引用本文： 胡濤, 鄧瑞, 程思, 晏錚劍, 鄧忠良, 于慶帥. 胸椎內鏡手術結合戰壕技術行脊髓腹側減壓臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(11): 1359-1366. doi: 10.7507/1002-1892.202406086 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
中央鈣化型胸椎間盤突出（central calcified thoracic disc herniation，CCTDH）和胸椎后縱韌帶骨化（thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament，T-OPLL）通常可引起胸椎椎管狹窄，從而導致一系列脊髓受壓癥狀。根據既往研究，胸椎間盤突出發生率占所有椎間盤突出的0.25%～1%[1]。胸椎間盤突出多位于中央，且通常伴有鈣化，多見于40～50歲女性[2-3]。由于椎間盤部分鈣化，約22%胸椎間盤突出手術治療較為困難[3-4]。目前CCTDH的手術入路包括經胸前入路、經后外側入路、經硬膜入路等。經胸前入路開胸手術可以完成充分減壓，但創傷較大、術后并發癥較多；而經后外側入路、經硬膜入路則容易產生硬膜囊撕裂等并發癥。
T-OPLL是由多種因素引起的異位骨質增生和鈣化的一種慢性疾病[5]，可能導致胸椎管狹窄引起脊髓受壓，從而導致腰背痛、下肢麻木無力、馬尾綜合征，甚至截癱[5]。目前，T-OPLL的治療包括前方直接減壓和后路間接減壓。前方直接減壓是指從前方入路直接切除骨化的后縱韌帶，從而解除壓迫，包括經胸骨或鎖骨入路、經胸膜外或腹膜外入路進行椎體切除[6-7]。但前路手術需要暴露的視野較大，增加了感染和出血等風險[8]。后方間接減壓主要包括單純椎板切除術、后路減壓融合術，但由于壓迫未得到解決，間接減壓效果相對前方入路直接減壓更差[9-10]。
近年來，脊柱內鏡手術已成為頸胸腰椎退行性疾病常規手術方式的有效補充。由Yu等[11]于2019年描述的“戰壕技術”，已成功應用于中央或旁中央型頸椎間盤突出的腹側減壓，臨床效果良好。該技術通過磨鉆磨除部分椎體后壁，作一深3～5 mm的“戰壕”，將鏡鞘深入戰壕，完成脊髓腹側的減壓。在后續研究中，我們探索了戰壕技術在胸椎內鏡中的應用。本研究旨在探討胸椎內鏡手術結合戰壕技術在CCTDH和T-OPLL行脊髓腹側減壓的可行性、安全性及早期療效，以期為CCTDH和T-OPLL的手術治療提供新思路。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 術前CT或MRI檢查診斷為單節段CCTDH或T-OPLL；② 癥狀、體征相符合；③ 經3個月以上保守治療無效；④ 隨訪資料完整。排除標準：① 腫瘤、感染或嚴重器質性病變；② 存在明顯的脊柱失穩或脊柱畸形；③ 責任節段既往手術史；④ 椎管嚴重狹窄患者。2017年6月—2020年5月，共7例患者符合選擇標準納入研究。
本組男3例，女4例；年齡41～62歲，平均51.7歲。CT和MRI檢查示，T-OPLL患者2例（T1、2 2例），CCTDH患者5例（T1、2 1例，T7、8 1例，T10、11 2例，T11、12 1例）。其中5例患者主要表現為胸椎軸性疼痛和肋間神經痛，2例主要表現為雙下肢乏力。所有患者術前均評估了脊柱穩定性，未發現胸腰椎側凸、后凸或結構性矢狀面失衡。5例以疼痛為主要表現者術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為6.0（5.0，6.5）分，7例術前日本骨科協會（JOA）評分為21.0（21.0，22.0）分。詳細臨床資料見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of the patients
1.2 手術方法
手術均由同一位資深脊柱外科醫生進行。在局部麻醉和靜脈聯合麻醉下，患者取俯臥位；手術過程中使用右美托咪定（初始劑量0.5 mg/kg）以0.1～0.5 mg/（kg·h）速率持續泵注，以緩解術中疼痛并提高患者的耐受性。手術采用兩種入路，其中3例上胸椎節段采用經椎弓根入路，4例下胸椎節段采用經椎間孔入路。
經椎弓根入路：使用C臂X線機透視確認手術節段。通過“垂直錨定技術”將2.0 mm克氏針插入下位椎體椎弓根皮質作標記[12]，沿克氏針置入擴張通道。使用環鋸于骨皮質表面作環形標記，結合克氏針確認目標部位。移除環鋸后，通過擴張通道和克氏針放置鏡鞘。移除擴張通道后，再次透視確認鏡鞘和克氏針位置，并連接內鏡系統。仔細清理克氏針周圍軟組織，然后移除克氏針，暴露垂直錨定點。使用高速金剛鉆（SPINENDOS Drill system；SPINENDOS公司，德國）切除下位椎體部分椎弓根的上緣和內側緣，直至到達椎弓根底部。然后小心向內銼磨椎體后壁，并采用戰壕技術[11]制作溝槽以便內鏡操作，術中C臂X線機透視確認高速磨頭過椎體中線。使用低能雙極射頻（Ellman Trigger-Flex Probe；Ellman International公司，美國）控制術中出血。然后向頭側和尾側打磨，充分暴露硬膜囊、后縱韌帶及鈣化的椎間盤。在頭、尾側切開后縱韌帶后，使用高速金剛鉆磨除部分上、下椎體后壁，逐步分離后縱韌帶或鈣化椎間盤，并使用髓核鉗移除骨化的后縱韌帶或鈣化椎間盤，達到滿意減壓效果后結束手術。見圖1。
圖1
經椎弓根入路結合戰壕技術
a. 透視下確認手術節段；b. 透視下將克氏針插入下位椎體椎弓根皮質；c. 移除擴張通道后，再次透視確認鏡鞘和克氏針位置；d. 內鏡下見克氏針插入下位椎體椎弓根皮質；e. 內鏡下見硬膜囊及其腹側后縱韌帶；f. 采用戰壕技術磨除下位椎體上份和上位椎體下份，并顯露骨化的后縱韌帶；g. 術中再次透視確認高速鉆頭達中線；h. 內鏡下剪除后縱韌帶，并確認減壓后效果；i. 術中切除的骨化后縱韌帶
Figure1. Transpedicular approach combined with the trench techniquea. Confirmation of the surgical segment under fluoroscopy; b. Insertion of a Kirschner wire into the pedicle cortex of the lower vertebra under fluoroscopy; c. After removing the dilator, confirmed the position of the endoscope sheath and Kirschner wire again; d. Endoscopic view of the Kirschner wire inserted into the pedicle cortex of the lower vertebra; e. Endoscopic view of the dura mater and the posterior longitudinal ligament; f. Using the trench technique to grind away the upper part of the lower vertebra and the lower part of the upper vertebra, exposing the ossified posterior longitudinal ligament; g. Intraoperative fluoroscopy was used again to confirm that the high-speed drill reached the midline; h. Endoscopic removal of the posterior longitudinal ligament and confirmation of the decompression effect; i. The ossified posterior longitudinal ligament removed during operation
經椎間孔入路：在病變側椎間孔表皮投影處作1.5 cm長切口，透視下導桿沿胸椎后外側抵達上位椎體的椎板，沿椎板外緣和上關節突腹側推進，到達椎弓根上緣。整個過程中，導桿采用“滑動技術”滑入椎間孔[13]，然后沿導桿插入擴張通道和環鋸套管。移除導桿后，行椎間孔成形術，使用環鋸套管小心切除部分上關節突和下關節突；然后通過擴張通道放置鏡鞘，再次C臂X線機透視確認鏡鞘的位置。移除擴張通道后，連接內鏡系統；仔細清理周圍軟組織后，使用高速金剛鉆和咬骨鉗去除部分椎弓根下緣和上關節突；然后通過戰壕技術磨除椎弓根中部和部分椎體后壁。使用咬骨鉗逐步分離骨化的后縱韌帶或鈣化的椎間盤基底部分，達到滿意減壓效果后結束手術。見圖2。
圖2
經椎間孔入路結合戰壕技術透視圖
a、b. 確認胸椎手術節段后，使用“滑動技術”將導桿從椎板外緣和上關節突腹側滑入椎間孔；c、d. 環鋸切除部分上關節突行椎間孔擴大成形術；e、f. 插入鏡鞘，連接內鏡系統，并透視確認位置
Figure2. Fluoroscopy of transforaminal approach combined with the trench techniquea, b. After the surgical segment of thoracic vertebra was confirmed by fluoroscopy, a guide rod was inserted and slid from the outside margin of lamina and ventral part of superior facet joint into the foramina by using “sliding” technique; c, d. Foraminotomy was performed by using the trephine cannula with part of the superior facet joint resected; e, f. After the working sheath was inserted, the percutaneous spinal endoscope system was connected and the position was confirmed by fluoroscopy
充分止血后，移除器械并縫合切口。術后常規置引流管以避免血腫形成。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后予以消腫止痛、營養神經等對癥治療，24 h內拔除引流管。記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后并發癥發生情況；術前、術后3 d內行胸椎CT檢查，評估手術減壓效果；術前、術后1 d及末次隨訪時，采用VAS評分評價胸背部及下肢疼痛情況，JOA評分評價功能恢復情況；采用改良MacNab標準評估臨床療效。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，VAS評分和JOA評分不符合正態分布，數據以M（Q1，Q3）表示，手術前后各時間點比較采用Kruskal-Wallis檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組1例患者術中暴露后縱韌帶時出現中度出血，使用明膠海綿后出血得到控制；其余患者未出現嚴重術中并發癥。所有手術均順利完成，無轉為開放手術者。手術時間60～100 min，平均80.4 min；術中出血量40～75 mL，平均57.1 mL；術后住院時間4～7 d，平均5.4 d。CT和MRI檢查示減壓效果滿意。術后7例患者獲隨訪，隨訪時間3～22個月，平均13.3個月。1例發生切口感染，使用抗生素后得到控制；1例術后發生肺炎，經對癥治療后逐漸好轉。其余患者未發生切口感染、腦脊液漏等并發癥。5例胸椎軸性疼痛和肋間神經痛患者術后1 d和末次隨訪時VAS評分分別為2.0（1.5，2.5）分和2.0（1.0，2.0）分，均較術前顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。7例患者術后1 d JOA評分為22.0（21.0，24.0）分，與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）；但末次隨訪時恢復至24.0（24.0，26.0）分，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時根據改良MacNab標準評估臨床療效，優2例、良3例、一般2例，優良率71.4%。見圖3、4。
圖3
例1
a～d. 術前CT示骨化后縱韌帶（紅圈）；e. 內鏡下觀察骨化后縱韌帶（虛線方框）；f. 術中取出的骨化后縱韌帶（虛線方框）；g. 后縱韌帶病理切片（HE×100）（白箭頭示正常后縱韌帶，紅箭頭示骨化后縱韌帶，黑箭頭示骨組織，黃箭頭示鈣化后縱韌帶）；h～k. 經椎弓根入路戰壕技術行腹側減壓術后1 d CT；l～o. 術后6個月CT示椎弓根手術通道愈合
Figure3. Case 1a-d. Preoperative CT showed ossified posterior longitudinal ligament (red circle); e. Endoscopic observation of ossified posterior longitudinal ligament (dotted box); f. Ossified posterior longitudinal ligament removed during operation (dotted box); g. Pathological section of posterior longitudinal ligament (HE×100) (white arrow showed normal posterior longitudinal ligament, red arrow showed ossified posterior longitudinal ligament, black arrow showed bone tissue, and yellow arrow showed calcified posterior longitudinal ligament); h-k. CT at 1 day after ventral decompression via transpedicular approach by using trench technique; l-o. CT at 6 months after operation showed healing of pedicle surgery channel
圖4
例2
a、b. 術前MRI（紅圈示鈣化椎間盤）；c、d. 術前CT（箭頭示椎間隙內鈣化椎間盤，紅圈示突出伴鈣化的椎間盤）；e、f. 術后1 d CT示椎間盤突出伴鈣化部分已完全磨除
Figure4. Case 2a, b. Preoperative MRI (red circle showed the calcified disc); c, d. Preoperative CT (arrow showed the calcified disc in the intervertebral space, and red circle showed the herniated disc with calcification); e, f. CT at 1 day after operation showed that the herniated disc with calcification had been completely removed
3 討論
T-OPLL是一種由后縱韌帶異位骨化引起的多因素疾病，可表現為脊髓癥狀或神經根性癥狀[14]。大多數T-OPLL患者無癥狀；然而，由于椎管狹窄、血供脆弱，T-OPLL引起的脊髓癥狀通常比頸椎后縱韌帶骨化更為嚴重。對有癥狀的T-OPLL，保守治療往往難以取得理想療效。因此，根據臨床癥狀的嚴重程度建議對出現脊髓、神經功能障礙且保守治療無效的患者進行手術干預。局灶型T-OPLL位于椎間盤水平，常見于鈣化型胸椎間盤突出。CCTDH是胸椎間盤突出癥的一種，臨床上較少見。45%的CCTDH可能表現出“核跡象”，即從椎間盤中心延伸至突出椎間盤的鈣化[15]。CCTDH同樣可以造成椎管狹窄，引起脊髓、神經功能障礙。
目前，T-OPLL或CCTDH的常見手術治療方式包括前路經胸骨、經鎖骨、經胸膜外、經腹膜外直接減壓，以及后方間接減壓[6-7，10]。前方經鎖骨、經胸骨等開放手術可以直接達到骨化后縱韌帶并實現硬膜囊腹側減壓，但這種方法手術時間較長、創傷大、手術難度較大，且術后易發生并發癥如感染、肺不張、肋間神經痛等[16]；后方間接減壓通過磨除椎板、剪除黃韌帶等方法擴大椎管容積，從而達到間接減壓效果，主要包括單純椎板切除術和后路減壓融合術[10]。但間接減壓的效果有限，同時還可能導致脊髓和神經根張力增加。Yamazaki等[10]2006年的一項51例T-OPLL患者的回顧性研究，對比了不同手術方式的療效。通過長達5年隨訪發現，行后方間接減壓術的患者預后較前方直接減壓術患者差，同時作者認為后方間接減壓破壞了脊柱穩定性。2014年王凱等[17]提出“涵洞塌陷法”用于胸椎360° 環形減壓，該術式從后方入路，首先用“揭蓋法”去除椎管后壁，然后從椎管左右兩側磨除椎體后1/3松質骨形成“涵洞”，從而達到環形減壓。該手術可以對多個節段完成充分減壓，避免經前路手術風險的同時可以達到與前路減壓相同的減壓效果，但手術技術要求較高且創傷也較大。另外，盡管該手術植入了椎弓根螺釘，但仍可能對脊柱穩定性及生物力學性能造成一定影響。
因此，傳統手術方法創傷大、術后恢復時間長且術后并發癥多，而應用微創術式治療T-OPLL或CCTDH或許更加安全。近年來，有研究指出，通過胸椎內鏡手術方式行脊髓減壓可獲得滿意的臨床結果[18-19]。作為最具代表性的微創脊柱技術，內鏡手術具有皮膚切口小、創傷小、術中出血少、術后功能恢復快等優勢。已有許多研究表明，熟練操作內鏡器械的經皮內鏡手術治療頸腰椎退行性疾病可取得良好臨床效果[20-22]。
已有報道使用胸椎內鏡治療鈣化的胸椎間盤突出癥取得了良好臨床療效。Choi等[23]采用胸椎內鏡手術治療側方或中央胸椎間盤突出癥，取得良好臨床效果。Wagner等[24]報道了1例經皮穿刺脊柱后凸成形術后骨水泥滲漏患者，以及1例主要表現為胸椎軸性疼痛的胸椎間盤突出癥患者[25]，經胸椎內鏡手術治療后疼痛明顯緩解、神經功能恢復。Ruetten等[26]報道了3種不同胸椎內鏡手術，包括經椎板間、經椎間孔外和經胸膜后入路，用于治療胸椎黃韌帶骨化、椎間孔內軟性椎間盤突出以及巨大型椎間盤突出癥等。作者認為椎間盤突出越大、越靠近中央或伴有鈣化，手術難度越大，則越應該考慮側方經胸膜后入路進行減壓。另外，在經胸膜后、經椎間孔外直接減壓之前，Ruttten等認為針對椎管嚴重狹窄的患者，可以先行脊髓背側間接減壓，防止腹側直接減壓過程中加重脊髓壓迫[26-27]。我們既往研究表明，脊柱內鏡結合戰壕技術可以有效磨除滲漏的骨水泥，同時實現脊髓腹側減壓[28]，有效避免了經前路開放手術可能面臨的手術風險及各種并發癥。
戰壕技術用于脊髓腹側減壓是本團隊首次用于治療頸椎中央型椎間盤突出癥的技術[29]。其主要目的是為內鏡操作創造足夠空間，并在移除突出的椎間盤時盡量減少對脊髓的干擾。本研究中，我們對該技術進行了進一步改進。通過經椎弓根或經椎間孔經皮內鏡胸椎間盤切除術結合戰壕技術，處理CCTDH或局灶型T-OPLL，從而完成內鏡下脊髓腹側直接減壓。考慮到肋骨、肩胛骨等組織對入路的遮擋，對于上胸椎CCTDH或T-OPLL患者，我們優先采用經椎弓根入路。首先，結合垂直錨定技術和環鋸雙重確認目標點，可以減少手術時間和術中透視次數[12]；其次，為了實現目標腹側減壓，沿目標點鉆取下位椎體椎弓根內上緣，直至到達椎體后壁，并進一步鉆取下位椎體的部分后壁，以創造足夠操作空間；最后，為了分離后縱韌帶和突出的椎間盤，使用高速鉆頭鉆取上、下椎體的后壁，從而最小化對硬膜囊的干擾。
本研究共納入7例患者，以軸性疼痛為主要表現的患者術后疼痛均得到有效緩解，術后1 d和末次隨訪時VAS評分均較術前顯著降低（P<0.05），且所有患者末次隨訪時 JOA評分較術前均明顯改善（P<0.05）；所有患者均未發生腦脊液漏、脊髓損傷等嚴重并發癥。通過分析我們認為，胸椎內鏡結合戰壕技術不僅可以去除鈣化的腹側椎間盤，還可以去除骨化后縱韌帶，完成有效減壓。另外，由于胸椎內鏡手術采用后方入路，極大程度上避免了對胸膜、肋間神經等的干擾，降低了術后發生肋間神經痛、氣胸等并發癥的概率。
脊柱內鏡手術整個過程是在生理鹽水持續沖洗下進行，液壓壓力可以減少大部分術中出血，并提供清晰的鏡下視野。由于胸椎椎管狹窄且血供薄弱，胸椎脊髓更容易受傷。因此我們在對患者實施局部麻醉下，使用右美托咪定進行初始0.5 mg/kg靜脈推注，隨后以0.1～0.5 mg/（kg·h）持續泵注，以緩解疼痛并提高患者術中耐受性。右美托咪定作為一種高選擇性α-2受體激動劑，已被廣泛用于各種診斷和治療程序，以提高患者的舒適度[30]。局部麻醉下患者保持清醒，可及時與外科醫生溝通，有助于神經功能監測，減少麻醉相關并發癥和患者二次脊髓損傷，并有利于術中調整手術器械。
綜上述，使用戰壕技術結合經椎弓根或經椎間孔胸椎內鏡手術，能夠實現胸椎脊髓腹側有效減壓，為CCTDH和T-OPLL患者的手術治療提供新思路。但本研究仍存在納入患者少、缺乏長期隨訪資料等不足，且該手術仍建立在脊柱內鏡手術經驗基礎之上，學習曲線較為陡峭。此外，由于術中磨除了部分椎弓根、椎體后壁，對胸椎的穩定性、關節突關節的影響仍需進一步行有限元分析研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準 ［科倫預審第（2021）557號］，患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 胡濤、鄧瑞：文獻檢索、文章撰寫；鄧忠良：研究設計、手術實施；程思、晏錚劍：數據收集及統計分析；鄧忠良、于慶帥：患者隨訪、文章校對
中央鈣化型胸椎間盤突出（central calcified thoracic disc herniation，CCTDH）和胸椎后縱韌帶骨化（thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament，T-OPLL）通常可引起胸椎椎管狹窄，從而導致一系列脊髓受壓癥狀。根據既往研究，胸椎間盤突出發生率占所有椎間盤突出的0.25%～1%[1]。胸椎間盤突出多位于中央，且通常伴有鈣化，多見于40～50歲女性[2-3]。由于椎間盤部分鈣化，約22%胸椎間盤突出手術治療較為困難[3-4]。目前CCTDH的手術入路包括經胸前入路、經后外側入路、經硬膜入路等。經胸前入路開胸手術可以完成充分減壓，但創傷較大、術后并發癥較多；而經后外側入路、經硬膜入路則容易產生硬膜囊撕裂等并發癥。
T-OPLL是由多種因素引起的異位骨質增生和鈣化的一種慢性疾病[5]，可能導致胸椎管狹窄引起脊髓受壓，從而導致腰背痛、下肢麻木無力、馬尾綜合征，甚至截癱[5]。目前，T-OPLL的治療包括前方直接減壓和后路間接減壓。前方直接減壓是指從前方入路直接切除骨化的后縱韌帶，從而解除壓迫，包括經胸骨或鎖骨入路、經胸膜外或腹膜外入路進行椎體切除[6-7]。但前路手術需要暴露的視野較大，增加了感染和出血等風險[8]。后方間接減壓主要包括單純椎板切除術、后路減壓融合術，但由于壓迫未得到解決，間接減壓效果相對前方入路直接減壓更差[9-10]。
近年來，脊柱內鏡手術已成為頸胸腰椎退行性疾病常規手術方式的有效補充。由Yu等[11]于2019年描述的“戰壕技術”，已成功應用于中央或旁中央型頸椎間盤突出的腹側減壓，臨床效果良好。該技術通過磨鉆磨除部分椎體后壁，作一深3～5 mm的“戰壕”，將鏡鞘深入戰壕，完成脊髓腹側的減壓。在后續研究中，我們探索了戰壕技術在胸椎內鏡中的應用。本研究旨在探討胸椎內鏡手術結合戰壕技術在CCTDH和T-OPLL行脊髓腹側減壓的可行性、安全性及早期療效，以期為CCTDH和T-OPLL的手術治療提供新思路。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 術前CT或MRI檢查診斷為單節段CCTDH或T-OPLL；② 癥狀、體征相符合；③ 經3個月以上保守治療無效；④ 隨訪資料完整。排除標準：① 腫瘤、感染或嚴重器質性病變；② 存在明顯的脊柱失穩或脊柱畸形；③ 責任節段既往手術史；④ 椎管嚴重狹窄患者。2017年6月—2020年5月，共7例患者符合選擇標準納入研究。
本組男3例，女4例；年齡41～62歲，平均51.7歲。CT和MRI檢查示，T-OPLL患者2例（T1、2 2例），CCTDH患者5例（T1、2 1例，T7、8 1例，T10、11 2例，T11、12 1例）。其中5例患者主要表現為胸椎軸性疼痛和肋間神經痛，2例主要表現為雙下肢乏力。所有患者術前均評估了脊柱穩定性，未發現胸腰椎側凸、后凸或結構性矢狀面失衡。5例以疼痛為主要表現者術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為6.0（5.0，6.5）分，7例術前日本骨科協會（JOA）評分為21.0（21.0，22.0）分。詳細臨床資料見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of the patients
1.2 手術方法
手術均由同一位資深脊柱外科醫生進行。在局部麻醉和靜脈聯合麻醉下，患者取俯臥位；手術過程中使用右美托咪定（初始劑量0.5 mg/kg）以0.1～0.5 mg/（kg·h）速率持續泵注，以緩解術中疼痛并提高患者的耐受性。手術采用兩種入路，其中3例上胸椎節段采用經椎弓根入路，4例下胸椎節段采用經椎間孔入路。
經椎弓根入路：使用C臂X線機透視確認手術節段。通過“垂直錨定技術”將2.0 mm克氏針插入下位椎體椎弓根皮質作標記[12]，沿克氏針置入擴張通道。使用環鋸于骨皮質表面作環形標記，結合克氏針確認目標部位。移除環鋸后，通過擴張通道和克氏針放置鏡鞘。移除擴張通道后，再次透視確認鏡鞘和克氏針位置，并連接內鏡系統。仔細清理克氏針周圍軟組織，然后移除克氏針，暴露垂直錨定點。使用高速金剛鉆（SPINENDOS Drill system；SPINENDOS公司，德國）切除下位椎體部分椎弓根的上緣和內側緣，直至到達椎弓根底部。然后小心向內銼磨椎體后壁，并采用戰壕技術[11]制作溝槽以便內鏡操作，術中C臂X線機透視確認高速磨頭過椎體中線。使用低能雙極射頻（Ellman Trigger-Flex Probe；Ellman International公司，美國）控制術中出血。然后向頭側和尾側打磨，充分暴露硬膜囊、后縱韌帶及鈣化的椎間盤。在頭、尾側切開后縱韌帶后，使用高速金剛鉆磨除部分上、下椎體后壁，逐步分離后縱韌帶或鈣化椎間盤，并使用髓核鉗移除骨化的后縱韌帶或鈣化椎間盤，達到滿意減壓效果后結束手術。見圖1。
圖1
經椎弓根入路結合戰壕技術
a. 透視下確認手術節段；b. 透視下將克氏針插入下位椎體椎弓根皮質；c. 移除擴張通道后，再次透視確認鏡鞘和克氏針位置；d. 內鏡下見克氏針插入下位椎體椎弓根皮質；e. 內鏡下見硬膜囊及其腹側后縱韌帶；f. 采用戰壕技術磨除下位椎體上份和上位椎體下份，并顯露骨化的后縱韌帶；g. 術中再次透視確認高速鉆頭達中線；h. 內鏡下剪除后縱韌帶，并確認減壓后效果；i. 術中切除的骨化后縱韌帶
Figure1. Transpedicular approach combined with the trench techniquea. Confirmation of the surgical segment under fluoroscopy; b. Insertion of a Kirschner wire into the pedicle cortex of the lower vertebra under fluoroscopy; c. After removing the dilator, confirmed the position of the endoscope sheath and Kirschner wire again; d. Endoscopic view of the Kirschner wire inserted into the pedicle cortex of the lower vertebra; e. Endoscopic view of the dura mater and the posterior longitudinal ligament; f. Using the trench technique to grind away the upper part of the lower vertebra and the lower part of the upper vertebra, exposing the ossified posterior longitudinal ligament; g. Intraoperative fluoroscopy was used again to confirm that the high-speed drill reached the midline; h. Endoscopic removal of the posterior longitudinal ligament and confirmation of the decompression effect; i. The ossified posterior longitudinal ligament removed during operation
經椎間孔入路：在病變側椎間孔表皮投影處作1.5 cm長切口，透視下導桿沿胸椎后外側抵達上位椎體的椎板，沿椎板外緣和上關節突腹側推進，到達椎弓根上緣。整個過程中，導桿采用“滑動技術”滑入椎間孔[13]，然后沿導桿插入擴張通道和環鋸套管。移除導桿后，行椎間孔成形術，使用環鋸套管小心切除部分上關節突和下關節突；然后通過擴張通道放置鏡鞘，再次C臂X線機透視確認鏡鞘的位置。移除擴張通道后，連接內鏡系統；仔細清理周圍軟組織后，使用高速金剛鉆和咬骨鉗去除部分椎弓根下緣和上關節突；然后通過戰壕技術磨除椎弓根中部和部分椎體后壁。使用咬骨鉗逐步分離骨化的后縱韌帶或鈣化的椎間盤基底部分，達到滿意減壓效果后結束手術。見圖2。
圖2
經椎間孔入路結合戰壕技術透視圖
a、b. 確認胸椎手術節段后，使用“滑動技術”將導桿從椎板外緣和上關節突腹側滑入椎間孔；c、d. 環鋸切除部分上關節突行椎間孔擴大成形術；e、f. 插入鏡鞘，連接內鏡系統，并透視確認位置
Figure2. Fluoroscopy of transforaminal approach combined with the trench techniquea, b. After the surgical segment of thoracic vertebra was confirmed by fluoroscopy, a guide rod was inserted and slid from the outside margin of lamina and ventral part of superior facet joint into the foramina by using “sliding” technique; c, d. Foraminotomy was performed by using the trephine cannula with part of the superior facet joint resected; e, f. After the working sheath was inserted, the percutaneous spinal endoscope system was connected and the position was confirmed by fluoroscopy
充分止血后，移除器械并縫合切口。術后常規置引流管以避免血腫形成。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后予以消腫止痛、營養神經等對癥治療，24 h內拔除引流管。記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后并發癥發生情況；術前、術后3 d內行胸椎CT檢查，評估手術減壓效果；術前、術后1 d及末次隨訪時，采用VAS評分評價胸背部及下肢疼痛情況，JOA評分評價功能恢復情況；采用改良MacNab標準評估臨床療效。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，VAS評分和JOA評分不符合正態分布，數據以M（Q1，Q3）表示，手術前后各時間點比較采用Kruskal-Wallis檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組1例患者術中暴露后縱韌帶時出現中度出血，使用明膠海綿后出血得到控制；其余患者未出現嚴重術中并發癥。所有手術均順利完成，無轉為開放手術者。手術時間60～100 min，平均80.4 min；術中出血量40～75 mL，平均57.1 mL；術后住院時間4～7 d，平均5.4 d。CT和MRI檢查示減壓效果滿意。術后7例患者獲隨訪，隨訪時間3～22個月，平均13.3個月。1例發生切口感染，使用抗生素后得到控制；1例術后發生肺炎，經對癥治療后逐漸好轉。其余患者未發生切口感染、腦脊液漏等并發癥。5例胸椎軸性疼痛和肋間神經痛患者術后1 d和末次隨訪時VAS評分分別為2.0（1.5，2.5）分和2.0（1.0，2.0）分，均較術前顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。7例患者術后1 d JOA評分為22.0（21.0，24.0）分，與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）；但末次隨訪時恢復至24.0（24.0，26.0）分，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時根據改良MacNab標準評估臨床療效，優2例、良3例、一般2例，優良率71.4%。見圖3、4。
圖3
例1
a～d. 術前CT示骨化后縱韌帶（紅圈）；e. 內鏡下觀察骨化后縱韌帶（虛線方框）；f. 術中取出的骨化后縱韌帶（虛線方框）；g. 后縱韌帶病理切片（HE×100）（白箭頭示正常后縱韌帶，紅箭頭示骨化后縱韌帶，黑箭頭示骨組織，黃箭頭示鈣化后縱韌帶）；h～k. 經椎弓根入路戰壕技術行腹側減壓術后1 d CT；l～o. 術后6個月CT示椎弓根手術通道愈合
Figure3. Case 1a-d. Preoperative CT showed ossified posterior longitudinal ligament (red circle); e. Endoscopic observation of ossified posterior longitudinal ligament (dotted box); f. Ossified posterior longitudinal ligament removed during operation (dotted box); g. Pathological section of posterior longitudinal ligament (HE×100) (white arrow showed normal posterior longitudinal ligament, red arrow showed ossified posterior longitudinal ligament, black arrow showed bone tissue, and yellow arrow showed calcified posterior longitudinal ligament); h-k. CT at 1 day after ventral decompression via transpedicular approach by using trench technique; l-o. CT at 6 months after operation showed healing of pedicle surgery channel
圖4
例2
a、b. 術前MRI（紅圈示鈣化椎間盤）；c、d. 術前CT（箭頭示椎間隙內鈣化椎間盤，紅圈示突出伴鈣化的椎間盤）；e、f. 術后1 d CT示椎間盤突出伴鈣化部分已完全磨除
Figure4. Case 2a, b. Preoperative MRI (red circle showed the calcified disc); c, d. Preoperative CT (arrow showed the calcified disc in the intervertebral space, and red circle showed the herniated disc with calcification); e, f. CT at 1 day after operation showed that the herniated disc with calcification had been completely removed
3 討論
T-OPLL是一種由后縱韌帶異位骨化引起的多因素疾病，可表現為脊髓癥狀或神經根性癥狀[14]。大多數T-OPLL患者無癥狀；然而，由于椎管狹窄、血供脆弱，T-OPLL引起的脊髓癥狀通常比頸椎后縱韌帶骨化更為嚴重。對有癥狀的T-OPLL，保守治療往往難以取得理想療效。因此，根據臨床癥狀的嚴重程度建議對出現脊髓、神經功能障礙且保守治療無效的患者進行手術干預。局灶型T-OPLL位于椎間盤水平，常見于鈣化型胸椎間盤突出。CCTDH是胸椎間盤突出癥的一種，臨床上較少見。45%的CCTDH可能表現出“核跡象”，即從椎間盤中心延伸至突出椎間盤的鈣化[15]。CCTDH同樣可以造成椎管狹窄，引起脊髓、神經功能障礙。
目前，T-OPLL或CCTDH的常見手術治療方式包括前路經胸骨、經鎖骨、經胸膜外、經腹膜外直接減壓，以及后方間接減壓[6-7，10]。前方經鎖骨、經胸骨等開放手術可以直接達到骨化后縱韌帶并實現硬膜囊腹側減壓，但這種方法手術時間較長、創傷大、手術難度較大，且術后易發生并發癥如感染、肺不張、肋間神經痛等[16]；后方間接減壓通過磨除椎板、剪除黃韌帶等方法擴大椎管容積，從而達到間接減壓效果，主要包括單純椎板切除術和后路減壓融合術[10]。但間接減壓的效果有限，同時還可能導致脊髓和神經根張力增加。Yamazaki等[10]2006年的一項51例T-OPLL患者的回顧性研究，對比了不同手術方式的療效。通過長達5年隨訪發現，行后方間接減壓術的患者預后較前方直接減壓術患者差，同時作者認為后方間接減壓破壞了脊柱穩定性。2014年王凱等[17]提出“涵洞塌陷法”用于胸椎360° 環形減壓，該術式從后方入路，首先用“揭蓋法”去除椎管后壁，然后從椎管左右兩側磨除椎體后1/3松質骨形成“涵洞”，從而達到環形減壓。該手術可以對多個節段完成充分減壓，避免經前路手術風險的同時可以達到與前路減壓相同的減壓效果，但手術技術要求較高且創傷也較大。另外，盡管該手術植入了椎弓根螺釘，但仍可能對脊柱穩定性及生物力學性能造成一定影響。
因此，傳統手術方法創傷大、術后恢復時間長且術后并發癥多，而應用微創術式治療T-OPLL或CCTDH或許更加安全。近年來，有研究指出，通過胸椎內鏡手術方式行脊髓減壓可獲得滿意的臨床結果[18-19]。作為最具代表性的微創脊柱技術，內鏡手術具有皮膚切口小、創傷小、術中出血少、術后功能恢復快等優勢。已有許多研究表明，熟練操作內鏡器械的經皮內鏡手術治療頸腰椎退行性疾病可取得良好臨床效果[20-22]。
已有報道使用胸椎內鏡治療鈣化的胸椎間盤突出癥取得了良好臨床療效。Choi等[23]采用胸椎內鏡手術治療側方或中央胸椎間盤突出癥，取得良好臨床效果。Wagner等[24]報道了1例經皮穿刺脊柱后凸成形術后骨水泥滲漏患者，以及1例主要表現為胸椎軸性疼痛的胸椎間盤突出癥患者[25]，經胸椎內鏡手術治療后疼痛明顯緩解、神經功能恢復。Ruetten等[26]報道了3種不同胸椎內鏡手術，包括經椎板間、經椎間孔外和經胸膜后入路，用于治療胸椎黃韌帶骨化、椎間孔內軟性椎間盤突出以及巨大型椎間盤突出癥等。作者認為椎間盤突出越大、越靠近中央或伴有鈣化，手術難度越大，則越應該考慮側方經胸膜后入路進行減壓。另外，在經胸膜后、經椎間孔外直接減壓之前，Ruttten等認為針對椎管嚴重狹窄的患者，可以先行脊髓背側間接減壓，防止腹側直接減壓過程中加重脊髓壓迫[26-27]。我們既往研究表明，脊柱內鏡結合戰壕技術可以有效磨除滲漏的骨水泥，同時實現脊髓腹側減壓[28]，有效避免了經前路開放手術可能面臨的手術風險及各種并發癥。
戰壕技術用于脊髓腹側減壓是本團隊首次用于治療頸椎中央型椎間盤突出癥的技術[29]。其主要目的是為內鏡操作創造足夠空間，并在移除突出的椎間盤時盡量減少對脊髓的干擾。本研究中，我們對該技術進行了進一步改進。通過經椎弓根或經椎間孔經皮內鏡胸椎間盤切除術結合戰壕技術，處理CCTDH或局灶型T-OPLL，從而完成內鏡下脊髓腹側直接減壓。考慮到肋骨、肩胛骨等組織對入路的遮擋，對于上胸椎CCTDH或T-OPLL患者，我們優先采用經椎弓根入路。首先，結合垂直錨定技術和環鋸雙重確認目標點，可以減少手術時間和術中透視次數[12]；其次，為了實現目標腹側減壓，沿目標點鉆取下位椎體椎弓根內上緣，直至到達椎體后壁，并進一步鉆取下位椎體的部分后壁，以創造足夠操作空間；最后，為了分離后縱韌帶和突出的椎間盤，使用高速鉆頭鉆取上、下椎體的后壁，從而最小化對硬膜囊的干擾。
本研究共納入7例患者，以軸性疼痛為主要表現的患者術后疼痛均得到有效緩解，術后1 d和末次隨訪時VAS評分均較術前顯著降低（P<0.05），且所有患者末次隨訪時 JOA評分較術前均明顯改善（P<0.05）；所有患者均未發生腦脊液漏、脊髓損傷等嚴重并發癥。通過分析我們認為，胸椎內鏡結合戰壕技術不僅可以去除鈣化的腹側椎間盤，還可以去除骨化后縱韌帶，完成有效減壓。另外，由于胸椎內鏡手術采用后方入路，極大程度上避免了對胸膜、肋間神經等的干擾，降低了術后發生肋間神經痛、氣胸等并發癥的概率。
脊柱內鏡手術整個過程是在生理鹽水持續沖洗下進行，液壓壓力可以減少大部分術中出血，并提供清晰的鏡下視野。由于胸椎椎管狹窄且血供薄弱，胸椎脊髓更容易受傷。因此我們在對患者實施局部麻醉下，使用右美托咪定進行初始0.5 mg/kg靜脈推注，隨后以0.1～0.5 mg/（kg·h）持續泵注，以緩解疼痛并提高患者術中耐受性。右美托咪定作為一種高選擇性α-2受體激動劑，已被廣泛用于各種診斷和治療程序，以提高患者的舒適度[30]。局部麻醉下患者保持清醒，可及時與外科醫生溝通，有助于神經功能監測，減少麻醉相關并發癥和患者二次脊髓損傷，并有利于術中調整手術器械。
綜上述，使用戰壕技術結合經椎弓根或經椎間孔胸椎內鏡手術，能夠實現胸椎脊髓腹側有效減壓，為CCTDH和T-OPLL患者的手術治療提供新思路。但本研究仍存在納入患者少、缺乏長期隨訪資料等不足，且該手術仍建立在脊柱內鏡手術經驗基礎之上，學習曲線較為陡峭。此外，由于術中磨除了部分椎弓根、椎體后壁，對胸椎的穩定性、關節突關節的影響仍需進一步行有限元分析研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準 ［科倫預審第（2021）557號］，患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 胡濤、鄧瑞：文獻檢索、文章撰寫；鄧忠良：研究設計、手術實施；程思、晏錚劍：數據收集及統計分析；鄧忠良、于慶帥：患者隨訪、文章校對
