引用本文： 李中鋒, 劉晏東, 溫力鵬, 陳博, 楊英, 王雨榕, 彭冉東, 宋恩. 單孔非同軸脊柱內鏡下經跨棘突入路治療游離型腰椎間盤突出癥的早期療效. 中國修復重建外科雜志, 2025, 39(1): 83-87. doi: 10.7507/1002-1892.202409030 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
游離型腰椎間盤突出癥（free lumbar disc herniation，FLDH）是腰椎間盤突出癥中較為特殊的一種類型，是在腰椎間盤發生退行性病變基礎上，外力作用導致椎間盤纖維環破裂，內部髓核組織被擠壓出椎間隙，進入椎管內部，遠離正常位置，壓迫神經或脊髓并產生腰、腿痛等一系列癥狀[1]。FLDH通常需要手術治療，以解除神經壓迫、恢復腰椎功能。但由于FLDH髓核已脫離正常位置，游離至椎管內或其他部位，所以術中需要精準定位髓核位置、大小及明確與周圍結構的關系[2]。此外，手術過程中還需要特別注意保護神經根和脊髓，避免在摘除游離髓核時造成不必要損傷，以及保護脊柱附件組織（如關節突等）不受侵害[3]。所以，FLDH手術方式及入路的選擇對于獲得理想治療效果至關重要。
傳統開放手術因視野開闊、解剖直觀、操作靈活和減壓徹底，一直是治療各種腰椎間盤突出癥的“金標準”，但存在創傷大、創腔深、出血多、恢復慢、并發癥多等缺點[4]。隨著脊柱微創技術的發展和手術入路的創新，脊柱外科逐漸采用微創術式以解決開放手術相關不足，并取得了顯著成果[5-7]。近年來，各種脊柱內鏡技術也逐漸應用于FLDH的治療，如經椎間孔入路腰椎椎間融合術、經斜方入路腰椎椎間融合術，均體現出獨特優勢[8-10]。但在臨床實踐過程中也暴露出了一些技術問題，如單側雙通道脊柱內鏡下對側經椎板下入路（Sublamina入路）手術難度較大，需跨越椎管中線以及避免對硬膜構成侵擾[11]，經椎板間入路腰椎間盤摘除術減壓范圍可能不夠廣泛，容易導致髓核殘留或復發[12]。為解決上述問題，我們提出了單孔非同軸脊柱內鏡（uni-portal non-coaxial spinal endoscopic surgery，UNSES）下經跨棘突入路（crossing midline approach，CMA）手術方式，并于2024年3月—6月用于治療甘肅省中醫院脊柱疾病診療中心收治的16例FLDH患者。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 術前經影像學檢查診斷為單側向上或向下FLDH；② 病程超過8周且經系統保守治療3個月以上效果不佳；③ 同意手術治療。排除標準：① 合并多節段及雙側腰椎間盤突出；② 合并椎體不穩、脊柱結核、感染或腫瘤等疾病；③ 合并其他手術禁忌證。
本組男9例，女7例；年齡47～62歲，平均55.1歲。病程8～30個月，平均15.6個月。病變節段：L3、4 4例，L4、5 5例，L5、S1 7例。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.9±0.9）分，Oswestry功能障礙指數（ODI）為57.22%±4.16%。
1.2 手術方法
本組采用4k內窺鏡攝像系統（無錫啟點醫療科技有限公司）。手術方法以L5、S1椎間盤向右上方突出游離為例。全身麻醉下，患者取俯臥位，在腹部放置硅膠俯臥位支撐架。C臂X線機透視定位L5、S1椎間隙并在體表標記水平線及棘突中線，以L5、S1右側椎弓根內側緣連線作標識。術區常規消毒，鋪巾。沿L5、S1椎間隙并緊貼棘突右側作 0.5 cm縱切口。用導棒剝離L5、S1椎板窗，側位透視判斷位置準確后向尾側延長縱切口至2 cm。此時側位透視可見切口跨越L5、S1椎間隙，用手指觸摸兩節段椎板窗明確定位準確。臺下調試影像系統至圖像清晰并調整白平衡。將30° 關節內鏡和低溫等離子刀頭、磨鉆等其他操作器械按照手術程序依次置入同一切口，使用設置在內鏡上的生理鹽水管道對切口下組織進行生理鹽水持續沖洗。
止血并消融軟組織，暴露L5、S1椎板窗。使用鏡下磨鉆擴大椎板窗，暴露黃韌帶起止點，待黃韌帶游離后，咬除L5、S1右側黃韌帶，顯露神經根及硬膜。向頭側潛行磨除部分椎板，可見L5神經根，用神經根鉤松解游離神經根，見突出游離部分髓核組織進入視野，摘除突出游離及椎間松散的髓核組織。使用神經剝離子探查，見神經根松弛。再次向頭、尾側探查無髓核殘留，明確神經根松解理想后，行纖維環成形。鏡下觀察無活動性出血后，放置引流管，退出內鏡及工作通道。切口皮下注射2 mL羅哌卡因后逐層縫合，無菌包扎。見圖1。
圖1
手術操作示意圖
a. 切口及病變節段（L5、S1）體表標記；b. 術者位置及操作角度；c、d. 內鏡及器械成角示意圖；e. 透視下定位責任間隙；f. 定位針定位棘突旁開0.5 cm；g. 透視下定位針位置；h. 側位透視通道位置；i. 鏡下使用磨鉆對椎板進行磨除；j. 鏡下咬除黃韌帶；k. 鏡下摘除髓核后的椎間隙；l. 術畢切口外觀
Figure1. Surgical operation diagrama. Surface markings of incision and lesion segment (L5, S1); b. Surgeon position and operating angle; c, d. Angles of endoscope and instrument; e. The intervertebral space of the responsible segment was located under X-ray fluoroscopy; f. The positioning needle located 0.5 cm away from spinous process; g. The positioning needle under X-ray fluoroscopy; h. Position of channel under lateral X-ray fluoroscopy; i. The vertebral plate was removed by using a drill; j. The ligamentum flavum was removed; k. The intervertebral space after removing the nucleus pulposus; l. Appearance of incision after operation
1.3 術后處理及療效評價指標
術后給予營養支持、神經根脫水及消炎鎮痛等治療，指導患者雙下肢直腿抬高鍛煉。記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間以及相關并發癥發生情況。術前及術后1、2、3個月采用VAS評分及ODI評價脊柱疼痛及功能情況，術后3個月按照改良MacNab標準評價臨床療效。CT和MRI復查評價神經減壓效果。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk檢驗符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組16例患者手術均順利完成，無手術相關并發癥發生。手術時間63～81 min，平均71.0 min；術中出血量47.3～59.0 mL，平均55.0 mL；術后住院時間3～4 d，平均3.5 d。患者均獲隨訪，隨訪時間1～3個月，其中隨訪達2個月15例、3個月14例。術后1、2、3個月，VAS評分分別為（2.1±0.1）、（1.4±0.1）、（0.8±0.1）分，ODI分別為29.26%±0.57%、23.89%±0.53%、19.48%±0.39%，上述指標均隨時間延長逐漸降低，手術前后各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）。術后3個月，改良MacNab標準評價療效達優12例、良2例，優良率達100%。隨訪期間影像學復查示椎管直徑和橫截面積明顯增加，椎管有效減壓。見圖2。
圖2
患者，女，48歲，L5、S1 FLDH
a～c. 術前CT及MRI矢狀位、軸位；d～f. 術后1個月CT及MRI矢狀位、軸位；g. 術后3個月CT
Figure2. A 48-year-old female patient with FLDH at L5, S1a-c. Preoperative CT and sagittal and axial MRI, respectively; d-f. CT and sagittal and axial MRI at 1 month after operation, respectively; g. CT at 3 months after operation
3 討論
2024年，Wang等[13]首次報道了UNSES，術中將觀察通道（關節鏡）和工作通道（手術器械）共同置入平行于棘突中線的單一縱切口進行脊柱手術。臨床實踐顯示該技術具有以下特點：① 視角靈活：所采用的內鏡系統結合了關節鏡三角操作以及后路同軸內鏡的同軸擺動和旋轉，具有廣泛視角調整范圍，可幫助術者更好地觀察病變部位。② 減壓范圍廣：操作空間大且靈活自由，并且能達到開放手術減壓效果。③ 手術精準：通過內鏡系統實時圖像傳輸，術者可以精確地進行手術操作，且術中透視次數少。④ 微創：手術切口小，減少手術創傷和術后疼痛。⑤ 操作原理簡單，初學者學習曲線相對平穩。⑥ 康復快：由于手術創傷小，患者術后康復較快，住院時間縮短。⑦ 并發癥少：經單切口手術可以降低感染和其他并發癥發生風險[14]。
FLDH可以選擇椎間孔鏡技術、單側雙通道脊柱內鏡技術以及UNSES進行治療。椎間孔鏡技術是通過椎板間或椎間孔安全三角區進入，在脊柱內鏡下切除突出后向上游離椎間盤[1]。單側雙通道脊柱內鏡技術結合了開放手術和椎間孔鏡技術特點，通過單側進入，使用雙通道脊柱內鏡進行操作，能更加準確地處理椎間盤，對周圍組織損傷較小，術后恢復較快。關于手術入路，單側雙通道脊柱內鏡手術可選擇Sublamina入路，特點是內鏡口位于對側上位椎體椎弓根下緣水平或以下，根據是否累及行走神經根，可將操作口向頭端移動；缺點是同側椎板切除可能會出現嚴重小關節侵犯，尤其是在側隱窩和椎間孔周圍區域[15]。也可選擇對側傾斜入路改善上述不足，有助于最大限度保護小關節[16]。我們認為，與上述術式相比，本研究采用的UNSES經CMA手術優點在于最大限度保留關節突，避免峽部骨折、斷裂，可以清晰看到出口神經根和行走神經根。對于向上FLDH患者，椎間孔鏡技術減壓范圍最小，相當于靶點治療； 單側雙通道脊柱內鏡下經Sublamina入路可顯現對側行走神經根、椎管及同側出口神經根及行走神經根，對側傾斜入路可顯現同側出口神經根及行走神經根；而UNSES經CMA可顯現同側出口神經根及行走神經根。對于向下FLDH患者，選擇單側雙通道脊柱內鏡或UNSES手術均可達良好減壓及髓核摘除效果。但是UNSES經CMA手術中定位較上述術式簡單，且學習曲線平緩[13-16]。
我們總結采用UNSES經CMA治療FLDH需要注意以下技術要點：① 切口位于患者右側，術者操作時需站立于患者左側；② 術者雙手需從左側向右側跨越棘突；③ 盡量使用30° 內鏡；④ 使工作器械與內鏡成角約30°，內鏡與L5、S1椎間隙成角約30°，器械、內鏡與棘突之間成角約30° 角。
綜上述，UNSES經CMA治療FLDH能夠避免傳統手術中可能出現的并發癥，如神經根損傷、硬膜侵擾、關節突損傷等，更好地暴露病變部位，提高手術操作的精準度和安全性，早期療效較好。但本研究病例有限，隨訪時間短，該術式確切療效有待擴大樣本量進一步隨訪明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經甘肅省中醫院醫學倫理委員會審查批準（2021-020-01）
作者貢獻聲明 李中鋒：研究設計；劉晏東：文章撰寫；王雨榕：研究實施；楊英：數據收集整理及統計分析；溫力鵬、陳博：對文章的知識性內容作批評性審閱；彭冉東：文獻調研與整理；宋恩：論文修訂
游離型腰椎間盤突出癥（free lumbar disc herniation，FLDH）是腰椎間盤突出癥中較為特殊的一種類型，是在腰椎間盤發生退行性病變基礎上，外力作用導致椎間盤纖維環破裂，內部髓核組織被擠壓出椎間隙，進入椎管內部，遠離正常位置，壓迫神經或脊髓并產生腰、腿痛等一系列癥狀[1]。FLDH通常需要手術治療，以解除神經壓迫、恢復腰椎功能。但由于FLDH髓核已脫離正常位置，游離至椎管內或其他部位，所以術中需要精準定位髓核位置、大小及明確與周圍結構的關系[2]。此外，手術過程中還需要特別注意保護神經根和脊髓，避免在摘除游離髓核時造成不必要損傷，以及保護脊柱附件組織（如關節突等）不受侵害[3]。所以，FLDH手術方式及入路的選擇對于獲得理想治療效果至關重要。
傳統開放手術因視野開闊、解剖直觀、操作靈活和減壓徹底，一直是治療各種腰椎間盤突出癥的“金標準”，但存在創傷大、創腔深、出血多、恢復慢、并發癥多等缺點[4]。隨著脊柱微創技術的發展和手術入路的創新，脊柱外科逐漸采用微創術式以解決開放手術相關不足，并取得了顯著成果[5-7]。近年來，各種脊柱內鏡技術也逐漸應用于FLDH的治療，如經椎間孔入路腰椎椎間融合術、經斜方入路腰椎椎間融合術，均體現出獨特優勢[8-10]。但在臨床實踐過程中也暴露出了一些技術問題，如單側雙通道脊柱內鏡下對側經椎板下入路（Sublamina入路）手術難度較大，需跨越椎管中線以及避免對硬膜構成侵擾[11]，經椎板間入路腰椎間盤摘除術減壓范圍可能不夠廣泛，容易導致髓核殘留或復發[12]。為解決上述問題，我們提出了單孔非同軸脊柱內鏡（uni-portal non-coaxial spinal endoscopic surgery，UNSES）下經跨棘突入路（crossing midline approach，CMA）手術方式，并于2024年3月—6月用于治療甘肅省中醫院脊柱疾病診療中心收治的16例FLDH患者。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 術前經影像學檢查診斷為單側向上或向下FLDH；② 病程超過8周且經系統保守治療3個月以上效果不佳；③ 同意手術治療。排除標準：① 合并多節段及雙側腰椎間盤突出；② 合并椎體不穩、脊柱結核、感染或腫瘤等疾病；③ 合并其他手術禁忌證。
本組男9例，女7例；年齡47～62歲，平均55.1歲。病程8～30個月，平均15.6個月。病變節段：L3、4 4例，L4、5 5例，L5、S1 7例。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.9±0.9）分，Oswestry功能障礙指數（ODI）為57.22%±4.16%。
1.2 手術方法
本組采用4k內窺鏡攝像系統（無錫啟點醫療科技有限公司）。手術方法以L5、S1椎間盤向右上方突出游離為例。全身麻醉下，患者取俯臥位，在腹部放置硅膠俯臥位支撐架。C臂X線機透視定位L5、S1椎間隙并在體表標記水平線及棘突中線，以L5、S1右側椎弓根內側緣連線作標識。術區常規消毒，鋪巾。沿L5、S1椎間隙并緊貼棘突右側作 0.5 cm縱切口。用導棒剝離L5、S1椎板窗，側位透視判斷位置準確后向尾側延長縱切口至2 cm。此時側位透視可見切口跨越L5、S1椎間隙，用手指觸摸兩節段椎板窗明確定位準確。臺下調試影像系統至圖像清晰并調整白平衡。將30° 關節內鏡和低溫等離子刀頭、磨鉆等其他操作器械按照手術程序依次置入同一切口，使用設置在內鏡上的生理鹽水管道對切口下組織進行生理鹽水持續沖洗。
止血并消融軟組織，暴露L5、S1椎板窗。使用鏡下磨鉆擴大椎板窗，暴露黃韌帶起止點，待黃韌帶游離后，咬除L5、S1右側黃韌帶，顯露神經根及硬膜。向頭側潛行磨除部分椎板，可見L5神經根，用神經根鉤松解游離神經根，見突出游離部分髓核組織進入視野，摘除突出游離及椎間松散的髓核組織。使用神經剝離子探查，見神經根松弛。再次向頭、尾側探查無髓核殘留，明確神經根松解理想后，行纖維環成形。鏡下觀察無活動性出血后，放置引流管，退出內鏡及工作通道。切口皮下注射2 mL羅哌卡因后逐層縫合，無菌包扎。見圖1。
圖1
手術操作示意圖
a. 切口及病變節段（L5、S1）體表標記；b. 術者位置及操作角度；c、d. 內鏡及器械成角示意圖；e. 透視下定位責任間隙；f. 定位針定位棘突旁開0.5 cm；g. 透視下定位針位置；h. 側位透視通道位置；i. 鏡下使用磨鉆對椎板進行磨除；j. 鏡下咬除黃韌帶；k. 鏡下摘除髓核后的椎間隙；l. 術畢切口外觀
Figure1. Surgical operation diagrama. Surface markings of incision and lesion segment (L5, S1); b. Surgeon position and operating angle; c, d. Angles of endoscope and instrument; e. The intervertebral space of the responsible segment was located under X-ray fluoroscopy; f. The positioning needle located 0.5 cm away from spinous process; g. The positioning needle under X-ray fluoroscopy; h. Position of channel under lateral X-ray fluoroscopy; i. The vertebral plate was removed by using a drill; j. The ligamentum flavum was removed; k. The intervertebral space after removing the nucleus pulposus; l. Appearance of incision after operation
1.3 術后處理及療效評價指標
術后給予營養支持、神經根脫水及消炎鎮痛等治療，指導患者雙下肢直腿抬高鍛煉。記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間以及相關并發癥發生情況。術前及術后1、2、3個月采用VAS評分及ODI評價脊柱疼痛及功能情況，術后3個月按照改良MacNab標準評價臨床療效。CT和MRI復查評價神經減壓效果。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk檢驗符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組16例患者手術均順利完成，無手術相關并發癥發生。手術時間63～81 min，平均71.0 min；術中出血量47.3～59.0 mL，平均55.0 mL；術后住院時間3～4 d，平均3.5 d。患者均獲隨訪，隨訪時間1～3個月，其中隨訪達2個月15例、3個月14例。術后1、2、3個月，VAS評分分別為（2.1±0.1）、（1.4±0.1）、（0.8±0.1）分，ODI分別為29.26%±0.57%、23.89%±0.53%、19.48%±0.39%，上述指標均隨時間延長逐漸降低，手術前后各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）。術后3個月，改良MacNab標準評價療效達優12例、良2例，優良率達100%。隨訪期間影像學復查示椎管直徑和橫截面積明顯增加，椎管有效減壓。見圖2。
圖2
患者，女，48歲，L5、S1 FLDH
a～c. 術前CT及MRI矢狀位、軸位；d～f. 術后1個月CT及MRI矢狀位、軸位；g. 術后3個月CT
Figure2. A 48-year-old female patient with FLDH at L5, S1a-c. Preoperative CT and sagittal and axial MRI, respectively; d-f. CT and sagittal and axial MRI at 1 month after operation, respectively; g. CT at 3 months after operation
3 討論
2024年，Wang等[13]首次報道了UNSES，術中將觀察通道（關節鏡）和工作通道（手術器械）共同置入平行于棘突中線的單一縱切口進行脊柱手術。臨床實踐顯示該技術具有以下特點：① 視角靈活：所采用的內鏡系統結合了關節鏡三角操作以及后路同軸內鏡的同軸擺動和旋轉，具有廣泛視角調整范圍，可幫助術者更好地觀察病變部位。② 減壓范圍廣：操作空間大且靈活自由，并且能達到開放手術減壓效果。③ 手術精準：通過內鏡系統實時圖像傳輸，術者可以精確地進行手術操作，且術中透視次數少。④ 微創：手術切口小，減少手術創傷和術后疼痛。⑤ 操作原理簡單，初學者學習曲線相對平穩。⑥ 康復快：由于手術創傷小，患者術后康復較快，住院時間縮短。⑦ 并發癥少：經單切口手術可以降低感染和其他并發癥發生風險[14]。
FLDH可以選擇椎間孔鏡技術、單側雙通道脊柱內鏡技術以及UNSES進行治療。椎間孔鏡技術是通過椎板間或椎間孔安全三角區進入，在脊柱內鏡下切除突出后向上游離椎間盤[1]。單側雙通道脊柱內鏡技術結合了開放手術和椎間孔鏡技術特點，通過單側進入，使用雙通道脊柱內鏡進行操作，能更加準確地處理椎間盤，對周圍組織損傷較小，術后恢復較快。關于手術入路，單側雙通道脊柱內鏡手術可選擇Sublamina入路，特點是內鏡口位于對側上位椎體椎弓根下緣水平或以下，根據是否累及行走神經根，可將操作口向頭端移動；缺點是同側椎板切除可能會出現嚴重小關節侵犯，尤其是在側隱窩和椎間孔周圍區域[15]。也可選擇對側傾斜入路改善上述不足，有助于最大限度保護小關節[16]。我們認為，與上述術式相比，本研究采用的UNSES經CMA手術優點在于最大限度保留關節突，避免峽部骨折、斷裂，可以清晰看到出口神經根和行走神經根。對于向上FLDH患者，椎間孔鏡技術減壓范圍最小，相當于靶點治療； 單側雙通道脊柱內鏡下經Sublamina入路可顯現對側行走神經根、椎管及同側出口神經根及行走神經根，對側傾斜入路可顯現同側出口神經根及行走神經根；而UNSES經CMA可顯現同側出口神經根及行走神經根。對于向下FLDH患者，選擇單側雙通道脊柱內鏡或UNSES手術均可達良好減壓及髓核摘除效果。但是UNSES經CMA手術中定位較上述術式簡單，且學習曲線平緩[13-16]。
我們總結采用UNSES經CMA治療FLDH需要注意以下技術要點：① 切口位于患者右側，術者操作時需站立于患者左側；② 術者雙手需從左側向右側跨越棘突；③ 盡量使用30° 內鏡；④ 使工作器械與內鏡成角約30°，內鏡與L5、S1椎間隙成角約30°，器械、內鏡與棘突之間成角約30° 角。
綜上述，UNSES經CMA治療FLDH能夠避免傳統手術中可能出現的并發癥，如神經根損傷、硬膜侵擾、關節突損傷等，更好地暴露病變部位，提高手術操作的精準度和安全性，早期療效較好。但本研究病例有限，隨訪時間短，該術式確切療效有待擴大樣本量進一步隨訪明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經甘肅省中醫院醫學倫理委員會審查批準（2021-020-01）
作者貢獻聲明 李中鋒：研究設計；劉晏東：文章撰寫；王雨榕：研究實施；楊英：數據收集整理及統計分析；溫力鵬、陳博：對文章的知識性內容作批評性審閱；彭冉東：文獻調研與整理；宋恩：論文修訂
