引用本文： 姚遠, 劉書郡, 向先祥, 魏志亨, 王衛明, 弓爵. 屈膝90° MRI對內側半月板Ramp損傷臨床診斷價值的研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(11): 1346-1351. doi: 10.7507/1002-1892.202406059 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
半月板是膝關節重要構成部分，承擔載荷傳遞和分配、本體感覺、穩定膝關節等功能。隨著人們運動參與度的提高，膝關節半月板損傷發生率隨之增加。1988年，Strobel[1]提出了一種特殊類型半月板損傷，即內側半月板后角（posterior horn of the medial meniscus，PHMM）與關節囊交界區域損傷，將其命名為“Ramp損傷”。隨著該類損傷研究的深入，學者們發現PHMM是膝關節次級穩定結構之一，與前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）共同對抗脛骨前移，如Ramp損傷后未修復PHMM，會增加膝關節脛骨前后和旋轉不穩定風險[2]，進而導致ACL負荷增加最終斷裂，使膝關節穩定性嚴重受損并且出現關節活動受限、疼痛等一系列問題。因此，準確診治Ramp損傷對于恢復膝關節運動功能及提高患者生活質量有積極意義。
目前，關節鏡檢查是診斷Ramp損傷“金標準”[3-4]。膝關節鏡下術者可以直視膝關節內部結構，并對其進行評估和縫合修復，在明確診斷的同時對相關損傷予以處理。但由于Ramp損傷位于膝關節后內側，經常規前內、前外側入路檢查存在漏診風險，漏診率約40%[5]，而且關節鏡檢查屬于侵入性檢查且經濟成本相對較高。MRI是臨床診斷半月板損傷首選檢查方法，但是有研究發現經關節鏡檢查確診的Ramp損傷患者中，77%僅基于MRI無法確診[6]。而且MRI對PHMM區域損傷敏感度較低，僅為48%～71%[2，7-10]。Hash[11]報道MRI在診斷Ramp損傷時準確度差異很大，可能與大多數膝關節 MRI掃描選擇接近完全伸展體位相關。因該體位下PHMM與后囊分離減小，導致存在假陰性結果[2，12]。屈膝時股骨髁相對后移且壓迫半月板，使內側半月板相對固定，而且后方半膜肌牽拉更明顯，此處受損Ramp區域分離，理論上基于此體位行MRI檢查可提高Ramp損傷診斷準確性。本研究通過觀察屈膝90° MRI中Ramp損傷的兩個特異征象（內側半月板后緣不規則、PHMM液體高信號），以關節鏡探查結果作為“金標準”，評價屈膝90° MRI對半月板Ramp損傷的臨床診斷價值。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
取2021年9月—2023年9月以膝關節疼痛為主訴收治的228例患者作為研究對象。納入標準：① 完成膝關節MRI檢查；② 接受膝關節鏡探查；③ 年齡15～70歲。排除標準：① 缺乏術前屈膝90°（屈膝位）或伸膝0°（伸膝位）MRI資料；② 既往患側膝關節手術史；③ 既往患側脛骨近端骨折史；④ 臨床資料不完整。
共51例患者符合選擇標準納入研究。其中，男31例，女20例；年齡15～67歲，平均38.6歲。身體質量指數17.2～28.7 kg/m2，平均23.9 kg/m2。左膝25例，右膝26例。受傷至入院時間0.1～14.3周，平均2.1周。
1.2 研究方法
1.2.1 MRI檢查
研究采用德國西門子公司1.5T MAGENTON Avanto磁共振儀。檢查體位：① 伸膝位：無負重條件下取仰臥位，膝關節伸直至0°，使用專用膝關節表面線圈；② 屈膝位：無負重條件下取患膝在下側臥位，膝關節屈曲90°，使用肩關節專用表面線圈（圖1）。囑患者配合檢查，保證掃描期間膝關節處于靜止狀態，以確保獲得清晰影像。成像序列：矢狀位質子密度加權像抑脂序列（fat suppressed-proton density-weighted imaging，FS-PDWI）。成像參數：重復時間1 700 ms，回波時間12 ms，掃描野16 cm×16 cm，層厚 4 mm，層間距3mm，成像矩陣 320×256。
圖1
MRI檢查屈膝90° 體位及使用肩關節專用表面線圈
Figure1.
MRI at 90° flexed position with a dedicated surface coil in a non-weight-bearing conditions
獲得掃描數據后于PACS系統觀察矢狀位FS-PDWI序列中的特異征象發生情況，包括內側半月板后緣不規則以及PHMM液體高信號（即PHMM與后囊之間充盈液體）[13]。見圖2。由2名放射科醫師對圖像進行獨立評估，每項評估進行2次，兩次之間至少相隔2周。如評估意見不一致，則由另1名經驗豐富的運動醫學科主任醫師評估結果。3名醫師均不知曉患者臨床病史、體格檢查結果、影像學診斷及關節鏡探查術后診斷。
圖2
MRI FS-PDWI序列示半月板Ramp損傷特異征象（箭頭）
a. 內側半月板后緣不規則；b. PHMM液體高信號
Figure2. Specific signs of meniscus Ramp lesion (arrow) on FS-PDWI MRIa. Irregular signs at the posterior edge of the medial meniscus; b. PHMM fluid high signal
1.2.2 關節鏡檢查
患者分別于伸膝位及屈膝位，取膝關節前內、前外、內上、后內側入路，使用30° 關節鏡觀察，依次檢查髕上囊、內外側間溝、髁間窩及內、外側半月板。如合并ACL撕裂，先清理髁間窩建立足夠空間，以便于關節鏡推進和觀察股骨內側和外側髁后側。經后內側入路評估Ramp損傷，隨后使用探鉤檢查PHMM，探查是否存在鏡下難以直接發現的Ramp損傷。根據Thaunat等[8]提出的分型標準對Ramp損傷進行分型：Ⅰ型，關節囊滑膜連接處完全撕裂；Ⅱ型，PHMM紅區上半部分撕裂；Ⅲ型，PHMM紅區下半部分撕裂；Ⅳ型，PHMM紅區完全撕裂；Ⅴ型，PHMM紅區雙重縱形撕裂。關節鏡檢查后同時修復內側半月板損傷[14]以及ACL單束解剖重建。關節鏡檢查均由1名運動醫學科醫師完成。見圖3。
圖3
關節鏡后內側入路探查半月板Ramp損傷
MFC：股骨內側髁 MM：內側半月板 AC：關節囊 RL：Ramp損傷 a. 伸膝位； b. 屈膝位
Figure3. Arthroscopic findings with Ramp lesions via posteromedial portalMFC: Medial femoral condyle MM: Medial meniscus AC: Articular capsule RL: Ramp lesion a. Knee extension position; b. Knee flexion position
1.2.3 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計數資料以率表示，組間比較采取四格表卡方檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
采用Kappa檢驗評價2名放射科醫師MRI分析結果一致性，其中Kappa （κ）值> 0.8表示一致性非常好，0.6～0.8較好，0.4～0.6中等，0.2～0.4較差，<0.2為差。
以關節鏡檢查結果作為金標準，將伸膝位、屈膝位MRI兩種特異征象檢查結果與其進行對比分析，計算敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值。
2 結果
51例患者經關節鏡檢查，21例（41.2%）確診Ramp損傷，其中Thaunat Ⅰ型1例、Ⅱ型2例、Ⅲ型6例、Ⅳ型7例、Ⅴ型5例；30例（58.8%）非Ramp損傷。
伸膝位、屈膝位MRI示內側半月板后緣不規則征象陽性率與關節鏡下診斷Ramp損傷結果比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。伸膝位MRI檢查敏感度76.1%、特異度60.0%、準確度66.7%、陽性預測值57.1%、陰性預測值78.3%，屈膝位分別為85.7%、73.3%、78.4%、69.2%、88.0%（圖4a）。該征象觀察者間κ值分別為0.70、0.72，提示一致性較好。
表1
MRI內側半月板后緣不規則征象陽性率與關節鏡檢查結果比較
Table1.
Comparison of MRI diagnosis of irregular signs at the posterior edge of the medial meniscus and arthroscopic diagnosis
圖4
伸膝、屈膝位MRI特異征象敏感度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值比較
a. 內側半月板后緣不規則；b. PHMM液體高信號
Figure4. Comparison of sensitivity, specificity, accuracy, PPV, and NPV of MRI at knee extension and flexion positionsa. Irregular signs at the posterior edge of the medial meniscus; b. PHMM fluid high signal
伸膝位、屈膝位MRI示PHMM液體高信號征象陽性率與關節鏡下診斷Ramp損傷結果比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。伸膝位MRI檢查敏感度38.1%、特異度100%、準確度74.5%、陽性預測值100%、陰性預測值69.8%，屈膝位分別為85.7%、100%、94.1%、100%、90.9%（圖4b）。該征象觀察者之間κ值分別為0.79、0.83，提示一致性良好。
表2
MRI PHMM液體高信號征象與關節鏡檢查結果比較
Table2.
Comparison of MRI diagnosis of PHMM fluid high signal and arthroscopic diagnosis
3 討論
內側半月板Ramp損傷為累及PHMM與后側關節囊交界區域的損傷，在此區域內的解剖結構包括PHMM、半月板囊韌帶、半月板脛骨韌帶（menisco-tibial ligament，MTL）以及內側半月板后內側關節囊。其中，半月板囊韌帶、MTL均附著于PHMM，半月板囊韌帶向上止于后內側關節囊上方MTL、向下連接脛骨后內側，將PHMM主體附著于后內側關節囊以及后內側脛骨平臺，使其成為限制脛骨前移的重要結構，同時也降低了PHMM自身活動性。PHMM及附近Ramp區域相關結構完整對維持膝關節穩定性有重要意義。當膝關節屈曲和旋轉時，PHMM受到的壓力增加，內側半月板因活動性較差更容易損傷[15]。后內側關節囊覆蓋于PHMM后方，其外側與后斜韌帶及半膜肌遠端肌腱相連接，起到限制脛骨前移的功能[16-17]。我們認為Ramp區域結構的復雜性增加了損傷后診斷難度，難以依賴單一檢查手段進行評估，需結合受傷機制、查體、影像學檢查對其進行綜合評價。DePhillipo等[2]的研究指出，關節鏡下確診的Ramp損傷中，77%難以單獨使用MRI對其準確識別。而術前MRI檢查未發現Ramp損傷，也使得關節鏡下探查時容易忽略隱匿的Ramp損傷[18]。
本研究基于伸膝位和屈膝位MRI影像，以內側半月板后緣不規則以及PHMM液體高信號作為特異性征象，對Ramp損傷進行評估。基于兩者在診斷半月板Ramp損傷中屈膝位敏感度（85.7% vs. 85.7%）、特異度（73.3% vs. 100%）、準確度（78.4% vs. 94.1%）的結果，作為特異性征象，PHMM液體高信號在診斷Ramp損傷方面的能力優于半月板后緣不規則。目前研究認為PHMM液體高信號是Ramp損傷的直接征象[13]，反映了PHMM和后囊分離產生的空間變大。而內側半月板后緣不規則是反映PHMM和后囊分離引起的瘢痕形成。本研究患者多處于急性期（病程<3周），瘢痕愈合不足，從而導致內側半月板后緣不規則征象不明顯。此外，還有研究將脛骨平臺后內側骨髓水腫、脛骨前移、內側半月板后傾角斜率增加視為Ramp損傷的危險因素[19-25]，我們也認為在診斷半月板Ramp損傷中不能忽視以上危險因素，但是也要將患者受傷時間作為參考。
本研究結果顯示屈膝90° MRI診斷內側半月板后緣不規則的敏感度、特異度、準確度，以及PHMM液體高信號的敏感度、準確度均高于伸膝位，且PHMM液體高信號特異度達100%。該結果可能與Ramp損傷的損傷機制及生物力學相關。PHMM作為膝關節次級穩定結構，通過半月板囊韌帶、MTL及后內側關節囊與ACL共同維持膝關節前后、旋轉穩定性。當單獨發生Ramp損傷而ACL完好時，即孤立性Ramp損傷，其損傷機制可能是膝關節屈曲運動時突然主動或被動內旋，半膜肌隨之緊張，將力量傳導至與之連接的半月板關節囊交界區，進而造成Ramp損傷[26-27]；合并ACL撕裂時，脛骨前移和內旋增加，導致內側半月板后角極易楔入到股骨后內側髁與脛骨平臺后內側之間，此時Ramp區域遭受了更大的剪切力，損傷極易發生[20，28]。此外，Bollen[29]認為PHMM在被楔入脛骨與股骨之間的同時，若膝關節處于屈曲位，半膜肌會被激活，產生的收縮力會進一步增加Ramp區域的應力，最終造成Ramp損傷。因此，本研究選擇屈膝90° 來重現Ramp損傷時的狀態，使撕裂的Ramp區域間隙進一步被拉開，更多的關節液沿撕裂的縫隙滲入，此時MRI上表現為更顯著的不均勻高信號。以上因素共同作用使基于屈膝90° MRI診斷Ramp損傷敏感度、特異度和準確度明顯提升。
PHMM與ACL協同維持膝關節的穩定性，共同對抗脛骨前移，當其中一個結構損傷后，另一結構所承受的負荷勢必隨之增加，如ACL損傷會導致PHMM撕裂范圍進一步增大，臨床上Ramp損傷與ACL損傷同時出現并不少見，發生率為16%～24%[19，26，30-31]。因此，對Ramp損傷合并ACL撕裂患者來說，為了最大程度恢復膝關節穩定性，在ACL重建同時也需要修復半月板Ramp損傷。
綜上述，與傳統伸膝0° MRI相比，屈膝90° MRI在診斷內側半月板Ramp損傷方面有著更高的敏感度、特異度以及準確度。但本研究存在一些不足。首先，本研究是回顧性研究，樣本量較少。第二，由于排除了無屈膝90° MRI 檢查患者，存在選擇偏倚。第三，本研究中MRI只有1.5T，未來可引入3.0T掃描儀以獲得更高的信噪比、分辨率，以更清晰顯示半月板及其周圍解剖結構[32]。第四，研究只評估了矢狀位FS-PDWI序列，未評估與Ramp損傷相關的其他危險因素。因此，本研究結論有待大樣本量研究進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經大連大學附屬新華醫院倫理委員會批準（2022-062-01）
作者貢獻聲明 弓爵：研究實施、文章修改；向先祥：研究設計及經費支持；魏志亨：數據收集整理；劉書郡：統計分析；姚遠：文章撰寫、研究實施；王衛明：行政支持、研究設計
半月板是膝關節重要構成部分，承擔載荷傳遞和分配、本體感覺、穩定膝關節等功能。隨著人們運動參與度的提高，膝關節半月板損傷發生率隨之增加。1988年，Strobel[1]提出了一種特殊類型半月板損傷，即內側半月板后角（posterior horn of the medial meniscus，PHMM）與關節囊交界區域損傷，將其命名為“Ramp損傷”。隨著該類損傷研究的深入，學者們發現PHMM是膝關節次級穩定結構之一，與前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）共同對抗脛骨前移，如Ramp損傷后未修復PHMM，會增加膝關節脛骨前后和旋轉不穩定風險[2]，進而導致ACL負荷增加最終斷裂，使膝關節穩定性嚴重受損并且出現關節活動受限、疼痛等一系列問題。因此，準確診治Ramp損傷對于恢復膝關節運動功能及提高患者生活質量有積極意義。
目前，關節鏡檢查是診斷Ramp損傷“金標準”[3-4]。膝關節鏡下術者可以直視膝關節內部結構，并對其進行評估和縫合修復，在明確診斷的同時對相關損傷予以處理。但由于Ramp損傷位于膝關節后內側，經常規前內、前外側入路檢查存在漏診風險，漏診率約40%[5]，而且關節鏡檢查屬于侵入性檢查且經濟成本相對較高。MRI是臨床診斷半月板損傷首選檢查方法，但是有研究發現經關節鏡檢查確診的Ramp損傷患者中，77%僅基于MRI無法確診[6]。而且MRI對PHMM區域損傷敏感度較低，僅為48%～71%[2，7-10]。Hash[11]報道MRI在診斷Ramp損傷時準確度差異很大，可能與大多數膝關節 MRI掃描選擇接近完全伸展體位相關。因該體位下PHMM與后囊分離減小，導致存在假陰性結果[2，12]。屈膝時股骨髁相對后移且壓迫半月板，使內側半月板相對固定，而且后方半膜肌牽拉更明顯，此處受損Ramp區域分離，理論上基于此體位行MRI檢查可提高Ramp損傷診斷準確性。本研究通過觀察屈膝90° MRI中Ramp損傷的兩個特異征象（內側半月板后緣不規則、PHMM液體高信號），以關節鏡探查結果作為“金標準”，評價屈膝90° MRI對半月板Ramp損傷的臨床診斷價值。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
取2021年9月—2023年9月以膝關節疼痛為主訴收治的228例患者作為研究對象。納入標準：① 完成膝關節MRI檢查；② 接受膝關節鏡探查；③ 年齡15～70歲。排除標準：① 缺乏術前屈膝90°（屈膝位）或伸膝0°（伸膝位）MRI資料；② 既往患側膝關節手術史；③ 既往患側脛骨近端骨折史；④ 臨床資料不完整。
共51例患者符合選擇標準納入研究。其中，男31例，女20例；年齡15～67歲，平均38.6歲。身體質量指數17.2～28.7 kg/m2，平均23.9 kg/m2。左膝25例，右膝26例。受傷至入院時間0.1～14.3周，平均2.1周。
1.2 研究方法
1.2.1 MRI檢查
研究采用德國西門子公司1.5T MAGENTON Avanto磁共振儀。檢查體位：① 伸膝位：無負重條件下取仰臥位，膝關節伸直至0°，使用專用膝關節表面線圈；② 屈膝位：無負重條件下取患膝在下側臥位，膝關節屈曲90°，使用肩關節專用表面線圈（圖1）。囑患者配合檢查，保證掃描期間膝關節處于靜止狀態，以確保獲得清晰影像。成像序列：矢狀位質子密度加權像抑脂序列（fat suppressed-proton density-weighted imaging，FS-PDWI）。成像參數：重復時間1 700 ms，回波時間12 ms，掃描野16 cm×16 cm，層厚 4 mm，層間距3mm，成像矩陣 320×256。
圖1
MRI檢查屈膝90° 體位及使用肩關節專用表面線圈
Figure1.
MRI at 90° flexed position with a dedicated surface coil in a non-weight-bearing conditions
獲得掃描數據后于PACS系統觀察矢狀位FS-PDWI序列中的特異征象發生情況，包括內側半月板后緣不規則以及PHMM液體高信號（即PHMM與后囊之間充盈液體）[13]。見圖2。由2名放射科醫師對圖像進行獨立評估，每項評估進行2次，兩次之間至少相隔2周。如評估意見不一致，則由另1名經驗豐富的運動醫學科主任醫師評估結果。3名醫師均不知曉患者臨床病史、體格檢查結果、影像學診斷及關節鏡探查術后診斷。
圖2
MRI FS-PDWI序列示半月板Ramp損傷特異征象（箭頭）
a. 內側半月板后緣不規則；b. PHMM液體高信號
Figure2. Specific signs of meniscus Ramp lesion (arrow) on FS-PDWI MRIa. Irregular signs at the posterior edge of the medial meniscus; b. PHMM fluid high signal
1.2.2 關節鏡檢查
患者分別于伸膝位及屈膝位，取膝關節前內、前外、內上、后內側入路，使用30° 關節鏡觀察，依次檢查髕上囊、內外側間溝、髁間窩及內、外側半月板。如合并ACL撕裂，先清理髁間窩建立足夠空間，以便于關節鏡推進和觀察股骨內側和外側髁后側。經后內側入路評估Ramp損傷，隨后使用探鉤檢查PHMM，探查是否存在鏡下難以直接發現的Ramp損傷。根據Thaunat等[8]提出的分型標準對Ramp損傷進行分型：Ⅰ型，關節囊滑膜連接處完全撕裂；Ⅱ型，PHMM紅區上半部分撕裂；Ⅲ型，PHMM紅區下半部分撕裂；Ⅳ型，PHMM紅區完全撕裂；Ⅴ型，PHMM紅區雙重縱形撕裂。關節鏡檢查后同時修復內側半月板損傷[14]以及ACL單束解剖重建。關節鏡檢查均由1名運動醫學科醫師完成。見圖3。
圖3
關節鏡后內側入路探查半月板Ramp損傷
MFC：股骨內側髁 MM：內側半月板 AC：關節囊 RL：Ramp損傷 a. 伸膝位； b. 屈膝位
Figure3. Arthroscopic findings with Ramp lesions via posteromedial portalMFC: Medial femoral condyle MM: Medial meniscus AC: Articular capsule RL: Ramp lesion a. Knee extension position; b. Knee flexion position
1.2.3 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計數資料以率表示，組間比較采取四格表卡方檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
采用Kappa檢驗評價2名放射科醫師MRI分析結果一致性，其中Kappa （κ）值> 0.8表示一致性非常好，0.6～0.8較好，0.4～0.6中等，0.2～0.4較差，<0.2為差。
以關節鏡檢查結果作為金標準，將伸膝位、屈膝位MRI兩種特異征象檢查結果與其進行對比分析，計算敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值。
2 結果
51例患者經關節鏡檢查，21例（41.2%）確診Ramp損傷，其中Thaunat Ⅰ型1例、Ⅱ型2例、Ⅲ型6例、Ⅳ型7例、Ⅴ型5例；30例（58.8%）非Ramp損傷。
伸膝位、屈膝位MRI示內側半月板后緣不規則征象陽性率與關節鏡下診斷Ramp損傷結果比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。伸膝位MRI檢查敏感度76.1%、特異度60.0%、準確度66.7%、陽性預測值57.1%、陰性預測值78.3%，屈膝位分別為85.7%、73.3%、78.4%、69.2%、88.0%（圖4a）。該征象觀察者間κ值分別為0.70、0.72，提示一致性較好。
表1
MRI內側半月板后緣不規則征象陽性率與關節鏡檢查結果比較
Table1.
Comparison of MRI diagnosis of irregular signs at the posterior edge of the medial meniscus and arthroscopic diagnosis
圖4
伸膝、屈膝位MRI特異征象敏感度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值比較
a. 內側半月板后緣不規則；b. PHMM液體高信號
Figure4. Comparison of sensitivity, specificity, accuracy, PPV, and NPV of MRI at knee extension and flexion positionsa. Irregular signs at the posterior edge of the medial meniscus; b. PHMM fluid high signal
伸膝位、屈膝位MRI示PHMM液體高信號征象陽性率與關節鏡下診斷Ramp損傷結果比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。伸膝位MRI檢查敏感度38.1%、特異度100%、準確度74.5%、陽性預測值100%、陰性預測值69.8%，屈膝位分別為85.7%、100%、94.1%、100%、90.9%（圖4b）。該征象觀察者之間κ值分別為0.79、0.83，提示一致性良好。
表2
MRI PHMM液體高信號征象與關節鏡檢查結果比較
Table2.
Comparison of MRI diagnosis of PHMM fluid high signal and arthroscopic diagnosis
3 討論
內側半月板Ramp損傷為累及PHMM與后側關節囊交界區域的損傷，在此區域內的解剖結構包括PHMM、半月板囊韌帶、半月板脛骨韌帶（menisco-tibial ligament，MTL）以及內側半月板后內側關節囊。其中，半月板囊韌帶、MTL均附著于PHMM，半月板囊韌帶向上止于后內側關節囊上方MTL、向下連接脛骨后內側，將PHMM主體附著于后內側關節囊以及后內側脛骨平臺，使其成為限制脛骨前移的重要結構，同時也降低了PHMM自身活動性。PHMM及附近Ramp區域相關結構完整對維持膝關節穩定性有重要意義。當膝關節屈曲和旋轉時，PHMM受到的壓力增加，內側半月板因活動性較差更容易損傷[15]。后內側關節囊覆蓋于PHMM后方，其外側與后斜韌帶及半膜肌遠端肌腱相連接，起到限制脛骨前移的功能[16-17]。我們認為Ramp區域結構的復雜性增加了損傷后診斷難度，難以依賴單一檢查手段進行評估，需結合受傷機制、查體、影像學檢查對其進行綜合評價。DePhillipo等[2]的研究指出，關節鏡下確診的Ramp損傷中，77%難以單獨使用MRI對其準確識別。而術前MRI檢查未發現Ramp損傷，也使得關節鏡下探查時容易忽略隱匿的Ramp損傷[18]。
本研究基于伸膝位和屈膝位MRI影像，以內側半月板后緣不規則以及PHMM液體高信號作為特異性征象，對Ramp損傷進行評估。基于兩者在診斷半月板Ramp損傷中屈膝位敏感度（85.7% vs. 85.7%）、特異度（73.3% vs. 100%）、準確度（78.4% vs. 94.1%）的結果，作為特異性征象，PHMM液體高信號在診斷Ramp損傷方面的能力優于半月板后緣不規則。目前研究認為PHMM液體高信號是Ramp損傷的直接征象[13]，反映了PHMM和后囊分離產生的空間變大。而內側半月板后緣不規則是反映PHMM和后囊分離引起的瘢痕形成。本研究患者多處于急性期（病程<3周），瘢痕愈合不足，從而導致內側半月板后緣不規則征象不明顯。此外，還有研究將脛骨平臺后內側骨髓水腫、脛骨前移、內側半月板后傾角斜率增加視為Ramp損傷的危險因素[19-25]，我們也認為在診斷半月板Ramp損傷中不能忽視以上危險因素，但是也要將患者受傷時間作為參考。
本研究結果顯示屈膝90° MRI診斷內側半月板后緣不規則的敏感度、特異度、準確度，以及PHMM液體高信號的敏感度、準確度均高于伸膝位，且PHMM液體高信號特異度達100%。該結果可能與Ramp損傷的損傷機制及生物力學相關。PHMM作為膝關節次級穩定結構，通過半月板囊韌帶、MTL及后內側關節囊與ACL共同維持膝關節前后、旋轉穩定性。當單獨發生Ramp損傷而ACL完好時，即孤立性Ramp損傷，其損傷機制可能是膝關節屈曲運動時突然主動或被動內旋，半膜肌隨之緊張，將力量傳導至與之連接的半月板關節囊交界區，進而造成Ramp損傷[26-27]；合并ACL撕裂時，脛骨前移和內旋增加，導致內側半月板后角極易楔入到股骨后內側髁與脛骨平臺后內側之間，此時Ramp區域遭受了更大的剪切力，損傷極易發生[20，28]。此外，Bollen[29]認為PHMM在被楔入脛骨與股骨之間的同時，若膝關節處于屈曲位，半膜肌會被激活，產生的收縮力會進一步增加Ramp區域的應力，最終造成Ramp損傷。因此，本研究選擇屈膝90° 來重現Ramp損傷時的狀態，使撕裂的Ramp區域間隙進一步被拉開，更多的關節液沿撕裂的縫隙滲入，此時MRI上表現為更顯著的不均勻高信號。以上因素共同作用使基于屈膝90° MRI診斷Ramp損傷敏感度、特異度和準確度明顯提升。
PHMM與ACL協同維持膝關節的穩定性，共同對抗脛骨前移，當其中一個結構損傷后，另一結構所承受的負荷勢必隨之增加，如ACL損傷會導致PHMM撕裂范圍進一步增大，臨床上Ramp損傷與ACL損傷同時出現并不少見，發生率為16%～24%[19，26，30-31]。因此，對Ramp損傷合并ACL撕裂患者來說，為了最大程度恢復膝關節穩定性，在ACL重建同時也需要修復半月板Ramp損傷。
綜上述，與傳統伸膝0° MRI相比，屈膝90° MRI在診斷內側半月板Ramp損傷方面有著更高的敏感度、特異度以及準確度。但本研究存在一些不足。首先，本研究是回顧性研究，樣本量較少。第二，由于排除了無屈膝90° MRI 檢查患者，存在選擇偏倚。第三，本研究中MRI只有1.5T，未來可引入3.0T掃描儀以獲得更高的信噪比、分辨率，以更清晰顯示半月板及其周圍解剖結構[32]。第四，研究只評估了矢狀位FS-PDWI序列，未評估與Ramp損傷相關的其他危險因素。因此，本研究結論有待大樣本量研究進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經大連大學附屬新華醫院倫理委員會批準（2022-062-01）
作者貢獻聲明 弓爵：研究實施、文章修改；向先祥：研究設計及經費支持；魏志亨：數據收集整理；劉書郡：統計分析；姚遠：文章撰寫、研究實施；王衛明：行政支持、研究設計
