引用本文： 閆挺, 曾俊, 吳超, 林旭, 胡海剛, 鐘澤蒞. 單側雙通道脊柱內鏡技術結合經皮椎弓根螺釘內固定治療腰椎爆裂性骨折療效. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(11): 1372-1378. doi: 10.7507/1002-1892.202406050 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
胸腰椎爆裂性骨折常由高能量損傷所致，近年發生率逐年上升，造成極大的社會經濟負擔[1]。胸腰椎爆裂性骨折碎骨塊常突向椎管內，當椎管占位超過50%時，被稱為“嚴重創傷性椎管狹窄”，骨折復位困難、神經功能損傷的可能性較大[2]。胸腰椎骨折手術目的是保護神經功能、恢復脊柱序列，防止后期不穩定及疼痛，同時允許患者早期活動及功能恢復[3]。傳統后路減壓內固定手術需廣泛剝離椎旁肌、切除椎板，雖能有效恢復椎管容積，保護神經功能，但損傷大、出血多。為減少手術創傷、保護椎旁肌、解除神經壓迫，我們通過單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術輔助椎管減壓結合經皮椎弓根螺釘內固定治療腰椎爆裂性骨折，證實了其安全性。為進一步證實UBE技術輔助減壓結合經皮椎弓根螺釘內固定的臨床療效，現回顧性分析2022年10月—2023年12月采用該術式治療的腰椎爆裂性骨折患者臨床資料，并與傳統開放減壓內固定術患者進行比較，為臨床治療方式的選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 單節段腰椎爆裂性骨折且AO分型A3、A4、B2型；② 年齡18～60歲；③ 影像學檢查提示椎管內占位>50%，或椎管占位<50%但合并神經損傷癥狀，需手術減壓；④ 傷后2周內手術。排除標準：① 骨質疏松骨折或病理性骨折；② 合并胸腰椎畸形；③ 影像或隨訪資料不全。
2022年10月—2023年12月，共61例患者符合選擇標準納入研究。其中，25例采用UBE技術輔助椎管減壓結合經皮椎弓根螺釘內固定治療（UBE組），36例采用傳統后路單側半椎板開窗減壓內固定治療（開放組）。兩組患者性別、年齡、身體質量指數、骨折節段、致傷原因、AO分型及術前傷椎前緣高度比、節段后凸角、椎管侵占率、美國脊柱損傷協會（ASIA）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）及 Oswestry 功能障礙指數（ODI）等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
手術操作均由同一組具有高級職稱手術醫生完成。患者于全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空，保持脊柱過伸。
UBE組：通過術前CT及臨床體征確定減壓側及非減壓側，一般選擇神經癥狀嚴重或骨折塊突入椎管侵占嚴重一側作為減壓側。擺放體位后，首先經皮植入非減壓側椎弓根螺釘，減壓側傷椎上、下椎體椎弓根植入導絲，彎棒后進行非減壓側撐開復位固定，最大程度恢復傷椎高度。透視下定位傷椎上終板的體表投影，作一水平線，椎弓根投影內側緣作一縱線，以兩線交點為中心，上、下1.5 cm各作約1 cm皮膚切口，一端為觀察口，一端為操作口。使用鈍性擴張器分離上、下椎板及其之間的軟組織造腔，建立鏡下視野，使用電凝止血確保視野清晰。鏡下使用磨鉆磨除傷椎上位椎體部分椎板下緣、傷椎上關節突內緣、傷椎椎板上緣（術中可根據需要磨除部分棘突根部，盡可能地保留關節突關節），切除黃韌帶，顯露硬膜囊及神經根；然后使用神經探子經硬膜囊及神經根外側間隙探查椎管內骨塊情況，并在鏡下放置L型復位器，敲擊復位椎管內骨塊；復位后使用神經探子證實椎體后壁平整，硬膜囊及神經根松弛。完成減壓后，植入減壓側傷椎上、下椎體椎弓根螺釘，安裝連接棒后鎖緊固定，放置創腔引流管1根，逐層縫合。
開放組：選取后正中切口，減壓側剝離椎旁肌，非減壓側采用經Wiltse入路；常規植入椎弓根螺釘，彎棒后撐開復位，C臂X線機透視證實椎弓根螺釘位置滿意及傷椎高度恢復；取出減壓側連接棒及傷椎椎弓根螺釘，行椎板有限開窗，最大程度保留關節突關節。神經探子經硬膜囊及神經根外側緣探查椎管內骨塊情況，放置L型復位器復位骨塊。再次使用神經探子確認椎體后壁平整，硬膜囊及神經根松弛。完成減壓后重新安裝連接棒固定，放置創腔引流管1根，逐層縫合。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后根據引流量情況（<50 mL/d）拔除引流管，術后常規預防性應用抗生素24 h。術后第2天開始指導患者腰背肌及雙下肢肌肉功能鍛煉，術后1周復查腰椎X線片和CT，佩戴胸腰椎支具早期下地負重行走。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量及術后并發癥情況。術后1、3、6、12個月定期隨訪。術前、術后1周及末次隨訪時采用VAS評分、ODI及ASIA分級評價臨床療效。行腰椎正側位X線片及CT檢查，測量以下影像學指標：節段后凸角（傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板延長線夾角）、傷椎前緣高度比（傷椎前緣高度/上、下位相鄰椎體前緣高度均值×100%）、椎管侵占率（骨塊侵入椎管的最大正中矢狀徑/上、下位相鄰椎體椎弓根高度中點水平正中矢狀徑均值×100%）。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示。兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組間多個時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用Bonferroni法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗或列聯表卡方檢驗。等級資料組間及組內各時間點間比較采用Mann-Whitney U檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，術中無硬膜囊、神經及血管損傷等并發癥發生，術后切口均Ⅰ期愈合。兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；UBE組術中出血量少于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6～20個月，平均13個月。隨訪期間均無內固定物松動、斷裂及內固定失效、遲發性感染等并發癥發生。術后1周兩組ASIA分級、VAS評分及ODI均較術前改善，且末次隨訪時進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后1周及末次隨訪時，兩組間ASIA分級比較差異無統計學意義（P>0.05），但UBE組VAS評分及ODI優于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后1周兩組傷椎前緣高度比、節段后凸角及椎管侵占率均較術前顯著改善，末次隨訪時傷椎前緣高度比、節段后凸角較術后1周均有丟失，椎管侵占率則持續改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后兩個時間點兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2，圖1～3。
表2
兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖1
兩組患者各影像學指標及臨床評分變化趨勢
a. 傷椎前緣高度比；b. 節段后凸角；c. 椎管侵占率；d. VAS評分；e. ODI
Figure1. The change trends of imaging indicators and clinical scores of two groupsa. Height ratio of the anterior margin of injured vertebra; b. Segmental kyphosis angle; c. Rate of spinal canal invasion; d. VAS score; e. ODI
圖2
開放組患者，女，45歲，交通事故傷致L1椎體爆裂性骨折（AO分型B2型）
a、b. 術前正側位X線片；c. 術前MRI；d. 術前CT矢狀面；e. 術前CT橫斷面；f. 術后1周CT橫斷面；g、h. 術后1周正側位X線片示椎體高度恢復滿意；i. 術后1周CT矢狀面示椎管侵占率明顯改善；j、k. 術后18個月正側位X線片示傷椎復位效果維持良好
Figure2. A 45-year-old female patient with burst fracture at L1 (AO type B2) caused by traffic accident in open groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. MRI before operation; d. Sagittal image of CT before operation; e. Transverse image of CT before operation; f. Transverse image of CT at 1 week after operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation showed that vertebral body height recovered well; i. Sagittal image of CT at 1 week after operation showed that rate of spinal canal invasion recovered well; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation showed that vertebral body height kept well
圖3
UBE組患者，女，28歲，高處墜落傷致L1椎體爆裂性骨折（AO分型B2型）
a、b. 術前正側位X線片；c. 術前MRI；d. 術前CT矢狀面；e. 術前CT橫斷面；f. 術中透視圖；g. 鏡下探查及復位椎管內骨塊；h、i. 術后1周正側位X線片示椎體高度恢復理想；j、k. 術后1周CT示椎管侵占率明顯改善；l、m. 術后1年正側位X線片示傷椎復位效果維持良好
Figure3. A 28-year-old female patient with burst fracture at L1 (AO type B2) caused by falling from height in UBE groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. MRI before operation; d. Sagittal image of CT before operation; e. Transverse image of CT before operation; f. Interoperative fluoroscopic view; g. The bone fragment in spinal canal was explored and reduced; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films showed that vertebral body height recovered well at 1 week after operation; j, k. CT images at 1 week after operation showed that rate of spinal canal invasion recovered well; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation showed that vertebral body height kept well
3 討論
解除脊髓神經壓迫、改善脊柱后凸畸形、重建脊柱生物力學穩定性是胸腰椎爆裂性骨折患者的主要治療目標。目前后路短節段復位固定手術已成為此類患者的主流治療方案，而胸腰椎爆裂性骨折椎管內占位的直接減壓指征目前尚存在爭議，特別是對于椎管內占位不嚴重但合并神經損傷，以及椎管內明顯占位而無神經損傷的患者[4]。閻崇楠等[5]通過后路間接減壓技術使得無神經損傷的A3型胸腰椎骨折患者椎管侵占率顯著改善；李文凱等[6]分析了58例伴椎管占位的A3型胸腰椎骨折患者，均采用后路間接減壓治療，結果顯示45例椎管占位復位良好、13例復位不良。有研究認為，胸腰椎爆裂性骨折椎管良好復位有助于減少術后椎體空殼形成和預防后凸畸形[7]。
本研究選取了椎管占位>50%或椎管占位<50%而合并神經損傷的A3、A4、B2型腰椎骨折為直接減壓對象。傳統椎管減壓方式需廣泛剝離椎旁肌，切除半椎板甚至全椎板結構，創傷大、出血多，同時破壞了后方韌帶復合體，對脊柱穩定性造成影響[8]。近年來隨著微創技術的發展及微創理念的深入，國內外臨床工作者在微創減壓技術上做出了眾多探索。例如采用Quadrant通道輔助下椎管減壓復位治療合并神經損傷的胸腰椎爆裂性骨折[9-11]，采用椎間盤鏡輔助治療合并神經損傷的胸腰椎爆裂性骨折[12-14]，采用單通道脊柱內鏡下減壓治療胸腰椎爆裂性骨折[15-16]，采用外窺鏡進行胸腰椎爆裂性骨折脊髓減壓[17]，均取得良好效果。以上手術方式雖能有效解除神經壓迫，減小手術創傷，但對設備及技術要求均較高，難以廣泛普及。
UBE是一種新型脊柱微創術式，由De Antoni 于1996年首次提出并報道，在國內外學者的不斷探索與研究下，已擴展用于多種脊柱相關疾病的治療，并取得了滿意臨床效果[18]，現已在各級醫院廣泛開展。然而，目前關于UBE技術應用于脊柱創傷的研究報道極少。本研究結果示，UBE組手術時間與開放組差異無統計學意義，而術中出血量明顯少于開放組，差異有統計學意義。在臨床效果方面，兩組術后VAS評分、ODI及ASIA分級均較術前改善，且隨時間推移持續改善；術后1周及末次隨訪時兩組間ASIA分級差異無統計學意義，而UBE組VAS評分及ODI均優于開放組。說明兩組患者疼痛及腰背肌功能均得到改善，但UBE組創傷更小，術后恢復更快，符合加速康復理念。在影像學方面，術后1周兩組椎體前緣高度比、節段后凸角均較術前顯著改善，末次隨訪時椎體前緣高度比、節段后凸角較術后1周均有丟失，表明隨時間推移矯正度均有所丟失，UBE組丟失程度更大，但差異無統計學意義。有研究顯示經皮椎弓根螺釘術后存在復位丟失現象，但不影響功能恢復[19]。本研究中術后椎管侵占率隨時間推移持續改善，不受復位丟失的影響，且各時間點兩組間差異無統計學意義。這是由于胸腰椎爆裂性骨折術后1年內存在椎管重塑現象，進而可進一步降低因骨折造成的椎管狹窄[2]。
我們通過總結臨床實踐經驗，認為UBE技術輔助椎管減壓除具有損傷小、恢復快的優勢，相對于傳統開放減壓及其他減壓方式，還具有如下優點：① UBE技術利用肌肉之間的自然間隙，以避免相關脊柱結構不必要損傷，具有椎旁肌損傷小、創傷小等優點[20]；② UBE技術在手術操作和解剖學上與傳統手術過程相似，有一定臨床經驗的脊柱外科醫生即可快速掌握相關手術技能，學習曲線平緩；③ 術中持續流動的水流沖洗，一方面可以壓迫止血，另一方面可以預防感染，且內鏡放大作用使得手術視野更明晰；④ UBE觀察通道及操作通道均為肌肉間隙，周圍無固定管道限制，觀察及操作范圍更廣，術中可以使用常規開放手術器械。
綜上述，UBE技術輔助椎管減壓聯合經皮椎弓根螺釘內固定治療腰椎爆裂性骨折能夠安全有效地椎管減壓，恢復椎體序列，促進神經功能恢復，且相較于傳統開放減壓具有微創化優勢。但本研究仍存在一定局限性。首先，為單中心回顧性研究，納入患者限定于AO分型A3、A4、B2型骨折，病例數較少，隨訪時間較短；其次，僅與傳統開放減壓手術進行比較，未與其他微創減壓手術進行比較。下一步需進行大樣本隨機對照研究，延長隨訪時間，增加與其他微創減壓手術方式的對比，以驗證該術式的確切療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持不影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經自貢市第四人民醫院倫理委員會批準（2022-177）
作者貢獻聲明 閆挺、曾俊：數據收集整理及統計分析，文章撰寫；閆挺、林旭、胡海剛、鐘澤蒞：手術操作及數據收集；曾俊、吳超、閆挺：參與研究設計及實施，審閱并修改文稿
胸腰椎爆裂性骨折常由高能量損傷所致，近年發生率逐年上升，造成極大的社會經濟負擔[1]。胸腰椎爆裂性骨折碎骨塊常突向椎管內，當椎管占位超過50%時，被稱為“嚴重創傷性椎管狹窄”，骨折復位困難、神經功能損傷的可能性較大[2]。胸腰椎骨折手術目的是保護神經功能、恢復脊柱序列，防止后期不穩定及疼痛，同時允許患者早期活動及功能恢復[3]。傳統后路減壓內固定手術需廣泛剝離椎旁肌、切除椎板，雖能有效恢復椎管容積，保護神經功能，但損傷大、出血多。為減少手術創傷、保護椎旁肌、解除神經壓迫，我們通過單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術輔助椎管減壓結合經皮椎弓根螺釘內固定治療腰椎爆裂性骨折，證實了其安全性。為進一步證實UBE技術輔助減壓結合經皮椎弓根螺釘內固定的臨床療效，現回顧性分析2022年10月—2023年12月采用該術式治療的腰椎爆裂性骨折患者臨床資料，并與傳統開放減壓內固定術患者進行比較，為臨床治療方式的選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 單節段腰椎爆裂性骨折且AO分型A3、A4、B2型；② 年齡18～60歲；③ 影像學檢查提示椎管內占位>50%，或椎管占位<50%但合并神經損傷癥狀，需手術減壓；④ 傷后2周內手術。排除標準：① 骨質疏松骨折或病理性骨折；② 合并胸腰椎畸形；③ 影像或隨訪資料不全。
2022年10月—2023年12月，共61例患者符合選擇標準納入研究。其中，25例采用UBE技術輔助椎管減壓結合經皮椎弓根螺釘內固定治療（UBE組），36例采用傳統后路單側半椎板開窗減壓內固定治療（開放組）。兩組患者性別、年齡、身體質量指數、骨折節段、致傷原因、AO分型及術前傷椎前緣高度比、節段后凸角、椎管侵占率、美國脊柱損傷協會（ASIA）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）及 Oswestry 功能障礙指數（ODI）等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
手術操作均由同一組具有高級職稱手術醫生完成。患者于全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空，保持脊柱過伸。
UBE組：通過術前CT及臨床體征確定減壓側及非減壓側，一般選擇神經癥狀嚴重或骨折塊突入椎管侵占嚴重一側作為減壓側。擺放體位后，首先經皮植入非減壓側椎弓根螺釘，減壓側傷椎上、下椎體椎弓根植入導絲，彎棒后進行非減壓側撐開復位固定，最大程度恢復傷椎高度。透視下定位傷椎上終板的體表投影，作一水平線，椎弓根投影內側緣作一縱線，以兩線交點為中心，上、下1.5 cm各作約1 cm皮膚切口，一端為觀察口，一端為操作口。使用鈍性擴張器分離上、下椎板及其之間的軟組織造腔，建立鏡下視野，使用電凝止血確保視野清晰。鏡下使用磨鉆磨除傷椎上位椎體部分椎板下緣、傷椎上關節突內緣、傷椎椎板上緣（術中可根據需要磨除部分棘突根部，盡可能地保留關節突關節），切除黃韌帶，顯露硬膜囊及神經根；然后使用神經探子經硬膜囊及神經根外側間隙探查椎管內骨塊情況，并在鏡下放置L型復位器，敲擊復位椎管內骨塊；復位后使用神經探子證實椎體后壁平整，硬膜囊及神經根松弛。完成減壓后，植入減壓側傷椎上、下椎體椎弓根螺釘，安裝連接棒后鎖緊固定，放置創腔引流管1根，逐層縫合。
開放組：選取后正中切口，減壓側剝離椎旁肌，非減壓側采用經Wiltse入路；常規植入椎弓根螺釘，彎棒后撐開復位，C臂X線機透視證實椎弓根螺釘位置滿意及傷椎高度恢復；取出減壓側連接棒及傷椎椎弓根螺釘，行椎板有限開窗，最大程度保留關節突關節。神經探子經硬膜囊及神經根外側緣探查椎管內骨塊情況，放置L型復位器復位骨塊。再次使用神經探子確認椎體后壁平整，硬膜囊及神經根松弛。完成減壓后重新安裝連接棒固定，放置創腔引流管1根，逐層縫合。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后根據引流量情況（<50 mL/d）拔除引流管，術后常規預防性應用抗生素24 h。術后第2天開始指導患者腰背肌及雙下肢肌肉功能鍛煉，術后1周復查腰椎X線片和CT，佩戴胸腰椎支具早期下地負重行走。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量及術后并發癥情況。術后1、3、6、12個月定期隨訪。術前、術后1周及末次隨訪時采用VAS評分、ODI及ASIA分級評價臨床療效。行腰椎正側位X線片及CT檢查，測量以下影像學指標：節段后凸角（傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板延長線夾角）、傷椎前緣高度比（傷椎前緣高度/上、下位相鄰椎體前緣高度均值×100%）、椎管侵占率（骨塊侵入椎管的最大正中矢狀徑/上、下位相鄰椎體椎弓根高度中點水平正中矢狀徑均值×100%）。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示。兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組間多個時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用Bonferroni法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗或列聯表卡方檢驗。等級資料組間及組內各時間點間比較采用Mann-Whitney U檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，術中無硬膜囊、神經及血管損傷等并發癥發生，術后切口均Ⅰ期愈合。兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；UBE組術中出血量少于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6～20個月，平均13個月。隨訪期間均無內固定物松動、斷裂及內固定失效、遲發性感染等并發癥發生。術后1周兩組ASIA分級、VAS評分及ODI均較術前改善，且末次隨訪時進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后1周及末次隨訪時，兩組間ASIA分級比較差異無統計學意義（P>0.05），但UBE組VAS評分及ODI優于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后1周兩組傷椎前緣高度比、節段后凸角及椎管侵占率均較術前顯著改善，末次隨訪時傷椎前緣高度比、節段后凸角較術后1周均有丟失，椎管侵占率則持續改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后兩個時間點兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2，圖1～3。
表2
兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖1
兩組患者各影像學指標及臨床評分變化趨勢
a. 傷椎前緣高度比；b. 節段后凸角；c. 椎管侵占率；d. VAS評分；e. ODI
Figure1. The change trends of imaging indicators and clinical scores of two groupsa. Height ratio of the anterior margin of injured vertebra; b. Segmental kyphosis angle; c. Rate of spinal canal invasion; d. VAS score; e. ODI
圖2
開放組患者，女，45歲，交通事故傷致L1椎體爆裂性骨折（AO分型B2型）
a、b. 術前正側位X線片；c. 術前MRI；d. 術前CT矢狀面；e. 術前CT橫斷面；f. 術后1周CT橫斷面；g、h. 術后1周正側位X線片示椎體高度恢復滿意；i. 術后1周CT矢狀面示椎管侵占率明顯改善；j、k. 術后18個月正側位X線片示傷椎復位效果維持良好
Figure2. A 45-year-old female patient with burst fracture at L1 (AO type B2) caused by traffic accident in open groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. MRI before operation; d. Sagittal image of CT before operation; e. Transverse image of CT before operation; f. Transverse image of CT at 1 week after operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation showed that vertebral body height recovered well; i. Sagittal image of CT at 1 week after operation showed that rate of spinal canal invasion recovered well; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation showed that vertebral body height kept well
圖3
UBE組患者，女，28歲，高處墜落傷致L1椎體爆裂性骨折（AO分型B2型）
a、b. 術前正側位X線片；c. 術前MRI；d. 術前CT矢狀面；e. 術前CT橫斷面；f. 術中透視圖；g. 鏡下探查及復位椎管內骨塊；h、i. 術后1周正側位X線片示椎體高度恢復理想；j、k. 術后1周CT示椎管侵占率明顯改善；l、m. 術后1年正側位X線片示傷椎復位效果維持良好
Figure3. A 28-year-old female patient with burst fracture at L1 (AO type B2) caused by falling from height in UBE groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. MRI before operation; d. Sagittal image of CT before operation; e. Transverse image of CT before operation; f. Interoperative fluoroscopic view; g. The bone fragment in spinal canal was explored and reduced; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films showed that vertebral body height recovered well at 1 week after operation; j, k. CT images at 1 week after operation showed that rate of spinal canal invasion recovered well; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation showed that vertebral body height kept well
3 討論
解除脊髓神經壓迫、改善脊柱后凸畸形、重建脊柱生物力學穩定性是胸腰椎爆裂性骨折患者的主要治療目標。目前后路短節段復位固定手術已成為此類患者的主流治療方案，而胸腰椎爆裂性骨折椎管內占位的直接減壓指征目前尚存在爭議，特別是對于椎管內占位不嚴重但合并神經損傷，以及椎管內明顯占位而無神經損傷的患者[4]。閻崇楠等[5]通過后路間接減壓技術使得無神經損傷的A3型胸腰椎骨折患者椎管侵占率顯著改善；李文凱等[6]分析了58例伴椎管占位的A3型胸腰椎骨折患者，均采用后路間接減壓治療，結果顯示45例椎管占位復位良好、13例復位不良。有研究認為，胸腰椎爆裂性骨折椎管良好復位有助于減少術后椎體空殼形成和預防后凸畸形[7]。
本研究選取了椎管占位>50%或椎管占位<50%而合并神經損傷的A3、A4、B2型腰椎骨折為直接減壓對象。傳統椎管減壓方式需廣泛剝離椎旁肌，切除半椎板甚至全椎板結構，創傷大、出血多，同時破壞了后方韌帶復合體，對脊柱穩定性造成影響[8]。近年來隨著微創技術的發展及微創理念的深入，國內外臨床工作者在微創減壓技術上做出了眾多探索。例如采用Quadrant通道輔助下椎管減壓復位治療合并神經損傷的胸腰椎爆裂性骨折[9-11]，采用椎間盤鏡輔助治療合并神經損傷的胸腰椎爆裂性骨折[12-14]，采用單通道脊柱內鏡下減壓治療胸腰椎爆裂性骨折[15-16]，采用外窺鏡進行胸腰椎爆裂性骨折脊髓減壓[17]，均取得良好效果。以上手術方式雖能有效解除神經壓迫，減小手術創傷，但對設備及技術要求均較高，難以廣泛普及。
UBE是一種新型脊柱微創術式，由De Antoni 于1996年首次提出并報道，在國內外學者的不斷探索與研究下，已擴展用于多種脊柱相關疾病的治療，并取得了滿意臨床效果[18]，現已在各級醫院廣泛開展。然而，目前關于UBE技術應用于脊柱創傷的研究報道極少。本研究結果示，UBE組手術時間與開放組差異無統計學意義，而術中出血量明顯少于開放組，差異有統計學意義。在臨床效果方面，兩組術后VAS評分、ODI及ASIA分級均較術前改善，且隨時間推移持續改善；術后1周及末次隨訪時兩組間ASIA分級差異無統計學意義，而UBE組VAS評分及ODI均優于開放組。說明兩組患者疼痛及腰背肌功能均得到改善，但UBE組創傷更小，術后恢復更快，符合加速康復理念。在影像學方面，術后1周兩組椎體前緣高度比、節段后凸角均較術前顯著改善，末次隨訪時椎體前緣高度比、節段后凸角較術后1周均有丟失，表明隨時間推移矯正度均有所丟失，UBE組丟失程度更大，但差異無統計學意義。有研究顯示經皮椎弓根螺釘術后存在復位丟失現象，但不影響功能恢復[19]。本研究中術后椎管侵占率隨時間推移持續改善，不受復位丟失的影響，且各時間點兩組間差異無統計學意義。這是由于胸腰椎爆裂性骨折術后1年內存在椎管重塑現象，進而可進一步降低因骨折造成的椎管狹窄[2]。
我們通過總結臨床實踐經驗，認為UBE技術輔助椎管減壓除具有損傷小、恢復快的優勢，相對于傳統開放減壓及其他減壓方式，還具有如下優點：① UBE技術利用肌肉之間的自然間隙，以避免相關脊柱結構不必要損傷，具有椎旁肌損傷小、創傷小等優點[20]；② UBE技術在手術操作和解剖學上與傳統手術過程相似，有一定臨床經驗的脊柱外科醫生即可快速掌握相關手術技能，學習曲線平緩；③ 術中持續流動的水流沖洗，一方面可以壓迫止血，另一方面可以預防感染，且內鏡放大作用使得手術視野更明晰；④ UBE觀察通道及操作通道均為肌肉間隙，周圍無固定管道限制，觀察及操作范圍更廣，術中可以使用常規開放手術器械。
綜上述，UBE技術輔助椎管減壓聯合經皮椎弓根螺釘內固定治療腰椎爆裂性骨折能夠安全有效地椎管減壓，恢復椎體序列，促進神經功能恢復，且相較于傳統開放減壓具有微創化優勢。但本研究仍存在一定局限性。首先，為單中心回顧性研究，納入患者限定于AO分型A3、A4、B2型骨折，病例數較少，隨訪時間較短；其次，僅與傳統開放減壓手術進行比較，未與其他微創減壓手術進行比較。下一步需進行大樣本隨機對照研究，延長隨訪時間，增加與其他微創減壓手術方式的對比，以驗證該術式的確切療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持不影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經自貢市第四人民醫院倫理委員會批準（2022-177）
作者貢獻聲明 閆挺、曾俊：數據收集整理及統計分析，文章撰寫；閆挺、林旭、胡海剛、鐘澤蒞：手術操作及數據收集；曾俊、吳超、閆挺：參與研究設計及實施，審閱并修改文稿
