引用本文： 董文偉, 連偉杰, 毛海蛟, 姚立煒, 吳澤庭. 鎖定鋼板微創內固定治療鎖骨中段骨折的療效研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(8): 947-953. doi: 10.7507/1002-1892.202404037 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
鎖骨骨折臨床常見，對于移位明顯的鎖骨中段骨折，切開復位鋼板內固定是目前治療首選術式[1-3]，但是術中廣泛切開后局部血供及原生物學環境被嚴重破壞，存在術后創面感染及骨折端延遲愈合、不愈合等并發癥發生風險[4-7]。同時，鎖骨區域會遺留較長切口瘢痕，對肩部外觀有明顯影響。為了提高患者滿意度、盡可能減少手術創傷帶來的相關并發癥，國內外相繼開展了各種微創內固定術式治療鎖骨中段骨折的研究[8-10]。但這些術式切口仍相對較大，部分術式還需要聯合骨折端有限切開。
本團隊長期致力于骨折閉合復位、微創內固定治療研究[11-13]，并提出了閉合復位鋼板微創內固定、通過遠近端3個小切口治療鎖骨中段骨折，取得了一定成果[14-15]。但臨床應用中我們發現，該術式應用于部分Robinson 2B1、2B2型骨折時，閉合復位效果尚不確切，而且對于初學者閉合復位難度較大，很大程度上限制了術式的推廣應用，并且遺留的切口瘢痕對肩部外觀影響仍較大。為此，我們對上述術式進行了進一步改良，減少切口數量、縮短切口長度，并針對術中可能遇到的復位困難提出了多種復位方法，以降低閉合復位難度。2022年10月—2023年8月，采用改良的微創內固定術式治療28例鎖骨中段骨折患者，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女18例；年齡18～74歲，平均46.2歲。致傷原因：交通事故傷16例，運動損傷7例，其他傷5例。左側18例，右側10例。骨折根據Robinson分型標準[16]：2A1型1例，2A2型6例，2B1型15例，2B2型6例。受傷至手術時間5 h～21 d，中位時間1.0 d。疼痛視覺模擬評分（VAS）為（8.1±1.6）分。患者入院后均以鎖骨帶臨時固定，攝雙肩關節正位X線片、患肩關節三維CT掃描，了解健、患側鎖骨長度及患側鎖骨骨折端短縮、移位情況，并排除近骨折段隱匿性骨折線可能。
1.2 手術方法
全身麻醉后，患者取仰臥位，于兩肩胛骨連線中點處墊高5～10 cm，使雙肩關節保持輕度背伸。C臂X線機透視骨折端復位情況，根據斷端短縮移位糾正程度，可以適當增加墊高厚度；同時確認出、入口位透視時局部無遮擋，方便術中評估骨折端復位及內固定位置。消毒、鋪巾，將前臂和手用無菌治療巾包裹后置于術區，利于手術時閉合復位操作。
于鎖骨肩峰端平臺中心作長約1 cm橫形切口（圖1a），銳性分離至鎖骨表面，鈍性分離并充分顯露鎖骨肩峰端，用神經剝離子沿鎖骨表面由遠端向近端作皮下隧道；注意隧道建立應在另一手指引導下緩慢前行，防止損傷鎖骨周圍血管神經束；隧道寬度以勉強可以插入鋼板為宜，以利于復位后骨折端穩定及鋼板插入后位置的維持。同時通過撬撥或牽引技術進行交鎖骨折端復位。根據骨折類型，選擇合適長度的鎖骨遠端解剖鎖定鋼板（常州康輝醫療器械有限公司），由遠端向近端插入。取1.5 mm克氏針臨時固定鋼板與遠骨折段，確認鋼板遠端位于鎖骨肩峰端平臺正上方，首先用1枚2.7 mm普通螺釘將鋼板與遠骨折段服帖固定；取相同長度鋼板為導向，標記鋼板近端第2個鎖定螺釘孔位置，在標記位置作0.5 cm長切口，擰入導向器，鉆孔、測深，用普通螺釘將鋼板與近骨折段服帖固定（圖1b）。透視明確骨折端及鋼板位置可后，遠端植入5～7枚2.7 mm鎖定螺釘，固定鋼板與遠骨折段；近端利用鎖骨區域皮膚滑動，通過已有切口植入鋼板近端第1孔鎖定螺釘和第3孔普通螺釘（圖1c）；最后將起初置入鋼板遠、近段的普通螺釘更換為鎖定螺釘固定。再次透視確認骨折斷端及內固定位置可后，沖洗創面，皮內縫合切口（圖1d）。
圖1
鎖定鋼板微創內固定治療鎖骨中段骨折手術操作示意圖
a. 于鎖骨遠端作橫形切口；b. 用2.7 mm普通螺釘將鋼板與遠骨折段固定，經皮在鋼板近端第2個鎖定螺釘孔位置鉆孔并普通螺釘固定；c. 利用創面皮膚滑動經皮固定遠、近骨折段；d. 皮內縫合切口；e. 利用血管鉗把持移位骨片通過“提、拉、回旋”復位； f. 用神經剝離子按壓近骨折端復位近骨折段
Figure1. Schematic diagram of surgical operation for minimally invasive internal fixation with locking plates in treatment of mid-shaft clavicle fracturesa. A transverse incision was made at distal clavicle; b. After fixing the plate to the distal fracture segment with a 2.7 mm common screw, percutaneous drilling was performed at the second locking screw hole position near the plate and the plate was fixed with common screws; c. The distal and proximal fracture segments were percutaneously fixed by movement of the wound; d. Intracutaneous suture was used in distal and proximal incisions; e. A forcep was used to reduce the vertical segment using “draw and turn” technique; f. A nerve elevator was used to reduce the proximal segment
本組3例患者麻醉、體位擺放后閉合復位困難，尤其是多段移位明顯的Robinson 2B2型骨折，骨折端存在垂直嵌插骨片。術中閉合復位時需通過肩峰端皮膚切口，用血管鉗沿皮下隧道夾住骨片，通過“提、拉、回旋”進行骨折端解鎖、復位（圖1e），透視確認骨折端復位后再插入鋼板同上法進行骨折固定。見圖2。
圖2
骨折斷端垂直嵌插骨片復位操作過程
a. 術前X線片示鎖骨中段骨折伴斷端垂直嵌插骨片； b. 術中透視示垂直嵌插骨片移位明顯； c. 術中透視下用血管鉗把持垂直嵌插骨片；d. 術中通過“提、拉、回旋”復位骨片；e. 術中透視明確骨片解鎖復位； f. 遠、近端經皮固定后透視示骨折端及內固定位置良好；g、h. 術后1 d X線片及CT三維重建示骨折端及內固定位置良好； i. 術后1周切口愈合良好
Figure2. The process of vertical segement reductiona. Preoperative X-ray film showed the mid-shaft clavicle fracture with a vertical segment; b. Intraoperative fluoroscopy showed an obvious displacement; c. A forcep was used to reduce the vertical segment; d. Using “draw and turn” technique to reduce the vertical segment; e. Intraoperative fluoroscopy showed a good reduction of the vertical segment; f. Intraoperative fluoroscopy showed a good fixation of distal and proximal segments; g, h. X-ray film and CT scan showed a good reduction and fixation at 1 day after operation; i. The incision healed at 1 week after operation
本組2例骨折斷端短斜型不穩定，骨折復位插入鋼板遠、近骨折段普通螺釘經皮固定后，透視見骨折端再移位。在經皮固定近骨折段第1枚普通螺釘前，通過肩峰端皮膚切口，用神經剝離子按壓移位的近骨折段進行復位，再利用皮膚滑動，經近端小切口植入鋼板近端第1枚鎖定螺釘，將鋼板與近骨折段固定（圖1f）。透視確認骨折端及內固定位置良好，分別再進行遠、近骨折段剩余鎖定孔螺釘的經皮內固定。見圖3。
圖3
閉合復位插入鋼板后骨折端仍不穩定骨折經皮內固定操作過程
a. 術前X線片示鎖骨中段骨折伴斷端“背靠背”交鎖；b. 術中透視骨折端“背靠背”交鎖； c. 術中用單爪鉤“提拉”遠骨折段進行解鎖復位； d. 術中閉合復位插入鋼板，遠、近骨折段經皮固定后骨折端部分移位；e. 術中用神經剝離子按壓近骨折段復位，植入近骨折段第1枚普通螺釘；f. 植入近端第1枚鎖定螺釘后術中透視骨折端及內固定位置良好； g. 遠、近端經皮固定后透視，骨折端及內固定位置良好；h. 術后1 d CT三維重建示骨折端及內固定位置良好；i. 術后3 d切口情況良好
Figure3. The percutaneous fixation process of unsteady fracture after closed reduction and insertion the platea. X-ray film showed the mid-shaft clavicle fracture with the fracture site “back to back” locking; b. Intraoperative fluoroscopy showed the fracture site “back to back” locking; c. A single hook was used to unlock the distal segment; d. The plate was inserted and percutaneously fixed proximal and distal segments, but the fracture site was displaced because of unsteady; e. A nerve elevator was used to reduce the proximal segment when fixing the proximal segment; f. Intraoperative fluoroscopy showed a good reduction of distal and proximal segments after fixing the first proximal locking screw; g. Intraoperative fluoroscopy showed a good fixation of distal and proximal segments; h. Three-dimensional reconstruction of CT showed a good reduction and fixation at 1 day after operation; i. The incision healed at 3 days after operation
1.3 術后處理及療效評價指標
術后當天靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5 g 預防感染。患肢前臂吊帶固定2周；術后3 d開始無痛肩關節功能鍛煉，行肩關節屈、伸、收、展及旋轉活動，活動范圍不超過肩關節水平；4周時開始超過肩關節水平活動。
術后3 d行疼痛VAS評分，記錄手術相關并發癥發生情況。術后定期門診隨訪，檢查鎖骨下區域及胸壁外皮膚感覺；復查X線片，觀察骨折愈合情況并記錄骨痂形成時間；術后6個月行肩關節功能Constant-Murley評分[17]，測量切口瘢痕長度（遠、近端切口瘢痕長度總和）。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗方法行正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組均順利完成骨折閉合復位微創內固定治療，未出現鎖骨下血管或神經損傷。術后切口均Ⅰ期愈合。術后3 d VAS評分為（1.2±0.7）分，與術前差異有統計學意義（t=8.704，P<0.001）；1周后患肩基本無痛，患者日常生活自理。
術后患者均獲隨訪，隨訪時間12～20個月，平均13.3個月。X線片復查示術后2～4個月骨痂開始形成，平均2.7個月；無骨折端延遲愈合及不愈合，隨訪期間無內固定物松動、斷裂發生。術后6個月，切口瘢痕長度1.1～1.8 cm，平均1.5 cm；所有患者無鎖骨下區域及胸壁處皮膚麻木和不適感；肩關節功能Constant-Murley評分為93～100分，平均97.6分，所有患者對治療結果滿意。見圖4。
圖4
患者，女，72歲，左鎖骨中段骨折（Robinson 2B1型）
a. 術前X線片示左鎖骨中段骨折短縮、分離移位明顯；b. 入院后經鎖骨帶固定后復查X線片示患側鎖骨較健側明顯短縮；c. 術前CT三維重建示骨折端粉碎伴移位；d. 術后1 d X線片示骨折端及內固定位置良好；e. 術后1周切口（箭頭）外觀； f. 術后6個月X線片示骨折愈合；g. 術后6個月切口無明顯瘢痕； h. 術后6個月肩關節功能
Figure4. A 72-year-old female patient with left mid-shaft clavicle fracture (Robinson type 2B1)a. Preoperative X-ray film showed the mid-shaft clavicle fracture with obvious shortening and displacement; b. X-ray film after fixation with a clavicle band showed that the length of the affected clavicle was significantly shorter than that of the healthy clavicle; c. Preoperative three-dimensional reconstruction of CT showed the fracture site was smashed and displaced; d. X-ray film showed a good reduction and fixation at 1 day after operation; e. The incision (arrow) healed at 1 week after operation; f. X-ray film showed that the fracture healed at 6 months after operation; g. No obvious scars at 6 months after operation; h. The shoulder joint function at 6 months after operation
3 討論
3.1 手術療效分析
鎖骨是中軸骨和肩胛帶的橫向連接軸，為盂肱、肩鎖和肩胛-胸壁關節的活動提供錨定點。鎖骨骨折后上述關節活動失去錨定點支撐，導致活動困難并影響整個上肢功能，嚴重降低了患者生活質量。短縮的鎖骨也會長期影響患肩功能[18]。Tamaoki等[19]進行了一項前方鋼板內固定術和“8”字帶固定保守治療的前瞻性隨機對照研究，共納入117例鎖骨中段骨折患者，治療6周后兩組患者疼痛才能緩解至輕度。本研究術后3 d 患者VAS評分平均1.2分，1周后基本上無痛且患者均恢復生活自理，滿足了術后早期康復及正常生活工作需要。從微創程度看，本組切口長度平均1.5 cm，比現有報道的鋼板微創內固定治療切口更小[7-9]，也比髓內釘微創固定時局部切口 ［（2.04±1.08）cm］ 更短[10]；與我們前期鎖骨骨折鎖定鋼板微創內固定技術[15-16]相比，不僅長度由原先2 cm縮短至1 cm左右，鎖骨近端2個切口也減少為1個切口，進一步增加了肩部美觀程度。從手術相關并發癥看，Huang等[20]對鎖骨中段骨折手術時進行鎖骨上神經游離保護的20例患者進行研究，發現76%患者術后出現患肩麻木，而且其中91%患者存在長期麻木。但是本組術后無患者出現局部麻木、不適等癥狀，明顯降低了鎖骨上神經損傷風險。
3.2 手術體會及注意事項
① 如何在有限創面準確放置內固定鋼板螺釘、達到骨折端堅強固定，使患者可以早期功能鍛煉。術中入口位透視可以了解鋼板遠端與鎖骨肩峰端位置關系，如鋼板與鎖骨遠端重疊，表示鋼板遠端放置在鎖骨肩峰端的正上方，偏前或偏后都需要進行相應調整。因為鎖骨遠端解剖鎖定鋼板的近端有輕度旋前設計，所以在前后位透視上鋼板遠端應該與肩峰端基本齊平，近端覆蓋部分鎖骨上緣，一般為鎖骨橫斷面的1/2；如近端鋼板幾乎覆蓋鎖骨時，表示鋼板近端過度旋前位放置，此時植釘會出現鋼板遠端向后鎖定螺釘固定困難，遠端7枚2.7 mm的交叉鎖定螺釘，最終可能只能固定垂直向下的3枚，如果遠端在入口位上再稍微偏差、鋼板與鎖骨遠端沒有完全重疊，可能就只能固定1～2枚螺釘，對于老年骨質疏松患者固定強度不夠，不利于早期功能鍛煉，術中應該及時予以糾正。
② 降低閉合復位的難度。本研究采用的改良手術方案近端只有1個0.5 cm長經皮切口，為了獲得骨折端較好復位，可以在插入鋼板、前后位透視確認鋼板位置準確后，先在近端第2個鎖定螺釘孔位置作0.5 cm長經皮切口，方便術中必要時輔助骨折端閉合復位，從而降低手術難度。遠、近骨折段固定時先用普通螺釘將鋼板與近骨折段服帖固定，再利用鋼板輔助骨折端復位。
③ 防止術中血管、神經損傷。根據解剖學研究結果，鎖骨近1/3后下方離血管神經束較近、中1/3次之、遠1/3基本不會損傷血管神經[21]，所以在近骨折段植釘時建議對鉆頭限深，可以有效避免血管神經損傷，同時又可以準確測量螺釘長度。我們在近骨折段鉆孔時通常限深為18 mm，當突破第1層皮質過髓腔時記錄鉆頭深度，在此基礎上增加2 mm即為螺釘長度。為了防止近骨折段鎖骨后方血管神經的損傷，可以再次適當調整鉆頭限深的長度后繼續鉆透第2層皮質。
④ 減少遠端切口表皮挫傷。雖然本組術中將鎖骨肩峰端切口長度縮減至1 cm左右，但是對于不同體型的患者應適當調整切口大小，尤其是對較胖的患者，切口太小會造成切口表皮挫傷。
綜上述，鎖定鋼板微創內固定治療鎖骨中段骨折具有操作簡便、創傷小的優點，術后患者肩關節功能恢復良好，患者滿意度高。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經寧波大學附屬第一醫院倫理委員會批準（KY20200413）
作者貢獻聲明 毛海蛟：參與手術、論文撰寫及修改；連偉杰、姚立煒、吳澤庭：參與手術、資料收集；董文偉：實施手術、研究指導、論文修改及審定
鎖骨骨折臨床常見，對于移位明顯的鎖骨中段骨折，切開復位鋼板內固定是目前治療首選術式[1-3]，但是術中廣泛切開后局部血供及原生物學環境被嚴重破壞，存在術后創面感染及骨折端延遲愈合、不愈合等并發癥發生風險[4-7]。同時，鎖骨區域會遺留較長切口瘢痕，對肩部外觀有明顯影響。為了提高患者滿意度、盡可能減少手術創傷帶來的相關并發癥，國內外相繼開展了各種微創內固定術式治療鎖骨中段骨折的研究[8-10]。但這些術式切口仍相對較大，部分術式還需要聯合骨折端有限切開。
本團隊長期致力于骨折閉合復位、微創內固定治療研究[11-13]，并提出了閉合復位鋼板微創內固定、通過遠近端3個小切口治療鎖骨中段骨折，取得了一定成果[14-15]。但臨床應用中我們發現，該術式應用于部分Robinson 2B1、2B2型骨折時，閉合復位效果尚不確切，而且對于初學者閉合復位難度較大，很大程度上限制了術式的推廣應用，并且遺留的切口瘢痕對肩部外觀影響仍較大。為此，我們對上述術式進行了進一步改良，減少切口數量、縮短切口長度，并針對術中可能遇到的復位困難提出了多種復位方法，以降低閉合復位難度。2022年10月—2023年8月，采用改良的微創內固定術式治療28例鎖骨中段骨折患者，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女18例；年齡18～74歲，平均46.2歲。致傷原因：交通事故傷16例，運動損傷7例，其他傷5例。左側18例，右側10例。骨折根據Robinson分型標準[16]：2A1型1例，2A2型6例，2B1型15例，2B2型6例。受傷至手術時間5 h～21 d，中位時間1.0 d。疼痛視覺模擬評分（VAS）為（8.1±1.6）分。患者入院后均以鎖骨帶臨時固定，攝雙肩關節正位X線片、患肩關節三維CT掃描，了解健、患側鎖骨長度及患側鎖骨骨折端短縮、移位情況，并排除近骨折段隱匿性骨折線可能。
1.2 手術方法
全身麻醉后，患者取仰臥位，于兩肩胛骨連線中點處墊高5～10 cm，使雙肩關節保持輕度背伸。C臂X線機透視骨折端復位情況，根據斷端短縮移位糾正程度，可以適當增加墊高厚度；同時確認出、入口位透視時局部無遮擋，方便術中評估骨折端復位及內固定位置。消毒、鋪巾，將前臂和手用無菌治療巾包裹后置于術區，利于手術時閉合復位操作。
于鎖骨肩峰端平臺中心作長約1 cm橫形切口（圖1a），銳性分離至鎖骨表面，鈍性分離并充分顯露鎖骨肩峰端，用神經剝離子沿鎖骨表面由遠端向近端作皮下隧道；注意隧道建立應在另一手指引導下緩慢前行，防止損傷鎖骨周圍血管神經束；隧道寬度以勉強可以插入鋼板為宜，以利于復位后骨折端穩定及鋼板插入后位置的維持。同時通過撬撥或牽引技術進行交鎖骨折端復位。根據骨折類型，選擇合適長度的鎖骨遠端解剖鎖定鋼板（常州康輝醫療器械有限公司），由遠端向近端插入。取1.5 mm克氏針臨時固定鋼板與遠骨折段，確認鋼板遠端位于鎖骨肩峰端平臺正上方，首先用1枚2.7 mm普通螺釘將鋼板與遠骨折段服帖固定；取相同長度鋼板為導向，標記鋼板近端第2個鎖定螺釘孔位置，在標記位置作0.5 cm長切口，擰入導向器，鉆孔、測深，用普通螺釘將鋼板與近骨折段服帖固定（圖1b）。透視明確骨折端及鋼板位置可后，遠端植入5～7枚2.7 mm鎖定螺釘，固定鋼板與遠骨折段；近端利用鎖骨區域皮膚滑動，通過已有切口植入鋼板近端第1孔鎖定螺釘和第3孔普通螺釘（圖1c）；最后將起初置入鋼板遠、近段的普通螺釘更換為鎖定螺釘固定。再次透視確認骨折斷端及內固定位置可后，沖洗創面，皮內縫合切口（圖1d）。
圖1
鎖定鋼板微創內固定治療鎖骨中段骨折手術操作示意圖
a. 于鎖骨遠端作橫形切口；b. 用2.7 mm普通螺釘將鋼板與遠骨折段固定，經皮在鋼板近端第2個鎖定螺釘孔位置鉆孔并普通螺釘固定；c. 利用創面皮膚滑動經皮固定遠、近骨折段；d. 皮內縫合切口；e. 利用血管鉗把持移位骨片通過“提、拉、回旋”復位； f. 用神經剝離子按壓近骨折端復位近骨折段
Figure1. Schematic diagram of surgical operation for minimally invasive internal fixation with locking plates in treatment of mid-shaft clavicle fracturesa. A transverse incision was made at distal clavicle; b. After fixing the plate to the distal fracture segment with a 2.7 mm common screw, percutaneous drilling was performed at the second locking screw hole position near the plate and the plate was fixed with common screws; c. The distal and proximal fracture segments were percutaneously fixed by movement of the wound; d. Intracutaneous suture was used in distal and proximal incisions; e. A forcep was used to reduce the vertical segment using “draw and turn” technique; f. A nerve elevator was used to reduce the proximal segment
本組3例患者麻醉、體位擺放后閉合復位困難，尤其是多段移位明顯的Robinson 2B2型骨折，骨折端存在垂直嵌插骨片。術中閉合復位時需通過肩峰端皮膚切口，用血管鉗沿皮下隧道夾住骨片，通過“提、拉、回旋”進行骨折端解鎖、復位（圖1e），透視確認骨折端復位后再插入鋼板同上法進行骨折固定。見圖2。
圖2
骨折斷端垂直嵌插骨片復位操作過程
a. 術前X線片示鎖骨中段骨折伴斷端垂直嵌插骨片； b. 術中透視示垂直嵌插骨片移位明顯； c. 術中透視下用血管鉗把持垂直嵌插骨片；d. 術中通過“提、拉、回旋”復位骨片；e. 術中透視明確骨片解鎖復位； f. 遠、近端經皮固定后透視示骨折端及內固定位置良好；g、h. 術后1 d X線片及CT三維重建示骨折端及內固定位置良好； i. 術后1周切口愈合良好
Figure2. The process of vertical segement reductiona. Preoperative X-ray film showed the mid-shaft clavicle fracture with a vertical segment; b. Intraoperative fluoroscopy showed an obvious displacement; c. A forcep was used to reduce the vertical segment; d. Using “draw and turn” technique to reduce the vertical segment; e. Intraoperative fluoroscopy showed a good reduction of the vertical segment; f. Intraoperative fluoroscopy showed a good fixation of distal and proximal segments; g, h. X-ray film and CT scan showed a good reduction and fixation at 1 day after operation; i. The incision healed at 1 week after operation
本組2例骨折斷端短斜型不穩定，骨折復位插入鋼板遠、近骨折段普通螺釘經皮固定后，透視見骨折端再移位。在經皮固定近骨折段第1枚普通螺釘前，通過肩峰端皮膚切口，用神經剝離子按壓移位的近骨折段進行復位，再利用皮膚滑動，經近端小切口植入鋼板近端第1枚鎖定螺釘，將鋼板與近骨折段固定（圖1f）。透視確認骨折端及內固定位置良好，分別再進行遠、近骨折段剩余鎖定孔螺釘的經皮內固定。見圖3。
圖3
閉合復位插入鋼板后骨折端仍不穩定骨折經皮內固定操作過程
a. 術前X線片示鎖骨中段骨折伴斷端“背靠背”交鎖；b. 術中透視骨折端“背靠背”交鎖； c. 術中用單爪鉤“提拉”遠骨折段進行解鎖復位； d. 術中閉合復位插入鋼板，遠、近骨折段經皮固定后骨折端部分移位；e. 術中用神經剝離子按壓近骨折段復位，植入近骨折段第1枚普通螺釘；f. 植入近端第1枚鎖定螺釘后術中透視骨折端及內固定位置良好； g. 遠、近端經皮固定后透視，骨折端及內固定位置良好；h. 術后1 d CT三維重建示骨折端及內固定位置良好；i. 術后3 d切口情況良好
Figure3. The percutaneous fixation process of unsteady fracture after closed reduction and insertion the platea. X-ray film showed the mid-shaft clavicle fracture with the fracture site “back to back” locking; b. Intraoperative fluoroscopy showed the fracture site “back to back” locking; c. A single hook was used to unlock the distal segment; d. The plate was inserted and percutaneously fixed proximal and distal segments, but the fracture site was displaced because of unsteady; e. A nerve elevator was used to reduce the proximal segment when fixing the proximal segment; f. Intraoperative fluoroscopy showed a good reduction of distal and proximal segments after fixing the first proximal locking screw; g. Intraoperative fluoroscopy showed a good fixation of distal and proximal segments; h. Three-dimensional reconstruction of CT showed a good reduction and fixation at 1 day after operation; i. The incision healed at 3 days after operation
1.3 術后處理及療效評價指標
術后當天靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5 g 預防感染。患肢前臂吊帶固定2周；術后3 d開始無痛肩關節功能鍛煉，行肩關節屈、伸、收、展及旋轉活動，活動范圍不超過肩關節水平；4周時開始超過肩關節水平活動。
術后3 d行疼痛VAS評分，記錄手術相關并發癥發生情況。術后定期門診隨訪，檢查鎖骨下區域及胸壁外皮膚感覺；復查X線片，觀察骨折愈合情況并記錄骨痂形成時間；術后6個月行肩關節功能Constant-Murley評分[17]，測量切口瘢痕長度（遠、近端切口瘢痕長度總和）。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗方法行正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組均順利完成骨折閉合復位微創內固定治療，未出現鎖骨下血管或神經損傷。術后切口均Ⅰ期愈合。術后3 d VAS評分為（1.2±0.7）分，與術前差異有統計學意義（t=8.704，P<0.001）；1周后患肩基本無痛，患者日常生活自理。
術后患者均獲隨訪，隨訪時間12～20個月，平均13.3個月。X線片復查示術后2～4個月骨痂開始形成，平均2.7個月；無骨折端延遲愈合及不愈合，隨訪期間無內固定物松動、斷裂發生。術后6個月，切口瘢痕長度1.1～1.8 cm，平均1.5 cm；所有患者無鎖骨下區域及胸壁處皮膚麻木和不適感；肩關節功能Constant-Murley評分為93～100分，平均97.6分，所有患者對治療結果滿意。見圖4。
圖4
患者，女，72歲，左鎖骨中段骨折（Robinson 2B1型）
a. 術前X線片示左鎖骨中段骨折短縮、分離移位明顯；b. 入院后經鎖骨帶固定后復查X線片示患側鎖骨較健側明顯短縮；c. 術前CT三維重建示骨折端粉碎伴移位；d. 術后1 d X線片示骨折端及內固定位置良好；e. 術后1周切口（箭頭）外觀； f. 術后6個月X線片示骨折愈合；g. 術后6個月切口無明顯瘢痕； h. 術后6個月肩關節功能
Figure4. A 72-year-old female patient with left mid-shaft clavicle fracture (Robinson type 2B1)a. Preoperative X-ray film showed the mid-shaft clavicle fracture with obvious shortening and displacement; b. X-ray film after fixation with a clavicle band showed that the length of the affected clavicle was significantly shorter than that of the healthy clavicle; c. Preoperative three-dimensional reconstruction of CT showed the fracture site was smashed and displaced; d. X-ray film showed a good reduction and fixation at 1 day after operation; e. The incision (arrow) healed at 1 week after operation; f. X-ray film showed that the fracture healed at 6 months after operation; g. No obvious scars at 6 months after operation; h. The shoulder joint function at 6 months after operation
3 討論
3.1 手術療效分析
鎖骨是中軸骨和肩胛帶的橫向連接軸，為盂肱、肩鎖和肩胛-胸壁關節的活動提供錨定點。鎖骨骨折后上述關節活動失去錨定點支撐，導致活動困難并影響整個上肢功能，嚴重降低了患者生活質量。短縮的鎖骨也會長期影響患肩功能[18]。Tamaoki等[19]進行了一項前方鋼板內固定術和“8”字帶固定保守治療的前瞻性隨機對照研究，共納入117例鎖骨中段骨折患者，治療6周后兩組患者疼痛才能緩解至輕度。本研究術后3 d 患者VAS評分平均1.2分，1周后基本上無痛且患者均恢復生活自理，滿足了術后早期康復及正常生活工作需要。從微創程度看，本組切口長度平均1.5 cm，比現有報道的鋼板微創內固定治療切口更小[7-9]，也比髓內釘微創固定時局部切口 ［（2.04±1.08）cm］ 更短[10]；與我們前期鎖骨骨折鎖定鋼板微創內固定技術[15-16]相比，不僅長度由原先2 cm縮短至1 cm左右，鎖骨近端2個切口也減少為1個切口，進一步增加了肩部美觀程度。從手術相關并發癥看，Huang等[20]對鎖骨中段骨折手術時進行鎖骨上神經游離保護的20例患者進行研究，發現76%患者術后出現患肩麻木，而且其中91%患者存在長期麻木。但是本組術后無患者出現局部麻木、不適等癥狀，明顯降低了鎖骨上神經損傷風險。
3.2 手術體會及注意事項
① 如何在有限創面準確放置內固定鋼板螺釘、達到骨折端堅強固定，使患者可以早期功能鍛煉。術中入口位透視可以了解鋼板遠端與鎖骨肩峰端位置關系，如鋼板與鎖骨遠端重疊，表示鋼板遠端放置在鎖骨肩峰端的正上方，偏前或偏后都需要進行相應調整。因為鎖骨遠端解剖鎖定鋼板的近端有輕度旋前設計，所以在前后位透視上鋼板遠端應該與肩峰端基本齊平，近端覆蓋部分鎖骨上緣，一般為鎖骨橫斷面的1/2；如近端鋼板幾乎覆蓋鎖骨時，表示鋼板近端過度旋前位放置，此時植釘會出現鋼板遠端向后鎖定螺釘固定困難，遠端7枚2.7 mm的交叉鎖定螺釘，最終可能只能固定垂直向下的3枚，如果遠端在入口位上再稍微偏差、鋼板與鎖骨遠端沒有完全重疊，可能就只能固定1～2枚螺釘，對于老年骨質疏松患者固定強度不夠，不利于早期功能鍛煉，術中應該及時予以糾正。
② 降低閉合復位的難度。本研究采用的改良手術方案近端只有1個0.5 cm長經皮切口，為了獲得骨折端較好復位，可以在插入鋼板、前后位透視確認鋼板位置準確后，先在近端第2個鎖定螺釘孔位置作0.5 cm長經皮切口，方便術中必要時輔助骨折端閉合復位，從而降低手術難度。遠、近骨折段固定時先用普通螺釘將鋼板與近骨折段服帖固定，再利用鋼板輔助骨折端復位。
③ 防止術中血管、神經損傷。根據解剖學研究結果，鎖骨近1/3后下方離血管神經束較近、中1/3次之、遠1/3基本不會損傷血管神經[21]，所以在近骨折段植釘時建議對鉆頭限深，可以有效避免血管神經損傷，同時又可以準確測量螺釘長度。我們在近骨折段鉆孔時通常限深為18 mm，當突破第1層皮質過髓腔時記錄鉆頭深度，在此基礎上增加2 mm即為螺釘長度。為了防止近骨折段鎖骨后方血管神經的損傷，可以再次適當調整鉆頭限深的長度后繼續鉆透第2層皮質。
④ 減少遠端切口表皮挫傷。雖然本組術中將鎖骨肩峰端切口長度縮減至1 cm左右，但是對于不同體型的患者應適當調整切口大小，尤其是對較胖的患者，切口太小會造成切口表皮挫傷。
綜上述，鎖定鋼板微創內固定治療鎖骨中段骨折具有操作簡便、創傷小的優點，術后患者肩關節功能恢復良好，患者滿意度高。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經寧波大學附屬第一醫院倫理委員會批準（KY20200413）
作者貢獻聲明 毛海蛟：參與手術、論文撰寫及修改；連偉杰、姚立煒、吳澤庭：參與手術、資料收集；董文偉：實施手術、研究指導、論文修改及審定
