引用本文： 仲鶴鶴, 陳方, 金瑛, 劉修齊, 熊華章, 吳術紅. 保留喙肩韌帶喙突截骨Latarjet手術治療復發性肩關節前脫位早期療效. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(6): 655-659. doi: 10.7507/1002-1892.202403108 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
對合并明顯肩胛盂骨缺損的復發性肩關節前脫位患者，臨床主要選擇Latarjet手術治療[1-2]。早期關節鏡下Latarjet手術采用螺釘固定，但術后隨訪發現肱骨頭與移植的喙突骨塊和螺釘存在撞擊以及螺釘斷裂等問題[3-6]。為此，Boileau等[7]提出線袢彈性固定Latarjet手術，臨床效果滿意，不僅術后影像學評估示喙突骨塊位置準確性更高，而且可以避免螺釘相關并發癥問題。Gaujac等[8]的研究也提示彈性固定Latarjet手術在肩胛盂軸位上可以更精準定位骨塊隧道位置，術后喙突骨塊定位準確率更高。同時生物力學研究證實線袢固定方式可以提供足夠力學強度[9]。但Boileau等提出的術式仍是在關節鏡下截取喙突，仍存在手術耗時長、學習曲線長等問題。為此，深圳大學第一附屬醫院（深圳市第二人民醫院）陸偉教授提出小切口截取喙突技術的“雙袢彈性固定Latarjet手術”[10]。該術式采用小切口截取喙突并在體外完成喙突修飾，顯著縮短手術時間及學習曲線，術后喙突骨塊位置及臨床效果均滿意。但是與既往關節鏡下Latarjet手術一樣，在喙突準備過程中需要松解喙突上胸小肌和喙肩韌帶止點，而喙肩韌帶作為肩關節上方穩定結構具有限制肱骨頭前上方移位作用，切除后可能對肩關節的功能和穩定性產生影響。基于上述考慮，我們在雙袢彈性固定Latarjet手術中采用保留喙肩韌帶的喙突截骨方式，2021年1月—2023年6月臨床應用治療19例復發性肩關節前脫位患者，獲得滿意早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 復發性肩關節前脫位；② 肩胛盂骨缺損寬度>20%；③ 肩胛盂骨缺損寬度>15%合并肩關節不穩定嚴重指數評分（ISIS）>5分或off-track；④ 肩胛盂骨缺損寬度>10%且患者從事競技體育運動；⑤ 關節囊盂肱下韌帶復合體功能不全無法進行軟組織修復；⑥ Bankart修復術后失效。排除標準：① 肩關節多向不穩定；② 肩關節明顯退行性改變；③ 合并同側肩袖損傷。2021年1月—2023 年6月，共19例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男11例，女8例；年齡17～32歲，平均23.3歲。左側7例，右側12例。肩關節脫位3～11次，平均6.4次。病程3～35個月，平均12.9個月。入院檢查：肩關節恐懼試驗陽性；關節松弛度Beighton評分0～4分，平均1.2分；肩關節Walch-Duplay評分、美國肩肘外科協會（ASES）評分、Rowe 評分以及肩關節活動度（前屈上舉、體側外旋、外展90° 外旋和內旋）見表1。術前均行患側肩關節正位X線片、CT平掃+三維重建及MRI檢查，參照健側肩關節圖像評估患側肩胛盂骨缺損寬度為13%～26%，平均19.8%；其中<15% 1例、15%～20% 10例、>20% 8例。
表1
手術前后肩關節功能評價指標比較（n=19，x±s）
Table1.
Comparison of shoulder joint scores between pre- and post-operation (n=19, x±s)
1.3 手術方法
本組手術除喙突截取方法外，麻醉方式、手術入路及操作均參照文獻 ［10-12］ 報道技術。根據術前影像學檢查肩胛盂缺損程度，對11例肩胛盂骨缺損寬度≤20%患者采取保留喙肩韌帶全部止點截骨方式，8例>20%患者采取保留喙肩韌帶部分止點截骨方式。
1.3.1 喙突準備
于喙突前下方作2.5～3.0 cm長縱切口，松解喙突內側面胸小肌止點顯露喙突內側面長度2 cm；松解喙突外側面喙肩韌帶部分止點，顯露喙突外側面長度0.5～1.0 cm；自喙突外下向內上斜形截取喙突，截骨面與喙突上表面垂直（圖1a）。松解聯合腱周圍軟組織長度4.0～5.0 cm，喙突截骨面作為植骨面置于肩胛盂前下方骨缺損處。使用3 mm克氏針自喙突尖內側向喙突截骨面中心制作固定骨隧道，使用2 mm克氏針自喙突近端垂直下表面制作防旋骨隧道；制作懸吊鈦板（強生公司，美國）的固定線及防旋線備用[9]。將固定線自喙突尖內側引入固定骨隧道、防旋線自喙突近端下表面隧道口引入防旋骨隧道。將喙突回納入切口，關閉部分切口作為關節鏡前方入路使用。
圖1
手術操作示意圖
a. 喙突截骨示意圖；b. 關節鏡下劈開肩胛下肌定位；c. 肩胛下肌劈開后鏡下所見；d. 肩胛盂骨隧道示意圖；e. 置入肩胛盂骨隧道定位器；f. 肩胛盂骨隧道引入PDS牽引線；g. 喙突固定后關節鏡下觀察
Figure1. Schematic diagram of surgical operationa. Schematic diagram of coracoid osteotomy; b. Arthroscopic localization of splitting subscapular; c. Split the subscapular under arthroscopy; d. Schematic diagram of glenoid tunnel; e. Insertion of glenoid tunnel locator; f. The PDS was passed the glenoid tunnel; g. Coracoid fixation under arthroscopy
1.3.2 肩胛下肌及骨床準備
建立肩關節后方入路，置入關節鏡評估肩胛盂骨缺損及 Hill-Sachs損傷。于肩胛盂4:00～4:30位置使用一次性視頻等離子體手術電極自肩胛下肌關節側向滑囊側劈開肩胛下肌，寬度約1.5 cm。在劈開肩胛下肌過程中劈開至滑囊側肌肉組織表面筋膜時，使用大血管鉗自肩胛下肌滑囊側鈍性穿入關節側、鈍性擴大軟組織隧道。見圖1b、c。建立肩峰前外側入路并置入關節鏡，于關節鏡前方入路清理肩胛盂前下方軟組織并打磨肩胛盂骨床，以新鮮化肩胛盂骨床。
1.3.3 肩胛盂骨隧道制作與喙突固定
于肩關節后方入路置入肩胛盂骨隧道定位器，依次使用2 mm克氏針及4.5 mm空心鉆制備肩胛盂骨隧道，經4.5 mm空心鉆置入PDS牽引線并于肩胛下肌軟組織隧道引出至前方入路。將懸吊鈦板的固定線及防旋線在牽引線牽引下穿肩胛下肌軟組織隧道，引入并穿出肩胛盂骨隧道，在固定線及防旋線牽引下將喙突骨塊牽引入關節腔，并使喙突截骨面貼合于肩胛盂骨床，收緊后于肩胛盂骨隧道后方使用1枚懸吊鈦板進行懸吊固定，再次評估及調整喙突與肩胛盂骨面關系后，使用復合可吸收骨錨釘（銳適公司，美國）將近端防旋線錨釘固定于肩胛盂。見圖1d～g。
1.4 術后處理
術后支具固定肩關節于外旋中立位及外展位4周，避免肩關節主、被動活動；第2天開始患肢腕關節和肘關節鍛煉，避免肘關節抗阻屈曲鍛煉；4周后開始肩關節被動活動鍛煉，6周內避免過度外旋及主動活動鍛煉；6個月內避免體育鍛煉，8～9個月逐漸恢復至傷前運動水平。
1.5 療效評價指標
記錄切口感染及血管、神經損傷等并發癥，以及肩關節再脫位、半脫位及不穩等發生情況。隨訪時檢查肩關節活動度，包括前屈上舉、體側外旋、外展90° 外旋和內旋；內旋以平胸椎棘突水平計數，平T1棘突水平賦值為1，以此類推，至平T12棘突水平賦值為12，數值越小表示內旋越大。采用Walch-Duplay評分、ASES評分和Rowe評分評估肩關節功能。行肩關節X線片、CT平掃+三維重建復查，觀察喙突骨塊愈合及其與肩胛盂位置關系、肩峰下間隙變化及骨塊塑形情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS29.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk方法進行正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間9～24個月， 平均14.5個月。隨訪期間無肩關節再脫位發生，肩關節恐懼試驗均為陰性。末次隨訪時，患者均恢復正常運動，肩關節活動度（前屈上舉、體側外旋、外展90° 外旋以及內旋）與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；肩關節功能Walch-Duplay評分、ASES評分、Rowe評分均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；見表1。
影像學復查示肩峰下間隙與術前比較無明顯變化。術后1 d肩關節橫斷面CT三維重建見喙突骨塊與肩胛盂齊平、冠狀位三維重建見骨塊中心均位于肩胛盂3:00～5:00位置。末次隨訪時肩關節橫斷面CT示喙突骨塊與肩胛盂骨面逐漸塑形成弧形骨面，盂肱關節未見退變。見圖2。
圖2
術后CT復查
a. 術后1 d 冠狀位三維重建示骨塊位置；b. 術后1 d橫斷面；c. 術后8個月橫斷面示骨塊骨性愈合
Figure2. Postoperative CT imagesa. Coronal three-dimensional reconstruction image at 1 day after operation showed the location of coracoid bone; b. Cross-sectional image at 1 day after operation; c. Cross-sectional image at 8 months after operation showed osseous union
3 討論
Latarjet手術在喙突截取過程中需要松解喙突上的胸小肌和喙肩韌帶止點并顯露喙突基底，喙肩弓作為肩關節前上方結構組織，尤其是喙肩韌帶，具有限制肱骨頭上移、維持肩關節前上方穩定的重要作用[13]。Degen 等[14]使用新鮮冰凍肩關節標本模擬Latarjet手術，術中切斷喙肩韌帶喙突止點，發現肱骨頭出現不同程度上移。潘昭勛等[15]采用新鮮冰凍肩關節標本進行生物力學研究，發現對切斷喙肩韌帶的肩關節施加向上作用力后，肩關節會出現明顯上移，提示喙肩韌帶具有維持肩關節上方穩定的作用。根據以上研究結果分析，Latarjet手術中松解喙肩韌帶，術后可能會有肩關節前上方不穩定，但目前相關研究極少。Aurich等[16]采用切開Latarjet“一致弧”手術治療6例復發肩關節脫位患者，術中采用胸小肌筋膜瓣重建喙肩韌帶，術后1年均未出現肱骨頭上移。因此，我們對本組患者均采用保留喙肩韌帶全部止點或部分止點截骨方式，以免影響術后肩關節穩定性。
關于術后喙突骨塊塑形，鐘名金等[17]研究發現早期雙袢彈性固定Latarjet手術在喙突基底行橫形截骨時，喙突骨塊長度常超過20 mm，術后隨訪發現喙突近端截骨側出現明顯骨吸收，后期改良喙突截骨方式，喙突骨塊長度穩定在18～20 mm，術后吸收比例明顯降低。研究發現喙突骨塊塑形具有在肩胛盂軸位上趨向于塑形成與肱骨頭運動軌跡一致的弧形關節盂、在矢狀面上逐漸塑形成肩胛盂最適圓形狀的特點[10，18-19]。我們前期研究也發現了類似塑形特點，表現為喙突骨塊逐漸塑形成與肩胛盂最適圓結構，即肩胛盂最適圓內的缺損在塑形過程中逐漸被填充、而最適圓外的喙突骨塊逐漸吸收，尤以喙突近端最明顯[11]。
關于喙肩韌帶解剖學特點，朱玥潤等[20]對100具國人肩關節喙肩韌帶標本進行解剖研究，發現Y、V形喙肩韌帶最多，與國外Demir等[21]研究類似。同時朱玥潤等研究發現Y、V形喙肩韌帶喙突端平均寬度分別為26.18、19.00 mm，提示術中松解喙突遠端外側面0.5～1.0 cm長度后仍能保留喙肩韌帶止點主要部分。本組采用斜形截骨方式，將喙突近端截骨面與肩胛盂骨床貼合，截骨時保留喙突內側面長度約2 cm、喙突外側面長度為0.5～1.0 cm。國人喙突尖部寬度在1 cm以上且近喙突基底部寬度增加[22]，根據勾股定理計算截骨面長度基本在1.8 cm左右。國人喙突上下厚度約8 mm，同時喙突上下厚度變化相較內外側寬度更小，因此保留喙肩韌帶喙突截骨移植后，喙突骨塊相對肩胛盂骨面高度變化更小。本組患者術后影像學資料發現，喙突在肩胛盂冠狀面上均位于3:00～5:00位置，骨塊塑形呈逐漸填充肩胛盂最適圓特征，未見肩關節影像學退變表現，肩關節功能評分均明顯改善。
綜上述，保留喙肩韌帶喙突截骨，經關節鏡下彈性固定Latarjet手術能夠有效恢復肩關節前下方穩定性，術后骨塊位置良好，喙突骨塊與肩胛盂骨面逐漸塑形成與肱骨頭運動軌跡相匹配的弧形骨面，患者肩關節功能恢復良好。但相較于喙突基底截骨方式，喙突近端截骨寬度較小，術中在喙突近端鉆取防旋骨隧道時需要向遠端偏移，保證周邊有一定骨皮質，同時和固定骨隧道之間有一定寬度骨橋，避免在牽引固定骨塊過程中縫線切割導致骨隧道劈裂。本研究為回顧性分析，納入患者例數及隨訪時間均有限，保留喙肩韌帶的喙突截骨方式對肩關節前上方遠期穩定性以及對盂肱關節功能的影響，仍需進一步隨訪研究。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學附屬醫院醫療技術臨床應用倫理委員會批準（20200201）
作者貢獻聲明 仲鶴鶴：研究設計及撰寫；陳方、金瑛、劉修齊、熊華章：數據收集整理及統計分析；吳術紅：指導手術及文章審校
對合并明顯肩胛盂骨缺損的復發性肩關節前脫位患者，臨床主要選擇Latarjet手術治療[1-2]。早期關節鏡下Latarjet手術采用螺釘固定，但術后隨訪發現肱骨頭與移植的喙突骨塊和螺釘存在撞擊以及螺釘斷裂等問題[3-6]。為此，Boileau等[7]提出線袢彈性固定Latarjet手術，臨床效果滿意，不僅術后影像學評估示喙突骨塊位置準確性更高，而且可以避免螺釘相關并發癥問題。Gaujac等[8]的研究也提示彈性固定Latarjet手術在肩胛盂軸位上可以更精準定位骨塊隧道位置，術后喙突骨塊定位準確率更高。同時生物力學研究證實線袢固定方式可以提供足夠力學強度[9]。但Boileau等提出的術式仍是在關節鏡下截取喙突，仍存在手術耗時長、學習曲線長等問題。為此，深圳大學第一附屬醫院（深圳市第二人民醫院）陸偉教授提出小切口截取喙突技術的“雙袢彈性固定Latarjet手術”[10]。該術式采用小切口截取喙突并在體外完成喙突修飾，顯著縮短手術時間及學習曲線，術后喙突骨塊位置及臨床效果均滿意。但是與既往關節鏡下Latarjet手術一樣，在喙突準備過程中需要松解喙突上胸小肌和喙肩韌帶止點，而喙肩韌帶作為肩關節上方穩定結構具有限制肱骨頭前上方移位作用，切除后可能對肩關節的功能和穩定性產生影響。基于上述考慮，我們在雙袢彈性固定Latarjet手術中采用保留喙肩韌帶的喙突截骨方式，2021年1月—2023年6月臨床應用治療19例復發性肩關節前脫位患者，獲得滿意早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 復發性肩關節前脫位；② 肩胛盂骨缺損寬度>20%；③ 肩胛盂骨缺損寬度>15%合并肩關節不穩定嚴重指數評分（ISIS）>5分或off-track；④ 肩胛盂骨缺損寬度>10%且患者從事競技體育運動；⑤ 關節囊盂肱下韌帶復合體功能不全無法進行軟組織修復；⑥ Bankart修復術后失效。排除標準：① 肩關節多向不穩定；② 肩關節明顯退行性改變；③ 合并同側肩袖損傷。2021年1月—2023 年6月，共19例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男11例，女8例；年齡17～32歲，平均23.3歲。左側7例，右側12例。肩關節脫位3～11次，平均6.4次。病程3～35個月，平均12.9個月。入院檢查：肩關節恐懼試驗陽性；關節松弛度Beighton評分0～4分，平均1.2分；肩關節Walch-Duplay評分、美國肩肘外科協會（ASES）評分、Rowe 評分以及肩關節活動度（前屈上舉、體側外旋、外展90° 外旋和內旋）見表1。術前均行患側肩關節正位X線片、CT平掃+三維重建及MRI檢查，參照健側肩關節圖像評估患側肩胛盂骨缺損寬度為13%～26%，平均19.8%；其中<15% 1例、15%～20% 10例、>20% 8例。
表1
手術前后肩關節功能評價指標比較（n=19，x±s）
Table1.
Comparison of shoulder joint scores between pre- and post-operation (n=19, x±s)
1.3 手術方法
本組手術除喙突截取方法外，麻醉方式、手術入路及操作均參照文獻 ［10-12］ 報道技術。根據術前影像學檢查肩胛盂缺損程度，對11例肩胛盂骨缺損寬度≤20%患者采取保留喙肩韌帶全部止點截骨方式，8例>20%患者采取保留喙肩韌帶部分止點截骨方式。
1.3.1 喙突準備
于喙突前下方作2.5～3.0 cm長縱切口，松解喙突內側面胸小肌止點顯露喙突內側面長度2 cm；松解喙突外側面喙肩韌帶部分止點，顯露喙突外側面長度0.5～1.0 cm；自喙突外下向內上斜形截取喙突，截骨面與喙突上表面垂直（圖1a）。松解聯合腱周圍軟組織長度4.0～5.0 cm，喙突截骨面作為植骨面置于肩胛盂前下方骨缺損處。使用3 mm克氏針自喙突尖內側向喙突截骨面中心制作固定骨隧道，使用2 mm克氏針自喙突近端垂直下表面制作防旋骨隧道；制作懸吊鈦板（強生公司，美國）的固定線及防旋線備用[9]。將固定線自喙突尖內側引入固定骨隧道、防旋線自喙突近端下表面隧道口引入防旋骨隧道。將喙突回納入切口，關閉部分切口作為關節鏡前方入路使用。
圖1
手術操作示意圖
a. 喙突截骨示意圖；b. 關節鏡下劈開肩胛下肌定位；c. 肩胛下肌劈開后鏡下所見；d. 肩胛盂骨隧道示意圖；e. 置入肩胛盂骨隧道定位器；f. 肩胛盂骨隧道引入PDS牽引線；g. 喙突固定后關節鏡下觀察
Figure1. Schematic diagram of surgical operationa. Schematic diagram of coracoid osteotomy; b. Arthroscopic localization of splitting subscapular; c. Split the subscapular under arthroscopy; d. Schematic diagram of glenoid tunnel; e. Insertion of glenoid tunnel locator; f. The PDS was passed the glenoid tunnel; g. Coracoid fixation under arthroscopy
1.3.2 肩胛下肌及骨床準備
建立肩關節后方入路，置入關節鏡評估肩胛盂骨缺損及 Hill-Sachs損傷。于肩胛盂4:00～4:30位置使用一次性視頻等離子體手術電極自肩胛下肌關節側向滑囊側劈開肩胛下肌，寬度約1.5 cm。在劈開肩胛下肌過程中劈開至滑囊側肌肉組織表面筋膜時，使用大血管鉗自肩胛下肌滑囊側鈍性穿入關節側、鈍性擴大軟組織隧道。見圖1b、c。建立肩峰前外側入路并置入關節鏡，于關節鏡前方入路清理肩胛盂前下方軟組織并打磨肩胛盂骨床，以新鮮化肩胛盂骨床。
1.3.3 肩胛盂骨隧道制作與喙突固定
于肩關節后方入路置入肩胛盂骨隧道定位器，依次使用2 mm克氏針及4.5 mm空心鉆制備肩胛盂骨隧道，經4.5 mm空心鉆置入PDS牽引線并于肩胛下肌軟組織隧道引出至前方入路。將懸吊鈦板的固定線及防旋線在牽引線牽引下穿肩胛下肌軟組織隧道，引入并穿出肩胛盂骨隧道，在固定線及防旋線牽引下將喙突骨塊牽引入關節腔，并使喙突截骨面貼合于肩胛盂骨床，收緊后于肩胛盂骨隧道后方使用1枚懸吊鈦板進行懸吊固定，再次評估及調整喙突與肩胛盂骨面關系后，使用復合可吸收骨錨釘（銳適公司，美國）將近端防旋線錨釘固定于肩胛盂。見圖1d～g。
1.4 術后處理
術后支具固定肩關節于外旋中立位及外展位4周，避免肩關節主、被動活動；第2天開始患肢腕關節和肘關節鍛煉，避免肘關節抗阻屈曲鍛煉；4周后開始肩關節被動活動鍛煉，6周內避免過度外旋及主動活動鍛煉；6個月內避免體育鍛煉，8～9個月逐漸恢復至傷前運動水平。
1.5 療效評價指標
記錄切口感染及血管、神經損傷等并發癥，以及肩關節再脫位、半脫位及不穩等發生情況。隨訪時檢查肩關節活動度，包括前屈上舉、體側外旋、外展90° 外旋和內旋；內旋以平胸椎棘突水平計數，平T1棘突水平賦值為1，以此類推，至平T12棘突水平賦值為12，數值越小表示內旋越大。采用Walch-Duplay評分、ASES評分和Rowe評分評估肩關節功能。行肩關節X線片、CT平掃+三維重建復查，觀察喙突骨塊愈合及其與肩胛盂位置關系、肩峰下間隙變化及骨塊塑形情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS29.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk方法進行正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間9～24個月， 平均14.5個月。隨訪期間無肩關節再脫位發生，肩關節恐懼試驗均為陰性。末次隨訪時，患者均恢復正常運動，肩關節活動度（前屈上舉、體側外旋、外展90° 外旋以及內旋）與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；肩關節功能Walch-Duplay評分、ASES評分、Rowe評分均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；見表1。
影像學復查示肩峰下間隙與術前比較無明顯變化。術后1 d肩關節橫斷面CT三維重建見喙突骨塊與肩胛盂齊平、冠狀位三維重建見骨塊中心均位于肩胛盂3:00～5:00位置。末次隨訪時肩關節橫斷面CT示喙突骨塊與肩胛盂骨面逐漸塑形成弧形骨面，盂肱關節未見退變。見圖2。
圖2
術后CT復查
a. 術后1 d 冠狀位三維重建示骨塊位置；b. 術后1 d橫斷面；c. 術后8個月橫斷面示骨塊骨性愈合
Figure2. Postoperative CT imagesa. Coronal three-dimensional reconstruction image at 1 day after operation showed the location of coracoid bone; b. Cross-sectional image at 1 day after operation; c. Cross-sectional image at 8 months after operation showed osseous union
3 討論
Latarjet手術在喙突截取過程中需要松解喙突上的胸小肌和喙肩韌帶止點并顯露喙突基底，喙肩弓作為肩關節前上方結構組織，尤其是喙肩韌帶，具有限制肱骨頭上移、維持肩關節前上方穩定的重要作用[13]。Degen 等[14]使用新鮮冰凍肩關節標本模擬Latarjet手術，術中切斷喙肩韌帶喙突止點，發現肱骨頭出現不同程度上移。潘昭勛等[15]采用新鮮冰凍肩關節標本進行生物力學研究，發現對切斷喙肩韌帶的肩關節施加向上作用力后，肩關節會出現明顯上移，提示喙肩韌帶具有維持肩關節上方穩定的作用。根據以上研究結果分析，Latarjet手術中松解喙肩韌帶，術后可能會有肩關節前上方不穩定，但目前相關研究極少。Aurich等[16]采用切開Latarjet“一致弧”手術治療6例復發肩關節脫位患者，術中采用胸小肌筋膜瓣重建喙肩韌帶，術后1年均未出現肱骨頭上移。因此，我們對本組患者均采用保留喙肩韌帶全部止點或部分止點截骨方式，以免影響術后肩關節穩定性。
關于術后喙突骨塊塑形，鐘名金等[17]研究發現早期雙袢彈性固定Latarjet手術在喙突基底行橫形截骨時，喙突骨塊長度常超過20 mm，術后隨訪發現喙突近端截骨側出現明顯骨吸收，后期改良喙突截骨方式，喙突骨塊長度穩定在18～20 mm，術后吸收比例明顯降低。研究發現喙突骨塊塑形具有在肩胛盂軸位上趨向于塑形成與肱骨頭運動軌跡一致的弧形關節盂、在矢狀面上逐漸塑形成肩胛盂最適圓形狀的特點[10，18-19]。我們前期研究也發現了類似塑形特點，表現為喙突骨塊逐漸塑形成與肩胛盂最適圓結構，即肩胛盂最適圓內的缺損在塑形過程中逐漸被填充、而最適圓外的喙突骨塊逐漸吸收，尤以喙突近端最明顯[11]。
關于喙肩韌帶解剖學特點，朱玥潤等[20]對100具國人肩關節喙肩韌帶標本進行解剖研究，發現Y、V形喙肩韌帶最多，與國外Demir等[21]研究類似。同時朱玥潤等研究發現Y、V形喙肩韌帶喙突端平均寬度分別為26.18、19.00 mm，提示術中松解喙突遠端外側面0.5～1.0 cm長度后仍能保留喙肩韌帶止點主要部分。本組采用斜形截骨方式，將喙突近端截骨面與肩胛盂骨床貼合，截骨時保留喙突內側面長度約2 cm、喙突外側面長度為0.5～1.0 cm。國人喙突尖部寬度在1 cm以上且近喙突基底部寬度增加[22]，根據勾股定理計算截骨面長度基本在1.8 cm左右。國人喙突上下厚度約8 mm，同時喙突上下厚度變化相較內外側寬度更小，因此保留喙肩韌帶喙突截骨移植后，喙突骨塊相對肩胛盂骨面高度變化更小。本組患者術后影像學資料發現，喙突在肩胛盂冠狀面上均位于3:00～5:00位置，骨塊塑形呈逐漸填充肩胛盂最適圓特征，未見肩關節影像學退變表現，肩關節功能評分均明顯改善。
綜上述，保留喙肩韌帶喙突截骨，經關節鏡下彈性固定Latarjet手術能夠有效恢復肩關節前下方穩定性，術后骨塊位置良好，喙突骨塊與肩胛盂骨面逐漸塑形成與肱骨頭運動軌跡相匹配的弧形骨面，患者肩關節功能恢復良好。但相較于喙突基底截骨方式，喙突近端截骨寬度較小，術中在喙突近端鉆取防旋骨隧道時需要向遠端偏移，保證周邊有一定骨皮質，同時和固定骨隧道之間有一定寬度骨橋，避免在牽引固定骨塊過程中縫線切割導致骨隧道劈裂。本研究為回顧性分析，納入患者例數及隨訪時間均有限，保留喙肩韌帶的喙突截骨方式對肩關節前上方遠期穩定性以及對盂肱關節功能的影響，仍需進一步隨訪研究。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學附屬醫院醫療技術臨床應用倫理委員會批準（20200201）
作者貢獻聲明 仲鶴鶴：研究設計及撰寫；陳方、金瑛、劉修齊、熊華章：數據收集整理及統計分析；吳術紅：指導手術及文章審校
