引用本文： 徐學鵬, 趙亮, 范瑋, 張喜海. 髕上入路和髕旁內側入路髓內釘固定治療脛骨多段骨折的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(6): 728-733. doi: 10.7507/1002-1892.202403038 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
脛骨骨折是人體常見的長骨骨折類型，占全身骨折的6.8%[1]。脛骨多段骨折往往由高能量損傷導致，骨折粉碎、移位明顯、肢體腫脹，給骨折治療帶來挑戰。臨床多采用內固定治療，內固定方式多種多樣，主要有髓內釘、鋼板、外固定支架等。目前，髓內釘固定療效已得到公認，成為治療脛骨骨折的“金標準”[2]。其具備軟組織剝離較少、中心固定、應力分散等優勢，被廣泛應用于長骨多段骨折的治療，允許患者術后早期負重且膝、踝關節功能恢復更佳[3]。
脛骨多段骨折髓內釘固定治療常用手術入路有髕下入路、髕上入路和髕旁入路。傳統屈膝位經髕下入路髓內釘固定因需牽拉髕腱及鵝足肌腱，脛骨近端骨折容易向前及向內移位，導致骨折復位不良；因過度牽拉或切開髕腱導致的術后髕前慢性疼痛也是髕下入路常見并發癥之一[4]。膝關節半伸直位可有效維持骨折復位，且便于髓內釘植入，其中經髕上入路植入髓內釘在臨床已取得滿意療效，但需要進入髕股關節腔及采用特制器械輔助植釘；王剛等[5]報道應用髕旁內側入路治療22例脛骨骨折取得滿意療效。但這兩種入路植入髓內釘治療脛骨多段骨折，哪種適用范圍及操作程序更有優勢，目前仍存在爭議。現回顧分析2018年7月—2022年12月因脛骨多段骨折行髓內釘內固定治療患者臨床資料，比較兩種入路的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡>18歲；② 閉合性脛骨多段骨折；③ 受傷時間<2周的新鮮骨折；④ 采用髓內釘固定。排除標準：① 病理性骨折；② 合并嚴重心、肺、腦基礎疾病或精神異常疾病；③ 嚴重膝關節及小腿畸形；④ 合并后踝骨折。
2018年7月—2022年12月，共43例患者符合選擇標準納入研究。23例采用膝關節半伸直位髕上入路（A組），20例采用膝關節半伸直位髕旁內側入路（B組）。兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至手術時間、骨折國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、膝關節活動度（range of motion，ROM）等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
入院后完善膝關節及踝關節CT三維重建，排查有無隱匿性關節內骨折并明確骨折移位情況。完善下肢血管超聲及D-二聚體檢查，評估下肢深靜脈血栓形成風險。常規行跟骨牽引，牽引質量4～5 kg，局部冰敷消腫，并予以肝素抗凝治療。
A組：全身麻醉下患肢近端捆扎止血帶，消毒鋪巾，患側小腿下方放置下肢軟墊，使膝關節保持20°～30° 半伸直位。于髕骨上極近端作一長約3 cm縱切口，切開股四頭肌肌腱和關節囊，將髕上入路專用套筒插入髕股關節，經套筒插入脛骨髓內釘導針；C臂X線機透視下調整導針入釘點位置滿意后，行近端髓腔擴髓，采用牽引、旋轉、鉗夾等方法閉合復位骨折，骨折斷端可經皮克氏針或點氏復位鉗臨時固定；復位后插入長導針，透視下調整導針遠端位置滿意后，逐級有限擴髓，測量長度后經套筒插入髓內釘主釘，安置體外瞄準架，行遠端及近端鎖釘并安置尾帽。沖洗后逐層縫合關閉切口。
B組：術前準備及患者體位同A組。于髕腱內側作一長5～6 cm斜切口，切開支持帶，將髕骨連同髕腱向外側牽拉，保留完整滑膜組織；在滑膜組織上方、髕腱下方插入導針后，同A組方法進行復位和植釘。
兩組共39例患者合并腓骨骨折，其中單純腓骨干骨折24例，選擇閉合或有限切開復位彈性髓內釘內固定；腓骨多段骨折15例，未實施內固定。
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組術后處理方法一致。術后24 h內給予抗生素預防感染，術后均給予低分子肝素鈉預防下肢深靜脈血栓形成。囑患者早期開始膝關節屈伸及抬腿等鍛煉。術后定期隨訪，復查脛腓骨X線片，視骨折愈合情況決定下地負重時間等。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中失血量、切口長度、術中透視次數及骨折愈合時間，統計兩組術前及術后4、8、12周膝關節VAS評分和ROM，及術后并發癥發生情況；末次隨訪時采用Lysholm評分[6]評價膝關節功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS27.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組間多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用Bonferroni法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用四格表和列聯表卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，術中無神經、血管損傷等并發癥發生，術后所有切口均Ⅰ期愈合。兩組手術時間、術中失血量、術中透視次數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；但B組手術切口長于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～30個月，平均21.1個月。術后隨時間延長，兩組膝關節VAS評分均逐漸降低，ROM逐漸增加，各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）；術后4、8周B組VAS評分低于A組，差異有統計學意義（P<0.05），其余時間點兩組間比較膝關節VAS評分及ROM差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組骨折均愈合，愈合時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后12～20個月，平均14.6個月取出內固定物。隨訪期間無內固定物松動、斷裂及骨折復位丟失等并發癥發生。末次隨訪時，B組膝關節Lysholm評分顯著優于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2及圖1～3。
表2
兩組結局指標比較（x±s）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (x±s)
圖1
兩組患者手術前后膝關節VAS評分和ROM變化趨勢
a. VAS 評分；b. ROM
Figure1. Change trends of VAS score and ROM of the knee joint of the two groupsa. VAS score; b. ROM
圖2
A組患者，男，50歲，交通事故傷致右側脛骨多段骨折
a、b. 術前正側位X線片；c. 術中切口；d、e. 術后1 d正側位X線片；f、g. 術后3個月正側位X線片示骨折愈合良好；h、i. 術后1年正側位X線片示骨折達骨性愈合；j、k. 術后1年取出內固定物后正側位X線片示骨折線消失，骨折愈合；l. 術后1年膝關節功能恢復良好
Figure2. A 50-year-old male patient with the right multiple tibial fracture caused by accident in group Aa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Intraoperative incision; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation showed good fracture healing; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation showed bony union; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films after removal of the internal fixator at 1 year after operation showed that the fracture line disappeared and the fracture healed; l. Knee joint function recovered well at 1 year after operation
圖3
B組患者，男，47歲，摔傷致左側脛骨多段骨折
a、b. 術前正側位X線片；c. 術中切口；d、e. 術后1 d正側位X線片；f、g. 術后3個月正側位X線片示骨折愈合良好；h、i. 術后1年正側位X線片示骨折達骨性愈合；j、k. 術后1年取出內固定物后正側位X線片示骨折線消失，骨折愈合；l. 術后1年膝關節功能恢復良好
Figure3. A 47-year-old male patient with the left multiple tibial fracture caused by fall in group Ba, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Intraoperative incision; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation showed good fracture healing; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation showed bony union; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films after removal of the internal fixator at 1 year after operation showed that the fracture line disappeared and the fracture healed; l. Knee joint function recovered well at 1 year after operation
3 討論
對于脛骨多段骨折的治療，髓內釘相對于鋼板的優勢是創傷小、軟組織剝離少、能夠最大限度保護斷端血供，且擴髓產生的自體植骨效應有利于骨折愈合[7]。傳統屈膝位髕下入路髓內釘內固定治療脛骨骨折療效已得到大多數臨床醫生認可，但存在以下不足：① 易出現慢性髕前疼痛、復位丟失等情況[8]。② 脛骨近端骨折由于受髕腱及鵝足肌腱牽拉，容易向前方及內側移位，導致脛骨近端骨折出現外翻及向前移位畸形，此種狀態下很難實現良好復位及復位維持。③ 屈膝狀態下進行C臂X線機透視下操作難度大，無法準確獲取標準影像資料，從而影響醫生評估骨折復位及髓內釘位置[9]。有學者提出優先切開復位近端骨折，安置鋼板固定骨折后再行髓內釘植入，可實現近端骨折解剖復位及堅強固定[10]。但該方式容易導致骨折不愈合，且術后內植物感染發生率較高。而膝關節半伸直位下植入髓內釘可有效抵消髕韌帶對近端骨折牽拉，有利于骨折復位及維持復位，也便于術中透視，有效縮短手術時間并減少患者及醫務人員術中受輻射量[5]。
髕下入路和髕上入路是脛骨髓內釘固定術常用入路。髕下入路操作簡便，但存在諸多缺陷。髕上入路是在膝關節半伸直狀態下經髕股關節植入髓內釘，其優勢在于不損傷髕腱組織，術后髕前疼痛發生率較常規髕下入路少；膝關節半伸直狀態下髕腱松弛，骨折前后向移位較少，術者僅需要控制骨折短縮、側方及旋轉移位，有利于骨折復位后維持，更便于術中C臂X線機透視[11]。對于髕骨下方軟組織條件差或合并同側肢體股骨骨折患者，髕上入路髓內釘固定有其獨特優勢。髕上入路不足之處在于該入路經過髕股關節，理論上有增加關節內感染的風險，且后期取出內固定物時仍需從髕下新建入路取釘。但本研究23例經髕上入路治療患者未發現關節內感染，故我們認為嚴格無菌操作及關節腔徹底沖洗可有效預防關節感染發生。部分學者對髕上入路提出質疑，認為該入路可能損傷髕股關節軟骨，進針點擴孔及擴髓后產生的骨屑殘留在關節腔中，遠期有形成關節游離體的可能性，也是遠期膝關節疼痛的主要原因，從而導致術后出現慢性膝關節疼痛及關節炎改變[12]。本研究結果顯示，術后隨時間推移VAS評分逐漸降低，而Lysholm評分逐漸升高，術后1年膝關節功能接近正常，且取出內固定物后復查未見明顯關節炎表現，取得了良好療效。但不足在于缺乏遠期隨訪及大樣本量分析；并且經髕上入路植入髓內釘時需要特殊保護套筒保護關節軟骨，對于髕股關節間隙狹窄、膝關節周圍軟組織攣縮者，植釘相對困難甚至難以植釘。
與髕上入路相比，髕旁內側入路不破壞髕腱組織，整個植釘過程在關節外操作，關節軟骨損傷可能性低[13]，關節內感染風險小；但該入路切口相對較大，需要將髕骨連同髕腱向對側牽拉以便于置入導針及擴髓。其理想入釘點位于髕韌帶內側緣偏外約3 mm[14]、脛骨結節內側約8 mm[15]。Stella等[16]對70例患者采用髕旁內側入路髓內釘固定治療脛骨骨折，取得滿意療效。本研究20例采用髕旁內側入路治療患者未出現關節感染及膝關嚴重疼痛情況，與Rothberg等[17]報道結果相似；且與髕上入路患者相比，術后早期VAS評分更低，末次隨訪時Lysholm評分更高。分析其優勢在于：① 膝關節半伸直位進釘可以降低脛骨近端軟組織牽拉的致畸應力；② 患者確定體位后患肢無需被反復移動，透視方便，且容易維持骨折復位；③ 無需特殊器械保護關節軟骨，未進入關節，避免關節內結構及隱神經髕下支損傷，膝前疼痛發生率較低[18]；④ 該入路植釘產生的骨碎屑未進入關節腔，且膝關節周圍腱性結構、膝關節滑膜保護充分及支持帶松解徹底。
我們總結了以下幾點髕旁內側入路髓內釘固定操作的注意事項：① 髕旁支持帶需要充分顯露并切開，便于髕骨推移，且支持帶下方滑膜組織應盡可能保持完整；② 對于骨折冠狀面移位或旋轉移位只需采用徒手牽引、經皮鉗夾等方式進行控制，對于前后方向移位，可在肢體下方墊入適宜厚度的無菌布單即可抵消移位；③ 進針點導針由于受髕骨阻擋，應避免使用電動軟鉆開孔導致近端骨隧道偏移，可使用硬的尖錐引導開口；④ 提前置入阻擋克氏針，限制導針在脛骨髓腔內完全居中后再擴髓，可減少骨折對位對線不良情況發生；⑤ 導針位置滿意后可輕輕敲擊導針，避免擴髓時導針松動，便于主釘插入，亦可增加髓內釘與松質骨的緊密連接，從而提高固定穩定性[19-20]；⑥ 擴髓過程中應避免擴髓鉆頭損傷股骨髁軟骨，否則建議使用髕上入路細套筒，可有效保護周圍組織；⑦ 術前可以測量對側小腿長度以及在X線片測量來判斷脛骨長度[21]，以減少術中反復調試時間；⑧ 脛骨多段骨折的中間骨段可用尖點氏夾鉗控制旋轉，避免主釘插入困難，完成近端鎖定后再松開經皮復位鉗，以避免骨折二次移位；⑨ 縫合關閉切口時需對支持帶進行緊密加強縫合，防止出現術后髕股關節不穩。
綜上述，髕上入路及髕旁內側入路髓內釘固定治療脛骨多段骨折均可實現骨折良好復位及固定；與髕上入路相比，髕旁內側入路植釘術后早期并發癥少，遠期功能良好。但本研究樣本量較少且為回顧性研究，結果存在一定偏倚，結論有待擴大樣本量及進行前瞻性研究進一步論證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經西南醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（KY2024143）；患者均簽署手術知情同意書
作者貢獻聲明 徐學鵬：撰寫及修改文章；張喜海：理論指導、手術操作，參與文章修改；趙亮、范瑋：數據整理及統計分析；所有作者均參與手術設計及實施
脛骨骨折是人體常見的長骨骨折類型，占全身骨折的6.8%[1]。脛骨多段骨折往往由高能量損傷導致，骨折粉碎、移位明顯、肢體腫脹，給骨折治療帶來挑戰。臨床多采用內固定治療，內固定方式多種多樣，主要有髓內釘、鋼板、外固定支架等。目前，髓內釘固定療效已得到公認，成為治療脛骨骨折的“金標準”[2]。其具備軟組織剝離較少、中心固定、應力分散等優勢，被廣泛應用于長骨多段骨折的治療，允許患者術后早期負重且膝、踝關節功能恢復更佳[3]。
脛骨多段骨折髓內釘固定治療常用手術入路有髕下入路、髕上入路和髕旁入路。傳統屈膝位經髕下入路髓內釘固定因需牽拉髕腱及鵝足肌腱，脛骨近端骨折容易向前及向內移位，導致骨折復位不良；因過度牽拉或切開髕腱導致的術后髕前慢性疼痛也是髕下入路常見并發癥之一[4]。膝關節半伸直位可有效維持骨折復位，且便于髓內釘植入，其中經髕上入路植入髓內釘在臨床已取得滿意療效，但需要進入髕股關節腔及采用特制器械輔助植釘；王剛等[5]報道應用髕旁內側入路治療22例脛骨骨折取得滿意療效。但這兩種入路植入髓內釘治療脛骨多段骨折，哪種適用范圍及操作程序更有優勢，目前仍存在爭議。現回顧分析2018年7月—2022年12月因脛骨多段骨折行髓內釘內固定治療患者臨床資料，比較兩種入路的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡>18歲；② 閉合性脛骨多段骨折；③ 受傷時間<2周的新鮮骨折；④ 采用髓內釘固定。排除標準：① 病理性骨折；② 合并嚴重心、肺、腦基礎疾病或精神異常疾病；③ 嚴重膝關節及小腿畸形；④ 合并后踝骨折。
2018年7月—2022年12月，共43例患者符合選擇標準納入研究。23例采用膝關節半伸直位髕上入路（A組），20例采用膝關節半伸直位髕旁內側入路（B組）。兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至手術時間、骨折國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、膝關節活動度（range of motion，ROM）等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
入院后完善膝關節及踝關節CT三維重建，排查有無隱匿性關節內骨折并明確骨折移位情況。完善下肢血管超聲及D-二聚體檢查，評估下肢深靜脈血栓形成風險。常規行跟骨牽引，牽引質量4～5 kg，局部冰敷消腫，并予以肝素抗凝治療。
A組：全身麻醉下患肢近端捆扎止血帶，消毒鋪巾，患側小腿下方放置下肢軟墊，使膝關節保持20°～30° 半伸直位。于髕骨上極近端作一長約3 cm縱切口，切開股四頭肌肌腱和關節囊，將髕上入路專用套筒插入髕股關節，經套筒插入脛骨髓內釘導針；C臂X線機透視下調整導針入釘點位置滿意后，行近端髓腔擴髓，采用牽引、旋轉、鉗夾等方法閉合復位骨折，骨折斷端可經皮克氏針或點氏復位鉗臨時固定；復位后插入長導針，透視下調整導針遠端位置滿意后，逐級有限擴髓，測量長度后經套筒插入髓內釘主釘，安置體外瞄準架，行遠端及近端鎖釘并安置尾帽。沖洗后逐層縫合關閉切口。
B組：術前準備及患者體位同A組。于髕腱內側作一長5～6 cm斜切口，切開支持帶，將髕骨連同髕腱向外側牽拉，保留完整滑膜組織；在滑膜組織上方、髕腱下方插入導針后，同A組方法進行復位和植釘。
兩組共39例患者合并腓骨骨折，其中單純腓骨干骨折24例，選擇閉合或有限切開復位彈性髓內釘內固定；腓骨多段骨折15例，未實施內固定。
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組術后處理方法一致。術后24 h內給予抗生素預防感染，術后均給予低分子肝素鈉預防下肢深靜脈血栓形成。囑患者早期開始膝關節屈伸及抬腿等鍛煉。術后定期隨訪，復查脛腓骨X線片，視骨折愈合情況決定下地負重時間等。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中失血量、切口長度、術中透視次數及骨折愈合時間，統計兩組術前及術后4、8、12周膝關節VAS評分和ROM，及術后并發癥發生情況；末次隨訪時采用Lysholm評分[6]評價膝關節功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS27.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組間多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用Bonferroni法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用四格表和列聯表卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，術中無神經、血管損傷等并發癥發生，術后所有切口均Ⅰ期愈合。兩組手術時間、術中失血量、術中透視次數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；但B組手術切口長于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～30個月，平均21.1個月。術后隨時間延長，兩組膝關節VAS評分均逐漸降低，ROM逐漸增加，各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）；術后4、8周B組VAS評分低于A組，差異有統計學意義（P<0.05），其余時間點兩組間比較膝關節VAS評分及ROM差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組骨折均愈合，愈合時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后12～20個月，平均14.6個月取出內固定物。隨訪期間無內固定物松動、斷裂及骨折復位丟失等并發癥發生。末次隨訪時，B組膝關節Lysholm評分顯著優于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2及圖1～3。
表2
兩組結局指標比較（x±s）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (x±s)
圖1
兩組患者手術前后膝關節VAS評分和ROM變化趨勢
a. VAS 評分；b. ROM
Figure1. Change trends of VAS score and ROM of the knee joint of the two groupsa. VAS score; b. ROM
圖2
A組患者，男，50歲，交通事故傷致右側脛骨多段骨折
a、b. 術前正側位X線片；c. 術中切口；d、e. 術后1 d正側位X線片；f、g. 術后3個月正側位X線片示骨折愈合良好；h、i. 術后1年正側位X線片示骨折達骨性愈合；j、k. 術后1年取出內固定物后正側位X線片示骨折線消失，骨折愈合；l. 術后1年膝關節功能恢復良好
Figure2. A 50-year-old male patient with the right multiple tibial fracture caused by accident in group Aa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Intraoperative incision; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation showed good fracture healing; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation showed bony union; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films after removal of the internal fixator at 1 year after operation showed that the fracture line disappeared and the fracture healed; l. Knee joint function recovered well at 1 year after operation
圖3
B組患者，男，47歲，摔傷致左側脛骨多段骨折
a、b. 術前正側位X線片；c. 術中切口；d、e. 術后1 d正側位X線片；f、g. 術后3個月正側位X線片示骨折愈合良好；h、i. 術后1年正側位X線片示骨折達骨性愈合；j、k. 術后1年取出內固定物后正側位X線片示骨折線消失，骨折愈合；l. 術后1年膝關節功能恢復良好
Figure3. A 47-year-old male patient with the left multiple tibial fracture caused by fall in group Ba, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Intraoperative incision; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation showed good fracture healing; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation showed bony union; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films after removal of the internal fixator at 1 year after operation showed that the fracture line disappeared and the fracture healed; l. Knee joint function recovered well at 1 year after operation
3 討論
對于脛骨多段骨折的治療，髓內釘相對于鋼板的優勢是創傷小、軟組織剝離少、能夠最大限度保護斷端血供，且擴髓產生的自體植骨效應有利于骨折愈合[7]。傳統屈膝位髕下入路髓內釘內固定治療脛骨骨折療效已得到大多數臨床醫生認可，但存在以下不足：① 易出現慢性髕前疼痛、復位丟失等情況[8]。② 脛骨近端骨折由于受髕腱及鵝足肌腱牽拉，容易向前方及內側移位，導致脛骨近端骨折出現外翻及向前移位畸形，此種狀態下很難實現良好復位及復位維持。③ 屈膝狀態下進行C臂X線機透視下操作難度大，無法準確獲取標準影像資料，從而影響醫生評估骨折復位及髓內釘位置[9]。有學者提出優先切開復位近端骨折，安置鋼板固定骨折后再行髓內釘植入，可實現近端骨折解剖復位及堅強固定[10]。但該方式容易導致骨折不愈合，且術后內植物感染發生率較高。而膝關節半伸直位下植入髓內釘可有效抵消髕韌帶對近端骨折牽拉，有利于骨折復位及維持復位，也便于術中透視，有效縮短手術時間并減少患者及醫務人員術中受輻射量[5]。
髕下入路和髕上入路是脛骨髓內釘固定術常用入路。髕下入路操作簡便，但存在諸多缺陷。髕上入路是在膝關節半伸直狀態下經髕股關節植入髓內釘，其優勢在于不損傷髕腱組織，術后髕前疼痛發生率較常規髕下入路少；膝關節半伸直狀態下髕腱松弛，骨折前后向移位較少，術者僅需要控制骨折短縮、側方及旋轉移位，有利于骨折復位后維持，更便于術中C臂X線機透視[11]。對于髕骨下方軟組織條件差或合并同側肢體股骨骨折患者，髕上入路髓內釘固定有其獨特優勢。髕上入路不足之處在于該入路經過髕股關節，理論上有增加關節內感染的風險，且后期取出內固定物時仍需從髕下新建入路取釘。但本研究23例經髕上入路治療患者未發現關節內感染，故我們認為嚴格無菌操作及關節腔徹底沖洗可有效預防關節感染發生。部分學者對髕上入路提出質疑，認為該入路可能損傷髕股關節軟骨，進針點擴孔及擴髓后產生的骨屑殘留在關節腔中，遠期有形成關節游離體的可能性，也是遠期膝關節疼痛的主要原因，從而導致術后出現慢性膝關節疼痛及關節炎改變[12]。本研究結果顯示，術后隨時間推移VAS評分逐漸降低，而Lysholm評分逐漸升高，術后1年膝關節功能接近正常，且取出內固定物后復查未見明顯關節炎表現，取得了良好療效。但不足在于缺乏遠期隨訪及大樣本量分析；并且經髕上入路植入髓內釘時需要特殊保護套筒保護關節軟骨，對于髕股關節間隙狹窄、膝關節周圍軟組織攣縮者，植釘相對困難甚至難以植釘。
與髕上入路相比，髕旁內側入路不破壞髕腱組織，整個植釘過程在關節外操作，關節軟骨損傷可能性低[13]，關節內感染風險小；但該入路切口相對較大，需要將髕骨連同髕腱向對側牽拉以便于置入導針及擴髓。其理想入釘點位于髕韌帶內側緣偏外約3 mm[14]、脛骨結節內側約8 mm[15]。Stella等[16]對70例患者采用髕旁內側入路髓內釘固定治療脛骨骨折，取得滿意療效。本研究20例采用髕旁內側入路治療患者未出現關節感染及膝關嚴重疼痛情況，與Rothberg等[17]報道結果相似；且與髕上入路患者相比，術后早期VAS評分更低，末次隨訪時Lysholm評分更高。分析其優勢在于：① 膝關節半伸直位進釘可以降低脛骨近端軟組織牽拉的致畸應力；② 患者確定體位后患肢無需被反復移動，透視方便，且容易維持骨折復位；③ 無需特殊器械保護關節軟骨，未進入關節，避免關節內結構及隱神經髕下支損傷，膝前疼痛發生率較低[18]；④ 該入路植釘產生的骨碎屑未進入關節腔，且膝關節周圍腱性結構、膝關節滑膜保護充分及支持帶松解徹底。
我們總結了以下幾點髕旁內側入路髓內釘固定操作的注意事項：① 髕旁支持帶需要充分顯露并切開，便于髕骨推移，且支持帶下方滑膜組織應盡可能保持完整；② 對于骨折冠狀面移位或旋轉移位只需采用徒手牽引、經皮鉗夾等方式進行控制，對于前后方向移位，可在肢體下方墊入適宜厚度的無菌布單即可抵消移位；③ 進針點導針由于受髕骨阻擋，應避免使用電動軟鉆開孔導致近端骨隧道偏移，可使用硬的尖錐引導開口；④ 提前置入阻擋克氏針，限制導針在脛骨髓腔內完全居中后再擴髓，可減少骨折對位對線不良情況發生；⑤ 導針位置滿意后可輕輕敲擊導針，避免擴髓時導針松動，便于主釘插入，亦可增加髓內釘與松質骨的緊密連接，從而提高固定穩定性[19-20]；⑥ 擴髓過程中應避免擴髓鉆頭損傷股骨髁軟骨，否則建議使用髕上入路細套筒，可有效保護周圍組織；⑦ 術前可以測量對側小腿長度以及在X線片測量來判斷脛骨長度[21]，以減少術中反復調試時間；⑧ 脛骨多段骨折的中間骨段可用尖點氏夾鉗控制旋轉，避免主釘插入困難，完成近端鎖定后再松開經皮復位鉗，以避免骨折二次移位；⑨ 縫合關閉切口時需對支持帶進行緊密加強縫合，防止出現術后髕股關節不穩。
綜上述，髕上入路及髕旁內側入路髓內釘固定治療脛骨多段骨折均可實現骨折良好復位及固定；與髕上入路相比，髕旁內側入路植釘術后早期并發癥少，遠期功能良好。但本研究樣本量較少且為回顧性研究，結果存在一定偏倚，結論有待擴大樣本量及進行前瞻性研究進一步論證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經西南醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（KY2024143）；患者均簽署手術知情同意書
作者貢獻聲明 徐學鵬：撰寫及修改文章；張喜海：理論指導、手術操作，參與文章修改；趙亮、范瑋：數據整理及統計分析；所有作者均參與手術設計及實施
