯示，克氏針組術中透視次數更多，分析原因為該類型骨折較高的骨折位置和傾斜粉碎的骨折線，導致克氏針不易順利穿透，所以需要透視下多次調整，直至確定克氏針位置滿意[13，21]。而使用外固定架時，術中可通過Schanz釘的操縱桿作用復位骨折，避免反復手法復位，進而減少輻射暴露[22]。目前，外固定架聯合克氏針固定在肱骨髁上骨折中的研究較多。Slongo等[12]采取外固定架聯合克氏針固定治療31例兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，隨訪期間無畸形愈合及其他嚴重并發癥發生，其中30例肘關節活動度恢復正常范圍。根據李麒麟等[23]和Kamara等[24]的研究結果，外固定架在橫型骨折中不具有優勢，尤其在旋轉穩定性方面，但用于內斜型骨折能獲得良好的屈伸和內、外翻穩定性。王磊等[25]采用外固定架聯合克氏針固定治療14例DHMDJ骨折患兒，隨訪期間均無嚴重并發癥發生，Flynn肘關節功能評分優良率達92.8%。交叉克氏針雖然具有較強的抗旋轉穩定性，但是DHMDJ位置較高，交叉點（旋轉中心）靠近骨折線，可能導致穩定性下降，使骨折在扭轉負荷作用下產生不可逆旋轉移位，而旋轉移位往往是肘內翻發生的最主要因素[26]。而外固定架的抗旋轉作用隨著骨折線升高而增強，正好彌補了克氏針抗旋轉作用隨著骨折線升高而降低的缺陷[24]。對于粉碎型DHMDJ骨折，外固定架Schanz釘是通過平行于骨折斷面的把持力及Schanz釘本身硬度來提供穩定性的，它可將內側柱壓力改為張力，將外側柱張力變為壓力，可以較好地糾正內側柱壓縮嵌插，維持肱骨遠端內、外側柱的完整性與長度，阻止骨折部位塌陷成角，從整體上起到固定作用，再配合1～2枚克氏針完成整體和局部的三維固定。許益文等[21]認為內側柱塌陷壓縮是肘內翻發生的另一個重要因素，在其研究中外固定架組患兒中重度肘內翻發生率（0）明顯低于克氏針組（7.7%），差異有統計學意義（P<0.05），證實使用外固定架能夠減少術后肘內翻的發生。Li等[13]在其研究中同樣發現采用外固定架聯合克氏針固定治療的肱骨髁上骨折患兒鮑曼角和攜帶角丟失均小于克氏針組，差異有統計學意義（P<0.05）。本組術后均無中重度肘內翻發生，也進一步證實了外固定架固定的可靠性。
He等[27]對比了36例外固定架和32例外固定架聯合克氏針固定治療的肱骨髁上骨折患兒，后者平均骨折愈合時間較前者縮短。本研究中骨折愈合時間略長于He等[27]的研究（28.5 d），可能是因為本研究僅納入損傷更嚴重的傾斜型和粉碎型 DHMDJ骨折患兒，此處接近骨干，骨量較大，愈合時間較長。粉碎型和傾斜型DHMDJ骨折通常有嚴重軟組織腫脹，閉合復位克氏針固定難度較大，內上髁骨性標志不清晰，醫源性尺神經損傷風險增加，而且反復復位和穿針操作可能會導致骨化性肌炎、肘關節僵硬及血管神經損傷等并發癥[28]。本研究中無患兒發生醫源性尺神經損傷，同樣Li等[13]的研究中克氏針組醫源性尺神經損傷發生率（10.3%）高于外固定架聯合克氏針組（0）。基于外固定架的穩定性，外固定架聯合克氏針組患兒術后不需石膏固定，即可早期功能鍛煉，避免了石膏固定相關并發癥的發生和肘關節僵硬的出現。Rehm等[29]證實了采用Slongo外固定架治療的肱骨髁上骨折患兒可以接受超早期功能鍛煉，并且能顯著加快患兒術后康復速度和改善肘關節功能。He等[27]的研究中外固定架組患兒肘關節活動度和Flynn評分均高于克氏針組，差異有統計學意義（P<0.05）。
應用外固定架時應注意以下事項：植入遠端Schanz釘時爭取一次成功，反復嘗試會使醫源性骺板損傷風險增加，而且骨質的破壞會導致遠端釘把持力減弱，穩定性下降。植入近端Schanz釘時應充分按照橈神經解剖操作，可以在偏近端位置植釘，避免損傷橈神經。
綜上述，外固定架聯合克氏針內固定技術具有創傷小、操作簡便、骨折易于復位且復位后穩定性好、嚴重并發癥發生率低以及術后肘關節功能恢復好等優勢，可作為手術治療兒童傾斜型和粉碎型DHMDJ骨折的有效選擇之一。但本研究納入樣本量有限、收治時間跨度較大且手術由多名術者完成，缺乏對照，因此上述結論有待前瞻性研究進一步論證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經安徽醫科大學兒童醫學中心/安徽省兒童醫院倫理委員會批準（ETYY-EYLL-2023-011）
作者貢獻聲明 申向陽、賈國強：研究設計、數據收集整理及統計分析；賈國強、張思成：手術操作及研究實施；申向陽、張思成：文章撰寫