引用本文： 申鵬, 杜正貴, 尤偉, 于博凡, 閆園, 劉正義, 于洋. 腔鏡下雙平面假體植入與胸肌前假體植入乳房重建的前瞻性對比研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(7): 781-785. doi: 10.7507/1002-1892.202404021 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
近年，乳腺癌發病率逐年上升，成為威脅女性健康及生命安全的一類重要疾病。乳腺癌治療方式較多，包含手術、化/放療以及靶向治療等，通常選擇以手術為主的治療方式[1-3]。臨床根據患者腫瘤病灶大小、性質以及有無浸潤或者轉移等情況，制定手術切除方案。傳統乳腺癌切除手術會遺留明顯瘢痕，并且需經歷較長恢復期，患者長期承受心理以及生理雙重壓力，嚴重影響了恢復效果及生活質量[4]。隨著乳腺腫瘤術后整形理念的不斷推廣，乳腺癌手術要求也從廣泛切除轉變為精確小范圍切除及切除后重建乳房[5]。目前，腔鏡下假體乳房重建已在國內外獲得較廣泛臨床應用，假體多選擇于胸肌前植入，存在外觀欠佳、乳房活動度及柔軟度不足等缺點。近年來，有學者提出了雙平面假體植入方式（假體放置于胸大、小肌間），可避免假體受到胸大肌壓迫等問題，在確保手術效果前提下較好地解決了乳房外觀等問題，逐漸引起臨床關注[6]。鑒于此，我們進行了一項前瞻性隨機對照研究，通過與胸肌前假體植入乳房重建比較，分析乳腺癌腔鏡下雙平面假體植入的乳房重建效果，以期為臨床手術方案選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 符合乳腺癌診斷標準[7]；② 腫瘤病灶直徑<5 cm；③ 腫瘤病灶邊緣距乳暈邊緣>2 cm；④ 無乳頭溢液、凹陷以及皮膚侵犯等癥狀；⑤ 患者及家屬接受乳房重建，并簽署知情同意書。
排除標準：① 臨床資料不完整；② 合并其他類別惡性腫瘤；③ 存在全身麻醉禁忌證；④ 乳房皮膚薄（厚度<1 cm）。
2023年1月—12月，河南省人民醫院乳腺外科共收治58例乳腺癌患者，其中54例符合選擇標準納入研究，采用隨機數字表法均分為試驗組及對照組（n=27），分別采用腔鏡下雙平面假體植入、胸肌前假體植入重建乳房。兩組患者均為女性，其年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、側別、乳腺癌臨床分期、分子分型、病程、健側乳房體積、患側乳房下垂度及術前Breast-Q 評分（社會心理健康、性健康、乳房滿意度、胸部軀體健康）等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組基線資料比較（n=27）
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups (n=27)
1.2 手術方法
兩組手術由同一組術者團隊完成。全身麻醉下，患者取仰臥位，肩部墊高，使術側上肢保持外展60°。首先行腔鏡下保留乳頭乳暈復合體腺體切除。在腋窩下腋中線與乳頭水平連線位置作長10 mm切口，作為手術唯一切口。經該切口常規尋找前哨淋巴結，根據前哨淋巴結術中病理檢查結果，確定是否清掃腋窩。兩組清掃腋窩方式相同，分離腋靜脈，清除淋巴組織，隨后向下及兩側繼續分離和清掃淋巴結后常規放置引流管。然后行10 mm Trocar穿刺并建立CO2氣腔，壓力設置為1.60 kPa。隨后置入腔鏡，鏡下通過腔鏡抓鉗及可伸縮電刀快速分離乳房后間隙與胸肌筋膜層，繼續抓鉗與電刀配合逐層分離乳房淺筋膜淺層與腺體前脂肪層，注意完整切除腺體，避免皮膚燙傷。
假體植入乳房重建：兩組均采用娜高假體（凝膠假體類型；娜高公司，英國），根據患者健側乳房體積、高度、基底寬度等參數選擇合適大小假體。自胸小肌與胸大肌間隙向下分離胸大肌和前鋸肌等肌膜，并游離至胸大肌后方間隙處，在遠端離斷胸大肌，切口長度約為患者下皺襞基底寬度；將補片和胸大肌斷端縫合，一部分覆蓋在假體表面，一部分覆蓋在胸大肌上。試驗組假體放置于胸大、小肌間，假體上方有部分胸大肌及補片覆蓋，后方由折返的剩余補片包裹，補片不作特殊縫合固定處理。對照組假體直接放置于胸大肌前方，假體上方有1/3補片覆蓋，后方有2/3補片包裹，補片縫合固定。
1.3 術后處理
兩組術后常規給予抗生素3 d預防感染，待每日引流量<20 mL、引流液質地清亮、無血性物質后拔管。根據患者病情選擇放、化療處理。
1.4 療效評價指標
① 手術相關指標：手術時間、術后7 d內總引流量、拔管時間和住院時間。② 并發癥發生情況，主要包括皮膚壞死、感染、血腫形成、包膜攣縮及疼痛等。③ 乳房重建療效相關指標：術后7 d測量乳頭橫、縱向距離差（即患側乳房重建后乳頭位置與術前位置的橫、縱向距離）。術前及術后7 d采用Breast-Q 評分對生活質量進行評價，包括社會心理健康、性健康、乳房滿意度、胸部軀體健康4項，計算手術前后差值（變化值）進行組間比較。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗分析均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用四格表卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組手術時間、術后7 d內總引流量、拔管時間和住院時間差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均6.3個月。試驗組3例（11.11%）、對照組5例（18.52%）發生并發癥，兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。其中，試驗組皮膚壞死、切口感染、血腫形成各1例；對照組皮膚壞死、切口感染、包膜攣縮各1例，血腫形成2例；上述患者經清創植皮、抗生素治療等對癥治療后均康復。
術后7 d，試驗組乳頭橫、縱向距離差均小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組Breast-Q 評分各項目均高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組各項目變化值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2、圖1。
表2
兩組結局指標比較（n=27）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (n=27)
圖1
術前（左）及術后7 d（右）乳房外觀
a. 對照組患者，65歲，HER-2陽性型乳腺癌T2N1M0；b. 試驗組患者，38歲，激素依賴型乳腺癌T2N0M0
Figure1. Breast appearance before operation (left) and at 7 days after operation (right)a. A 65-year-old patient with breast cancer (HER-2 positive type, T2N1M0) in control group; b. A 38-year-old patient with breast cancer (hormone-dependent type, T2N0M0) in trial group
3 討論
腔鏡技術不僅使乳腺手術實現微創化，滿足患者保留乳房外觀完整性的訴求，同時在最小創傷基礎上還能獲得有效治療，最大限度保留乳腺功能[8-10]。研究表明，腔鏡下乳腺切除同時實施雙平面假體植入重建乳房，具有較高安全性，能獲得滿意治療效果，降低患者因乳房缺失而承受的軀體缺陷和心理負擔[11-13]；并有助于患者提高自信，改善預后情況。本研究試驗組手術時間、術后7 d內總引流量、拔管時間、住院時間以及并發癥發生率與對照組差異均無統計學意義，提示腔鏡下雙平面假體植入與胸大肌前植入重建乳房的安全性相似。本研究還發現試驗組乳頭橫、縱向距離差均較對照組更小（P<0.05）；術后7 d兩組Breast-Q 評分各項目均明顯高于術前（P<0.05），各項目變化值組間差異均無統計學意義（P>0.05）。這提示試驗組手術方案能夠有效改善患者乳房重建美學指標，對患者生活質量也有一定改善效果。分析原因，主要是由于雙平面假體植入術式離斷了胸大肌下有關皺壁區域的胸肌起點，導致胸肌上移，進而增大了假體組織表面覆蓋量，從而控制因胸肌不斷收縮引發的假體上升，最大程度避免了假體變形和移位[14-16]。同時，由于該術式可完全剝離胸大肌起點，致使胸大肌下部逐漸回縮，最終導致上部組織量變多，提升乳房豐滿度、活動度以及柔軟度[17-19]。有研究表明，該術式還可有效避免術后胸壁疼痛發生，并且患者肩關節以及手臂等正常功能及活動均不受影響，因此患者術后滿意度明顯提升 [20-21]。需要指出的是，手術過程中應在確保徹底切除腫瘤病灶前提下再植入假體，且手術臨床分期需越早越好，切不可過于追求乳房美觀度而忽視手術根治終極目的，或者術前評估患者病情不適合此類術式宜及時更換術式[22-24]。
綜上述，乳腺癌患者接受腔鏡下雙平面假體植入乳房重建效果較好，安全性較高，且能改善乳房重建美學指標，并提升患者乳房重建滿意度。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會［（2022）審第（598）號］ 及河南省人民醫院醫學倫理委員會［（2022）倫審第（148）號］ 批準；臨床試驗注冊號：ChiCTR2200061112
作者貢獻聲明 杜正貴：研究設計；于洋、尤偉：研究實施；于博凡、閆園：數據收集整理；劉正義：統計分析；申鵬：文章撰寫及校對
近年，乳腺癌發病率逐年上升，成為威脅女性健康及生命安全的一類重要疾病。乳腺癌治療方式較多，包含手術、化/放療以及靶向治療等，通常選擇以手術為主的治療方式[1-3]。臨床根據患者腫瘤病灶大小、性質以及有無浸潤或者轉移等情況，制定手術切除方案。傳統乳腺癌切除手術會遺留明顯瘢痕，并且需經歷較長恢復期，患者長期承受心理以及生理雙重壓力，嚴重影響了恢復效果及生活質量[4]。隨著乳腺腫瘤術后整形理念的不斷推廣，乳腺癌手術要求也從廣泛切除轉變為精確小范圍切除及切除后重建乳房[5]。目前，腔鏡下假體乳房重建已在國內外獲得較廣泛臨床應用，假體多選擇于胸肌前植入，存在外觀欠佳、乳房活動度及柔軟度不足等缺點。近年來，有學者提出了雙平面假體植入方式（假體放置于胸大、小肌間），可避免假體受到胸大肌壓迫等問題，在確保手術效果前提下較好地解決了乳房外觀等問題，逐漸引起臨床關注[6]。鑒于此，我們進行了一項前瞻性隨機對照研究，通過與胸肌前假體植入乳房重建比較，分析乳腺癌腔鏡下雙平面假體植入的乳房重建效果，以期為臨床手術方案選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 符合乳腺癌診斷標準[7]；② 腫瘤病灶直徑<5 cm；③ 腫瘤病灶邊緣距乳暈邊緣>2 cm；④ 無乳頭溢液、凹陷以及皮膚侵犯等癥狀；⑤ 患者及家屬接受乳房重建，并簽署知情同意書。
排除標準：① 臨床資料不完整；② 合并其他類別惡性腫瘤；③ 存在全身麻醉禁忌證；④ 乳房皮膚薄（厚度<1 cm）。
2023年1月—12月，河南省人民醫院乳腺外科共收治58例乳腺癌患者，其中54例符合選擇標準納入研究，采用隨機數字表法均分為試驗組及對照組（n=27），分別采用腔鏡下雙平面假體植入、胸肌前假體植入重建乳房。兩組患者均為女性，其年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、側別、乳腺癌臨床分期、分子分型、病程、健側乳房體積、患側乳房下垂度及術前Breast-Q 評分（社會心理健康、性健康、乳房滿意度、胸部軀體健康）等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組基線資料比較（n=27）
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups (n=27)
1.2 手術方法
兩組手術由同一組術者團隊完成。全身麻醉下，患者取仰臥位，肩部墊高，使術側上肢保持外展60°。首先行腔鏡下保留乳頭乳暈復合體腺體切除。在腋窩下腋中線與乳頭水平連線位置作長10 mm切口，作為手術唯一切口。經該切口常規尋找前哨淋巴結，根據前哨淋巴結術中病理檢查結果，確定是否清掃腋窩。兩組清掃腋窩方式相同，分離腋靜脈，清除淋巴組織，隨后向下及兩側繼續分離和清掃淋巴結后常規放置引流管。然后行10 mm Trocar穿刺并建立CO2氣腔，壓力設置為1.60 kPa。隨后置入腔鏡，鏡下通過腔鏡抓鉗及可伸縮電刀快速分離乳房后間隙與胸肌筋膜層，繼續抓鉗與電刀配合逐層分離乳房淺筋膜淺層與腺體前脂肪層，注意完整切除腺體，避免皮膚燙傷。
假體植入乳房重建：兩組均采用娜高假體（凝膠假體類型；娜高公司，英國），根據患者健側乳房體積、高度、基底寬度等參數選擇合適大小假體。自胸小肌與胸大肌間隙向下分離胸大肌和前鋸肌等肌膜，并游離至胸大肌后方間隙處，在遠端離斷胸大肌，切口長度約為患者下皺襞基底寬度；將補片和胸大肌斷端縫合，一部分覆蓋在假體表面，一部分覆蓋在胸大肌上。試驗組假體放置于胸大、小肌間，假體上方有部分胸大肌及補片覆蓋，后方由折返的剩余補片包裹，補片不作特殊縫合固定處理。對照組假體直接放置于胸大肌前方，假體上方有1/3補片覆蓋，后方有2/3補片包裹，補片縫合固定。
1.3 術后處理
兩組術后常規給予抗生素3 d預防感染，待每日引流量<20 mL、引流液質地清亮、無血性物質后拔管。根據患者病情選擇放、化療處理。
1.4 療效評價指標
① 手術相關指標：手術時間、術后7 d內總引流量、拔管時間和住院時間。② 并發癥發生情況，主要包括皮膚壞死、感染、血腫形成、包膜攣縮及疼痛等。③ 乳房重建療效相關指標：術后7 d測量乳頭橫、縱向距離差（即患側乳房重建后乳頭位置與術前位置的橫、縱向距離）。術前及術后7 d采用Breast-Q 評分對生活質量進行評價，包括社會心理健康、性健康、乳房滿意度、胸部軀體健康4項，計算手術前后差值（變化值）進行組間比較。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗分析均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用四格表卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組手術時間、術后7 d內總引流量、拔管時間和住院時間差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均6.3個月。試驗組3例（11.11%）、對照組5例（18.52%）發生并發癥，兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。其中，試驗組皮膚壞死、切口感染、血腫形成各1例；對照組皮膚壞死、切口感染、包膜攣縮各1例，血腫形成2例；上述患者經清創植皮、抗生素治療等對癥治療后均康復。
術后7 d，試驗組乳頭橫、縱向距離差均小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組Breast-Q 評分各項目均高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組各項目變化值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2、圖1。
表2
兩組結局指標比較（n=27）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (n=27)
圖1
術前（左）及術后7 d（右）乳房外觀
a. 對照組患者，65歲，HER-2陽性型乳腺癌T2N1M0；b. 試驗組患者，38歲，激素依賴型乳腺癌T2N0M0
Figure1. Breast appearance before operation (left) and at 7 days after operation (right)a. A 65-year-old patient with breast cancer (HER-2 positive type, T2N1M0) in control group; b. A 38-year-old patient with breast cancer (hormone-dependent type, T2N0M0) in trial group
3 討論
腔鏡技術不僅使乳腺手術實現微創化，滿足患者保留乳房外觀完整性的訴求，同時在最小創傷基礎上還能獲得有效治療，最大限度保留乳腺功能[8-10]。研究表明，腔鏡下乳腺切除同時實施雙平面假體植入重建乳房，具有較高安全性，能獲得滿意治療效果，降低患者因乳房缺失而承受的軀體缺陷和心理負擔[11-13]；并有助于患者提高自信，改善預后情況。本研究試驗組手術時間、術后7 d內總引流量、拔管時間、住院時間以及并發癥發生率與對照組差異均無統計學意義，提示腔鏡下雙平面假體植入與胸大肌前植入重建乳房的安全性相似。本研究還發現試驗組乳頭橫、縱向距離差均較對照組更小（P<0.05）；術后7 d兩組Breast-Q 評分各項目均明顯高于術前（P<0.05），各項目變化值組間差異均無統計學意義（P>0.05）。這提示試驗組手術方案能夠有效改善患者乳房重建美學指標，對患者生活質量也有一定改善效果。分析原因，主要是由于雙平面假體植入術式離斷了胸大肌下有關皺壁區域的胸肌起點，導致胸肌上移，進而增大了假體組織表面覆蓋量，從而控制因胸肌不斷收縮引發的假體上升，最大程度避免了假體變形和移位[14-16]。同時，由于該術式可完全剝離胸大肌起點，致使胸大肌下部逐漸回縮，最終導致上部組織量變多，提升乳房豐滿度、活動度以及柔軟度[17-19]。有研究表明，該術式還可有效避免術后胸壁疼痛發生，并且患者肩關節以及手臂等正常功能及活動均不受影響，因此患者術后滿意度明顯提升 [20-21]。需要指出的是，手術過程中應在確保徹底切除腫瘤病灶前提下再植入假體，且手術臨床分期需越早越好，切不可過于追求乳房美觀度而忽視手術根治終極目的，或者術前評估患者病情不適合此類術式宜及時更換術式[22-24]。
綜上述，乳腺癌患者接受腔鏡下雙平面假體植入乳房重建效果較好，安全性較高，且能改善乳房重建美學指標，并提升患者乳房重建滿意度。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會［（2022）審第（598）號］ 及河南省人民醫院醫學倫理委員會［（2022）倫審第（148）號］ 批準；臨床試驗注冊號：ChiCTR2200061112
作者貢獻聲明 杜正貴：研究設計；于洋、尤偉：研究實施；于博凡、閆園：數據收集整理；劉正義：統計分析；申鵬：文章撰寫及校對
