引用本文： 王月, 劉欣偉, 閆增龍, 于瀚, 王山林, 孫詩博, 白希壯, 陸偉. LU-tarjet一致弧技術在治療復發性肩關節脫位伴關節盂巨大缺損中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(6): 672-678. doi: 10.7507/1002-1892.202403039 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
復發性肩關節脫位是臨床常見肩關節疾病，嚴重影響患者日常生活和工作，多發生于年輕且活動性強的人群[1]，發病原因主要包括肩關節囊拉傷或撕裂、肩關節盂唇損傷及骨缺損等。肩關節前脫位是最常見類型，伴隨的骨缺損會增加脫位復發風險[2-3]。傳統Bankart手術在無骨缺損情況下修復效果良好，但在伴有骨缺損的復發性前脫位患者中效果不佳，Latarjet手術因具有良好療效及低并發癥發生率而受到廣泛關注[3-5]。
隨著醫學技術發展，Latarjet一致弧（congruent-arc，CA）技術（Latarjet-CA）在治療此類肩部疾病中的作用日益凸顯。2010年，de Beer等[6]首次提出了Latarjet-CA，其解剖基礎為喙突的下表面與關節盂曲率半徑一致，且喙突寬度遠大于其厚度，采用該技術可以修復較大的關節盂骨缺損且關節退變發生概率較低。該技術通過有限的三角肌胸小肌入路，能夠有效穩定肩關節，特別是在伴有泛發性韌帶松弛和Hill-Sachs損傷小于頭部直徑20%的無關節盂缺損情況下[7]。臨床研究發現，Latarjet-CA和Latarjet手術治療肩關節脫位患者在術后脫位復發率、關節不穩定性相關結果及重返運動結果方面效果相似，早、晚期并發癥相似，因此Latarjet-CA可能是治療伴骨缺損的肩關節前脫位導致肩關節不穩定的替代方案之一[8]。
但Latarjet-CA采用螺釘固定[6]，由于喙突寬度有限，在骨隧道鉆孔時皮質骨骨折風險很高。深圳大學第一附屬醫院（深圳市第二人民醫院）陸偉教授團隊進行了技術改良，報道了喙突有限截骨線袢固定Latarjet（limit unique coracoid osteotomy suture button fixation Latarjet，LU-tarjet）技術[8]。該技術有限配對保留了喙突、喙肩韌帶、胸小肌，提高了手術安全性和可行性，早期臨床效果顯示該技術能有效提高肩關節穩定性[9-10]。但對于復發性肩關節脫位尤其是伴關節盂巨大缺損患者，LU-tarjet手術無法完全填補關節盂缺損，而CA技術可以解決這個問題。因此，在LU-tarjet手術基礎上進一步改良的關節鏡下LU-tarjet-CA應運而生。現回顧分析2021年1月—2023年12月采用LU-tarjet-CA治療的復發性肩關節脫位伴關節盂巨大缺損患者臨床資料，總結該術式可行性及臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 復發性肩關節前向不穩或脫位；② 巨大關節盂骨缺損（≥25%）；③ 年齡17～59歲；④ 臨床及影像學資料完整。排除標準：嚴重骨質疏松癥、重要器官功能不全、結締組織疾病、神經精神疾患、癲癇（不全除外）等。2021年1月—2023年12月，共12例患者符合選擇標準納入研究。其中男8例，女4例；年齡20～40歲，平均30.4歲。左肩4例，右肩8例。肩關節恐懼試驗（+++）。關節盂骨缺損范圍為30%～40%，平均35.5%。關節脫位至入院時間1～36個月，平均18.5個月。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備
行CT三維重建，測量關節盂骨缺損比例、缺損坡度、缺損類別及喙突長度、寬度、厚度，根據測量結果設計術中喙突截骨形態及關節盂骨道中心點、骨道方向。見圖1a。
圖1
手術過程
a. 于CT三維重建測量關節盂、喙突形態并設計截骨線；b. 新鮮化喙突內側面，使其與喙突下表面的夾角大于關節盂缺損處傾斜角；c. 喙突防旋轉線交叉引入示意圖；d. 袢鋼板中下1/3懸吊示意圖；e. 術中截取喙突骨塊線袢布置外觀；f. 將胸小肌重建于保留的喙突上；g. 關節盂骨道方向與防旋轉線錨釘位置設計示意圖（從左至右依次為前入路、前外側入路及后入路圖像；黑線為缺損關節盂前緣，紅線為關節盂骨道方向）；h. 經前外側入路觀察可見劈開的肩胛下肌腱前方及其與腋神經的關系；i. 定位器鏡下定位，保證定位器上箭頭與關節盂平行；j. 維持定位器位置，下方鉆入導針（箭頭）；k. 建立關節盂骨道，引入導線；l. 喙突袢鋼板主線導入關節盂骨道，喙突穿肩胛下肌腱進入盂肱關節；m. 喙突防旋轉固定（固定順序為③→②→①）；n. 固定完成后鏡下觀察（箭頭示防旋轉線）
Figure1. Surgical procedurea. Measured the morphology of the glenoid and coracoid using CT 3D-reconstruction and designed the osteotomy line; b. Freshened the medial surface of the coracoid so that the angle between the medial surface and the inferior surface of the coracoid was greater than the inclination angle at the glenoid defect; c. Diagram of the introduction of the anti-rotation suture through the coracoid; d. Diagram of the suspension of the lower third of the suture button plate; e. Appearance of the coracoid bone block with suture loop arrangement during operation; f. Reattached the pectoralis minor to the retained coracoid; g. Diagram of the direction of the glenoid bone tunnel and the anchor position of the anti-rotation suture (from left to right for anterior approach, anterolateral approach, and posterior approach images, respectively; black line indicated the anterior edge of the defective glenoid, red line indicated the direction of the glenoid bone tunnel); h. View of the split subscapularis tendon and its relationship with the axillary nerve via the anterolateral approach; i. Arthroscopic view of the locator positioning, ensuring the arrow on the locator was parallel to the glenoid; j. Maintained the position of the locator and drill in the guide pin (arrow); k. Established the glenoid bone tunnel and introduced the lasso; l. Guided the main suture line of the coracoid suture button plate into the glenoid bone tunnel, passing the coracoid through the subscapularis tendon into the glenohumeral joint; m. Fixed the coracoid with the anti-rotation fixation (fixation order: ③→②→①); n. Arthroscopic view after fixation (arrow indicated the anti-rotation suture)
1.2.2 喙突處理
① 喙突截取：標記體表骨性結構后，以喙突尖端為中點作2～3 cm長小切口，于頭靜脈外側鈍性分離三角肌，暴露喙突上表面后，辨別喙肩韌帶與胸小肌于喙突的止點；暴露喙突，在預計截取喙突能夠修復缺損的前提下最大限度保留喙肩韌帶，于喙突內側從骨面向內用電凝分離胸小肌纖維。根據術前所測喙突大小，于聯合腱止點測量需要截取的喙突長度，分離喙突底面，根據術前設計進行截骨，喙突截骨方向由后斜向前上，保證截取后的喙突弧與關節弧一致。用大牙鉗固定喙突并將喙突置于切口外，殘留喙突截骨面骨蠟封閉，用示指逐漸向下鈍性分離聯合腱，喙突聯合腱蒂長5.0 cm以上。
② 截取喙突修整：根據缺損形態及術前設計，用擺鋸修整喙突與關節盂接觸面，截取的喙突前方截骨面與喙突底面夾角應<90°，以更好地保證喙突弧度與關節盂弧度一致性；再次測量確認所截取喙突是否與術前設計一致。見圖1b。
③ 喙突骨塊線袢布置：將截取的喙突按正常體位及解剖分為前方、后方、上方、下方（弧面），用2.0 mm克氏針于喙突前后方向、喙突中下1/3位置鉆制喙突中央骨道，在喙突后方表面放置袢鋼板，將2～3條高強線穿過袢鋼板同時穿過喙突骨道備用。于距喙突貼合面3 mm處，平行并上下方向鉆制1.5 mm骨道（即防旋轉線骨道，應與喙突中央骨道垂直），將1條高強線（防旋轉線）穿過袢鋼板側孔后，線兩端分別相對穿過防旋轉骨道備用，在聯合腱根部（喙突尖端）放置1條牽引線，作為防止術中意外線纏繞后的補救（喙突截骨后完全喪失了血循環，該線可以打結固定）。見圖1c～e。
④ 重建胸小肌：胸小肌分離后如果肌肉和肌腱較粗大，張力小，可輕松向外拉至喙肩韌帶外側，即可將胸小肌回縫至喙突殘端（縫線繞過喙突）；否則因可能導致其下方臂叢卡壓，應放棄重建胸小肌。
上述步驟完成后，將修整后的喙突以及喙突上預置的所有縫線置入套管一并置入切口內；縫合切口并作為前入路使用。見圖1f。
1.2.3 關節盂定位點建立和肩胛下肌劈開
① 關節盂骨道方向與防旋轉線錨釘位置設計：建立常規后入路，進入盂肱關節后建立前外側入路。徹底清理肩袖間隙組織，直至可從后側入路觀察到前方套管。于肩胛下肌腱上緣（或關節盂前方中上1/3處）標記A點（即防旋轉線固定錨釘位置），觀察關節盂中央裸點，標記為C點（無裸區則觀察術前設計的最適圓心）。如仍無法判斷最適圓心，則于肩胛下肌腱上緣與關節盂缺損區域下緣，兩緣中點處用2.5 mm克氏針鉆孔標記T點；T點也可定位于關節盂前緣中下1/3，定位器定位關節盂骨道方向時，可將T點作為參考點，制定關節盂骨道鉆制的方向。見圖1g。
② 肩胛下肌腱劈開和腋神經保護：在肩關節中立位，用射頻于相當于右肩4:00（左肩8:00）位置，由后向前行肩胛下肌腱劈開，劈開窗口的內界為關節盂平面、外界為肱骨頭平面。分別劈開后方關節囊、肩胛下肌腱后方肌膜、肌腹，直至可見肩胛下肌腱前方肌膜并開一小窗，從后入路置入交換棒，穿過肩胛下肌腱劈開的小窗并向內上方牽引肩胛下肌腱，將交換棒置于關節盂平面以保護內側腋神經；在前外側入路繼續用射頻于肩胛下肌腱前方窗口內直視下向外劈開肩胛下肌腱，至寬8～10 mm即可。見圖1h。將引導線穿過肩胛下肌腱劈裂口，引導前方套管內喙突上預置的固定線和防旋轉線進入關節內，并由外上方前外側入路引出備用。將鏡頭置于前外側入路，必要時觀察肩胛下肌腱劈裂口前方與腋神經的關系。
1.2.4 關節內喙突轉位及骨道建立
① 喙突骨塊拉進關節：于前外側入路觀察，抓鉗自后入路進入，將置于前外側入路的喙突各縫線從后入路拉出，在關節鏡觀察下向后牽拉縫線（防旋轉線為主）。牽拉過程中用抓鉗不斷抓取肩胛下肌腱，保證喙突在穿過肩胛下肌腱劈裂口過程中無肩胛下肌腱阻礙或遮擋，直至將喙突全部拉進關節內。最后將所有縫線從前入路拉出備用。
② 關節盂新鮮化：繼續將關節鏡于前外側入路觀察，前入路置入刨刀、射頻觀察關節盂并新鮮化關節盂。保留不影響視野的關節囊，清理肩胛下肌腱上緣以下（相當于2:30）至5:30范圍內的關節盂及其內側軟組織，暴露前下方關節盂骨床并用磨鉆進行新鮮化。
③ 關節盂骨道鉆制：由后入路置入交換棒進關節，交換棒頭部指向標記的T點，將相應型號雙筒定位器套入交換棒置入關節。定位器孔徑通常為8 mm，孔徑選擇根據殘留軟骨厚度確定，如肩關節脫位時間長、軟骨磨損明顯，可用7 mm孔徑定位器；如軟骨較厚，可采用9 mm孔徑定位器。旋轉定位器頭部，直至其上箭頭轉至正上方并與關節盂平行。從雙筒定位器另一孔（直徑2.5 mm）向前方鉆入2.0～2.4 mm導針，鉆透前方并確認導針位置在矢狀面與橫斷面均滿意后（矢狀面為預先標記或大約4:00位置，橫斷面為關節盂軟骨下骨面內5 mm），在前方髓核鉗保護下用4.5 mm空心鉆頭擴孔后穿入PDS線。
④ 喙突轉位和固定：用PDS線引導前方套管內的喙突固定線，通過關節盂骨道拉出后入路，并反復調整使喙突貼合至關節盂。若貼合困難可能有以下兩個原因：喙突聯合腱分離不足5 cm，導致前方軟組織牽拉；肩胛下肌腱劈裂口太高，導致肩胛下肌腱下方容量過大。可加大后方牽拉力量直至后方完全固定，必要時可將喙突尖預先放置的縫線用無結錨釘固定。最后，于后方穿入另1枚袢鋼板并送入后方關節盂，3條高強線分別打結。
⑤ 防旋轉錨釘固定：檢查前方喙突貼合后，用1～2枚無結防旋轉錨釘由下至上固定，即先固定防旋轉線、再固定無結錨釘、最后固定袢鋼板，以保證一致弧一致性。最后觀察喙突骨塊表面與關節盂的關系，如骨塊與關節盂存在大臺階，可用磨鉆打磨，關節囊無需縫合。見圖1i～n。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后6周內患者佩戴支具保護肩關節；術后即可進行肘關節伸直活動，但不主動屈肘；前臂和手內肌群每日進行連續手部肌肉訓練，三角肌進行被動鍛煉；腕關節可隨意活動。術后6周拆除支具，開始肩關節主動功能鍛煉和力量訓練，恢復主動屈肘運動；逐步恢復日常生活，三角肌靜力非負重鍛煉，肱二頭肌主動負重鍛煉。術后3～6個月繼續加強肩關節力量訓練，恢復輕體力勞動。術后6個月后根據CT顯示愈合情況逐步恢復運動和其他正常活動。
采用術前及術后3、6、12個月美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分、美國肩肘外科協會（ASES）評分、Walch-Duplay評分和Rowe評分評價肩關節疼痛及功能；術后3、6、12個月CT三維重建評估喙突愈合塑形情況；末次隨訪時行患者主觀滿意度評價。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后多個時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間兩兩比較采用Bonferroni法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、神經損傷等并發癥發生。12例患者均獲隨訪12個月。術后發生關節內痤瘡丙酸桿菌感染1例，給予一期關節鏡清理及抗炎處理后恢復正常；術后3個月CT三維重建復查發現1例發生喙突完全吸收；這2例均未發生再脫位。其余患者喙突僅有部分吸收現象，但表現出局部塑形，能填補術前缺損區域，喙突與關節盂之間骨性愈合。末次隨訪時，患者對療效非常滿意9例（75%）、滿意3例（25%）；3例滿意患者是由于術后功能鍛煉欠佳，肩關節僵硬，但不影響正常生活。術后3、6、12個月UCLA評分、ASES評分、Walch-Duplay評分和Rowe評分均顯著優于術前，且術后隨時間延長各評分均進一步改善，手術前后各時間點間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1，圖2。
表1
患者手術前后各臨床評分比較（n=12，x±s，分）
Table1.
Comparison of clinical scores before and after operation (n=12, x±s, point)
圖2
患者，女，32歲，左側復發性肩關節前脫位伴關節盂巨大缺損
a. 術前雙側關節盂CT三維重建示患側關節盂骨缺損35%；b、c. 術后即刻CT三維重建示骨缺損完全填補，關節盂面積恢復，弧度基本一致
Figure2. A 32-year-old female patient with recurrent anterior dislocation of the left shoulder accompanied by huge glenoid defecta. Preoperative bilateral glenoid view on CT 3D-reconstruction showing a 35% glenoid bone defect; b, c. Immediate postoperative CT 3D-reconstruction views showing complete filling of the bone defect, restoration of the glenoid surface area, and consistent curvature
3 討論
關節鏡下Latarjet手術中最費時的步驟是喙突截取，Boileau等[11]采用的方法需要6～7個手術入路，耗時長、操作復雜，而且無法保證創面新鮮化。而LU-tarjet手術采用小切口截取并修整喙突，通常只需15 min即可結束整個喙突截取過程。術中切開后能直視下按需截取喙突，很大程度上可以保留喙肩韌帶與胸小肌，還可以使其愈合面新鮮化更徹底，提高愈合率；另外，喙突準備完畢后，將喙突上的所有縫線穿入前入路套管內，并置于肩胛下肌腱前方，避免了向后牽拉喙突、縫線時造成的軟組織纏繞，從而節約了手術時間。由于LU-tarjet手術可使喙突縱向通過肩胛下肌腱，因此從后至前、交換棒保護腋神經下劈開肩胛下肌腱，寬度只需8～10 mm。這種改良使得肩胛下肌腱損傷程度最小，有效避免了腋神經損傷，手術時間也大大縮短。然而，對于關節盂巨大骨缺損復發性肩關節脫位患者，LU-tarjet手術無法完全填補巨大骨缺損，因此在LU-tarjet手術基礎上進行改良的LU-tarjet-CA應運而生。
LU-tarjet-CA具有喙突骨塊定位準確和低骨吸收率等優點，通過修復更大范圍的關節盂骨缺損，增加了患者肩關節靜力穩定性，并有效降低了再脫位發生率[2-3，9]，尤其適用于復發性肩關節前脫位伴巨大關節盂缺損（缺損范圍30%～40%，甚至>50%）患者。該技術是一種保留肩峰下弓的改良Latarjet手術，本研究結果顯示術后患者均未發生再脫位，喙突骨塊雖有部分吸收現象，但均能填補缺損區域，喙突骨塊與關節盂之間均達骨性愈合；并且術后1年內患者肩關節功能均恢復良好。
綜上述，關節鏡下LU-tarjet-CA技術治療復發性肩關節脫位伴關節盂巨大缺損患者，可以實現骨性阻擋、填補骨缺損的效果，達到防止肩關節脫位的作用，提高患者生活質量，使肩關節獲得良好功能和穩定性。但本研究例數較少、隨訪時間較短，關于該技術遠期療效的評估有待進一步研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經遼寧省人民醫院醫學倫理委員會批準（2023010）
作者貢獻聲明 閆增龍：研究設計及實施、對文章的知識性內容作批評性審閱、經費支持；劉欣偉、于瀚、王山林、孫詩博：數據收集整理及統計分析；王月：文章撰寫；白希壯、陸偉：行政支持、文章審閱
復發性肩關節脫位是臨床常見肩關節疾病，嚴重影響患者日常生活和工作，多發生于年輕且活動性強的人群[1]，發病原因主要包括肩關節囊拉傷或撕裂、肩關節盂唇損傷及骨缺損等。肩關節前脫位是最常見類型，伴隨的骨缺損會增加脫位復發風險[2-3]。傳統Bankart手術在無骨缺損情況下修復效果良好，但在伴有骨缺損的復發性前脫位患者中效果不佳，Latarjet手術因具有良好療效及低并發癥發生率而受到廣泛關注[3-5]。
隨著醫學技術發展，Latarjet一致弧（congruent-arc，CA）技術（Latarjet-CA）在治療此類肩部疾病中的作用日益凸顯。2010年，de Beer等[6]首次提出了Latarjet-CA，其解剖基礎為喙突的下表面與關節盂曲率半徑一致，且喙突寬度遠大于其厚度，采用該技術可以修復較大的關節盂骨缺損且關節退變發生概率較低。該技術通過有限的三角肌胸小肌入路，能夠有效穩定肩關節，特別是在伴有泛發性韌帶松弛和Hill-Sachs損傷小于頭部直徑20%的無關節盂缺損情況下[7]。臨床研究發現，Latarjet-CA和Latarjet手術治療肩關節脫位患者在術后脫位復發率、關節不穩定性相關結果及重返運動結果方面效果相似，早、晚期并發癥相似，因此Latarjet-CA可能是治療伴骨缺損的肩關節前脫位導致肩關節不穩定的替代方案之一[8]。
但Latarjet-CA采用螺釘固定[6]，由于喙突寬度有限，在骨隧道鉆孔時皮質骨骨折風險很高。深圳大學第一附屬醫院（深圳市第二人民醫院）陸偉教授團隊進行了技術改良，報道了喙突有限截骨線袢固定Latarjet（limit unique coracoid osteotomy suture button fixation Latarjet，LU-tarjet）技術[8]。該技術有限配對保留了喙突、喙肩韌帶、胸小肌，提高了手術安全性和可行性，早期臨床效果顯示該技術能有效提高肩關節穩定性[9-10]。但對于復發性肩關節脫位尤其是伴關節盂巨大缺損患者，LU-tarjet手術無法完全填補關節盂缺損，而CA技術可以解決這個問題。因此，在LU-tarjet手術基礎上進一步改良的關節鏡下LU-tarjet-CA應運而生。現回顧分析2021年1月—2023年12月采用LU-tarjet-CA治療的復發性肩關節脫位伴關節盂巨大缺損患者臨床資料，總結該術式可行性及臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 復發性肩關節前向不穩或脫位；② 巨大關節盂骨缺損（≥25%）；③ 年齡17～59歲；④ 臨床及影像學資料完整。排除標準：嚴重骨質疏松癥、重要器官功能不全、結締組織疾病、神經精神疾患、癲癇（不全除外）等。2021年1月—2023年12月，共12例患者符合選擇標準納入研究。其中男8例，女4例；年齡20～40歲，平均30.4歲。左肩4例，右肩8例。肩關節恐懼試驗（+++）。關節盂骨缺損范圍為30%～40%，平均35.5%。關節脫位至入院時間1～36個月，平均18.5個月。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備
行CT三維重建，測量關節盂骨缺損比例、缺損坡度、缺損類別及喙突長度、寬度、厚度，根據測量結果設計術中喙突截骨形態及關節盂骨道中心點、骨道方向。見圖1a。
圖1
手術過程
a. 于CT三維重建測量關節盂、喙突形態并設計截骨線；b. 新鮮化喙突內側面，使其與喙突下表面的夾角大于關節盂缺損處傾斜角；c. 喙突防旋轉線交叉引入示意圖；d. 袢鋼板中下1/3懸吊示意圖；e. 術中截取喙突骨塊線袢布置外觀；f. 將胸小肌重建于保留的喙突上；g. 關節盂骨道方向與防旋轉線錨釘位置設計示意圖（從左至右依次為前入路、前外側入路及后入路圖像；黑線為缺損關節盂前緣，紅線為關節盂骨道方向）；h. 經前外側入路觀察可見劈開的肩胛下肌腱前方及其與腋神經的關系；i. 定位器鏡下定位，保證定位器上箭頭與關節盂平行；j. 維持定位器位置，下方鉆入導針（箭頭）；k. 建立關節盂骨道，引入導線；l. 喙突袢鋼板主線導入關節盂骨道，喙突穿肩胛下肌腱進入盂肱關節；m. 喙突防旋轉固定（固定順序為③→②→①）；n. 固定完成后鏡下觀察（箭頭示防旋轉線）
Figure1. Surgical procedurea. Measured the morphology of the glenoid and coracoid using CT 3D-reconstruction and designed the osteotomy line; b. Freshened the medial surface of the coracoid so that the angle between the medial surface and the inferior surface of the coracoid was greater than the inclination angle at the glenoid defect; c. Diagram of the introduction of the anti-rotation suture through the coracoid; d. Diagram of the suspension of the lower third of the suture button plate; e. Appearance of the coracoid bone block with suture loop arrangement during operation; f. Reattached the pectoralis minor to the retained coracoid; g. Diagram of the direction of the glenoid bone tunnel and the anchor position of the anti-rotation suture (from left to right for anterior approach, anterolateral approach, and posterior approach images, respectively; black line indicated the anterior edge of the defective glenoid, red line indicated the direction of the glenoid bone tunnel); h. View of the split subscapularis tendon and its relationship with the axillary nerve via the anterolateral approach; i. Arthroscopic view of the locator positioning, ensuring the arrow on the locator was parallel to the glenoid; j. Maintained the position of the locator and drill in the guide pin (arrow); k. Established the glenoid bone tunnel and introduced the lasso; l. Guided the main suture line of the coracoid suture button plate into the glenoid bone tunnel, passing the coracoid through the subscapularis tendon into the glenohumeral joint; m. Fixed the coracoid with the anti-rotation fixation (fixation order: ③→②→①); n. Arthroscopic view after fixation (arrow indicated the anti-rotation suture)
1.2.2 喙突處理
① 喙突截取：標記體表骨性結構后，以喙突尖端為中點作2～3 cm長小切口，于頭靜脈外側鈍性分離三角肌，暴露喙突上表面后，辨別喙肩韌帶與胸小肌于喙突的止點；暴露喙突，在預計截取喙突能夠修復缺損的前提下最大限度保留喙肩韌帶，于喙突內側從骨面向內用電凝分離胸小肌纖維。根據術前所測喙突大小，于聯合腱止點測量需要截取的喙突長度，分離喙突底面，根據術前設計進行截骨，喙突截骨方向由后斜向前上，保證截取后的喙突弧與關節弧一致。用大牙鉗固定喙突并將喙突置于切口外，殘留喙突截骨面骨蠟封閉，用示指逐漸向下鈍性分離聯合腱，喙突聯合腱蒂長5.0 cm以上。
② 截取喙突修整：根據缺損形態及術前設計，用擺鋸修整喙突與關節盂接觸面，截取的喙突前方截骨面與喙突底面夾角應<90°，以更好地保證喙突弧度與關節盂弧度一致性；再次測量確認所截取喙突是否與術前設計一致。見圖1b。
③ 喙突骨塊線袢布置：將截取的喙突按正常體位及解剖分為前方、后方、上方、下方（弧面），用2.0 mm克氏針于喙突前后方向、喙突中下1/3位置鉆制喙突中央骨道，在喙突后方表面放置袢鋼板，將2～3條高強線穿過袢鋼板同時穿過喙突骨道備用。于距喙突貼合面3 mm處，平行并上下方向鉆制1.5 mm骨道（即防旋轉線骨道，應與喙突中央骨道垂直），將1條高強線（防旋轉線）穿過袢鋼板側孔后，線兩端分別相對穿過防旋轉骨道備用，在聯合腱根部（喙突尖端）放置1條牽引線，作為防止術中意外線纏繞后的補救（喙突截骨后完全喪失了血循環，該線可以打結固定）。見圖1c～e。
④ 重建胸小肌：胸小肌分離后如果肌肉和肌腱較粗大，張力小，可輕松向外拉至喙肩韌帶外側，即可將胸小肌回縫至喙突殘端（縫線繞過喙突）；否則因可能導致其下方臂叢卡壓，應放棄重建胸小肌。
上述步驟完成后，將修整后的喙突以及喙突上預置的所有縫線置入套管一并置入切口內；縫合切口并作為前入路使用。見圖1f。
1.2.3 關節盂定位點建立和肩胛下肌劈開
① 關節盂骨道方向與防旋轉線錨釘位置設計：建立常規后入路，進入盂肱關節后建立前外側入路。徹底清理肩袖間隙組織，直至可從后側入路觀察到前方套管。于肩胛下肌腱上緣（或關節盂前方中上1/3處）標記A點（即防旋轉線固定錨釘位置），觀察關節盂中央裸點，標記為C點（無裸區則觀察術前設計的最適圓心）。如仍無法判斷最適圓心，則于肩胛下肌腱上緣與關節盂缺損區域下緣，兩緣中點處用2.5 mm克氏針鉆孔標記T點；T點也可定位于關節盂前緣中下1/3，定位器定位關節盂骨道方向時，可將T點作為參考點，制定關節盂骨道鉆制的方向。見圖1g。
② 肩胛下肌腱劈開和腋神經保護：在肩關節中立位，用射頻于相當于右肩4:00（左肩8:00）位置，由后向前行肩胛下肌腱劈開，劈開窗口的內界為關節盂平面、外界為肱骨頭平面。分別劈開后方關節囊、肩胛下肌腱后方肌膜、肌腹，直至可見肩胛下肌腱前方肌膜并開一小窗，從后入路置入交換棒，穿過肩胛下肌腱劈開的小窗并向內上方牽引肩胛下肌腱，將交換棒置于關節盂平面以保護內側腋神經；在前外側入路繼續用射頻于肩胛下肌腱前方窗口內直視下向外劈開肩胛下肌腱，至寬8～10 mm即可。見圖1h。將引導線穿過肩胛下肌腱劈裂口，引導前方套管內喙突上預置的固定線和防旋轉線進入關節內，并由外上方前外側入路引出備用。將鏡頭置于前外側入路，必要時觀察肩胛下肌腱劈裂口前方與腋神經的關系。
1.2.4 關節內喙突轉位及骨道建立
① 喙突骨塊拉進關節：于前外側入路觀察，抓鉗自后入路進入，將置于前外側入路的喙突各縫線從后入路拉出，在關節鏡觀察下向后牽拉縫線（防旋轉線為主）。牽拉過程中用抓鉗不斷抓取肩胛下肌腱，保證喙突在穿過肩胛下肌腱劈裂口過程中無肩胛下肌腱阻礙或遮擋，直至將喙突全部拉進關節內。最后將所有縫線從前入路拉出備用。
② 關節盂新鮮化：繼續將關節鏡于前外側入路觀察，前入路置入刨刀、射頻觀察關節盂并新鮮化關節盂。保留不影響視野的關節囊，清理肩胛下肌腱上緣以下（相當于2:30）至5:30范圍內的關節盂及其內側軟組織，暴露前下方關節盂骨床并用磨鉆進行新鮮化。
③ 關節盂骨道鉆制：由后入路置入交換棒進關節，交換棒頭部指向標記的T點，將相應型號雙筒定位器套入交換棒置入關節。定位器孔徑通常為8 mm，孔徑選擇根據殘留軟骨厚度確定，如肩關節脫位時間長、軟骨磨損明顯，可用7 mm孔徑定位器；如軟骨較厚，可采用9 mm孔徑定位器。旋轉定位器頭部，直至其上箭頭轉至正上方并與關節盂平行。從雙筒定位器另一孔（直徑2.5 mm）向前方鉆入2.0～2.4 mm導針，鉆透前方并確認導針位置在矢狀面與橫斷面均滿意后（矢狀面為預先標記或大約4:00位置，橫斷面為關節盂軟骨下骨面內5 mm），在前方髓核鉗保護下用4.5 mm空心鉆頭擴孔后穿入PDS線。
④ 喙突轉位和固定：用PDS線引導前方套管內的喙突固定線，通過關節盂骨道拉出后入路，并反復調整使喙突貼合至關節盂。若貼合困難可能有以下兩個原因：喙突聯合腱分離不足5 cm，導致前方軟組織牽拉；肩胛下肌腱劈裂口太高，導致肩胛下肌腱下方容量過大。可加大后方牽拉力量直至后方完全固定，必要時可將喙突尖預先放置的縫線用無結錨釘固定。最后，于后方穿入另1枚袢鋼板并送入后方關節盂，3條高強線分別打結。
⑤ 防旋轉錨釘固定：檢查前方喙突貼合后，用1～2枚無結防旋轉錨釘由下至上固定，即先固定防旋轉線、再固定無結錨釘、最后固定袢鋼板，以保證一致弧一致性。最后觀察喙突骨塊表面與關節盂的關系，如骨塊與關節盂存在大臺階，可用磨鉆打磨，關節囊無需縫合。見圖1i～n。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后6周內患者佩戴支具保護肩關節；術后即可進行肘關節伸直活動，但不主動屈肘；前臂和手內肌群每日進行連續手部肌肉訓練，三角肌進行被動鍛煉；腕關節可隨意活動。術后6周拆除支具，開始肩關節主動功能鍛煉和力量訓練，恢復主動屈肘運動；逐步恢復日常生活，三角肌靜力非負重鍛煉，肱二頭肌主動負重鍛煉。術后3～6個月繼續加強肩關節力量訓練，恢復輕體力勞動。術后6個月后根據CT顯示愈合情況逐步恢復運動和其他正常活動。
采用術前及術后3、6、12個月美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分、美國肩肘外科協會（ASES）評分、Walch-Duplay評分和Rowe評分評價肩關節疼痛及功能；術后3、6、12個月CT三維重建評估喙突愈合塑形情況；末次隨訪時行患者主觀滿意度評價。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后多個時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間兩兩比較采用Bonferroni法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、神經損傷等并發癥發生。12例患者均獲隨訪12個月。術后發生關節內痤瘡丙酸桿菌感染1例，給予一期關節鏡清理及抗炎處理后恢復正常；術后3個月CT三維重建復查發現1例發生喙突完全吸收；這2例均未發生再脫位。其余患者喙突僅有部分吸收現象，但表現出局部塑形，能填補術前缺損區域，喙突與關節盂之間骨性愈合。末次隨訪時，患者對療效非常滿意9例（75%）、滿意3例（25%）；3例滿意患者是由于術后功能鍛煉欠佳，肩關節僵硬，但不影響正常生活。術后3、6、12個月UCLA評分、ASES評分、Walch-Duplay評分和Rowe評分均顯著優于術前，且術后隨時間延長各評分均進一步改善，手術前后各時間點間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1，圖2。
表1
患者手術前后各臨床評分比較（n=12，x±s，分）
Table1.
Comparison of clinical scores before and after operation (n=12, x±s, point)
圖2
患者，女，32歲，左側復發性肩關節前脫位伴關節盂巨大缺損
a. 術前雙側關節盂CT三維重建示患側關節盂骨缺損35%；b、c. 術后即刻CT三維重建示骨缺損完全填補，關節盂面積恢復，弧度基本一致
Figure2. A 32-year-old female patient with recurrent anterior dislocation of the left shoulder accompanied by huge glenoid defecta. Preoperative bilateral glenoid view on CT 3D-reconstruction showing a 35% glenoid bone defect; b, c. Immediate postoperative CT 3D-reconstruction views showing complete filling of the bone defect, restoration of the glenoid surface area, and consistent curvature
3 討論
關節鏡下Latarjet手術中最費時的步驟是喙突截取，Boileau等[11]采用的方法需要6～7個手術入路，耗時長、操作復雜，而且無法保證創面新鮮化。而LU-tarjet手術采用小切口截取并修整喙突，通常只需15 min即可結束整個喙突截取過程。術中切開后能直視下按需截取喙突，很大程度上可以保留喙肩韌帶與胸小肌，還可以使其愈合面新鮮化更徹底，提高愈合率；另外，喙突準備完畢后，將喙突上的所有縫線穿入前入路套管內，并置于肩胛下肌腱前方，避免了向后牽拉喙突、縫線時造成的軟組織纏繞，從而節約了手術時間。由于LU-tarjet手術可使喙突縱向通過肩胛下肌腱，因此從后至前、交換棒保護腋神經下劈開肩胛下肌腱，寬度只需8～10 mm。這種改良使得肩胛下肌腱損傷程度最小，有效避免了腋神經損傷，手術時間也大大縮短。然而，對于關節盂巨大骨缺損復發性肩關節脫位患者，LU-tarjet手術無法完全填補巨大骨缺損，因此在LU-tarjet手術基礎上進行改良的LU-tarjet-CA應運而生。
LU-tarjet-CA具有喙突骨塊定位準確和低骨吸收率等優點，通過修復更大范圍的關節盂骨缺損，增加了患者肩關節靜力穩定性，并有效降低了再脫位發生率[2-3，9]，尤其適用于復發性肩關節前脫位伴巨大關節盂缺損（缺損范圍30%～40%，甚至>50%）患者。該技術是一種保留肩峰下弓的改良Latarjet手術，本研究結果顯示術后患者均未發生再脫位，喙突骨塊雖有部分吸收現象，但均能填補缺損區域，喙突骨塊與關節盂之間均達骨性愈合；并且術后1年內患者肩關節功能均恢復良好。
綜上述，關節鏡下LU-tarjet-CA技術治療復發性肩關節脫位伴關節盂巨大缺損患者，可以實現骨性阻擋、填補骨缺損的效果，達到防止肩關節脫位的作用，提高患者生活質量，使肩關節獲得良好功能和穩定性。但本研究例數較少、隨訪時間較短，關于該技術遠期療效的評估有待進一步研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經遼寧省人民醫院醫學倫理委員會批準（2023010）
作者貢獻聲明 閆增龍：研究設計及實施、對文章的知識性內容作批評性審閱、經費支持；劉欣偉、于瀚、王山林、孫詩博：數據收集整理及統計分析；王月：文章撰寫；白希壯、陸偉：行政支持、文章審閱
