引用本文： 李涵, 閆增龍, 李灝坤, 李寶, 杜樹遠, 劉欣偉. 雙EndoButton彈性固定Latarjet手術治療軍事訓練傷致肩關節前脫位伴關節盂骨缺損的療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(6): 660-665. doi: 10.7507/1002-1892.202403057 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肩關節是人體活動度最大的關節，關節盂關節面淺小，其面積僅占肱骨頭面積的30%，故穩定性較差。肩關節前脫位是常見運動損傷疾病，發病率為2%～8%[1]，多見于年輕男性。肩關節前脫位可導致軟組織Bankart損傷，嚴重時可出現關節盂骨缺損、肱骨頭后外側與關節盂碰撞造成骨性損傷（Hill-Sachs損傷）和肩袖損傷等[2-3]。Bankart修復術最常用于治療肩關節前脫位，但當合并關節盂骨缺損時，關節脫位復發風險將大大提高[4]。目前普遍認為骨缺損達20%～25%時，單純Bankart損傷軟組織修復難以解決肩關節不穩的問題[5-6]。所以，骨缺損嚴重者需進行前下方關節盂植骨重建，以恢復關節的解剖結構和穩定性。
1954年法國學者Latarjet提出了Latarjet手術，遠期隨訪結果滿意、復發率低，被視為治療伴有關節盂骨缺損的肩關節前脫位“金標準”[7]。但隨著臨床應用增加和隨訪時間延長，發現該術式存在操作難度大、學習曲線長等缺點，且螺釘固定容易出現螺釘裸露、松動，進入關節內刺激軟組織，甚至引起復發脫位、加速肩關節退變，一定程度上影響了Latarjet手術的臨床應用[8-10]。因此，深圳大學第一附屬醫院（深圳市第二人民醫院）陸偉教授提出了小切口截取喙突技術的雙EndoButton彈性固定Latarjet技術[11]。該技術由原來的螺釘固定改良為EndoButton固定，避免了螺釘相關并發癥，且采用小切口截取喙突并于體外修飾，顯著縮短了手術時間和學習曲線；但臨床實踐中發現該技術同樣存在骨塊吸收、復發脫位等問題。
基于此，本研究以中國人民解放軍北部戰區總醫院收治的軍事訓練傷致肩關節前脫位患者為研究對象，探討雙EndoButton彈性固定Latarjet技術治療的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 因軍事訓練致復發性肩關節前脫位合并關節盂骨缺損；② 關節盂骨缺損>20%，或關節盂骨缺損>15%且肩關節不穩定嚴重程度指數評分（ISIS）>6分，或關節盂骨缺損>10%且患者欲恢復對抗運動；③ 肩關節脫位翻修術后再次脫位。排除標準：① 術前存在重要神經損傷；② 肩關節明顯退行性改變；③ 存在重要器官功能不全、結締組織疾病、神經精神疾患、癲癇等。2021年8月—2022年12月共14例患者符合選擇標準納入研究。
患者均為男性；年齡21～38歲，平均26.8歲。左肩9例，右肩5例。身體質量指數20～23 kg/m2，平均21.67 kg/m2。初次脫位至手術時間6～15個月，平均10.2個月。肩關節前脫位5～12次，平均8.2次。入院后攝雙肩關節三維CT、MRI，計算患側關節盂骨缺損均>10%，其中10%～15% 5例，15%～20% 8例，24% 1例。
1.2 手術方法
患者于全身麻醉后取側斜仰臥位，常規消毒、鋪單，連接關節鏡器械。于患肩關節前方喙突下作長約3 cm切口，逐層切開皮膚、皮下、深筋膜，保護周圍重要血管及神經，直達喙突及周圍韌帶，暴露喙突、剝離外側韌帶及胸小肌止點。根據術前測量，于距喙突尖2 cm處以擺鋸截骨并鈍性分離聯合腱，修正喙突外側面及下方骨質，使其貼合肩關節盂形態。以2.5、1.5 mm直徑克氏針行喙突骨塊中央及側方鉆孔，取帶線錨釘尾線（施樂輝公司，美國）穿入帶袢鋼板（EndoButton；施樂輝公司，美國）中央孔后置于喙突中央孔，1根帶線錨釘尾線穿入喙突側孔作為防旋轉線，聯合腱處以1根PDS線作牽引線。將所有預制線穿過套管后骨塊置于肩胛下肌外皮膚切口內，縫線臨時縫合關閉切口以免后續操作漏水。
將患者轉為側臥位，左上肢牽引（質量4 kg），先建立患肩關節后方通道，置鏡觀察見關節腔內滑膜增生、充血。外旋肩關節可見肱骨頭缺損處與前方關節盂呈咬合狀態，在關節鏡指引下于喙突外側肩胛下肌外上作前方通道，進一步觀察見關節盂前下緣骨質缺損面。明確關節內損傷結構后，充分松解關節盂唇前方關節囊等復合結構，用射頻電刀相當于8:00平面由后向前劈開肩胛下肌腱，長約1.5 cm，寬約1 cm，避開腋神經。第一次轉換鏡頭，將其置于前外側入路觀察，根據術前測量，用導向器于關節盂軟骨下方約7 mm打入2.5 mm克氏針，5 mm鉆頭擴孔。置入對折的PDS線通過前方入路經過肩胛下肌過線，將前方3根喙突中央高強線通過骨道拉入關節盂后方，再將防旋轉線和牽引線通過關節內拉入后方。前方入路以抓線鉗輔助，后方牽引下將喙突骨塊拉入關節盂前方骨缺損處，調整骨塊位置基本平齊關節盂水平。取另1枚EndoButton，將后方3根高強線收緊后分別打結固定于其上，EndoButton卡緊于關節盂骨面。第二次轉換鏡頭，將其置于后方入路觀察，通過前外側入路置入無結錨釘，4:30位置固定防旋轉線。關節鏡下探查見各錨釘位置良好，縫合可靠，取出牽引線[12]。見圖1。仔細止血、逐層縫合切口，關節內放置2根引流管并以縫線固定，無菌敷料覆蓋術區。
圖1
關節鏡下手術操作
a. 鏡下觀察盂唇缺損；b. 分別以2.5、1.5 mm直徑克氏針行喙突骨塊中央及側方鉆孔；c. EndoButton置于喙突中央孔；d. 劈開肩胛下肌腱；e. 后方5 mm鉆頭擴孔，并置入對折的PDS線；f. 骨塊位置基本平齊關節盂水平
Figure1. Arthroscopic procedurea. Intraoperative glenolabial defect was observed under arthroscopy; b. The central and lateral holes of coracoid bone mass were drilled with Kirschner wire in diameter of 2.5 mm and 1.5 mm, respectively; c. An EndoButton was placed in the central foramen of coracoid process; d. Split the subscapular tendon; e. Reamed the hole with a 5 mm-diameter drill at the back and placed the PDS suture folded in half; f. The position of the bone mass was basically at the level of the glenoid
1.3 術后處理及療效評價標準
術后患肩以外展支具保護性固定6周，并堅持冰敷（每2小時隔毛巾冰敷20～30 min，冰敷3 d）。術后即可開始進行各肌群功能鍛煉，術后6個月內避免肱二頭肌腱相關的強烈運動。進行肩關節康復訓練時暫時去除支具，術后第2天可進行彎腰90°、上臂下垂鐘擺運動（擺動幅度30° 為宜），術后2周擺動幅度達40°、4周75°、6周90°，后逐漸恢復至正常范圍；術后2周內禁止肩關節外旋運動，2周后可行外旋運動，4周達20°、6周40°，之后逐漸恢復正常外旋。
記錄患者手術時間及并發癥發生情況；手術前后采用美國肩肘外科協會（ASES）評分、Rowe評分評估肩關節功能，ISIS評分評估肩關節不穩定程度，疼痛視覺模擬評分（VAS）評估肩關節疼痛變化；記錄肩關節活動度，包括前屈、0° 外旋、外展90° 外旋；術后3 d及1、3、6、12個月復查肩關節三維CT，評估骨塊位置、愈合情況和骨塊吸收情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，手術時間100～150 min，平均119.7 min；均未出現感染及血管、神經損傷等并發癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～20個月，平均15.6個月。隨訪期間4例患者出現骨塊分離、吸收并復發前脫位，肩關節恐懼試驗呈陽性；其余患者影像學檢查示骨塊愈合良好，愈合時間3～7個月，平均4.7個月，未復發前脫位。末次隨訪時，患者肩關節活動度、ASES評分、Rowe評分、ISIS評分及VAS評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1，圖2。
表1
手術前后各臨床指標比較（n=14，x±s）
Table1.
Comparison of clinical indicators between pre- and post-operation (n=14, x±s)
圖2
患者，男，29歲，軍事訓練傷致左肩關節復發性前脫位
a. 術前患側（左）和健側（右）三維CT示患肩關節盂骨缺損約15%；b. 術前CT示喙突長約24.0 mm，寬約12.8 mm；c. 術前CT示喙突厚度約10.6 mm；d. 術后3 d三維CT示骨塊與關節盂前下方有分離，但形態尚可；e. 術后1個月三維CT示骨塊出現上下扭轉；f. 術后3個月三維CT示骨塊位置開始低于關節盂平面；g. 術后6個月三維CT示骨塊與關節盂平面出現分離伴吸收；h、i. 術后12個月三維CT示骨塊基本全部吸收
Figure2. A 29-year-old male patient with recurrent anterior dislocation of left shoulder due to a military training injurya. Preoperative three-dimensional CT of the affected side (left) and the healthy side (right) showed that the glenoid bone defect of the affected shoulder was about 15%; b. Preoperative CT showed that the length of the coracoid process was about 24.0 mm and the width was about 12.8 mm; c. Preoperative CT showed that the thickness of the coracoid process was about 10.6 mm; d. Three-dimensional CT at 3 days after operation showed that the bone mass was separated from the anterior inferior part of the glenoid, but the shape was acceptable; e. Three-dimensional CT at 1 month after operation showed that the bone mass was twisted up and down; f. Three-dimensional CT at 3 months after operation showed that the position of the bone mass began to be lower than the glenoid plane; g. Three-dimensional CT at 6 months after operation showed that the bone mass was separated from the glenoid plane with absorption; h, i. Three-dimensional CT at 12 months after operation showed that the bone mass was almost completely absorbed
3 討論
肩關節屬于球窩關節，由肩胛骨關節盂與肱骨頭組成，通過水平、垂直及前后軸3個平面圍繞形成肩關節6個方向運動。正因肩關節活動度較大，同時也伴隨著較大不穩定性，肩關節較容易發生前脫位且反復發作，致使關節盂前下骨缺損，進一步加重了肩關節前向不穩的程度及治療難度[13]。軍事訓練傷是肩關節脫位的主要因素，以間接暴力多見，手掌及肘部撐地后暴力傳導至肩關節近端肱骨頭，肱骨頭后方撞擊關節盂前下方的盂唇復合體，導致盂唇復合體從關節盂邊緣撕脫，如果受力較重，可引起關節盂骨性撕脫。軍事訓練傷中肩關節損傷發生率約占4.9%，其中前脫位最常見[14]。初次肩關節脫位多采用保守治療，包括鎮痛藥物、支具固定、康復訓練等，但發病率仍高達26%～100%[15]。關節鏡下Bankart損傷修復是治療肩關節前脫位常用手術方式，但其僅是一種修復軟組織術式，術后肩關節前脫位復發率高達67.4%[16]。
隨著關節鏡技術不斷發展，在治療伴明顯關節盂骨缺損的復發性肩關節前脫位術式中，Latarjet手術被視為“金標準”[17]。Latarjet手術通過移植部分喙突至關節盂前緣，增加了關節盂前方的骨性支持，降低術后再脫位風險。傳統Latarjet手術采用2枚螺釘固定喙突骨塊，存在螺釘固定相關并發癥，如喙突骨塊吸收、骨塊與關節盂不融合、螺釘松動及斷裂等[18-19]。本研究采用喙突處小切口結合雙EndoButton彈性固定移植骨塊，切口長度僅3.0 cm，既保證了關節鏡微創，又可避免螺釘固定引起的一系列并發癥。Taverna等[20]對60例伴明顯關節盂骨缺損的肩關節復發性前脫位患者行關節鏡下輔助Latarjet手術，采用雙EndoButton固定轉位骨塊，平均隨訪時間32.5個月，所有患者肩關節功能均明顯改善。本研究采用該技術治療復發性肩關節前脫位患者，也取得較滿意臨床療效。分析其優點：① 小切口喙突移植和雙袢彈性固定節約了手術時間；② 僅用直徑2.5 mm克氏針于喙突移植物鉆取骨道，不會導致移植物骨斷裂；③ 喙突移植物為三角形，很容易通過肩胛下肌腱的微型劈裂口；④ 采用雙EndoButton彈性固定技術，移植骨塊在愈合過程中會進行擴張和重塑，骨吸收較少，臨床效果滿意[11]。
Giacomo等[21]研究發現，隨訪2年后發現此種固定方式并不能降低骨吸收發生率。覃其煌等[22]認為這可能與骨塊存在應力遮擋和周圍血供減少有關。梁新枝等[23]通過肩關節三維模型構建和有限元分析Latarjet手術后移植骨塊微動的生物力學機制，發現術后早期移植骨塊在肩關節外旋過程中產生微動；且肱骨與移植骨塊的接觸區始終為最大應力區，總體應力沿撞擊中心向四周類同心圓樣擴散分布，應力大小則呈階梯狀由內到外層層遞減，可能與骨塊塑形有關。本組有4例患者出現骨塊分離、吸收并復發前脫位，分析可能與以下因素有關：① 雙EndoButton固定骨塊時，關節盂后方打結不緊或后方鋼板和關節盂骨皮質之間、線結和鋼板之間存在軟組織阻擋，在愈合過程中鋼板出現松動，導致前方骨塊與關節盂分離。因此建議后方打結時要保證視野充分，必要時可適當清理軟組織。② 術式最初采用單防旋固定，骨塊以中心隧道為軸，骨塊上半部和下半部會出現類似翹板活動。改良術式采用雙防旋固定可有效防止骨塊移動，這樣可有效防止骨塊旋轉和微動，確保骨塊與關節盂之間的穩定銜接和愈合。③ 有學者認為骨塊吸收與該區域存在應力現象有關[24-25]。肩關節外展、外旋時肱骨頭對骨塊產生應力，當骨塊松動、位置低平時，缺乏肱骨頭應力刺激而發生骨吸收。④ 有研究報道，喙突骨塊上聯合腱的“Sling”作用在肩關節前方和中間起穩定作用[26]；但骨塊松動時，該作用會對骨塊進行牽拉，使骨塊與關節盂更加分離。本組4例再次復發前脫位患者肩關節功能和活動度均良好，可能與患者長期訓練、肩部肌肉發達有關，即使再次復發前脫位，肩部力量也可以代償。因此我們認為，在雙EndoButton彈性固定Latarjet手術中最重要的是保證骨塊與關節盂緊密貼合；當出現骨吸收或再次脫位時，補救措施考慮髂骨移植，其骨塊輪廓可以與關節盂更好擬合，有助于恢復正常解剖結構。
綜上述，雙EndoButton彈性固定Latarjet手術治療伴明顯關節盂骨缺損的復發性肩關節前脫位，可有效塑形重建關節盂，恢復肩關節穩定性。但本研究尚存在以下不足：首先，對該術式理解尚不夠透徹，手術技術存在一定不足；其次，病例數較少，結論有待進一步明確；最后，本研究納入患者均為軍事訓練傷致肩關節前脫位，不能代表廣大普通群體。未來研究應關注如何通過改良手術方案或采用新型生物材料來避免骨塊吸收現象，進而提高手術成功率，以期達到更佳的臨床效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍北部戰區總醫院倫理委員會批準（Y［2020］010）；患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 劉欣偉：研究設計；李涵：研究實施；李寶、李灝坤：數據收集整理及統計分析；李涵、劉欣偉、閆增龍：起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱
肩關節是人體活動度最大的關節，關節盂關節面淺小，其面積僅占肱骨頭面積的30%，故穩定性較差。肩關節前脫位是常見運動損傷疾病，發病率為2%～8%[1]，多見于年輕男性。肩關節前脫位可導致軟組織Bankart損傷，嚴重時可出現關節盂骨缺損、肱骨頭后外側與關節盂碰撞造成骨性損傷（Hill-Sachs損傷）和肩袖損傷等[2-3]。Bankart修復術最常用于治療肩關節前脫位，但當合并關節盂骨缺損時，關節脫位復發風險將大大提高[4]。目前普遍認為骨缺損達20%～25%時，單純Bankart損傷軟組織修復難以解決肩關節不穩的問題[5-6]。所以，骨缺損嚴重者需進行前下方關節盂植骨重建，以恢復關節的解剖結構和穩定性。
1954年法國學者Latarjet提出了Latarjet手術，遠期隨訪結果滿意、復發率低，被視為治療伴有關節盂骨缺損的肩關節前脫位“金標準”[7]。但隨著臨床應用增加和隨訪時間延長，發現該術式存在操作難度大、學習曲線長等缺點，且螺釘固定容易出現螺釘裸露、松動，進入關節內刺激軟組織，甚至引起復發脫位、加速肩關節退變，一定程度上影響了Latarjet手術的臨床應用[8-10]。因此，深圳大學第一附屬醫院（深圳市第二人民醫院）陸偉教授提出了小切口截取喙突技術的雙EndoButton彈性固定Latarjet技術[11]。該技術由原來的螺釘固定改良為EndoButton固定，避免了螺釘相關并發癥，且采用小切口截取喙突并于體外修飾，顯著縮短了手術時間和學習曲線；但臨床實踐中發現該技術同樣存在骨塊吸收、復發脫位等問題。
基于此，本研究以中國人民解放軍北部戰區總醫院收治的軍事訓練傷致肩關節前脫位患者為研究對象，探討雙EndoButton彈性固定Latarjet技術治療的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 因軍事訓練致復發性肩關節前脫位合并關節盂骨缺損；② 關節盂骨缺損>20%，或關節盂骨缺損>15%且肩關節不穩定嚴重程度指數評分（ISIS）>6分，或關節盂骨缺損>10%且患者欲恢復對抗運動；③ 肩關節脫位翻修術后再次脫位。排除標準：① 術前存在重要神經損傷；② 肩關節明顯退行性改變；③ 存在重要器官功能不全、結締組織疾病、神經精神疾患、癲癇等。2021年8月—2022年12月共14例患者符合選擇標準納入研究。
患者均為男性；年齡21～38歲，平均26.8歲。左肩9例，右肩5例。身體質量指數20～23 kg/m2，平均21.67 kg/m2。初次脫位至手術時間6～15個月，平均10.2個月。肩關節前脫位5～12次，平均8.2次。入院后攝雙肩關節三維CT、MRI，計算患側關節盂骨缺損均>10%，其中10%～15% 5例，15%～20% 8例，24% 1例。
1.2 手術方法
患者于全身麻醉后取側斜仰臥位，常規消毒、鋪單，連接關節鏡器械。于患肩關節前方喙突下作長約3 cm切口，逐層切開皮膚、皮下、深筋膜，保護周圍重要血管及神經，直達喙突及周圍韌帶，暴露喙突、剝離外側韌帶及胸小肌止點。根據術前測量，于距喙突尖2 cm處以擺鋸截骨并鈍性分離聯合腱，修正喙突外側面及下方骨質，使其貼合肩關節盂形態。以2.5、1.5 mm直徑克氏針行喙突骨塊中央及側方鉆孔，取帶線錨釘尾線（施樂輝公司，美國）穿入帶袢鋼板（EndoButton；施樂輝公司，美國）中央孔后置于喙突中央孔，1根帶線錨釘尾線穿入喙突側孔作為防旋轉線，聯合腱處以1根PDS線作牽引線。將所有預制線穿過套管后骨塊置于肩胛下肌外皮膚切口內，縫線臨時縫合關閉切口以免后續操作漏水。
將患者轉為側臥位，左上肢牽引（質量4 kg），先建立患肩關節后方通道，置鏡觀察見關節腔內滑膜增生、充血。外旋肩關節可見肱骨頭缺損處與前方關節盂呈咬合狀態，在關節鏡指引下于喙突外側肩胛下肌外上作前方通道，進一步觀察見關節盂前下緣骨質缺損面。明確關節內損傷結構后，充分松解關節盂唇前方關節囊等復合結構，用射頻電刀相當于8:00平面由后向前劈開肩胛下肌腱，長約1.5 cm，寬約1 cm，避開腋神經。第一次轉換鏡頭，將其置于前外側入路觀察，根據術前測量，用導向器于關節盂軟骨下方約7 mm打入2.5 mm克氏針，5 mm鉆頭擴孔。置入對折的PDS線通過前方入路經過肩胛下肌過線，將前方3根喙突中央高強線通過骨道拉入關節盂后方，再將防旋轉線和牽引線通過關節內拉入后方。前方入路以抓線鉗輔助，后方牽引下將喙突骨塊拉入關節盂前方骨缺損處，調整骨塊位置基本平齊關節盂水平。取另1枚EndoButton，將后方3根高強線收緊后分別打結固定于其上，EndoButton卡緊于關節盂骨面。第二次轉換鏡頭，將其置于后方入路觀察，通過前外側入路置入無結錨釘，4:30位置固定防旋轉線。關節鏡下探查見各錨釘位置良好，縫合可靠，取出牽引線[12]。見圖1。仔細止血、逐層縫合切口，關節內放置2根引流管并以縫線固定，無菌敷料覆蓋術區。
圖1
關節鏡下手術操作
a. 鏡下觀察盂唇缺損；b. 分別以2.5、1.5 mm直徑克氏針行喙突骨塊中央及側方鉆孔；c. EndoButton置于喙突中央孔；d. 劈開肩胛下肌腱；e. 后方5 mm鉆頭擴孔，并置入對折的PDS線；f. 骨塊位置基本平齊關節盂水平
Figure1. Arthroscopic procedurea. Intraoperative glenolabial defect was observed under arthroscopy; b. The central and lateral holes of coracoid bone mass were drilled with Kirschner wire in diameter of 2.5 mm and 1.5 mm, respectively; c. An EndoButton was placed in the central foramen of coracoid process; d. Split the subscapular tendon; e. Reamed the hole with a 5 mm-diameter drill at the back and placed the PDS suture folded in half; f. The position of the bone mass was basically at the level of the glenoid
1.3 術后處理及療效評價標準
術后患肩以外展支具保護性固定6周，并堅持冰敷（每2小時隔毛巾冰敷20～30 min，冰敷3 d）。術后即可開始進行各肌群功能鍛煉，術后6個月內避免肱二頭肌腱相關的強烈運動。進行肩關節康復訓練時暫時去除支具，術后第2天可進行彎腰90°、上臂下垂鐘擺運動（擺動幅度30° 為宜），術后2周擺動幅度達40°、4周75°、6周90°，后逐漸恢復至正常范圍；術后2周內禁止肩關節外旋運動，2周后可行外旋運動，4周達20°、6周40°，之后逐漸恢復正常外旋。
記錄患者手術時間及并發癥發生情況；手術前后采用美國肩肘外科協會（ASES）評分、Rowe評分評估肩關節功能，ISIS評分評估肩關節不穩定程度，疼痛視覺模擬評分（VAS）評估肩關節疼痛變化；記錄肩關節活動度，包括前屈、0° 外旋、外展90° 外旋；術后3 d及1、3、6、12個月復查肩關節三維CT，評估骨塊位置、愈合情況和骨塊吸收情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，手術時間100～150 min，平均119.7 min；均未出現感染及血管、神經損傷等并發癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～20個月，平均15.6個月。隨訪期間4例患者出現骨塊分離、吸收并復發前脫位，肩關節恐懼試驗呈陽性；其余患者影像學檢查示骨塊愈合良好，愈合時間3～7個月，平均4.7個月，未復發前脫位。末次隨訪時，患者肩關節活動度、ASES評分、Rowe評分、ISIS評分及VAS評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1，圖2。
表1
手術前后各臨床指標比較（n=14，x±s）
Table1.
Comparison of clinical indicators between pre- and post-operation (n=14, x±s)
圖2
患者，男，29歲，軍事訓練傷致左肩關節復發性前脫位
a. 術前患側（左）和健側（右）三維CT示患肩關節盂骨缺損約15%；b. 術前CT示喙突長約24.0 mm，寬約12.8 mm；c. 術前CT示喙突厚度約10.6 mm；d. 術后3 d三維CT示骨塊與關節盂前下方有分離，但形態尚可；e. 術后1個月三維CT示骨塊出現上下扭轉；f. 術后3個月三維CT示骨塊位置開始低于關節盂平面；g. 術后6個月三維CT示骨塊與關節盂平面出現分離伴吸收；h、i. 術后12個月三維CT示骨塊基本全部吸收
Figure2. A 29-year-old male patient with recurrent anterior dislocation of left shoulder due to a military training injurya. Preoperative three-dimensional CT of the affected side (left) and the healthy side (right) showed that the glenoid bone defect of the affected shoulder was about 15%; b. Preoperative CT showed that the length of the coracoid process was about 24.0 mm and the width was about 12.8 mm; c. Preoperative CT showed that the thickness of the coracoid process was about 10.6 mm; d. Three-dimensional CT at 3 days after operation showed that the bone mass was separated from the anterior inferior part of the glenoid, but the shape was acceptable; e. Three-dimensional CT at 1 month after operation showed that the bone mass was twisted up and down; f. Three-dimensional CT at 3 months after operation showed that the position of the bone mass began to be lower than the glenoid plane; g. Three-dimensional CT at 6 months after operation showed that the bone mass was separated from the glenoid plane with absorption; h, i. Three-dimensional CT at 12 months after operation showed that the bone mass was almost completely absorbed
3 討論
肩關節屬于球窩關節，由肩胛骨關節盂與肱骨頭組成，通過水平、垂直及前后軸3個平面圍繞形成肩關節6個方向運動。正因肩關節活動度較大，同時也伴隨著較大不穩定性，肩關節較容易發生前脫位且反復發作，致使關節盂前下骨缺損，進一步加重了肩關節前向不穩的程度及治療難度[13]。軍事訓練傷是肩關節脫位的主要因素，以間接暴力多見，手掌及肘部撐地后暴力傳導至肩關節近端肱骨頭，肱骨頭后方撞擊關節盂前下方的盂唇復合體，導致盂唇復合體從關節盂邊緣撕脫，如果受力較重，可引起關節盂骨性撕脫。軍事訓練傷中肩關節損傷發生率約占4.9%，其中前脫位最常見[14]。初次肩關節脫位多采用保守治療，包括鎮痛藥物、支具固定、康復訓練等，但發病率仍高達26%～100%[15]。關節鏡下Bankart損傷修復是治療肩關節前脫位常用手術方式，但其僅是一種修復軟組織術式，術后肩關節前脫位復發率高達67.4%[16]。
隨著關節鏡技術不斷發展，在治療伴明顯關節盂骨缺損的復發性肩關節前脫位術式中，Latarjet手術被視為“金標準”[17]。Latarjet手術通過移植部分喙突至關節盂前緣，增加了關節盂前方的骨性支持，降低術后再脫位風險。傳統Latarjet手術采用2枚螺釘固定喙突骨塊，存在螺釘固定相關并發癥，如喙突骨塊吸收、骨塊與關節盂不融合、螺釘松動及斷裂等[18-19]。本研究采用喙突處小切口結合雙EndoButton彈性固定移植骨塊，切口長度僅3.0 cm，既保證了關節鏡微創，又可避免螺釘固定引起的一系列并發癥。Taverna等[20]對60例伴明顯關節盂骨缺損的肩關節復發性前脫位患者行關節鏡下輔助Latarjet手術，采用雙EndoButton固定轉位骨塊，平均隨訪時間32.5個月，所有患者肩關節功能均明顯改善。本研究采用該技術治療復發性肩關節前脫位患者，也取得較滿意臨床療效。分析其優點：① 小切口喙突移植和雙袢彈性固定節約了手術時間；② 僅用直徑2.5 mm克氏針于喙突移植物鉆取骨道，不會導致移植物骨斷裂；③ 喙突移植物為三角形，很容易通過肩胛下肌腱的微型劈裂口；④ 采用雙EndoButton彈性固定技術，移植骨塊在愈合過程中會進行擴張和重塑，骨吸收較少，臨床效果滿意[11]。
Giacomo等[21]研究發現，隨訪2年后發現此種固定方式并不能降低骨吸收發生率。覃其煌等[22]認為這可能與骨塊存在應力遮擋和周圍血供減少有關。梁新枝等[23]通過肩關節三維模型構建和有限元分析Latarjet手術后移植骨塊微動的生物力學機制，發現術后早期移植骨塊在肩關節外旋過程中產生微動；且肱骨與移植骨塊的接觸區始終為最大應力區，總體應力沿撞擊中心向四周類同心圓樣擴散分布，應力大小則呈階梯狀由內到外層層遞減，可能與骨塊塑形有關。本組有4例患者出現骨塊分離、吸收并復發前脫位，分析可能與以下因素有關：① 雙EndoButton固定骨塊時，關節盂后方打結不緊或后方鋼板和關節盂骨皮質之間、線結和鋼板之間存在軟組織阻擋，在愈合過程中鋼板出現松動，導致前方骨塊與關節盂分離。因此建議后方打結時要保證視野充分，必要時可適當清理軟組織。② 術式最初采用單防旋固定，骨塊以中心隧道為軸，骨塊上半部和下半部會出現類似翹板活動。改良術式采用雙防旋固定可有效防止骨塊移動，這樣可有效防止骨塊旋轉和微動，確保骨塊與關節盂之間的穩定銜接和愈合。③ 有學者認為骨塊吸收與該區域存在應力現象有關[24-25]。肩關節外展、外旋時肱骨頭對骨塊產生應力，當骨塊松動、位置低平時，缺乏肱骨頭應力刺激而發生骨吸收。④ 有研究報道，喙突骨塊上聯合腱的“Sling”作用在肩關節前方和中間起穩定作用[26]；但骨塊松動時，該作用會對骨塊進行牽拉，使骨塊與關節盂更加分離。本組4例再次復發前脫位患者肩關節功能和活動度均良好，可能與患者長期訓練、肩部肌肉發達有關，即使再次復發前脫位，肩部力量也可以代償。因此我們認為，在雙EndoButton彈性固定Latarjet手術中最重要的是保證骨塊與關節盂緊密貼合；當出現骨吸收或再次脫位時，補救措施考慮髂骨移植，其骨塊輪廓可以與關節盂更好擬合，有助于恢復正常解剖結構。
綜上述，雙EndoButton彈性固定Latarjet手術治療伴明顯關節盂骨缺損的復發性肩關節前脫位，可有效塑形重建關節盂，恢復肩關節穩定性。但本研究尚存在以下不足：首先，對該術式理解尚不夠透徹，手術技術存在一定不足；其次，病例數較少，結論有待進一步明確；最后，本研究納入患者均為軍事訓練傷致肩關節前脫位，不能代表廣大普通群體。未來研究應關注如何通過改良手術方案或采用新型生物材料來避免骨塊吸收現象，進而提高手術成功率，以期達到更佳的臨床效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍北部戰區總醫院倫理委員會批準（Y［2020］010）；患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 劉欣偉：研究設計；李涵：研究實施；李寶、李灝坤：數據收集整理及統計分析；李涵、劉欣偉、閆增龍：起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱
