引用本文： 許珂, 殷耀斌, 王樹鋒, 李峰, 李文軍. 小腿三頭肌肌支超選擇性神經切斷術聯合S2神經根部分切斷緩解痙攣性馬蹄足的應用解剖學研究及初步臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(8): 1010-1015. doi: 10.7507/1002-1892.202404012 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肢體痙攣是指肌肉在牽張反射中表現出與速度相關的反射亢進及張力增加，是上運動神經元損傷的癥狀[1]，通常由腦卒中、腦外傷、腦癱等疾病引起。有80%腦癱患兒表現為痙攣性癱瘓[2]，腦外傷患者痙攣性癱瘓比例為30%～50%[3]，腦卒中后遺癥患者痙攣性癱瘓比例為17%～43%[4]；上述疾病可以影響脊髓以上中樞神經系統對下位運動神經元的調控，進而導致肢體痙攣[5]。下肢痙攣性癱瘓表現多種多樣，如髖關節屈曲、內收、內旋，膝關節屈曲或過伸以及踝關節跖屈畸形，其中小腿三頭肌痙攣引起的踝關節跖屈畸形又被稱為“痙攣性馬蹄足”，這是一側下肢痙攣性癱瘓最常見畸形，也是雙下肢痙攣性癱瘓患者早期常見畸形[6]。
對于痙攣性馬蹄足患者，降低小腿三頭肌張力非常重要，既有助于下肢功能恢復，又可避免長時間痙攣引起的跟腱攣縮等固定畸形。目前降低肌張力方法主要分為手術和非手術兩類，后者主要為藥物治療，口服類藥物有苯二氮卓類藥物和巴氯芬等，但不良反應較大[7]。注射類藥物有肉毒桿菌毒素A及巴氯芬鞘內注射等，但肉毒桿菌毒素A效果有時限性，需反復注射才能維持效果，且在兒童中可引起呼吸道感染等并發癥[8]；巴氯芬鞘內注射需要通過埋藏于皮下的泵連續給藥，且存在植入泵相關并發癥發生風險[9]。手術治療則效果更長久，目前常用術式有選擇性脊神經后根切斷術（selective posterior rhizotomy，SPR）和選擇性脛神經切斷術（selective tibial neurotomy，STN），SPR遠期隨訪效果較好，但手術風險相對較高，可能對脊柱穩定性產生影響[7]；STN從周圍神經方向出發，通過切斷部分小腿三頭肌肌支來降低張力，手術操作更簡單，但遠期效果受到爭議，存在復發可能[10-13]，且部分患者雖肌張力得到改善，但殘留肌張力仍較高[14-15]。鑒于此，需尋找新的術式來緩解痙攣性馬蹄足患者肌張力。首先，改變小腿三頭肌肌支部分切斷方式，采用近年來提出的超選擇性神經切斷術（hyper selective neurectomy，HSN）[16]，不同于傳統的STN直接切斷部分肌支，HSN是在神經入肌處手術。此外，通過借鑒既往T1切斷治療手指屈曲痙攣的臨床經驗，我們在神經根水平尋找新的靶神經[17]，分析上、下肢肌肉神經支配的相似點之后，選擇S2神經根部分切斷治療痙攣性馬蹄足，設計了小腿三頭肌肌支HSN聯合S2神經根部分切斷治療痙攣性馬蹄足的新術式，在尸體標本上進行應用解剖學研究，探究其可行性，并進行了初步臨床應用。報告如下。
1 應用解剖學研究
1.1 研究對象
取12具40%甲醛溶液固定的成人尸體標本進行應用解剖學研究，標本來源于首都醫科大學基礎醫學院解剖學教研室。
1.2 研究方法
將標本置于俯臥位，經臀部沿臀大肌起始處作弧形切口，向遠端沿坐骨神經走行延續，依次切開皮膚、皮下，暴露全部臀大肌。將臀大肌自起點完全切斷，向外側掀開，顯露其深面的梨狀肌；在其下緣找到坐骨神經及臀下神經。從骶骨后方用骨刀鑿下帶有梨狀肌附著處的部分骶骨，連同梨狀肌一同向外側翻起，必要時鑿除部分骶髂關節下緣，充分顯露深面的骶叢。分離S2神經根，于S2神經根深面尋找盆內臟神經的分支；自遠端尋找股后皮神經并向近端游離，尋找其從S2的發出部位；于坐骨小孔處顯露陰部動脈及其伴行的陰部神經，沿陰部神經向近端游離，尋找其從S2的發出部位。尋找S2神經根匯入坐骨神經的部位，測量其到中線的距離以及到髂后上棘平面的垂直距離（圖1），并確認此處的S2神經根是否已經發出盆內臟神經、陰部神經以及股后皮神經的分支。
1.3 結果
10具標本分別顯露雙側骶叢，2具標本顯露單側骶叢，共得到22側解剖測量數據。S2神經根匯入坐骨神經的部位在梨狀肌下緣深面，至中線的距離為（5.71±0.53）cm，至髂后上棘平面的垂直距離為（6.66±0.86）cm。在匯入坐骨神經前S2神經根已發出盆內臟神經、陰部神經以及股后皮神經的分支（圖2）。
2 臨床應用研究
2.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 3～60歲；② 腦外傷及腦卒中導致的中樞性下肢痙攣性癱瘓病史≥1年或腦癱病史≥3年；③ 小腿三頭肌肌張力改良Ashworth分級（MAC）[18-20]≥2級；④ 下肢肢體各關節無攣縮及固定僵硬畸形。排除標準：① 手足徐動癥；② 錐體外系等病變造成的肌張力高；③ 智力低下；④ 有神經切斷術史。
收集2023年2月—11月于首都醫科大學附屬北京積水潭醫院就診且符合選擇標準的4例患者臨床資料。其中男3例，女1例；年齡5～46歲，中位年齡26歲。病因包括腦外傷2例，腦出血1例，腦癱1例；累及右側上、下肢3例，雙下肢1例。病程15～84個月，中位時間40個月。小腿三頭肌跖屈肌張力MAC分級為3級2例、4級2例；使用Daniels-Worthingham徒手肌力分級（MMT）[21]評定肌力為2級1例、3級1例，另2例（例3和例4）因肌張力4級而無法準確測量術前肌力；使用Holden步行功能分級評價下肢功能，4例患者均為2級。患者詳細資料見表1。
表表 1
患者臨床資料
Table表 1.
Clinical data of patients
2.2 手術方法
患者于全身麻醉下取俯臥位，作臀部弧形切口，逐層切開；找到臀大肌后于其間隙顯露梨狀肌，分離并保護臀上、臀下神經血管束；于梨狀肌下緣顯露坐骨神經并向近端游離。于梨狀肌深面尋找S2神經根及陰部神經、股后皮神經，在S2神經根發出至上述兩神經的分支后，切斷S2神經根匯入坐骨神經的部分。另取腘窩背側縱切口，逐層切開，顯露脛神經，尋找發出到腓腸肌內外側頭和比目魚肌的肌支，一直分離至入肌處，顯露入肌前的全部小分支，分別于每個小分支入肌處切斷50%～60%肌支。
2.3 療效評價方法
術后1 d、3個月及末次隨訪時分別測量并記錄下肢跖屈肌張力（MAC分級）、肌力（MMT分級），于末次隨訪時根據Holden步行功能分級進行下肢功能評定。
2.4 結果
4例患者均順利完成手術，隨訪時間為4～13個月，中位時間7.5個月。術后1 d患者肌張力0級1例、1級2例，1例（例4）因踝關節內翻同時行脛后肌腱延長、脛前肌腱外移，術后行石膏制動，未測得術后1 d肌張力，6周拆除石膏后測量肌張力為1級；所有患者術后3個月及末次隨訪時肌張力無變化。1例患者手術前后各時間點肌力均為2級；1例肌力由術前3級降為術后1 d 2級，3個月及末次隨訪時均為3級；2例術前未測得準確肌力患者中，1例術后1 d為2級，至末次隨訪時無顯著變化，1例行肌腱手術者術后6周拆除石膏后即刻測量肌力為2級，至末次隨訪時無顯著變化。末次隨訪時3例患者Holden步行功能分級提升至4級，1例提升至3級。4例患者術后均無下肢感覺減退；1例術前存在踝陣攣者術后癥狀消失，末次隨訪時無踝陣攣復發。見表1。
3 討論
痙攣性馬蹄足可以影響患者的站立及行走功能，長時間肌肉痙攣還會引起小腿三頭肌攣縮、骨關節固定畸形，進一步加重功能障礙，嚴重影響患者的社交功能和生活質量[10-11]。目前治療方案中，康復仍是最基礎和最重要的組成部分，通過作業療法、運動訓練、言語吞咽訓練、矯形支具、物理因子治療等多種方法來促進運動功能康復[7]。外科手術最主要目的是降低肌張力[22]，從而改善患者功能，預防關節畸形發生，也可為康復治療提供便利條件。
SPR在下肢痙攣性癱瘓領域是常用手術方法，其手術雛形可以追溯至20世紀初[23]。在20世紀70年代后期，Fasano等[24]將電刺激應用于SPR，使得此手術的精準程度進一步提高。我國在20世紀90年代以后也逐步開展此手術，“首屆全國腦癱外科學術會議”將SPR列入腦癱的外科治療方法中，目前已有上百家醫院開展此手術[25]。但SPR手術范圍大，可能會對脊柱穩定性產生影響，特別是多節段椎板切除術會增加脊柱并發癥風險，包括背部疼痛、脊柱側彎、腰椎滑脫、脊柱后凸或前凸畸形、腰椎管狹窄等[7]。相比之下，如果能從周圍神經方向出發，找到有效緩解張力的方法，則更加簡便、安全。
STN即從周圍神經方向出發降低張力，通過切斷部分小腿三頭肌肌支，既降低了傳入脊髓的肌梭內感覺信號，又降低了傳向肌肉的運動神經信號[26]。STN最早由Stoffel在1912年提出，后經French等改進，目前在臨床上已廣泛應用[27]。與SPR相比，STN方法簡單、創傷更小，但部分學者認為此術式的遠期效果并不理想，Berard等[10]報道此術式復發率達61%，Collado等[13]認為此術式遠期無效。Bollens等[14]的一項STN與肉毒素注射治療的隨機對照臨床試驗中，8例患者行STN，術后肌張力較術前下降，認為此術式有效，但隨訪6個月時肌張力的MAC分級為2（1.5，2）級，仍有6例患者（75%）肌張力≥2級。于炎冰等[15]報道了37例（53足）痙攣性馬蹄足的腦癱患兒行STN的效果，術后肌張力MAC分級1級33足、2級17足、3級3足，其中20足（38%）肌張力≥2級。由此可見，STN對痙攣性馬蹄足的治療仍有不足之處。
針對STN的不足，我們將Leclercq等[16]提出的HSN技術應用于小腿三頭肌肌支。該技術需要顯露神經入肌前的所有小分支，在每條小分支的入肌處切斷一部分，可以更加均勻地降低每個肌束張力，最大程度保留肌肉力量。HSN既往主要應用于上肢痙攣性癱瘓，Emamhadi等[28]將其應用于下肢腘繩肌痙攣中，取得較好效果。目前尚未見HSN應用于小腿三頭肌的報道，參考Leclercq等[29]對于上肢HSN術后長期隨訪結果，此技術可以有效降低肌張力，但仍有部分患者肌張力出現反彈。為此，我們希望能在下肢神經中找到新的靶神經來增強HSN的效果，以期取得更確切的遠期療效。
自2006年起，我們通過T1神經根切斷來治療上肢屈指痙攣，取得了良好效果[17]。受此啟發，我們將靶神經目標選定在腰骶叢神經根上。在上肢屈指痙攣中，屈指神經支配主要來源于C8、T1神經根，且以C8神經根為主，T1中有部分神經纖維支配屈指，但更多的是支配手內在肌；與之類似，小腿三頭肌的神經支配主要為S1和S2，且以S1為主，S2也有神經纖維支配足內在肌[30]。對于上肢屈指痙攣，遠期隨訪發現切斷C8神經根可以在短期內緩解屈指痙攣，但容易復發；而切斷T1神經根可以長期緩解屈指肌張力，不易復發；且切斷T1神經根后，屈指肌力在C8神經根的支配下可以達到術前水平[17]。由此我們推測切斷S2可以緩解跖屈痙攣且不易復發，小腿三頭肌在S1神經根支配下，跖屈肌力不會受到太大影響。我們通過應用解剖學研究也驗證了S2神經根部分切斷的可行性，S2神經根在匯入坐骨神經前就已發出盆內臟神經、陰部神經和股后皮神經的分支，在S2神經根匯入坐骨神經的部位將其切斷，可以保留上述重要神經分支的功能。同時我們還測量了匯入部位到中線的距離以及到髂后上棘平面的垂直距離，便于選擇手術切口以及術中尋找神經。
在上述應用解剖學研究基礎上，我們對4例患者進行了該方法的初步臨床應用。在行HSN基礎上聯合切斷S2神經根匯入坐骨神經的部分，術后患者肌張力緩解明顯，肌張力MAC分級較術前下降2～3級，在3個月復發高峰期內無復發，末次隨訪時肌張力與術后1 d相同，效果穩定，有1例患者術前合并足趾屈曲痙攣，足趾屈曲的肌張力達4級，術后足趾肌張力下降為0級。我們分析認為，對于跖屈肌張力達3～4級的患者，HSN聯合S2神經根部分切斷對于跖屈肌張力的緩解可能更好，特別是合并屈趾痙攣的患者，更適合行此手術。從病因來看，本組4例患者包含腦癱、腦出血、腦外傷，提示此術式對多種病因導致的痙攣性馬蹄足均有效；其遠期療效還需進一步隨訪證實。本組2例患者因術前肌張力4級而無法測得準確肌力分級，余2例術后肌力均恢復至術前水平，由此推測HSN聯合S2切斷不會影響患者肌力，這對于患者術后實際功能改善至關重要。Holden步行功能分級結果顯示，3例患者術后分級較術前提高2級，可在平地上獨立行走；1例術后分級較術前提升1級，該患者雙下肢痙攣性癱瘓，本次僅行單側肢體手術，仍獲得了下肢功能改善。
綜上述，小腿三頭肌肌支HSN聯合S2神經根部分切斷可有效降低痙攣性馬蹄足的肌張力，且不影響跖屈肌力，不造成下肢感覺減退，具備應用可行性。但本研究隨訪時間有限、病例數少，且缺乏對照證實單純S2部分切斷的效果，還需進一步完善前瞻性對照研究來驗證S2在痙攣性癱瘓中的作用。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經首都醫科大學附屬北京積水潭醫院倫理委員會批準（積倫［K2022］第［202］號-00）；患者或法定監護人對本研究知情同意
作者貢獻聲明 許珂：論文撰寫、尸體解剖、數據測量與分析；殷耀斌：參與研究設計及手術；王樹鋒：參與研究設計、文章審閱修改及手術；李峰：參與尸體解剖、數據測量與分析；李文軍：研究設計、文章審閱與修改、手術主刀
肢體痙攣是指肌肉在牽張反射中表現出與速度相關的反射亢進及張力增加，是上運動神經元損傷的癥狀[1]，通常由腦卒中、腦外傷、腦癱等疾病引起。有80%腦癱患兒表現為痙攣性癱瘓[2]，腦外傷患者痙攣性癱瘓比例為30%～50%[3]，腦卒中后遺癥患者痙攣性癱瘓比例為17%～43%[4]；上述疾病可以影響脊髓以上中樞神經系統對下位運動神經元的調控，進而導致肢體痙攣[5]。下肢痙攣性癱瘓表現多種多樣，如髖關節屈曲、內收、內旋，膝關節屈曲或過伸以及踝關節跖屈畸形，其中小腿三頭肌痙攣引起的踝關節跖屈畸形又被稱為“痙攣性馬蹄足”，這是一側下肢痙攣性癱瘓最常見畸形，也是雙下肢痙攣性癱瘓患者早期常見畸形[6]。
對于痙攣性馬蹄足患者，降低小腿三頭肌張力非常重要，既有助于下肢功能恢復，又可避免長時間痙攣引起的跟腱攣縮等固定畸形。目前降低肌張力方法主要分為手術和非手術兩類，后者主要為藥物治療，口服類藥物有苯二氮卓類藥物和巴氯芬等，但不良反應較大[7]。注射類藥物有肉毒桿菌毒素A及巴氯芬鞘內注射等，但肉毒桿菌毒素A效果有時限性，需反復注射才能維持效果，且在兒童中可引起呼吸道感染等并發癥[8]；巴氯芬鞘內注射需要通過埋藏于皮下的泵連續給藥，且存在植入泵相關并發癥發生風險[9]。手術治療則效果更長久，目前常用術式有選擇性脊神經后根切斷術（selective posterior rhizotomy，SPR）和選擇性脛神經切斷術（selective tibial neurotomy，STN），SPR遠期隨訪效果較好，但手術風險相對較高，可能對脊柱穩定性產生影響[7]；STN從周圍神經方向出發，通過切斷部分小腿三頭肌肌支來降低張力，手術操作更簡單，但遠期效果受到爭議，存在復發可能[10-13]，且部分患者雖肌張力得到改善，但殘留肌張力仍較高[14-15]。鑒于此，需尋找新的術式來緩解痙攣性馬蹄足患者肌張力。首先，改變小腿三頭肌肌支部分切斷方式，采用近年來提出的超選擇性神經切斷術（hyper selective neurectomy，HSN）[16]，不同于傳統的STN直接切斷部分肌支，HSN是在神經入肌處手術。此外，通過借鑒既往T1切斷治療手指屈曲痙攣的臨床經驗，我們在神經根水平尋找新的靶神經[17]，分析上、下肢肌肉神經支配的相似點之后，選擇S2神經根部分切斷治療痙攣性馬蹄足，設計了小腿三頭肌肌支HSN聯合S2神經根部分切斷治療痙攣性馬蹄足的新術式，在尸體標本上進行應用解剖學研究，探究其可行性，并進行了初步臨床應用。報告如下。
1 應用解剖學研究
1.1 研究對象
取12具40%甲醛溶液固定的成人尸體標本進行應用解剖學研究，標本來源于首都醫科大學基礎醫學院解剖學教研室。
1.2 研究方法
將標本置于俯臥位，經臀部沿臀大肌起始處作弧形切口，向遠端沿坐骨神經走行延續，依次切開皮膚、皮下，暴露全部臀大肌。將臀大肌自起點完全切斷，向外側掀開，顯露其深面的梨狀肌；在其下緣找到坐骨神經及臀下神經。從骶骨后方用骨刀鑿下帶有梨狀肌附著處的部分骶骨，連同梨狀肌一同向外側翻起，必要時鑿除部分骶髂關節下緣，充分顯露深面的骶叢。分離S2神經根，于S2神經根深面尋找盆內臟神經的分支；自遠端尋找股后皮神經并向近端游離，尋找其從S2的發出部位；于坐骨小孔處顯露陰部動脈及其伴行的陰部神經，沿陰部神經向近端游離，尋找其從S2的發出部位。尋找S2神經根匯入坐骨神經的部位，測量其到中線的距離以及到髂后上棘平面的垂直距離（圖1），并確認此處的S2神經根是否已經發出盆內臟神經、陰部神經以及股后皮神經的分支。
1.3 結果
10具標本分別顯露雙側骶叢，2具標本顯露單側骶叢，共得到22側解剖測量數據。S2神經根匯入坐骨神經的部位在梨狀肌下緣深面，至中線的距離為（5.71±0.53）cm，至髂后上棘平面的垂直距離為（6.66±0.86）cm。在匯入坐骨神經前S2神經根已發出盆內臟神經、陰部神經以及股后皮神經的分支（圖2）。
2 臨床應用研究
2.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 3～60歲；② 腦外傷及腦卒中導致的中樞性下肢痙攣性癱瘓病史≥1年或腦癱病史≥3年；③ 小腿三頭肌肌張力改良Ashworth分級（MAC）[18-20]≥2級；④ 下肢肢體各關節無攣縮及固定僵硬畸形。排除標準：① 手足徐動癥；② 錐體外系等病變造成的肌張力高；③ 智力低下；④ 有神經切斷術史。
收集2023年2月—11月于首都醫科大學附屬北京積水潭醫院就診且符合選擇標準的4例患者臨床資料。其中男3例，女1例；年齡5～46歲，中位年齡26歲。病因包括腦外傷2例，腦出血1例，腦癱1例；累及右側上、下肢3例，雙下肢1例。病程15～84個月，中位時間40個月。小腿三頭肌跖屈肌張力MAC分級為3級2例、4級2例；使用Daniels-Worthingham徒手肌力分級（MMT）[21]評定肌力為2級1例、3級1例，另2例（例3和例4）因肌張力4級而無法準確測量術前肌力；使用Holden步行功能分級評價下肢功能，4例患者均為2級。患者詳細資料見表1。
表表 1
患者臨床資料
Table表 1.
Clinical data of patients
2.2 手術方法
患者于全身麻醉下取俯臥位，作臀部弧形切口，逐層切開；找到臀大肌后于其間隙顯露梨狀肌，分離并保護臀上、臀下神經血管束；于梨狀肌下緣顯露坐骨神經并向近端游離。于梨狀肌深面尋找S2神經根及陰部神經、股后皮神經，在S2神經根發出至上述兩神經的分支后，切斷S2神經根匯入坐骨神經的部分。另取腘窩背側縱切口，逐層切開，顯露脛神經，尋找發出到腓腸肌內外側頭和比目魚肌的肌支，一直分離至入肌處，顯露入肌前的全部小分支，分別于每個小分支入肌處切斷50%～60%肌支。
2.3 療效評價方法
術后1 d、3個月及末次隨訪時分別測量并記錄下肢跖屈肌張力（MAC分級）、肌力（MMT分級），于末次隨訪時根據Holden步行功能分級進行下肢功能評定。
2.4 結果
4例患者均順利完成手術，隨訪時間為4～13個月，中位時間7.5個月。術后1 d患者肌張力0級1例、1級2例，1例（例4）因踝關節內翻同時行脛后肌腱延長、脛前肌腱外移，術后行石膏制動，未測得術后1 d肌張力，6周拆除石膏后測量肌張力為1級；所有患者術后3個月及末次隨訪時肌張力無變化。1例患者手術前后各時間點肌力均為2級；1例肌力由術前3級降為術后1 d 2級，3個月及末次隨訪時均為3級；2例術前未測得準確肌力患者中，1例術后1 d為2級，至末次隨訪時無顯著變化，1例行肌腱手術者術后6周拆除石膏后即刻測量肌力為2級，至末次隨訪時無顯著變化。末次隨訪時3例患者Holden步行功能分級提升至4級，1例提升至3級。4例患者術后均無下肢感覺減退；1例術前存在踝陣攣者術后癥狀消失，末次隨訪時無踝陣攣復發。見表1。
3 討論
痙攣性馬蹄足可以影響患者的站立及行走功能，長時間肌肉痙攣還會引起小腿三頭肌攣縮、骨關節固定畸形，進一步加重功能障礙，嚴重影響患者的社交功能和生活質量[10-11]。目前治療方案中，康復仍是最基礎和最重要的組成部分，通過作業療法、運動訓練、言語吞咽訓練、矯形支具、物理因子治療等多種方法來促進運動功能康復[7]。外科手術最主要目的是降低肌張力[22]，從而改善患者功能，預防關節畸形發生，也可為康復治療提供便利條件。
SPR在下肢痙攣性癱瘓領域是常用手術方法，其手術雛形可以追溯至20世紀初[23]。在20世紀70年代后期，Fasano等[24]將電刺激應用于SPR，使得此手術的精準程度進一步提高。我國在20世紀90年代以后也逐步開展此手術，“首屆全國腦癱外科學術會議”將SPR列入腦癱的外科治療方法中，目前已有上百家醫院開展此手術[25]。但SPR手術范圍大，可能會對脊柱穩定性產生影響，特別是多節段椎板切除術會增加脊柱并發癥風險，包括背部疼痛、脊柱側彎、腰椎滑脫、脊柱后凸或前凸畸形、腰椎管狹窄等[7]。相比之下，如果能從周圍神經方向出發，找到有效緩解張力的方法，則更加簡便、安全。
STN即從周圍神經方向出發降低張力，通過切斷部分小腿三頭肌肌支，既降低了傳入脊髓的肌梭內感覺信號，又降低了傳向肌肉的運動神經信號[26]。STN最早由Stoffel在1912年提出，后經French等改進，目前在臨床上已廣泛應用[27]。與SPR相比，STN方法簡單、創傷更小，但部分學者認為此術式的遠期效果并不理想，Berard等[10]報道此術式復發率達61%，Collado等[13]認為此術式遠期無效。Bollens等[14]的一項STN與肉毒素注射治療的隨機對照臨床試驗中，8例患者行STN，術后肌張力較術前下降，認為此術式有效，但隨訪6個月時肌張力的MAC分級為2（1.5，2）級，仍有6例患者（75%）肌張力≥2級。于炎冰等[15]報道了37例（53足）痙攣性馬蹄足的腦癱患兒行STN的效果，術后肌張力MAC分級1級33足、2級17足、3級3足，其中20足（38%）肌張力≥2級。由此可見，STN對痙攣性馬蹄足的治療仍有不足之處。
針對STN的不足，我們將Leclercq等[16]提出的HSN技術應用于小腿三頭肌肌支。該技術需要顯露神經入肌前的所有小分支，在每條小分支的入肌處切斷一部分，可以更加均勻地降低每個肌束張力，最大程度保留肌肉力量。HSN既往主要應用于上肢痙攣性癱瘓，Emamhadi等[28]將其應用于下肢腘繩肌痙攣中，取得較好效果。目前尚未見HSN應用于小腿三頭肌的報道，參考Leclercq等[29]對于上肢HSN術后長期隨訪結果，此技術可以有效降低肌張力，但仍有部分患者肌張力出現反彈。為此，我們希望能在下肢神經中找到新的靶神經來增強HSN的效果，以期取得更確切的遠期療效。
自2006年起，我們通過T1神經根切斷來治療上肢屈指痙攣，取得了良好效果[17]。受此啟發，我們將靶神經目標選定在腰骶叢神經根上。在上肢屈指痙攣中，屈指神經支配主要來源于C8、T1神經根，且以C8神經根為主，T1中有部分神經纖維支配屈指，但更多的是支配手內在肌；與之類似，小腿三頭肌的神經支配主要為S1和S2，且以S1為主，S2也有神經纖維支配足內在肌[30]。對于上肢屈指痙攣，遠期隨訪發現切斷C8神經根可以在短期內緩解屈指痙攣，但容易復發；而切斷T1神經根可以長期緩解屈指肌張力，不易復發；且切斷T1神經根后，屈指肌力在C8神經根的支配下可以達到術前水平[17]。由此我們推測切斷S2可以緩解跖屈痙攣且不易復發，小腿三頭肌在S1神經根支配下，跖屈肌力不會受到太大影響。我們通過應用解剖學研究也驗證了S2神經根部分切斷的可行性，S2神經根在匯入坐骨神經前就已發出盆內臟神經、陰部神經和股后皮神經的分支，在S2神經根匯入坐骨神經的部位將其切斷，可以保留上述重要神經分支的功能。同時我們還測量了匯入部位到中線的距離以及到髂后上棘平面的垂直距離，便于選擇手術切口以及術中尋找神經。
在上述應用解剖學研究基礎上，我們對4例患者進行了該方法的初步臨床應用。在行HSN基礎上聯合切斷S2神經根匯入坐骨神經的部分，術后患者肌張力緩解明顯，肌張力MAC分級較術前下降2～3級，在3個月復發高峰期內無復發，末次隨訪時肌張力與術后1 d相同，效果穩定，有1例患者術前合并足趾屈曲痙攣，足趾屈曲的肌張力達4級，術后足趾肌張力下降為0級。我們分析認為，對于跖屈肌張力達3～4級的患者，HSN聯合S2神經根部分切斷對于跖屈肌張力的緩解可能更好，特別是合并屈趾痙攣的患者，更適合行此手術。從病因來看，本組4例患者包含腦癱、腦出血、腦外傷，提示此術式對多種病因導致的痙攣性馬蹄足均有效；其遠期療效還需進一步隨訪證實。本組2例患者因術前肌張力4級而無法測得準確肌力分級，余2例術后肌力均恢復至術前水平，由此推測HSN聯合S2切斷不會影響患者肌力，這對于患者術后實際功能改善至關重要。Holden步行功能分級結果顯示，3例患者術后分級較術前提高2級，可在平地上獨立行走；1例術后分級較術前提升1級，該患者雙下肢痙攣性癱瘓，本次僅行單側肢體手術，仍獲得了下肢功能改善。
綜上述，小腿三頭肌肌支HSN聯合S2神經根部分切斷可有效降低痙攣性馬蹄足的肌張力，且不影響跖屈肌力，不造成下肢感覺減退，具備應用可行性。但本研究隨訪時間有限、病例數少，且缺乏對照證實單純S2部分切斷的效果，還需進一步完善前瞻性對照研究來驗證S2在痙攣性癱瘓中的作用。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經首都醫科大學附屬北京積水潭醫院倫理委員會批準（積倫［K2022］第［202］號-00）；患者或法定監護人對本研究知情同意
作者貢獻聲明 許珂：論文撰寫、尸體解剖、數據測量與分析；殷耀斌：參與研究設計及手術；王樹鋒：參與研究設計、文章審閱修改及手術；李峰：參與尸體解剖、數據測量與分析；李文軍：研究設計、文章審閱與修改、手術主刀
