引用本文： 吳冰, 陳派, 盧奕森, 梁新枝, 梁達強, 龍則靈, 李皓, 柳海峰, 歐陽侃, 陸偉. LU-tarjet手術治療復發性肩關節前脫位的中期療效. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(6): 646-654. doi: 10.7507/1002-1892.202404058 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肩關節前脫位是臨床常見運動損傷類型，也是最常見關節脫位類型[1]。肩關節初次脫位后再脫位風險極大[2-3]，據統計20～30歲人群再脫位概率為79%，10～20歲人群達94%，而10歲以下人群可達100% [4]。復發性肩關節前脫位多伴有前下方盂唇撕裂（Bankart損傷）或肩胛盂骨缺損（骨性Bankart損傷），導致患者肩關節前向不穩定，出現肩關節外展外旋活動時恐懼、肩關節半脫位或脫位，嚴重損害肩關節功能及患者生活質量[5-7]。
關節鏡下Latarjet手術是治療復發性肩關節前脫位的重要術式。早期術式采用螺釘固定，存在螺釘斷裂、骨關節炎等術后并發癥[8-9]。為此，Boileau 等[10]提出了關節鏡下高強線及紐扣微型鋼板固定移植喙突骨塊的彈性固定Latarjet手術，不僅獲得了與螺釘固定相似療效，還避免了螺釘固定相關并發癥的發生。但該術式需在關節鏡下截取喙突，存在手術難度大、耗時長以及學習曲線長等問題。同時，喙突截骨會破壞喙肩韌帶、胸小肌等喙突正常解剖結構，導致術后供區疼痛、肩關節活動紊亂等并發癥的發生。同時，如在肩胛下肌制備長度達20 mm以上的劈裂口，腋神經損傷風險較大。基于上述原因，傳統彈性固定Latarjet手術臨床應用有限。
國內深圳大學第一附屬醫院（深圳市第二人民醫院）陸偉教授提出了一種簡單、準確、快速、安全的新型彈性固定Latarjet手術方式，命名為“喙突有限截骨線袢固定Latarjet（LU-tarjet）手術” [11]。該術式具有喙突有限配對截骨、保留喙肩韌帶、胸小肌重建、微小切口劈裂肩胛下肌及最適圓修復的特點。現回顧采用該術式治療并隨訪達5年及以上的患者臨床資料，總結中期療效，為其在臨床進一步推廣應用提供研究數據支持。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 肩胛盂骨缺損面積>20%；② 肩胛盂骨缺損面積>15%，肩關節不穩定嚴重指數評分（ISIS）>6分且患者有肩關節運動需求；③ Bankart 損傷修復后肩關節再次脫位。
排除標準：① 肩關節多向不穩定；② 合并明顯肩關節退行性改變；③ 合并同側肩袖損傷；④ 合并Marfan綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等結締組織疾病及癲癇；⑤ 關節松弛度Beighton評分> 7分；⑥ 孕期婦女及合并其他全身系統嚴重疾病患者。
2017年3月—2019年2月，共56 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男44例，女12例；年齡18～41歲，平均26.3歲。左側15例，右側41例。肩關節初次脫位年齡9～28歲，平均19.4歲；初次脫位原因：運動損傷42 例，摔傷11例，交通事故傷3例。關節脫位2～16次，平均7.5次；其中脫位≤5 次28例，脫位6～10次17例，脫位>10次11例。初次脫位至本次手術時間6個月～13年，中位時間4.6年。
入院檢查：肩關節恐懼試驗及再復位試驗均為陽性。關節松弛度Beighton 評分1～7 分，平均4.1分。肩關節不穩定嚴重程度指數評分（ISIS）5～10分，平均7.8分。肩胛盂骨缺損面積15%～32%，平均22.4%。所有患者均合并不同程度Hill-Sachs損傷；Bankart損傷修復后再脫位6例。術前肩關節活動度、肌力及肩關節功能美國肩肘外科協會（ASES）評分、Rowe 評分、Walch-Duplay 評分見表1。
表1
手術前后肩關節活動度及功能評分比較（n=56，x±s）
Table1.
Comparison of range of motion and function scores of shoulder joint between pre- and post-operation (n=56, x±s)
1.3 手術方法
本組手術均由同一名高年資醫生完成。采用全身麻醉聯合患側臂叢阻滯麻醉，患者取沙灘椅位，患側上肢采用蜘蛛臂固定于中立位。
1.3.1 喙突有限截骨及移植骨塊制備
本組采用保留喙肩韌帶及胸小肌有限截骨方式（圖1）。具體步驟：于喙突尖端下方25 mm作一長2～3 cm切口，分離三角肌后暴露喙突。顯露喙肩韌帶及胸小肌止點，射頻分離喙肩韌帶外側及胸小肌內側部分止點。使用擺鋸從喙突上表面從外上向內下進行斜形截骨，喙突骨塊為三角形，長度約15 mm、寬度約8 mm、高度約10 mm。巾鉗固定并翻轉骨塊，切斷面朝上。咬骨鉗修整截骨面，將帶有完整聯合腱的骨塊從切口處拉出，以方便后續操作。為確保喙突骨塊與肩胛盂無張力貼合，沿聯合腱周圍向下鈍性分離至距離肌腱止點達5 cm。在截骨面中央使用克氏針鉆制直徑2.5 mm的中心骨道，將4孔微型鋼板 EndoButton（強生公司，美國）放置于截骨面背側，2根高強線（強生公司，美國）穿過EndoButton中間2孔及中心骨道用于微型鋼板固定（固定線）。在截骨面側面離喙突骨塊遠端3 mm處，垂直于中心骨道鉆制1個直徑1.5 mm防旋轉骨道，1根高強線（強生公司，美國）穿過EndoButton的2個側孔后從骨塊兩側穿過防旋轉骨道，以防止移植骨塊在固定時發生旋轉移位（防旋轉線）。為了防止術中上述高強線纏繞，采用1根2號肌腱縫線（強生公司，美國）套扎在聯合腱與喙突骨塊交界處作為牽引線，若發生縫線纏繞，可反向牽引骨塊。將喙突骨塊回納入切口，同時將除了防旋轉線之外的所有縫線穿過工作套管。工作套管從切口處沿胸大肌后方、肩胛下肌前方向肩關節內側插入，以備后續關節鏡下劈開肩胛下肌牽引骨塊。保留工作套管，縫合切口其余部位，防止關節鏡操作時生理鹽水從該切口溢出影響關節鏡視野，該入路后續作為關節鏡前方入路。
圖1
傳統Latarjet手術與LU-tarjet手術截骨方式示意圖
CAL：喙肩韌帶 CP：喙突骨塊 CT：聯合腱 PM：胸小肌 a. 傳統Latarjet手術；b. LU-tarjet手術
Figure1. Schematic diagram of osteotomy in traditional Latarjet procedure and LU-tarjet procedureCAL: Coracoacromial ligament CP: Coracoid bone graft CT: Conjoined tendon PM: Pectoralis minor a. Traditional Latarjet procedure; b. LU-tarjet procedure
1.3.2 肩胛盂處理及骨道制備
建立肩關節后方入路及前外側入路，關節鏡探查關肩胛盂骨缺損及肱骨頭Hill-Sachs 損傷情況。清理肩袖間隙滑膜組織，暴露喙突前端及胸大肌后緣。在后方入路視野下，標記肩胛盂前緣中點（A點），用于后續防旋轉線錨釘固定位點。清理肩胛盂側緣，暴露骨缺損區域，標記從肩胛盂骨缺損弧（glenoid defect arc，GDA）的中點向前與A點向下的延長線交點為肩胛盂骨道鉆制點（B點），用于后續穿微型鋼板固定線。如果術中無法準確辨識GDA的中點，可以采用解剖標志定位法，即肩胛下肌腱上緣與肩胛盂骨缺損最下方的中點作為骨道鉆制點。關節鏡轉入前外側入路觀察，采用柱形磨鉆新鮮化肩胛盂骨缺損面的骨床。制作骨道之前，先使用微骨折錐在A、B點預鉆制凹槽，防止后續克氏針鉆制骨道時發生偏移。采用自行設計的肩胛盂骨道雙筒定位器（專利號：ZL 2016 2 0497793.7）在B點鉆制一直徑為4.5 mm骨道，PDS線穿骨道作為后續移植喙突骨塊固定線的引導線。
1.3.3 微小切口劈裂肩胛下肌
肩胛下肌劈裂平面位于肩胛盂骨缺損面前方，GDA中點往下5 mm，約為5:00平面。從前外側入路觀察肩胛下肌擬劈裂窗口與腋神經解剖關系。采用射頻由后向前劈開肩胛下肌，劈裂窗內側界為肩胛盂、外側界為肱骨頭平面。交換棒從關節鏡前方入路插入后，通過劈裂窗將肩胛下肌推向內上方；再通過前外側入路置入射頻，將劈裂窗向外側擴大8～10 mm。
1.3.4 喙突骨塊轉移及固定
關節鏡直視下，前方入路工作套管通過肩胛下肌劈裂窗，利用抓線鉗將所有縫線從工作套管抓入至盂肱關節內。PDS線引導微型鋼板固定線穿過肩胛盂骨道后從后方入路穿出。將骨塊調整至與肩胛下肌劈裂窗垂直，抓線鉗從后方入路將防旋轉線從工作套管中牽引至關節內并向后從后方入路拉出。交替牽引固定線及防旋轉線，使得骨塊通過肩胛下肌完全進入盂肱關節內。防旋轉線從前外側入路牽出，通過防旋轉線調整喙突骨塊在肩胛盂側面位置，使其平行或稍高于肩胛盂軟骨面。骨塊位置調整后，將固定線通過另1枚EndoButton的中央孔后，從后方入路置入EndoButton至肩胛盂后方骨面，采用田納西結打結收緊固定線。最后，采用1枚無結帶線錨釘PushLock（Arthrex公司，美國）將防旋轉線固定于A點，并植入錨釘固定聯合腱牽引線。各方向旋轉肩關節，關節鏡觀察移植喙突骨塊穩定性。見圖2。為防止術后肩關節外旋活動受限，不縫合肩關節囊。同時，由于喙突移植骨塊及聯合腱對肩關節前下方穩定性顯著加強，肱骨頭一側Hill-Sachs損傷不再行手術處理。
圖2
LU-tarjet手術操作示意圖
a. 手術入路 AP：前方入路 ALP：前外側入路 PP：后方入路；b. 由外上斜向內下截骨；c. 移植骨塊骨道鉆制；d. 喙突骨塊微型鋼板及牽引線、防旋轉線放置方法；e. 肩胛盂骨道定位；f. 防旋轉錨釘骨道定位；g. 肩胛下肌關節側肌膜切開；h. 微骨折錐定位肩胛盂骨道； i. 置入定位器、鉆制肩胛盂骨道；j. 肩胛盂骨道預留PDS引導線；k. 肩胛下肌前方劈開；l. PDS線引導鋼板固定線穿過肩胛盂骨道；m. 調整移植骨塊位置，使骨塊貼合肩胛盂；n. 植入錨釘固定防旋轉線；o. 植入錨釘固定聯合腱牽引線； p. 骨塊固定
Figure2. Schematic diagram of LU-tarjet procedurea. Surgical approach AP: Anterior portal ALP: Anterolateral portal PP: Posterior portal; b. Oblique osteotomy from lateral to medial; c. Drilling coracoid bone graft tunnel; d. Placement of coracoid bone graft micro-plate, traction suture, and anti-rotation suture; e. Glenoid bone tunnel localization; f. Anti-rotation anchor tunnel positioning; g. Subscapular muscle splitting from articular side; h. Pre-location of the glenoid bone tunnel using a microfracture awl; i. Glenoid bone tunnel drilling with a customed locator; j. PDS guide suture was reserved through glenoid bone tunnel; k. Subscapular muscle splitting from anterior side; l. The fixation suture of plate through the glenoid bone tunnel guided by PDS suture; m. Adjusted the position of the bone graft to fit the glenoid; n. The anti-rotation suture was fixed with an anchor; o. The combined tendon traction suture was fixed with an anchor; p. The view after bone graft fixation
1.4 術后處理
術后患側上臂佩戴肩關節支具固定于旋轉中立位6周，期間肩關節行鐘擺運動，每天6次，每次5 min，同時鼓勵患者行患肢遠端手指、腕關節及肘關節功能鍛煉。6周后去除支具，患側肩關節逐步恢復至日常活動水平。術后6個月內，患側肩關節禁止行抗阻上舉及外旋訓練，同時避免大阻力屈肘抗阻活動，以防止移植骨塊吸收。術后1年允許行肩關節對抗類運動。
1.5 療效評價指標
1.5.1 臨床療效
記錄手術時間、切口愈合、手術相關并發癥（血管及神經損傷、內固定物排斥反應、移植骨塊及微型鋼板移位或脫落、肩關節前上方不穩、盂肱關節及肩胛胸壁關節運動節律紊亂）以及肩關節再脫位、半脫位及不穩等發生情況。隨訪時檢查肩關節活動度，包括前屈、后伸、外展、體側外旋、外展90° 外旋和內旋；肩關節前屈、外展、外旋、內旋活動時肌力；采用ASES 評分、Rowe 評分及Walch-Duplay 評分評估肩關節功能。
1.5.2 影像學評價
術后即刻及之后每6個月行肩關節X 線片、CT 平掃及三維重建復查。觀測指標：① 于術后即刻CT圖像觀測移植喙突骨塊位置。于肩胛盂軟骨平面觀察骨塊垂直方向位置，分為居中（3:00～5:00）、偏上（2:30）以及偏下（4:00～4:20）；在橫斷位CT圖像上觀察骨塊內外位置，分為與肩胛盂齊平、偏內以及偏外。
② 隨訪期間于CT平掃圖像采用Hovelius等[12-13]方法觀察喙突骨塊愈合情況，根據Samilson等[14]的研究方法評估肩關節退行性變化情況。
③ 術后即刻、6個月、1年、2年、3年、4年、末次隨訪時，于三維重建CT圖像采用PACS系統圖像測量工具測量移植骨塊體積，按照以下公式計算移植骨塊體積分數[15]：移植骨塊體積分數（%）=隨訪時骨塊體積/術后即刻骨塊體積×100%，評估移植骨吸收情況。同時，在肩胛盂軟骨平面上擬合肩胛盂最適圓，按照以下公式計算肩胛盂最適圓覆蓋率：肩胛盂最適圓覆蓋率（%）=100%?肩胛盂骨缺損面積（%）；肩胛盂骨缺損面積計算公式：骨缺損面積=（d/2r）×100%，其中d為肩胛盂缺損圓弧寬度，r為肩胛盂最適圓半徑（圖3a）。通過喙突移植骨塊體積分數及肩胛盂最適圓覆蓋率評估骨塊塑形效果。
1.6 統計學方法
采用Graphpad Prism 8.0 統計軟件進行分析。計量資料經Kolmogorov-Smirnov檢驗法行正態性檢驗，均服從正態分布，以均數±標準差表示，術前及末次隨訪時比較采用配對t檢驗；多時間點間比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效評價
本組手術均順利完成；手術時間42～98 min，平均63.0 min；術中無腋神經損傷及血管損傷發生。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染發生。患者均獲隨訪，隨訪時間5～7 年，平均6.3年。隨訪期間，1例于術后6個月因摔倒手掌撐地發生患側肩關節半脫位，1例于術后11個月運動時關節外展外旋扭傷導致患側肩關節半脫位，均經肩關節支具固定治療4周，之后無關節脫位或半脫位發生；1例術后肩關節反復疼痛，術后2年時于關節鏡下取出內固定物后疼痛癥狀逐漸消失。其余患者隨訪期間均無肩關節前上方不穩及盂肱關節、肩胛胸壁關節運動節律紊亂等與喙突截骨相關的并發癥發生。
末次隨訪時，患者均恢復至術前運動水平，肩關節前屈、后伸、外展、體側外旋、外展90° 外旋及內旋活動度以及肩關節前屈、外展、外旋、內旋活動時肌力與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；肩關節功能ASES 評分、Rowe 評分、Walch-Duplay 評分均較術前提高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
2.2 影像學評價
術后即刻觀察，移植喙突骨塊在垂直方向位置居中53例（94.64%）、偏上2例（3.57%）、偏下1例（1.79%）；內外位置與肩胛盂齊平49例（87.50%）、偏內2例（3.57%）、偏外5例（8.93%）。末次隨訪時移植骨塊均達骨性愈合，隨訪期間均未出現明顯肩關節退行性改變。
術后移植喙突骨塊體積先逐漸減小，6個月時為術后即刻的87.8%±6.8%，6個月后體積逐漸增大，1、2、3、4年及末次隨訪時分別為88.6%±5.8%、92.5%±5.9%、94.7%±5.2%、96.2%±4.9%、97.4%±4.6%。其中，術后6個月及1年時體積小于其他時間點，差異有統計學意義（P<0.05）；其余時間點間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
術后移植喙突骨塊逐漸向四周延伸塑形，1年時骨塊與肩胛盂的間隙消失，兩者一起向完整肩胛盂形態塑形； 2～3年骨塊形態基本穩定，修復后的肩胛盂最終與同側肱骨頭形成匹配的弧面結構。2例偏上、1例偏下固定骨塊也逐漸分別向下及向上延展塑形，2年時覆蓋大部分肩胛盂骨缺損面。2例偏內、5例偏外固定骨塊2年時與肩胛盂齊平。末次隨訪時肩胛盂最適圓覆蓋率為89.6%～100%，平均97.4%%；肩胛盂骨缺損面積為2.6%±1.3%，較術前（22.4%±5.4%）縮小，差異有統計學意義（t=26.747，P<0.001）。見圖3。
圖3
患者，男，24歲，左肩關節復發性前脫位
a～f. 術前、術后即刻及6個月、1年、2年、3年三維重建CT；g. 術后6年肩關節功能
Figure3. A 24-year-old male patient with recurrent anterior shoulder dislocation of left shoulder jointa-f. Three-dimensional reconstruction CT images before operation and at immediate, 6 months, 1 year, 2 years, and 3 years after operation, respectively; g. Shoulder joint function at 6 years after operation
3 討論
3.1 Latarjet手術技術焦點及LU-tarjet手術創新
1954年Latarjet手術首次提出，開啟了復發性肩關節脫位治療新紀元[16]。從2012年Boileau提出了彈性固定技術，大大減少了傳統Latarjet手術螺釘固定相關并發癥，同時使骨塊放置更準確和可控，提高了移植骨塊愈合率[10, 17]。然而，對于喙突周邊及肩胛下肌正常解剖結構的損傷和干擾一直是Latarjet手術爭議焦點 [18-20]。根據既往對于彈性固定Latarjet手術后移植骨塊塑形規律的研究[11, 21-22]，我們提出了肩胛盂“缺損弓”理論，并創新出一種新的有限截骨（保留喙肩韌帶及胸小肌）彈性固定Latarjet手術（即LU-tarjet手術）。該截骨方式在獲得最大截骨面積同時，還能保留喙肩韌帶止點；同時，喙突主體截骨形成的斜面有利于將離斷的胸小肌重新縫合至喙突上，局部形成較大的腱-骨愈合界面，有助于后期胸小肌充分發揮其生理功能[23]。喙肩韌帶是肩關節前上方重要穩定結構，完整保留有助于避免復發性肩關節脫位患者形成前上方不穩[24-25]；同時，組織學研究發現喙肩韌帶中含有豐富的機械應力感受器，它通過感知肩關節各軸向力學負荷并將力學信號進行傳導，協調肩關節運動，在肩關節整體肌力平衡及運動協調方面具有重要作用[26-27]。本組患者術后至少隨訪5年，結果表明患者肩關節功能恢復滿意，沒有出現肩關節前上方不穩及盂肱關節、肩胛胸壁關節運動節律紊亂等相關并發癥，我們認為這與喙肩韌帶及胸小肌有效保留有密切關系。
Latarjet手術另一技術難題是喙突骨塊通過肩胛下肌轉位困難及固定時發生旋轉移位。LU-tarjet手術的另一項重要技術創新則是通過應用防旋轉線及聯合腱牽引線，在上述有限截骨基礎上，有效調整移植骨塊位置，保證骨塊可以輕松通過很小的肩胛下肌劈裂窗，從而最大程度減少對肩胛下肌干擾，同時大幅度縮短手術時間。在移植骨塊固定過程中，防旋轉線還可以防止其旋轉及移位，確保截骨面與肩胛盂內側裸區牢固貼合，從而避免盂肱關節活動過程中移植骨塊發生翻轉以及位移。
3.2 LU-tarjet手術技術特點及優勢
LU-tarjet手術具有“F-E-A-S”四大特點。① 快速（Fast）：手術時間短，本組手術時間平均63.0 min。② 簡單（Easy）：切開有限截骨及骨塊均為體外處理，比關節鏡下截骨簡單、高效，學習曲線短，同時不會有關節鏡觀察角度影響截骨方向及截骨量的問題。同時，斜形截骨不需要額外去除骨皮質，只需要3個手術入路即可完成全部手術操作，其中前側入路即為喙突取骨切口，與傳統Latarjet手術相比未額外增加切口。最后，雖然肩胛下肌劈裂窗口小，但是因為骨塊體積小、呈三角形且前方小而尖，因此很容易通過肩胛下肌。③ 準確（Accurate）：在體外直視下可以準確鉆制移植骨塊中心骨道及防旋轉骨道，并將線袢結構放置在骨塊理想位置。同時，通過本團隊自行設計的肩胛盂雙筒骨道定位器，可以準確鉆制肩胛盂的固定骨道。④ 安全（Safe）：在直視下測量后再行有限截骨，可以有效避免截骨對喙突周圍結構的破壞；同時肩胛下肌劈裂窗口寬度為8～10 mm，明顯小于既往傳統術式報道的最小劈裂窗口（20 mm及以上）[28-29]，同時肩胛下肌劈開時均從肩胛盂內側緣外側進行操作，而腋神經位于肩胛盂內側，劈開操作幾乎不會破壞腋神經周圍保護性軟組織結構，理論上可以最大程度減少腋神經損傷風險。
3.3 LU-tarjet手術后移植骨塊塑形規律
與既往研究觀察結果相似[30]，本組術后1年也發現移植骨塊出現不同程度骨吸收，但我們觀察到骨吸收大部分發生在肩胛盂最適圓外側部分。骨吸收在術后3個月左右開始出現，6個月左右達高峰，分析與術后日益增多的肱二頭肌活動有關。肱二頭肌長頭腱張力可能導致移植骨塊承受張力，進行形成骨吸收[21]。因此，在此期間不建議進行肱二頭肌肌腱鍛煉。術后1年開始骨吸收停止，移植骨塊開始朝肩胛盂面上方及下方進行延展塑形，逐漸填滿肩胛盂缺損區域，在2～3年逐漸形成一個類似于正常盂面的弓型肩胛盂。移植骨塊延展塑形機制可能與線袢彈性固定導致的微動生物力學環境密切相關[31]。既往生物力學研究證實，彈性固定生物力學固定強度與螺釘固定一樣[31-33]。但與螺釘堅強固定不同的是，線袢彈性固定移植骨塊受到肱骨頭撞擊時，可能發生微小位移[31]。根據“Wolf定律”骨增殖及塑形會發生在應力存在區域，這微小位移可能是移植骨塊在肱骨頭壓應力刺激下，在最適圓內部發生骨再生及填充，而在最適圓外面發生骨吸收的力學機制。相反，與線袢固定相比，螺釘實現完全緊密堅強固定后，局部不允許移植骨塊位移發生。因此，肱骨頭撞擊容易引起肩關節退行性改變。本組結果顯示術后5～7年所有患者均無肱骨頭退行性改變發生，提示LU-tarjet手術可以有效避免肩關節退行性骨關節炎的發生。
綜上述， LU-tarjet 手術能有效修復肩胛盂骨缺損、恢復肩關節穩定性、改善肩關節功能，具有手術操作簡便、快速、精準、安全的優點。但本研究納入患者較少，遠期療效及盂肱關節骨軟骨退變情況仍需進一步隨訪觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經深圳大學第一附屬醫院（深圳市第二人民醫院）醫學倫理委員會批準（20210620213357011）
作者貢獻聲明 陸偉：研究設計；陳派、盧奕森、梁新枝、梁達強、龍則靈、李皓、柳海峰：研究實施；吳冰、龍則靈、柳海峰、歐陽侃：數據收集整理及統計分析；吳冰：文章撰寫
肩關節前脫位是臨床常見運動損傷類型，也是最常見關節脫位類型[1]。肩關節初次脫位后再脫位風險極大[2-3]，據統計20～30歲人群再脫位概率為79%，10～20歲人群達94%，而10歲以下人群可達100% [4]。復發性肩關節前脫位多伴有前下方盂唇撕裂（Bankart損傷）或肩胛盂骨缺損（骨性Bankart損傷），導致患者肩關節前向不穩定，出現肩關節外展外旋活動時恐懼、肩關節半脫位或脫位，嚴重損害肩關節功能及患者生活質量[5-7]。
關節鏡下Latarjet手術是治療復發性肩關節前脫位的重要術式。早期術式采用螺釘固定，存在螺釘斷裂、骨關節炎等術后并發癥[8-9]。為此，Boileau 等[10]提出了關節鏡下高強線及紐扣微型鋼板固定移植喙突骨塊的彈性固定Latarjet手術，不僅獲得了與螺釘固定相似療效，還避免了螺釘固定相關并發癥的發生。但該術式需在關節鏡下截取喙突，存在手術難度大、耗時長以及學習曲線長等問題。同時，喙突截骨會破壞喙肩韌帶、胸小肌等喙突正常解剖結構，導致術后供區疼痛、肩關節活動紊亂等并發癥的發生。同時，如在肩胛下肌制備長度達20 mm以上的劈裂口，腋神經損傷風險較大。基于上述原因，傳統彈性固定Latarjet手術臨床應用有限。
國內深圳大學第一附屬醫院（深圳市第二人民醫院）陸偉教授提出了一種簡單、準確、快速、安全的新型彈性固定Latarjet手術方式，命名為“喙突有限截骨線袢固定Latarjet（LU-tarjet）手術” [11]。該術式具有喙突有限配對截骨、保留喙肩韌帶、胸小肌重建、微小切口劈裂肩胛下肌及最適圓修復的特點。現回顧采用該術式治療并隨訪達5年及以上的患者臨床資料，總結中期療效，為其在臨床進一步推廣應用提供研究數據支持。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 肩胛盂骨缺損面積>20%；② 肩胛盂骨缺損面積>15%，肩關節不穩定嚴重指數評分（ISIS）>6分且患者有肩關節運動需求；③ Bankart 損傷修復后肩關節再次脫位。
排除標準：① 肩關節多向不穩定；② 合并明顯肩關節退行性改變；③ 合并同側肩袖損傷；④ 合并Marfan綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等結締組織疾病及癲癇；⑤ 關節松弛度Beighton評分> 7分；⑥ 孕期婦女及合并其他全身系統嚴重疾病患者。
2017年3月—2019年2月，共56 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男44例，女12例；年齡18～41歲，平均26.3歲。左側15例，右側41例。肩關節初次脫位年齡9～28歲，平均19.4歲；初次脫位原因：運動損傷42 例，摔傷11例，交通事故傷3例。關節脫位2～16次，平均7.5次；其中脫位≤5 次28例，脫位6～10次17例，脫位>10次11例。初次脫位至本次手術時間6個月～13年，中位時間4.6年。
入院檢查：肩關節恐懼試驗及再復位試驗均為陽性。關節松弛度Beighton 評分1～7 分，平均4.1分。肩關節不穩定嚴重程度指數評分（ISIS）5～10分，平均7.8分。肩胛盂骨缺損面積15%～32%，平均22.4%。所有患者均合并不同程度Hill-Sachs損傷；Bankart損傷修復后再脫位6例。術前肩關節活動度、肌力及肩關節功能美國肩肘外科協會（ASES）評分、Rowe 評分、Walch-Duplay 評分見表1。
表1
手術前后肩關節活動度及功能評分比較（n=56，x±s）
Table1.
Comparison of range of motion and function scores of shoulder joint between pre- and post-operation (n=56, x±s)
1.3 手術方法
本組手術均由同一名高年資醫生完成。采用全身麻醉聯合患側臂叢阻滯麻醉，患者取沙灘椅位，患側上肢采用蜘蛛臂固定于中立位。
1.3.1 喙突有限截骨及移植骨塊制備
本組采用保留喙肩韌帶及胸小肌有限截骨方式（圖1）。具體步驟：于喙突尖端下方25 mm作一長2～3 cm切口，分離三角肌后暴露喙突。顯露喙肩韌帶及胸小肌止點，射頻分離喙肩韌帶外側及胸小肌內側部分止點。使用擺鋸從喙突上表面從外上向內下進行斜形截骨，喙突骨塊為三角形，長度約15 mm、寬度約8 mm、高度約10 mm。巾鉗固定并翻轉骨塊，切斷面朝上。咬骨鉗修整截骨面，將帶有完整聯合腱的骨塊從切口處拉出，以方便后續操作。為確保喙突骨塊與肩胛盂無張力貼合，沿聯合腱周圍向下鈍性分離至距離肌腱止點達5 cm。在截骨面中央使用克氏針鉆制直徑2.5 mm的中心骨道，將4孔微型鋼板 EndoButton（強生公司，美國）放置于截骨面背側，2根高強線（強生公司，美國）穿過EndoButton中間2孔及中心骨道用于微型鋼板固定（固定線）。在截骨面側面離喙突骨塊遠端3 mm處，垂直于中心骨道鉆制1個直徑1.5 mm防旋轉骨道，1根高強線（強生公司，美國）穿過EndoButton的2個側孔后從骨塊兩側穿過防旋轉骨道，以防止移植骨塊在固定時發生旋轉移位（防旋轉線）。為了防止術中上述高強線纏繞，采用1根2號肌腱縫線（強生公司，美國）套扎在聯合腱與喙突骨塊交界處作為牽引線，若發生縫線纏繞，可反向牽引骨塊。將喙突骨塊回納入切口，同時將除了防旋轉線之外的所有縫線穿過工作套管。工作套管從切口處沿胸大肌后方、肩胛下肌前方向肩關節內側插入，以備后續關節鏡下劈開肩胛下肌牽引骨塊。保留工作套管，縫合切口其余部位，防止關節鏡操作時生理鹽水從該切口溢出影響關節鏡視野，該入路后續作為關節鏡前方入路。
圖1
傳統Latarjet手術與LU-tarjet手術截骨方式示意圖
CAL：喙肩韌帶 CP：喙突骨塊 CT：聯合腱 PM：胸小肌 a. 傳統Latarjet手術；b. LU-tarjet手術
Figure1. Schematic diagram of osteotomy in traditional Latarjet procedure and LU-tarjet procedureCAL: Coracoacromial ligament CP: Coracoid bone graft CT: Conjoined tendon PM: Pectoralis minor a. Traditional Latarjet procedure; b. LU-tarjet procedure
1.3.2 肩胛盂處理及骨道制備
建立肩關節后方入路及前外側入路，關節鏡探查關肩胛盂骨缺損及肱骨頭Hill-Sachs 損傷情況。清理肩袖間隙滑膜組織，暴露喙突前端及胸大肌后緣。在后方入路視野下，標記肩胛盂前緣中點（A點），用于后續防旋轉線錨釘固定位點。清理肩胛盂側緣，暴露骨缺損區域，標記從肩胛盂骨缺損弧（glenoid defect arc，GDA）的中點向前與A點向下的延長線交點為肩胛盂骨道鉆制點（B點），用于后續穿微型鋼板固定線。如果術中無法準確辨識GDA的中點，可以采用解剖標志定位法，即肩胛下肌腱上緣與肩胛盂骨缺損最下方的中點作為骨道鉆制點。關節鏡轉入前外側入路觀察，采用柱形磨鉆新鮮化肩胛盂骨缺損面的骨床。制作骨道之前，先使用微骨折錐在A、B點預鉆制凹槽，防止后續克氏針鉆制骨道時發生偏移。采用自行設計的肩胛盂骨道雙筒定位器（專利號：ZL 2016 2 0497793.7）在B點鉆制一直徑為4.5 mm骨道，PDS線穿骨道作為后續移植喙突骨塊固定線的引導線。
1.3.3 微小切口劈裂肩胛下肌
肩胛下肌劈裂平面位于肩胛盂骨缺損面前方，GDA中點往下5 mm，約為5:00平面。從前外側入路觀察肩胛下肌擬劈裂窗口與腋神經解剖關系。采用射頻由后向前劈開肩胛下肌，劈裂窗內側界為肩胛盂、外側界為肱骨頭平面。交換棒從關節鏡前方入路插入后，通過劈裂窗將肩胛下肌推向內上方；再通過前外側入路置入射頻，將劈裂窗向外側擴大8～10 mm。
1.3.4 喙突骨塊轉移及固定
關節鏡直視下，前方入路工作套管通過肩胛下肌劈裂窗，利用抓線鉗將所有縫線從工作套管抓入至盂肱關節內。PDS線引導微型鋼板固定線穿過肩胛盂骨道后從后方入路穿出。將骨塊調整至與肩胛下肌劈裂窗垂直，抓線鉗從后方入路將防旋轉線從工作套管中牽引至關節內并向后從后方入路拉出。交替牽引固定線及防旋轉線，使得骨塊通過肩胛下肌完全進入盂肱關節內。防旋轉線從前外側入路牽出，通過防旋轉線調整喙突骨塊在肩胛盂側面位置，使其平行或稍高于肩胛盂軟骨面。骨塊位置調整后，將固定線通過另1枚EndoButton的中央孔后，從后方入路置入EndoButton至肩胛盂后方骨面，采用田納西結打結收緊固定線。最后，采用1枚無結帶線錨釘PushLock（Arthrex公司，美國）將防旋轉線固定于A點，并植入錨釘固定聯合腱牽引線。各方向旋轉肩關節，關節鏡觀察移植喙突骨塊穩定性。見圖2。為防止術后肩關節外旋活動受限，不縫合肩關節囊。同時，由于喙突移植骨塊及聯合腱對肩關節前下方穩定性顯著加強，肱骨頭一側Hill-Sachs損傷不再行手術處理。
圖2
LU-tarjet手術操作示意圖
a. 手術入路 AP：前方入路 ALP：前外側入路 PP：后方入路；b. 由外上斜向內下截骨；c. 移植骨塊骨道鉆制；d. 喙突骨塊微型鋼板及牽引線、防旋轉線放置方法；e. 肩胛盂骨道定位；f. 防旋轉錨釘骨道定位；g. 肩胛下肌關節側肌膜切開；h. 微骨折錐定位肩胛盂骨道； i. 置入定位器、鉆制肩胛盂骨道；j. 肩胛盂骨道預留PDS引導線；k. 肩胛下肌前方劈開；l. PDS線引導鋼板固定線穿過肩胛盂骨道；m. 調整移植骨塊位置，使骨塊貼合肩胛盂；n. 植入錨釘固定防旋轉線；o. 植入錨釘固定聯合腱牽引線； p. 骨塊固定
Figure2. Schematic diagram of LU-tarjet procedurea. Surgical approach AP: Anterior portal ALP: Anterolateral portal PP: Posterior portal; b. Oblique osteotomy from lateral to medial; c. Drilling coracoid bone graft tunnel; d. Placement of coracoid bone graft micro-plate, traction suture, and anti-rotation suture; e. Glenoid bone tunnel localization; f. Anti-rotation anchor tunnel positioning; g. Subscapular muscle splitting from articular side; h. Pre-location of the glenoid bone tunnel using a microfracture awl; i. Glenoid bone tunnel drilling with a customed locator; j. PDS guide suture was reserved through glenoid bone tunnel; k. Subscapular muscle splitting from anterior side; l. The fixation suture of plate through the glenoid bone tunnel guided by PDS suture; m. Adjusted the position of the bone graft to fit the glenoid; n. The anti-rotation suture was fixed with an anchor; o. The combined tendon traction suture was fixed with an anchor; p. The view after bone graft fixation
1.4 術后處理
術后患側上臂佩戴肩關節支具固定于旋轉中立位6周，期間肩關節行鐘擺運動，每天6次，每次5 min，同時鼓勵患者行患肢遠端手指、腕關節及肘關節功能鍛煉。6周后去除支具，患側肩關節逐步恢復至日常活動水平。術后6個月內，患側肩關節禁止行抗阻上舉及外旋訓練，同時避免大阻力屈肘抗阻活動，以防止移植骨塊吸收。術后1年允許行肩關節對抗類運動。
1.5 療效評價指標
1.5.1 臨床療效
記錄手術時間、切口愈合、手術相關并發癥（血管及神經損傷、內固定物排斥反應、移植骨塊及微型鋼板移位或脫落、肩關節前上方不穩、盂肱關節及肩胛胸壁關節運動節律紊亂）以及肩關節再脫位、半脫位及不穩等發生情況。隨訪時檢查肩關節活動度，包括前屈、后伸、外展、體側外旋、外展90° 外旋和內旋；肩關節前屈、外展、外旋、內旋活動時肌力；采用ASES 評分、Rowe 評分及Walch-Duplay 評分評估肩關節功能。
1.5.2 影像學評價
術后即刻及之后每6個月行肩關節X 線片、CT 平掃及三維重建復查。觀測指標：① 于術后即刻CT圖像觀測移植喙突骨塊位置。于肩胛盂軟骨平面觀察骨塊垂直方向位置，分為居中（3:00～5:00）、偏上（2:30）以及偏下（4:00～4:20）；在橫斷位CT圖像上觀察骨塊內外位置，分為與肩胛盂齊平、偏內以及偏外。
② 隨訪期間于CT平掃圖像采用Hovelius等[12-13]方法觀察喙突骨塊愈合情況，根據Samilson等[14]的研究方法評估肩關節退行性變化情況。
③ 術后即刻、6個月、1年、2年、3年、4年、末次隨訪時，于三維重建CT圖像采用PACS系統圖像測量工具測量移植骨塊體積，按照以下公式計算移植骨塊體積分數[15]：移植骨塊體積分數（%）=隨訪時骨塊體積/術后即刻骨塊體積×100%，評估移植骨吸收情況。同時，在肩胛盂軟骨平面上擬合肩胛盂最適圓，按照以下公式計算肩胛盂最適圓覆蓋率：肩胛盂最適圓覆蓋率（%）=100%?肩胛盂骨缺損面積（%）；肩胛盂骨缺損面積計算公式：骨缺損面積=（d/2r）×100%，其中d為肩胛盂缺損圓弧寬度，r為肩胛盂最適圓半徑（圖3a）。通過喙突移植骨塊體積分數及肩胛盂最適圓覆蓋率評估骨塊塑形效果。
1.6 統計學方法
采用Graphpad Prism 8.0 統計軟件進行分析。計量資料經Kolmogorov-Smirnov檢驗法行正態性檢驗，均服從正態分布，以均數±標準差表示，術前及末次隨訪時比較采用配對t檢驗；多時間點間比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效評價
本組手術均順利完成；手術時間42～98 min，平均63.0 min；術中無腋神經損傷及血管損傷發生。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染發生。患者均獲隨訪，隨訪時間5～7 年，平均6.3年。隨訪期間，1例于術后6個月因摔倒手掌撐地發生患側肩關節半脫位，1例于術后11個月運動時關節外展外旋扭傷導致患側肩關節半脫位，均經肩關節支具固定治療4周，之后無關節脫位或半脫位發生；1例術后肩關節反復疼痛，術后2年時于關節鏡下取出內固定物后疼痛癥狀逐漸消失。其余患者隨訪期間均無肩關節前上方不穩及盂肱關節、肩胛胸壁關節運動節律紊亂等與喙突截骨相關的并發癥發生。
末次隨訪時，患者均恢復至術前運動水平，肩關節前屈、后伸、外展、體側外旋、外展90° 外旋及內旋活動度以及肩關節前屈、外展、外旋、內旋活動時肌力與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；肩關節功能ASES 評分、Rowe 評分、Walch-Duplay 評分均較術前提高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
2.2 影像學評價
術后即刻觀察，移植喙突骨塊在垂直方向位置居中53例（94.64%）、偏上2例（3.57%）、偏下1例（1.79%）；內外位置與肩胛盂齊平49例（87.50%）、偏內2例（3.57%）、偏外5例（8.93%）。末次隨訪時移植骨塊均達骨性愈合，隨訪期間均未出現明顯肩關節退行性改變。
術后移植喙突骨塊體積先逐漸減小，6個月時為術后即刻的87.8%±6.8%，6個月后體積逐漸增大，1、2、3、4年及末次隨訪時分別為88.6%±5.8%、92.5%±5.9%、94.7%±5.2%、96.2%±4.9%、97.4%±4.6%。其中，術后6個月及1年時體積小于其他時間點，差異有統計學意義（P<0.05）；其余時間點間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
術后移植喙突骨塊逐漸向四周延伸塑形，1年時骨塊與肩胛盂的間隙消失，兩者一起向完整肩胛盂形態塑形； 2～3年骨塊形態基本穩定，修復后的肩胛盂最終與同側肱骨頭形成匹配的弧面結構。2例偏上、1例偏下固定骨塊也逐漸分別向下及向上延展塑形，2年時覆蓋大部分肩胛盂骨缺損面。2例偏內、5例偏外固定骨塊2年時與肩胛盂齊平。末次隨訪時肩胛盂最適圓覆蓋率為89.6%～100%，平均97.4%%；肩胛盂骨缺損面積為2.6%±1.3%，較術前（22.4%±5.4%）縮小，差異有統計學意義（t=26.747，P<0.001）。見圖3。
圖3
患者，男，24歲，左肩關節復發性前脫位
a～f. 術前、術后即刻及6個月、1年、2年、3年三維重建CT；g. 術后6年肩關節功能
Figure3. A 24-year-old male patient with recurrent anterior shoulder dislocation of left shoulder jointa-f. Three-dimensional reconstruction CT images before operation and at immediate, 6 months, 1 year, 2 years, and 3 years after operation, respectively; g. Shoulder joint function at 6 years after operation
3 討論
3.1 Latarjet手術技術焦點及LU-tarjet手術創新
1954年Latarjet手術首次提出，開啟了復發性肩關節脫位治療新紀元[16]。從2012年Boileau提出了彈性固定技術，大大減少了傳統Latarjet手術螺釘固定相關并發癥，同時使骨塊放置更準確和可控，提高了移植骨塊愈合率[10, 17]。然而，對于喙突周邊及肩胛下肌正常解剖結構的損傷和干擾一直是Latarjet手術爭議焦點 [18-20]。根據既往對于彈性固定Latarjet手術后移植骨塊塑形規律的研究[11, 21-22]，我們提出了肩胛盂“缺損弓”理論，并創新出一種新的有限截骨（保留喙肩韌帶及胸小肌）彈性固定Latarjet手術（即LU-tarjet手術）。該截骨方式在獲得最大截骨面積同時，還能保留喙肩韌帶止點；同時，喙突主體截骨形成的斜面有利于將離斷的胸小肌重新縫合至喙突上，局部形成較大的腱-骨愈合界面，有助于后期胸小肌充分發揮其生理功能[23]。喙肩韌帶是肩關節前上方重要穩定結構，完整保留有助于避免復發性肩關節脫位患者形成前上方不穩[24-25]；同時，組織學研究發現喙肩韌帶中含有豐富的機械應力感受器，它通過感知肩關節各軸向力學負荷并將力學信號進行傳導，協調肩關節運動，在肩關節整體肌力平衡及運動協調方面具有重要作用[26-27]。本組患者術后至少隨訪5年，結果表明患者肩關節功能恢復滿意，沒有出現肩關節前上方不穩及盂肱關節、肩胛胸壁關節運動節律紊亂等相關并發癥，我們認為這與喙肩韌帶及胸小肌有效保留有密切關系。
Latarjet手術另一技術難題是喙突骨塊通過肩胛下肌轉位困難及固定時發生旋轉移位。LU-tarjet手術的另一項重要技術創新則是通過應用防旋轉線及聯合腱牽引線，在上述有限截骨基礎上，有效調整移植骨塊位置，保證骨塊可以輕松通過很小的肩胛下肌劈裂窗，從而最大程度減少對肩胛下肌干擾，同時大幅度縮短手術時間。在移植骨塊固定過程中，防旋轉線還可以防止其旋轉及移位，確保截骨面與肩胛盂內側裸區牢固貼合，從而避免盂肱關節活動過程中移植骨塊發生翻轉以及位移。
3.2 LU-tarjet手術技術特點及優勢
LU-tarjet手術具有“F-E-A-S”四大特點。① 快速（Fast）：手術時間短，本組手術時間平均63.0 min。② 簡單（Easy）：切開有限截骨及骨塊均為體外處理，比關節鏡下截骨簡單、高效，學習曲線短，同時不會有關節鏡觀察角度影響截骨方向及截骨量的問題。同時，斜形截骨不需要額外去除骨皮質，只需要3個手術入路即可完成全部手術操作，其中前側入路即為喙突取骨切口，與傳統Latarjet手術相比未額外增加切口。最后，雖然肩胛下肌劈裂窗口小，但是因為骨塊體積小、呈三角形且前方小而尖，因此很容易通過肩胛下肌。③ 準確（Accurate）：在體外直視下可以準確鉆制移植骨塊中心骨道及防旋轉骨道，并將線袢結構放置在骨塊理想位置。同時，通過本團隊自行設計的肩胛盂雙筒骨道定位器，可以準確鉆制肩胛盂的固定骨道。④ 安全（Safe）：在直視下測量后再行有限截骨，可以有效避免截骨對喙突周圍結構的破壞；同時肩胛下肌劈裂窗口寬度為8～10 mm，明顯小于既往傳統術式報道的最小劈裂窗口（20 mm及以上）[28-29]，同時肩胛下肌劈開時均從肩胛盂內側緣外側進行操作，而腋神經位于肩胛盂內側，劈開操作幾乎不會破壞腋神經周圍保護性軟組織結構，理論上可以最大程度減少腋神經損傷風險。
3.3 LU-tarjet手術后移植骨塊塑形規律
與既往研究觀察結果相似[30]，本組術后1年也發現移植骨塊出現不同程度骨吸收，但我們觀察到骨吸收大部分發生在肩胛盂最適圓外側部分。骨吸收在術后3個月左右開始出現，6個月左右達高峰，分析與術后日益增多的肱二頭肌活動有關。肱二頭肌長頭腱張力可能導致移植骨塊承受張力，進行形成骨吸收[21]。因此，在此期間不建議進行肱二頭肌肌腱鍛煉。術后1年開始骨吸收停止，移植骨塊開始朝肩胛盂面上方及下方進行延展塑形，逐漸填滿肩胛盂缺損區域，在2～3年逐漸形成一個類似于正常盂面的弓型肩胛盂。移植骨塊延展塑形機制可能與線袢彈性固定導致的微動生物力學環境密切相關[31]。既往生物力學研究證實，彈性固定生物力學固定強度與螺釘固定一樣[31-33]。但與螺釘堅強固定不同的是，線袢彈性固定移植骨塊受到肱骨頭撞擊時，可能發生微小位移[31]。根據“Wolf定律”骨增殖及塑形會發生在應力存在區域，這微小位移可能是移植骨塊在肱骨頭壓應力刺激下，在最適圓內部發生骨再生及填充，而在最適圓外面發生骨吸收的力學機制。相反，與線袢固定相比，螺釘實現完全緊密堅強固定后，局部不允許移植骨塊位移發生。因此，肱骨頭撞擊容易引起肩關節退行性改變。本組結果顯示術后5～7年所有患者均無肱骨頭退行性改變發生，提示LU-tarjet手術可以有效避免肩關節退行性骨關節炎的發生。
綜上述， LU-tarjet 手術能有效修復肩胛盂骨缺損、恢復肩關節穩定性、改善肩關節功能，具有手術操作簡便、快速、精準、安全的優點。但本研究納入患者較少，遠期療效及盂肱關節骨軟骨退變情況仍需進一步隨訪觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經深圳大學第一附屬醫院（深圳市第二人民醫院）醫學倫理委員會批準（20210620213357011）
作者貢獻聲明 陸偉：研究設計；陳派、盧奕森、梁新枝、梁達強、龍則靈、李皓、柳海峰：研究實施；吳冰、龍則靈、柳海峰、歐陽侃：數據收集整理及統計分析；吳冰：文章撰寫
