引用本文： 王壽福, 胡楊, 吳永隆, 徐波, 陳海琛. 改良尿道板鑲嵌尿道成形術治療尿道下裂的療效研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(9): 1092-1097. doi: 10.7507/1002-1892.202402085 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
尿道下裂是常見小兒泌尿生殖系統畸形，發病率為1/300～1/200，手術是唯一根治性治療手段，因患兒畸形個體差異大，手術方式也多種多樣[1]。尿道板縱切卷管尿道成形術（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）因操作簡便、療效肯定，已成為中、遠段尿道下裂主流修復術式，但用于陰莖頭小、尿道板淺平及狹窄的患兒時，存在術后尿道狹窄、陰莖頭裂開及瘢痕等并發癥發生率高的問題[2]。為此，Kolon等[3]于2000年提出了游離包皮內板鑲嵌聯合TIP（grafted TIP，G-TIP），即“尿道板鑲嵌尿道成形術”，能有效避免縱切后成形新尿道的瘢痕問題，獲得更好的陰莖頭外觀以及減少尿道狹窄的發生。但術中較長段皮片游離移植不僅對術者手術技術要求高，還存在皮片失活風險[4-5]。能否通過減少移植皮片面積降低失活風險，目前缺少相關研究報道。為此我們對G-TIP進行改良，提出“陰莖頭段G-TIP（glans G-TIP，GG-TIP）”，即游離移植僅限于陰莖頭段，經臨床應用探討其治療尿道下裂的可行性及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患兒納入標準：① 陰莖部或陰莖陰囊部尿道下裂且初次手術者；② 經脫套后陰莖下彎角度<30°，保留尿道板者；③ 采用尿道板背部縱切、游離包皮內板鑲嵌技術治療。排除標準：① 陰莖頭部尿道下裂；② 臨床資料不完整；③ 術前使用激素治療。
2021年1月—2023年6月，共137例尿道下裂患兒符合選擇標準納入研究。其中，75例采用GG-TIP（GG-TIP組）、62例采用經典G-TIP（G-TIP組）。兩組患兒年齡、尿道下裂類型、陰莖長度、陰莖頭寬度、陰莖頭高度、陰莖下彎角度、口頂距、尿道板寬度，以及陰莖頭舟狀溝頂點（A點）分別至冠狀溝背側中點（D點）、腹側中點（E點）的距離（AD、AE）及兩者差值（AD?AE）等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
兩組手術均由同一術者完成。患兒取仰臥位，采用靜脈聯合骶管阻滯麻醉，陰莖頭靠背側縫牽引線。
GG-TIP組：沿尿道開口作U形切口切除膜狀尿道；沿尿道板兩側縱形平行切口至陰莖頭，聯合包皮環切行陰莖脫套至陰莖體根部，分離兩側Buck筋膜深面至2:00、10:00位置，順勢沿尿道板兩側陰莖頭瓣呈翼狀解剖，修剪、適當減容，形成Buck筋膜-陰莖頭瓣復合體；切除尿道板周圍纖維組織充分松解陰莖，行人工勃起試驗，若仍存在陰莖下彎，在下彎最明顯處背側海綿體白膜行Nesbit折疊糾正下彎，沿尿道板中央縱形切開，陰莖體部切開達海綿體白膜表面，陰莖頭部加深縱切達陰莖頭頂點前方。根據陰莖頭段縱切創面的缺損寬度裁取游離島狀包皮內板，寬度為5～8 mm、長度為陰莖頭高度，鑲嵌于陰莖頭段創面，近端縱切創面曠置。置入6Fr或8Fr硅膠導尿管為支架，行卷管成形尿道，將兩側Buck筋膜-陰莖頭瓣復合體對合縫合覆蓋尿道，整形修剪包皮縫合。
G-TIP組：采取經典G-TIP手術方法，鑲嵌包皮內板于整個縱切尿道板內表面，游離皮片寬度及長度同切開后尿道板寬度及長度，實現尿道板全覆蓋，較GG-TIP組增加了陰莖體段移植物。游離皮片中間區域縫合數針固定，余手術步驟基本同GG-TIP組。
1.3 觀測指標
術前測量指標[6]：① 陰莖長度，即完全牽拉伸直狀態下陰莖頭前端至恥骨聯合中點的距離；② 尿道板寬度，即陰莖體段尿道板寬度；③ 舟狀溝頂點（A點），即陰莖頭舟狀溝遠端尿道黏膜與陰莖頭上皮交界點，分別至冠狀溝背側中點（D 點）、腹側中點（E點）的距離（AD、AE），計算兩者差值（AD?AE）；④ 陰莖頭寬度，即陰莖頭橫向最大寬度；⑤ 陰莖頭高度，即冠狀溝至陰莖頭頂點的垂直距離；⑥ 脫套后陰莖下彎角度；⑦ 口頂距，即原始尿道口腹側最低點至陰莖頭頂的垂直距離。
術后測量指標：手術時間，術后即刻成形尿道長度、口冠距（尿道口腹側最低點至冠狀溝的垂直距離），術后2周最大尿流率，術后6個月參照國際尿道下裂客觀評分標準（HOSE）[7]評價療效，隨訪期間并發癥（尿道瘺、尿道狹窄、陰莖頭裂開）發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料經Kolmogorov-Smirnov檢驗均符合正態分布與近似正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數表示，組間比較采用四格表卡方檢驗、列聯表卡方檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
GG-TIP組手術時間較G-TIP組縮短，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組成形尿道長度及口冠距差異均無統計學意義（P>0.05），患兒尿道口均位于陰莖頭前端，呈垂直裂隙狀。
兩組患兒均獲隨訪，隨訪時間6～35個月，中位時間26個月。術后GG-TIP組發生尿道瘺3例、尿道狹窄2例、陰莖頭裂開1例，G-TIP組分別3、3、1例發生上述并發癥，兩組各并發癥發生率以及總并發癥發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。尿道瘺及陰莖頭裂開者均行手術修補，尿道狹窄者經尿道擴張以及二次尿道成形手術后糾正。術后2～4周12例（GG-TIP組5例、G-TIP組7例）患兒出現尿線較前變細現象，予以生理鹽水坐浴、尿道口激素藥物（如艾洛松等）外用后緩解。術后2周，GG-TIP組最大尿流率大于G-TIP組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后6個月，GG-TIP組HOSE評分高于G-TIP組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2及圖1。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖1
GG-TIP組患兒，30月齡，陰莖體遠端型尿道下裂
a、b. 術前外觀；c. 切口設計；d. 陰莖脫套；e. 陰莖頭翼狀解剖及游離Buck筋膜，尿道板正中縱切；f、g. 截取游離島狀包皮內板；h. 陰莖頭尿道板鑲嵌游離包皮內板；i. 尿道成形，Buck筋膜覆蓋；j、k：術后即刻外觀；l. 術后2周排尿
Figure1. A 30-month-old boy with distal shaft hypospadias in GG-TIP groupa, b. Preoperative appearance; c. Incision design; d. Degloving penis; e. Wing-like dissection of the glans and dissociation of the Buck’s fascia, midline longitudinal incision of urethral plate; f, g. Harvesting of the free inner preputial graft; h. Inlaying free inner preputial graft in the glans urethral plate; i. Urethral reconstruction with Buck’s fascia coverage; j, k. Appearance (urinary meatus) at immediate after operation; l. Urination at 2 weeks after operation
3 討論
3.1 尿道板鑲嵌技術選擇標準
G-TIP自Kolon等[3]首次報道以來至今已有20余年，對比經典TIP，其適用于陰莖頭小、尿道板淺平患者。尿道板鑲嵌技術實現了尿道板上皮化，能減少瘢痕形成，獲得更大切開后尿道寬度、尿道口正位及更好的陰莖外觀[8]。本中心前期回顧性研究發現與TIP相比，GG-TIP能獲得更好的尿流率及外觀[9]。本研究兩組患兒均有陰莖頭寬度偏小、呈窄厚型以及原始尿道板寬度較窄、尿道板淺平的特點，符合尿道板加深切開鑲嵌移植物的選擇特征。Abbas等[10]提出將尿道板縱切前、后寬度比值<0.5作為選擇尿道板鑲嵌技術的指征，但缺乏證據支持。我們發現若術前AD?AE超過2 mm，TIP術后成形尿道口位置會靠近冠狀溝，即口冠距小，尿線角度往往偏下，導致HOSE評分低，提示AD?AE可作為選擇尿道板鑲嵌技術的參考指標之一。本研究兩組患兒AD?AE均較大，分別為（8.57±1.91）、（8.54±2.13）mm，通過陰莖頭尿道板縱切后，可重置A點位置，爭取術后AD與AE近似相等，達到外觀上正位尿道口。
尿道板條件是G-TIP手術預后的重要影響因素，尿道板淺平是選擇尿道板鑲嵌技術的參考指標之一，但目前對其評價主觀性強，尚缺乏統一測量及評價標準[11]。有研究以8 mm作為尿道板寬度分界線，寬度<8 mm時適用尿道板鑲嵌技術來降低并發癥的發生[11-12]。Zhang等[13]認為尿道板寬度≥6 mm情況下行TIP才能獲得良好修復效果。本研究兩組尿道板平均寬度均<6 mm，符合尿道板鑲嵌技術的選擇原則。但是，有研究認為原始尿道板寬度并不影響TIP預后，尿道板縱切后的寬度才是成形尿道的影響因素[14]，尿道板寬度及厚度共同決定了成形尿道管腔大小。本研究中兩組采用相同測量方法獲得陰莖體段尿道板寬度，縱切深度均達到白膜表面，深度已最大化，陰莖體段尿道板縱切后寬度組間比較無明顯差異，但GG-TIP組與G-TIP組相比，因無移植物占位效應，陰莖體段成形尿道內徑更寬。
3.2 陰莖頭段尿道板處理經驗
陰莖頭段尿道及尿道口的重建對于尿道下裂矯正效果至關重要。Bush等[14]與Snodgrass等[15]的研究以舟狀窩尿道板寬度為評價指標，發現陰莖頭寬度與TIP術后并發癥發生相關。Nguyen等[16]認為術后尿道狹窄與尿道板遠端尿道上皮化有關，建議TIP術中尿道板中央縱切遠端不應超過陰莖頭舟狀窩頂點，因為縱切過深會造成陰莖頭段尿道不能上皮化，形成瘢痕，進而發生尿道狹窄。Asanuma等[17]根據尿流率曲線和尿道瘺口位置，分析TIP術后尿道瘺可能是遠端尿道狹窄產生尿流阻力所致，但其本質原因在于新尿道不能完全上皮化，形成瘢痕。雖然各研究分析內容有所不同，但其結果均提示手術應力爭術后擁有足夠寬敞的陰莖頭段尿道及尿道口。但是該目標主要存在兩方面矛盾：矛盾一，尿道板縱切深度若不超過尿道板上皮層及舟狀窩頂點，不容易形成瘢痕，但陰莖頭小、尿道板淺平患兒成形的尿道往往過窄，且無法達到正位開口；矛盾二，尿道板縱切一旦超過尿道上皮層（即舟狀窩頂點），可獲得寬敞的尿道流出道，但尿道切開會因表面不能上皮化而產生瘢痕愈合引起尿道口狹窄。
本研究兩組術式均可解決上述矛盾，通過加深陰莖頭段尿道板縱切，增加成形尿道管徑、口冠距，縮短AD與AE差值，尿道口可成形于陰莖頭前端，呈裂隙狀，外觀更佳；通過鑲嵌包皮內板，使其遠端上皮化而避免瘢痕攣縮。我們認為尿道切口上皮化不足主要位于陰莖頭段，故通過陰莖頭段鑲嵌包皮內板即可達到目的。手術操作中有兩個注意點：一為移植包皮內板需緊密貼合于陰莖頭段，豐富的血竇可保證其存活率；二為陰莖頭劈開深度適當超過舟狀窩頂點，以獲得正位開口，同時內表層需適當修平減容。本研究兩組術后隨訪均獲得良好效果，HOSE評分較高，且尿道口位于陰莖頭前端，呈垂直裂隙狀，排尿通暢。
3.3 GG-TIP與G-TIP比較
G-TIP與GG-TIP不同在于陰莖體段尿道板縱切后是否覆蓋包皮內板，在陰莖體段包皮內板占據了成形后尿道的內壁，產生一定占位效應，縮窄了成形尿道內徑。G-TIP手術目的在于使尿道板創面完全上皮化，避免瘢痕愈合導致尿道狹窄[3-4]。而既往TIP研究證實，陰莖體段尿道板縱切后可自行上皮化而愈合，并不會因此產生成形尿道狹窄[18]。Perera等[19]報道越長的尿道意味著組織形成瘢痕風險越大，產生尿流阻力，導致近端尿道瘺和尿流受限。故我們認為GG-TIP組陰莖體段尿道板曠置不鑲嵌移植物，對比G-TIP組具有以下優點：① 僅行陰莖頭段鑲嵌，減少包皮內板用量，取材更方便和優化；② 降低游離移植操作難度，縮短手術時間；③ 陰莖頭段血供豐富，減少移植物壞死的相關并發癥；④ 減少體段尿道腔內占位效應，增加管腔空間。以上優勢是GG-TIP組術后2周最大尿流率及6個月HOSE評分優于GG-TIP組的原因。本研究GG-TIP組總并發癥發生率低于G-TIP組，但差異無統計學意義，分析可能與樣本中陰莖體中、遠端型下裂患兒比例高（87/137）以及樣本量少有關。臨床中我們發現，通過尿道板鑲嵌技術并不能解決所有尿道板狹窄患兒的問題。Seleim等[12]定義尿道板寬度<4 mm為“發育不良”，認為此類患者盡管采用縱切處理，術后仍有較高并發癥，且中國人陰莖發育相對較差，尿道板更窄。Elbakry等[20]以及Xu等[21]均報道采用尿道板兩側包皮擴增寬度成形尿道，減少尿道狹窄。我們對于預估尿道板縱切后寬度仍不足（<8 mm）患兒采取同樣方法，以解決陰莖體段尿道板寬度不足的情況。另外，本研究所有患兒均采用 Buck 筋膜覆蓋海綿體重建技術，以提供良好尿道覆蓋和血供，近期效果良好，與既往研究報道結果[22]類似。
本研究兩組術后2周最大尿流率令人滿意，但在隨訪中發現部分患兒在術后2～4周出現尿線較前變細的現象，分析與移植物腫脹有關，通過生理鹽水坐浴、尿道口外用激素藥物（如艾洛松等）后短期內明顯緩解，但G-TIP組移植物面積較大以及尿道口滴注藥物相對難以到達深部，癥狀緩解相對不明顯，這可能也是造成G-TIP組術后尿道狹窄比例較高的另一個因素。
綜上述， GG-TIP效果良好，與G-TIP相比未增加并發癥發生率，且操作相對簡便、手術時間短，因減少了鑲嵌移植物面積，可多處擇優選材，減少陰莖體段尿道容積效應而增加尿流率。但本研究樣本量較少，隨訪時間較短，改良術式遠期療效有待進一步隨訪明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經廈門市婦幼保健院人體研究倫理委員會批準（KY-2024-076-K01）
作者貢獻聲明 王壽福：研究設計及實施、數據收集及統計、文章撰寫；陳海琛：研究設計、實施及文章修改；吳永隆、胡楊：研究實施、數據收集整理；徐波：研究實施
尿道下裂是常見小兒泌尿生殖系統畸形，發病率為1/300～1/200，手術是唯一根治性治療手段，因患兒畸形個體差異大，手術方式也多種多樣[1]。尿道板縱切卷管尿道成形術（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）因操作簡便、療效肯定，已成為中、遠段尿道下裂主流修復術式，但用于陰莖頭小、尿道板淺平及狹窄的患兒時，存在術后尿道狹窄、陰莖頭裂開及瘢痕等并發癥發生率高的問題[2]。為此，Kolon等[3]于2000年提出了游離包皮內板鑲嵌聯合TIP（grafted TIP，G-TIP），即“尿道板鑲嵌尿道成形術”，能有效避免縱切后成形新尿道的瘢痕問題，獲得更好的陰莖頭外觀以及減少尿道狹窄的發生。但術中較長段皮片游離移植不僅對術者手術技術要求高，還存在皮片失活風險[4-5]。能否通過減少移植皮片面積降低失活風險，目前缺少相關研究報道。為此我們對G-TIP進行改良，提出“陰莖頭段G-TIP（glans G-TIP，GG-TIP）”，即游離移植僅限于陰莖頭段，經臨床應用探討其治療尿道下裂的可行性及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患兒納入標準：① 陰莖部或陰莖陰囊部尿道下裂且初次手術者；② 經脫套后陰莖下彎角度<30°，保留尿道板者；③ 采用尿道板背部縱切、游離包皮內板鑲嵌技術治療。排除標準：① 陰莖頭部尿道下裂；② 臨床資料不完整；③ 術前使用激素治療。
2021年1月—2023年6月，共137例尿道下裂患兒符合選擇標準納入研究。其中，75例采用GG-TIP（GG-TIP組）、62例采用經典G-TIP（G-TIP組）。兩組患兒年齡、尿道下裂類型、陰莖長度、陰莖頭寬度、陰莖頭高度、陰莖下彎角度、口頂距、尿道板寬度，以及陰莖頭舟狀溝頂點（A點）分別至冠狀溝背側中點（D點）、腹側中點（E點）的距離（AD、AE）及兩者差值（AD?AE）等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
兩組手術均由同一術者完成。患兒取仰臥位，采用靜脈聯合骶管阻滯麻醉，陰莖頭靠背側縫牽引線。
GG-TIP組：沿尿道開口作U形切口切除膜狀尿道；沿尿道板兩側縱形平行切口至陰莖頭，聯合包皮環切行陰莖脫套至陰莖體根部，分離兩側Buck筋膜深面至2:00、10:00位置，順勢沿尿道板兩側陰莖頭瓣呈翼狀解剖，修剪、適當減容，形成Buck筋膜-陰莖頭瓣復合體；切除尿道板周圍纖維組織充分松解陰莖，行人工勃起試驗，若仍存在陰莖下彎，在下彎最明顯處背側海綿體白膜行Nesbit折疊糾正下彎，沿尿道板中央縱形切開，陰莖體部切開達海綿體白膜表面，陰莖頭部加深縱切達陰莖頭頂點前方。根據陰莖頭段縱切創面的缺損寬度裁取游離島狀包皮內板，寬度為5～8 mm、長度為陰莖頭高度，鑲嵌于陰莖頭段創面，近端縱切創面曠置。置入6Fr或8Fr硅膠導尿管為支架，行卷管成形尿道，將兩側Buck筋膜-陰莖頭瓣復合體對合縫合覆蓋尿道，整形修剪包皮縫合。
G-TIP組：采取經典G-TIP手術方法，鑲嵌包皮內板于整個縱切尿道板內表面，游離皮片寬度及長度同切開后尿道板寬度及長度，實現尿道板全覆蓋，較GG-TIP組增加了陰莖體段移植物。游離皮片中間區域縫合數針固定，余手術步驟基本同GG-TIP組。
1.3 觀測指標
術前測量指標[6]：① 陰莖長度，即完全牽拉伸直狀態下陰莖頭前端至恥骨聯合中點的距離；② 尿道板寬度，即陰莖體段尿道板寬度；③ 舟狀溝頂點（A點），即陰莖頭舟狀溝遠端尿道黏膜與陰莖頭上皮交界點，分別至冠狀溝背側中點（D 點）、腹側中點（E點）的距離（AD、AE），計算兩者差值（AD?AE）；④ 陰莖頭寬度，即陰莖頭橫向最大寬度；⑤ 陰莖頭高度，即冠狀溝至陰莖頭頂點的垂直距離；⑥ 脫套后陰莖下彎角度；⑦ 口頂距，即原始尿道口腹側最低點至陰莖頭頂的垂直距離。
術后測量指標：手術時間，術后即刻成形尿道長度、口冠距（尿道口腹側最低點至冠狀溝的垂直距離），術后2周最大尿流率，術后6個月參照國際尿道下裂客觀評分標準（HOSE）[7]評價療效，隨訪期間并發癥（尿道瘺、尿道狹窄、陰莖頭裂開）發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料經Kolmogorov-Smirnov檢驗均符合正態分布與近似正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數表示，組間比較采用四格表卡方檢驗、列聯表卡方檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
GG-TIP組手術時間較G-TIP組縮短，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組成形尿道長度及口冠距差異均無統計學意義（P>0.05），患兒尿道口均位于陰莖頭前端，呈垂直裂隙狀。
兩組患兒均獲隨訪，隨訪時間6～35個月，中位時間26個月。術后GG-TIP組發生尿道瘺3例、尿道狹窄2例、陰莖頭裂開1例，G-TIP組分別3、3、1例發生上述并發癥，兩組各并發癥發生率以及總并發癥發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。尿道瘺及陰莖頭裂開者均行手術修補，尿道狹窄者經尿道擴張以及二次尿道成形手術后糾正。術后2～4周12例（GG-TIP組5例、G-TIP組7例）患兒出現尿線較前變細現象，予以生理鹽水坐浴、尿道口激素藥物（如艾洛松等）外用后緩解。術后2周，GG-TIP組最大尿流率大于G-TIP組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后6個月，GG-TIP組HOSE評分高于G-TIP組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2及圖1。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖1
GG-TIP組患兒，30月齡，陰莖體遠端型尿道下裂
a、b. 術前外觀；c. 切口設計；d. 陰莖脫套；e. 陰莖頭翼狀解剖及游離Buck筋膜，尿道板正中縱切；f、g. 截取游離島狀包皮內板；h. 陰莖頭尿道板鑲嵌游離包皮內板；i. 尿道成形，Buck筋膜覆蓋；j、k：術后即刻外觀；l. 術后2周排尿
Figure1. A 30-month-old boy with distal shaft hypospadias in GG-TIP groupa, b. Preoperative appearance; c. Incision design; d. Degloving penis; e. Wing-like dissection of the glans and dissociation of the Buck’s fascia, midline longitudinal incision of urethral plate; f, g. Harvesting of the free inner preputial graft; h. Inlaying free inner preputial graft in the glans urethral plate; i. Urethral reconstruction with Buck’s fascia coverage; j, k. Appearance (urinary meatus) at immediate after operation; l. Urination at 2 weeks after operation
3 討論
3.1 尿道板鑲嵌技術選擇標準
G-TIP自Kolon等[3]首次報道以來至今已有20余年，對比經典TIP，其適用于陰莖頭小、尿道板淺平患者。尿道板鑲嵌技術實現了尿道板上皮化，能減少瘢痕形成，獲得更大切開后尿道寬度、尿道口正位及更好的陰莖外觀[8]。本中心前期回顧性研究發現與TIP相比，GG-TIP能獲得更好的尿流率及外觀[9]。本研究兩組患兒均有陰莖頭寬度偏小、呈窄厚型以及原始尿道板寬度較窄、尿道板淺平的特點，符合尿道板加深切開鑲嵌移植物的選擇特征。Abbas等[10]提出將尿道板縱切前、后寬度比值<0.5作為選擇尿道板鑲嵌技術的指征，但缺乏證據支持。我們發現若術前AD?AE超過2 mm，TIP術后成形尿道口位置會靠近冠狀溝，即口冠距小，尿線角度往往偏下，導致HOSE評分低，提示AD?AE可作為選擇尿道板鑲嵌技術的參考指標之一。本研究兩組患兒AD?AE均較大，分別為（8.57±1.91）、（8.54±2.13）mm，通過陰莖頭尿道板縱切后，可重置A點位置，爭取術后AD與AE近似相等，達到外觀上正位尿道口。
尿道板條件是G-TIP手術預后的重要影響因素，尿道板淺平是選擇尿道板鑲嵌技術的參考指標之一，但目前對其評價主觀性強，尚缺乏統一測量及評價標準[11]。有研究以8 mm作為尿道板寬度分界線，寬度<8 mm時適用尿道板鑲嵌技術來降低并發癥的發生[11-12]。Zhang等[13]認為尿道板寬度≥6 mm情況下行TIP才能獲得良好修復效果。本研究兩組尿道板平均寬度均<6 mm，符合尿道板鑲嵌技術的選擇原則。但是，有研究認為原始尿道板寬度并不影響TIP預后，尿道板縱切后的寬度才是成形尿道的影響因素[14]，尿道板寬度及厚度共同決定了成形尿道管腔大小。本研究中兩組采用相同測量方法獲得陰莖體段尿道板寬度，縱切深度均達到白膜表面，深度已最大化，陰莖體段尿道板縱切后寬度組間比較無明顯差異，但GG-TIP組與G-TIP組相比，因無移植物占位效應，陰莖體段成形尿道內徑更寬。
3.2 陰莖頭段尿道板處理經驗
陰莖頭段尿道及尿道口的重建對于尿道下裂矯正效果至關重要。Bush等[14]與Snodgrass等[15]的研究以舟狀窩尿道板寬度為評價指標，發現陰莖頭寬度與TIP術后并發癥發生相關。Nguyen等[16]認為術后尿道狹窄與尿道板遠端尿道上皮化有關，建議TIP術中尿道板中央縱切遠端不應超過陰莖頭舟狀窩頂點，因為縱切過深會造成陰莖頭段尿道不能上皮化，形成瘢痕，進而發生尿道狹窄。Asanuma等[17]根據尿流率曲線和尿道瘺口位置，分析TIP術后尿道瘺可能是遠端尿道狹窄產生尿流阻力所致，但其本質原因在于新尿道不能完全上皮化，形成瘢痕。雖然各研究分析內容有所不同，但其結果均提示手術應力爭術后擁有足夠寬敞的陰莖頭段尿道及尿道口。但是該目標主要存在兩方面矛盾：矛盾一，尿道板縱切深度若不超過尿道板上皮層及舟狀窩頂點，不容易形成瘢痕，但陰莖頭小、尿道板淺平患兒成形的尿道往往過窄，且無法達到正位開口；矛盾二，尿道板縱切一旦超過尿道上皮層（即舟狀窩頂點），可獲得寬敞的尿道流出道，但尿道切開會因表面不能上皮化而產生瘢痕愈合引起尿道口狹窄。
本研究兩組術式均可解決上述矛盾，通過加深陰莖頭段尿道板縱切，增加成形尿道管徑、口冠距，縮短AD與AE差值，尿道口可成形于陰莖頭前端，呈裂隙狀，外觀更佳；通過鑲嵌包皮內板，使其遠端上皮化而避免瘢痕攣縮。我們認為尿道切口上皮化不足主要位于陰莖頭段，故通過陰莖頭段鑲嵌包皮內板即可達到目的。手術操作中有兩個注意點：一為移植包皮內板需緊密貼合于陰莖頭段，豐富的血竇可保證其存活率；二為陰莖頭劈開深度適當超過舟狀窩頂點，以獲得正位開口，同時內表層需適當修平減容。本研究兩組術后隨訪均獲得良好效果，HOSE評分較高，且尿道口位于陰莖頭前端，呈垂直裂隙狀，排尿通暢。
3.3 GG-TIP與G-TIP比較
G-TIP與GG-TIP不同在于陰莖體段尿道板縱切后是否覆蓋包皮內板，在陰莖體段包皮內板占據了成形后尿道的內壁，產生一定占位效應，縮窄了成形尿道內徑。G-TIP手術目的在于使尿道板創面完全上皮化，避免瘢痕愈合導致尿道狹窄[3-4]。而既往TIP研究證實，陰莖體段尿道板縱切后可自行上皮化而愈合，并不會因此產生成形尿道狹窄[18]。Perera等[19]報道越長的尿道意味著組織形成瘢痕風險越大，產生尿流阻力，導致近端尿道瘺和尿流受限。故我們認為GG-TIP組陰莖體段尿道板曠置不鑲嵌移植物，對比G-TIP組具有以下優點：① 僅行陰莖頭段鑲嵌，減少包皮內板用量，取材更方便和優化；② 降低游離移植操作難度，縮短手術時間；③ 陰莖頭段血供豐富，減少移植物壞死的相關并發癥；④ 減少體段尿道腔內占位效應，增加管腔空間。以上優勢是GG-TIP組術后2周最大尿流率及6個月HOSE評分優于GG-TIP組的原因。本研究GG-TIP組總并發癥發生率低于G-TIP組，但差異無統計學意義，分析可能與樣本中陰莖體中、遠端型下裂患兒比例高（87/137）以及樣本量少有關。臨床中我們發現，通過尿道板鑲嵌技術并不能解決所有尿道板狹窄患兒的問題。Seleim等[12]定義尿道板寬度<4 mm為“發育不良”，認為此類患者盡管采用縱切處理，術后仍有較高并發癥，且中國人陰莖發育相對較差，尿道板更窄。Elbakry等[20]以及Xu等[21]均報道采用尿道板兩側包皮擴增寬度成形尿道，減少尿道狹窄。我們對于預估尿道板縱切后寬度仍不足（<8 mm）患兒采取同樣方法，以解決陰莖體段尿道板寬度不足的情況。另外，本研究所有患兒均采用 Buck 筋膜覆蓋海綿體重建技術，以提供良好尿道覆蓋和血供，近期效果良好，與既往研究報道結果[22]類似。
本研究兩組術后2周最大尿流率令人滿意，但在隨訪中發現部分患兒在術后2～4周出現尿線較前變細的現象，分析與移植物腫脹有關，通過生理鹽水坐浴、尿道口外用激素藥物（如艾洛松等）后短期內明顯緩解，但G-TIP組移植物面積較大以及尿道口滴注藥物相對難以到達深部，癥狀緩解相對不明顯，這可能也是造成G-TIP組術后尿道狹窄比例較高的另一個因素。
綜上述， GG-TIP效果良好，與G-TIP相比未增加并發癥發生率，且操作相對簡便、手術時間短，因減少了鑲嵌移植物面積，可多處擇優選材，減少陰莖體段尿道容積效應而增加尿流率。但本研究樣本量較少，隨訪時間較短，改良術式遠期療效有待進一步隨訪明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經廈門市婦幼保健院人體研究倫理委員會批準（KY-2024-076-K01）
作者貢獻聲明 王壽福：研究設計及實施、數據收集及統計、文章撰寫；陳海琛：研究設計、實施及文章修改；吳永隆、胡楊：研究實施、數據收集整理；徐波：研究實施
