引用本文： 段克友, 王照東, 劉亞軍, 徐陳, 朱仲廉, 官建中. 三種內固定方式治療青少年脛骨結節撕脫骨折的療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2025, 39(1): 75-82. doi: 10.7507/1002-1892.202410025 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
脛骨結節撕脫骨折（avulsion fracture of tibial tubercle，AFTT）是臨床少見損傷，僅占兒童骨折的0.4%～2.7%，不足骨骺損傷的1%，好發于13～17歲青少年，男女比例為10∶1[1-3]。脛骨結節是伸膝裝置的重要組成部分，AFTT治療的主要目的是恢復膝關節伸膝機制、復位固定關節面、修復相關合并損傷[4]。治療方式不當會增加膝關節功能障礙、骨折端移位及骨折愈合不良風險[3]。因此，選擇合適的治療方式對AFTT預后尤為重要。
Watson-Jones依據骨折線是否通過脛骨近端骺板及有無累及關節面，將AFTT分為Ⅰ～Ⅲ型[1]。Ogden為描述骨折移位程度，在Watson-Jones分型基礎上將每型又分為A、B 2個亞型，A型骨折端無移位，B型骨折端移位或為粉碎性骨折[5]。目前，手術治療是大部分AFTT的首選治療方案，內植物選擇主要有空心螺釘、克氏針、鋼絲張力帶、鋼板、帶線錨釘等[6-8]。然而，各種內固定方式存在諸多弊端，例如單枚空心螺釘強度較差，多枚空心螺釘擰入時骨折塊易劈裂；克氏針易失效；鋼絲張力帶固定強度弱且骨骺遠端易向前方成角；鋼板螺釘固定創傷較大且螺釘存在骺板損傷風險[3，6]。此外，上述內固定方式均不具有抵抗股四頭肌收縮牽拉骨折塊的能力，內固定易失效，且不利于軟組織修復，患者早期無法行膝關節功能鍛煉。因此，現有單一內固定方式無法解決上述問題，不同內固定方式聯合應用可能是治療AFTT的有效方案。
現回顧分析2018年1月—2023年9月我們采用空心螺釘聯合克氏針張力帶、空心螺釘聯合錨釘、改良1/3管型鋼板3種內固定方式治療的19例青少年AFTT患者臨床資料，探討分析3種內固定方式臨床療效差異，為臨床選擇手術方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 膝關節正側位X線片及CT三維重建示脛骨結節撕脫，骨皮質連續性中斷；② 閉合性骨折；③ 采用切開復位內固定治療；④ 年齡<18歲。排除標準：① 合并脛骨結節骨骺炎病史；② 合并脛骨平臺及脛骨干骨折；③ 隨訪資料缺失。
2018年1月—2023年9月共19例患者符合選擇標準納入研究。根據內固定方式不同，將患者分為A組（8例，空心螺釘聯合克氏針張力帶）、B組（6例，空心螺釘聯合錨釘）、C組（5例，改良1/3管型鋼板）。3組患者年齡、性別、側別、致傷原因、Ogden分型及受傷至手術時間等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
3組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data of three groups of patients
1.2 手術方法
患者于全身麻醉后取仰臥位，常規消毒、鋪巾，驅血后充氣止血。以骨折端為中心作一長7～10 cm縱切口，顯露骨折端，清除骨折端血腫及機化肉芽組織，直視下復位骨折端，克氏針臨時固定。A組：骨折端復位滿意后，取2枚2.0 mm克氏針固定骨折近端，進針點位于骨折塊中上1/3兩側且在同一水平面，2枚克氏針穿過髕腱后斜行向前下方平行進針；另使用1枚4.0 mm空心螺釘（大博醫療科技股份有限公司）加壓固定骨折塊遠端，空心螺釘與2枚克氏針呈“三點固定”；使用克氏針于骨折遠端2 cm處電鉆鉆孔，取雙股鋼絲行“8”字加壓固定，剪除多余長度克氏針，折彎，沖洗止血后關閉切口。見圖1。
圖1
空心螺釘聯合克氏針張力帶治療AFTT手術操作示意圖
a、b. 股四頭肌強力收縮致AFTT；c. 克氏針聯合空心螺釘“三點固定”增加骨折端穩定性；d. 空心螺釘避免骨骺遠端向前方成角，張力帶將拉力轉化為壓應力，對抗股四頭肌牽拉同時加壓骨折端
Figure1. Schematic diagram of hollow screw combined with Kirschner wire tension band in the treatment of AFTTa, b. AFTT caused by strong contraction of quadriceps femoris; c. Kirschner wire combined with hollow screw “three-point fixation” increased the stability of fracture end; d. The hollow screw prevented the distal end of the epiphysis from opening forward, and the tension band converted the tension into compressive stress, which resisted the traction of the quadriceps femoris and pressurizes the fracture fragment
B組：根據骨折塊大小，使用1～2枚4.0 mm空心螺釘加壓固定骨折端，充分顯露髕腱附著點；使用2枚帶線錨釘（強生公司，美國）自骨折塊兩側編織髕韌帶，穩定骨折端，沖洗止血后關閉切口。針對Ogden Ⅲ型骨折，若骨折復位后脛骨關節面骨折端仍不穩定，在A、B組內固定方式中，可采用2枚及以上空心螺釘予以固定。
C組：取合適長度的1/3管型鋼板（大博醫療科技股份有限公司），自釘孔處剪斷，殘端預彎呈勾形，將鋼板預彎處置于脛骨結節骨折塊近端，并向鋼板施加向下的拉力，交替應用普通螺釘及鎖定螺釘加壓脛骨結節骨折端，至鋼板服帖，沖洗止血后關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后3組處理方法一致。定期清潔換藥，患肢行可調節支具外固定4～6周；術后2周內膝關節屈曲30° 位固定，采用個體化、漸進式關節功能康復鍛煉方案，每周增加20°～40°。術后1、2、3、6個月門診定期復查膝關節正側位X線片，明確骨折愈合情況，指導膝關節康復鍛煉。
記錄并比較3組術后1個月膝關節活動度、膝關節負重時間、膝關節正常活動時間、末次隨訪時美國特種外科醫院（HSS）評分；記錄骨折有無移位、術后1個月骨折線是否模糊、有無骨骺發育異常，以及有無切口感染等并發癥。
1.4 統計學方法
采用SPSS27.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；計數資料組間比較采用Fisher確切概率法；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
3組患者住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者均獲隨訪，隨訪時間10～24個月，平均14.3個月；3組間隨訪時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。患者手術切口均愈合良好，無軟組織激惹及骨折不愈合發生，隨訪期間未見患肢短縮畸形，無骨骺發育異常。A組術后1個月膝關節活動度及住院費用均優于B、C組，骨折愈合時間、膝關節負重時間、膝關節正常活動時間優于C組，C組住院費用優于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余各指標組間兩兩比較差異無統計學意義（P>0.05）。A組術后1個月骨折線均模糊，骨折端接觸緊密，無骨折移位發生；B、C組各有2例患者術后1個月骨折線清晰，C組有1例患者出現骨折端輕度移位，予以支具固定患肢、延遲負重時間、減少膝關節活動，于術后14周骨折達臨床愈合。除B組1例患者術中出現骨折塊劈裂外，其余兩組患者術中骨折塊均無劈裂。3組間術后1個月骨折線模糊情況、骨折移位情況及術中骨塊劈裂情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時3組患者膝關節HSS評分均獲優、良，3組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2、3，圖2～4。
表2
3組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between groups
表3
3組患者結局指標兩兩比較
Table3.
Pairwise comparison of outcome indicators between groups
圖2
A組患兒，男，15歲，右側AFTT（Ogden ⅡA型）
a、b. 術前CT三維重建及矢狀位平掃；c、d. 術后即刻正側位X線片；e、f. 術后1個月正側位X線片示骨折線模糊，骨折端接觸緊密；g、h. 術后3個月正側位X線片示骨折端愈合良好；i、j. 術后6個月正側位X線片示骨折端愈合良好，內固定無失效；k、l. 術后1年取出內固定裝置后正側位X線片示骨折愈合，骨折線消失
Figure2. A 15-year-old male patient with right AFTT in group A (Ogden type ⅡA)a, b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction and sagittal plain scan; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation showed that the fracture line was blurred and the fracture ends were in close contact; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation showed that the fracture end healed well; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed that the fracture end healed well and the internal fixation did not fail; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films after removal of the internal fixator at 1 year after operation showed that the fracture healed and the fracture line disappeared
圖3
B組患兒，男，12歲，雙側AFTT（左側Ogden ⅢA型，右側Ogden ⅢB型）
a～c. 術前CT三維重建及矢狀位平掃；d～f. 術后即刻正側位X線片示骨折端對位對線佳，關節面平整；g、h. 術后3個月側位X線片示骨折端愈合良好；i、j. 術后8個月側位X線片示骨折端愈合良好，內固定無失效；k、l. 術后8個月取出內固定物后側位X線片示骨折愈合，骨折線消失
Figure3. A 12-year-old boy with bilateral AFTT (Ogden type ⅢA on the left, Ogden type ⅢB on the right) in group Ba-c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction and sagittal plain scan; d-f. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation showed that the fracture end was well aligned and the articular surface was flat; g, h. Lateral X-ray films at 3 months after operation showed that the fracture end healed well; i, j. Lateral X-ray films at 8 months after operation showed that the fracture end healed well and the internal fixation did not fail; k, l. Lateral X-ray films after removal of the internal fixator at 8 months after operation showed that the fracture healed and the fracture line disappeared
圖4
C組患兒，男，13歲，左側AFTT（Ogden ⅡB型）
a、b. 術前CT三維重建及矢狀位平掃；c、d. 術后即刻正側位X線片示骨折端對位對線佳；e、f. 術后1個月正側位X線片示骨折端無移位，骨折線模糊；g、h. 術后3個月正側位X線片示骨折端愈合良好；i、j. 術后個8月正側位X線片示骨折端愈合良好，內固定無失效；k、l. 術后8個月取出內固定物后正側位X線片示骨折愈合，骨折線消失
Figure4. A 13-year-old boy with left AFTT (Ogden type ⅡB)a, b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction and sagittal plain scan; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation showed that the fracture end was well aligned; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation showed that the fracture end was not displaced and the fracture line was blurred; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation showed that the fracture end healed well; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 8 months after operation showed that the fracture healed well and the internal fixation did not fail; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films after removal of the internal fixator at 8 months after operation showed that the fracture healed and the fracture line disappeared
3 討論
青少年脛骨結節骨骺線尚未閉合，骺板及周圍骨膜產生的附著力較薄弱。跳躍、起跑等劇烈活動引起股四頭肌強力收縮，并對脛骨結節產生巨大瞬時牽引力，當牽引力超過附著力時，即可導致AFTT。AFTT治療方式的選擇主要取決于骨折類型及損傷程度[2-3，9]。除少數無移位或輕微移位（<2 mm）的Ogden ⅠA、ⅠB和ⅡA型骨折外，大部分AFTT需行手術治療，以恢復膝關節伸膝機制、復位固定關節面，必要時修復合并損傷[10-11]。Pretell-Mazzini等[6]報道，336例AFTT患者中88%進行了手術治療，其中切開復位內固定術占手術方式的98%。然而，目前對于手術方式及內固定物的選擇尚未達成共識。盡管相關報道顯示，99.8%的AFTT患者經治療后可獲得良好骨折愈合效果，不同內固定方式似乎與骨折愈合無明顯相關性[3，12]；然而，骨折愈合并非AFTT預后的唯一評判標準，早期膝關節功能康復同樣是AFTT預后的重要影響因素[13-14]。
理想的內固定方式需同時具備堅強固定及抵抗股四頭肌牽拉力的能力，消除骨折端不穩定因素，為膝關節早期功能康復提供有利基礎[15]。現有單一內固定方式存在諸多弊端，不同內固定方式聯合應用可能是治療AFTT的有效方案。Matsuo等[16]采用單枚空心螺釘聯合錨釘技術治療AFTT，實現了骨折端加壓，減少骨折端應力；但是單枚螺釘固定存在骨折端不穩定及內固定失效隱患，且錨釘縫線縫合于骨折端遠端，應力仍集中于脛骨結節處。Park等[10]采用空心螺釘聯合張力帶技術治療AFTT，療效滿意，但其僅使用張力帶固定脛骨結節骨折端，空心螺釘則用于固定脛骨關節面，脛骨結節撕脫處仍為單一內固定方式固定，骨折端固定強度弱，且不具備減小骨折端應力的能力。在此基礎上，Kothari等[13]使用克氏針張力帶替代張力帶內固定，然而上述問題仍無法有效解決。
脛骨結節是伸膝裝置的重要組成部分，同時也是應力集中部位。因此，針對AFTT的治療，增加脛骨結節骨折端固定強度、減小骨折端應力是手術治療關鍵[17]。在上述報道基礎上，我們嘗試對手術方式進行改進。① 采用空心螺釘聯合克氏針張力帶技術對AFTT進行固定，2枚克氏針斜行向前下方平行進針，與脛骨干長軸線成銳角，克氏針進針點均位于髕腱內。空心螺釘固定于脛骨結節中遠端，解決張力帶加壓后導致的骨骺遠端向前方成角問題；2枚克氏針聯合空心螺釘“三點固定”可增加骨折端穩定性；克氏針聯合張力帶可最大化將拉應力轉化為壓應力，對抗股四頭肌牽拉的同時對髕腱及骨折端產生即刻加壓效果，為早期膝關節功能康復提供有利基礎。② 采用空心螺釘聯合錨釘技術對AFTT進行固定，使用2枚空心螺釘固定脛骨結節骨折端，錨釘縫線縫合于髕腱止點處，而非骨折端遠端，減小骨折端局部應力。③ 采用改良1/3管型鋼板技術對AFTT進行固定，1/3管型鋼板可塑性強，將預彎處固定于脛骨結節骨折近端及髕韌帶處，達到骨折端加壓及減小應力目的，且內固定不通過骺線，避免骨骺損傷。
本研究結果表明，空心螺釘聯合克氏針張力帶技術可提供足夠的內固定強度，實現骨折端加壓，減小骨折端局部應力，加速骨折愈合并促進AFTT患者早期功能康復。A組在骨折愈合時間、術后1個月膝關節活動度、膝關節正常活動時間、負重時間方面均優于C組。因內固定方式及術后康復方案不同，既往關于AFTT功能預后的報道存在較大差異。Pretell-Mazzini等[6]發現，約98%的AFTT患者平均術后22周恢復膝關節完全活動范圍，94%患者平均術后29周恢復受傷前相同運動水平。另有研究報道，采用張力帶技術治療的AFTT患者術后4～8周達到膝關節完全活動范圍，平均術后3個月恢復至傷前運動水平[18]。本研究結果顯示，A組術后（17.38±1.41）周恢復膝關節正常活動，術后1個月膝關節活動度達（97.50±3.78）°。與其他內固定方式相比，空心螺釘聯合克氏針張力帶技術的顯著優勢在于可最大化將股四頭肌產生的拉應力轉化為對骨折塊的壓力，單枚空心螺釘增加骨折端穩定性，當膝關節早期功能鍛煉時，骨折端接觸更加緊密，穩定骨折端的同時促進骨折愈合[4，10]。本研究隨訪結果顯示，A組術后1個月骨折線均模糊、骨折愈合良好，術后（8.13±0.84）周骨折端均愈合，隨訪期間骨折端均未發生移位。此外，脛骨結節撕脫骨塊較小，多枚空心螺釘擰入時骨折塊易劈裂，單枚空心螺釘聯合2枚克氏針固定可減少骨折塊碎裂風險，增加加壓面積。
本研究中，B、C組同樣取得了良好治療效果，末次隨訪時膝關節HSS評分優良率100%，且骨折端均愈合；但這兩種內固定方式骨折端固定強度有待進一步加強，術后早期功能鍛煉仍存在骨折端移位風險。盡管錨釘縫線縫合于髕腱止點處可減小骨折端局部應力，但仍需術者對于縫合端張力進行評估，若縫合端張力較小，則難以保證骨折端固定強度；較大的縫合端張力雖可提供足夠的內固定強度，但髕韌帶短縮同樣影響膝關節早期功能康復效果。此外，二期手術常無法取出金屬錨釘，造成異物殘留。針對Ogden Ⅲ型骨折，改良1/3管型鋼板技術無法對脛骨關節面進行有效固定。因此，我們不建議Ogden Ⅲ型患者采用改良1/3管型鋼板技術治療。
綜上述，空心螺釘聯合克氏針張力帶技術治療青少年AFTT療效可靠，具有穩定骨折端、加速骨折愈合康復、早期可行膝關節功能鍛煉、降低住院費用等優點。但本研究樣本量較少，結果存在偏倚，仍需擴大樣本量進一步研究；此外，3種內固定方式減小骨折端應力情況也有待進一步力學分析。
利益沖突 在文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持不影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經蚌埠醫科大學倫理委員會批準（2020013）
作者貢獻聲明 王照東、段克友：手術方案設計、實施及論文撰寫；劉亞軍、徐陳、朱仲廉：查閱文獻、整理分析數據；官建中：論文審閱并參與觀點形成
脛骨結節撕脫骨折（avulsion fracture of tibial tubercle，AFTT）是臨床少見損傷，僅占兒童骨折的0.4%～2.7%，不足骨骺損傷的1%，好發于13～17歲青少年，男女比例為10∶1[1-3]。脛骨結節是伸膝裝置的重要組成部分，AFTT治療的主要目的是恢復膝關節伸膝機制、復位固定關節面、修復相關合并損傷[4]。治療方式不當會增加膝關節功能障礙、骨折端移位及骨折愈合不良風險[3]。因此，選擇合適的治療方式對AFTT預后尤為重要。
Watson-Jones依據骨折線是否通過脛骨近端骺板及有無累及關節面，將AFTT分為Ⅰ～Ⅲ型[1]。Ogden為描述骨折移位程度，在Watson-Jones分型基礎上將每型又分為A、B 2個亞型，A型骨折端無移位，B型骨折端移位或為粉碎性骨折[5]。目前，手術治療是大部分AFTT的首選治療方案，內植物選擇主要有空心螺釘、克氏針、鋼絲張力帶、鋼板、帶線錨釘等[6-8]。然而，各種內固定方式存在諸多弊端，例如單枚空心螺釘強度較差，多枚空心螺釘擰入時骨折塊易劈裂；克氏針易失效；鋼絲張力帶固定強度弱且骨骺遠端易向前方成角；鋼板螺釘固定創傷較大且螺釘存在骺板損傷風險[3，6]。此外，上述內固定方式均不具有抵抗股四頭肌收縮牽拉骨折塊的能力，內固定易失效，且不利于軟組織修復，患者早期無法行膝關節功能鍛煉。因此，現有單一內固定方式無法解決上述問題，不同內固定方式聯合應用可能是治療AFTT的有效方案。
現回顧分析2018年1月—2023年9月我們采用空心螺釘聯合克氏針張力帶、空心螺釘聯合錨釘、改良1/3管型鋼板3種內固定方式治療的19例青少年AFTT患者臨床資料，探討分析3種內固定方式臨床療效差異，為臨床選擇手術方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 膝關節正側位X線片及CT三維重建示脛骨結節撕脫，骨皮質連續性中斷；② 閉合性骨折；③ 采用切開復位內固定治療；④ 年齡<18歲。排除標準：① 合并脛骨結節骨骺炎病史；② 合并脛骨平臺及脛骨干骨折；③ 隨訪資料缺失。
2018年1月—2023年9月共19例患者符合選擇標準納入研究。根據內固定方式不同，將患者分為A組（8例，空心螺釘聯合克氏針張力帶）、B組（6例，空心螺釘聯合錨釘）、C組（5例，改良1/3管型鋼板）。3組患者年齡、性別、側別、致傷原因、Ogden分型及受傷至手術時間等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
3組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data of three groups of patients
1.2 手術方法
患者于全身麻醉后取仰臥位，常規消毒、鋪巾，驅血后充氣止血。以骨折端為中心作一長7～10 cm縱切口，顯露骨折端，清除骨折端血腫及機化肉芽組織，直視下復位骨折端，克氏針臨時固定。A組：骨折端復位滿意后，取2枚2.0 mm克氏針固定骨折近端，進針點位于骨折塊中上1/3兩側且在同一水平面，2枚克氏針穿過髕腱后斜行向前下方平行進針；另使用1枚4.0 mm空心螺釘（大博醫療科技股份有限公司）加壓固定骨折塊遠端，空心螺釘與2枚克氏針呈“三點固定”；使用克氏針于骨折遠端2 cm處電鉆鉆孔，取雙股鋼絲行“8”字加壓固定，剪除多余長度克氏針，折彎，沖洗止血后關閉切口。見圖1。
圖1
空心螺釘聯合克氏針張力帶治療AFTT手術操作示意圖
a、b. 股四頭肌強力收縮致AFTT；c. 克氏針聯合空心螺釘“三點固定”增加骨折端穩定性；d. 空心螺釘避免骨骺遠端向前方成角，張力帶將拉力轉化為壓應力，對抗股四頭肌牽拉同時加壓骨折端
Figure1. Schematic diagram of hollow screw combined with Kirschner wire tension band in the treatment of AFTTa, b. AFTT caused by strong contraction of quadriceps femoris; c. Kirschner wire combined with hollow screw “three-point fixation” increased the stability of fracture end; d. The hollow screw prevented the distal end of the epiphysis from opening forward, and the tension band converted the tension into compressive stress, which resisted the traction of the quadriceps femoris and pressurizes the fracture fragment
B組：根據骨折塊大小，使用1～2枚4.0 mm空心螺釘加壓固定骨折端，充分顯露髕腱附著點；使用2枚帶線錨釘（強生公司，美國）自骨折塊兩側編織髕韌帶，穩定骨折端，沖洗止血后關閉切口。針對Ogden Ⅲ型骨折，若骨折復位后脛骨關節面骨折端仍不穩定，在A、B組內固定方式中，可采用2枚及以上空心螺釘予以固定。
C組：取合適長度的1/3管型鋼板（大博醫療科技股份有限公司），自釘孔處剪斷，殘端預彎呈勾形，將鋼板預彎處置于脛骨結節骨折塊近端，并向鋼板施加向下的拉力，交替應用普通螺釘及鎖定螺釘加壓脛骨結節骨折端，至鋼板服帖，沖洗止血后關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后3組處理方法一致。定期清潔換藥，患肢行可調節支具外固定4～6周；術后2周內膝關節屈曲30° 位固定，采用個體化、漸進式關節功能康復鍛煉方案，每周增加20°～40°。術后1、2、3、6個月門診定期復查膝關節正側位X線片，明確骨折愈合情況，指導膝關節康復鍛煉。
記錄并比較3組術后1個月膝關節活動度、膝關節負重時間、膝關節正常活動時間、末次隨訪時美國特種外科醫院（HSS）評分；記錄骨折有無移位、術后1個月骨折線是否模糊、有無骨骺發育異常，以及有無切口感染等并發癥。
1.4 統計學方法
采用SPSS27.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；計數資料組間比較采用Fisher確切概率法；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
3組患者住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者均獲隨訪，隨訪時間10～24個月，平均14.3個月；3組間隨訪時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。患者手術切口均愈合良好，無軟組織激惹及骨折不愈合發生，隨訪期間未見患肢短縮畸形，無骨骺發育異常。A組術后1個月膝關節活動度及住院費用均優于B、C組，骨折愈合時間、膝關節負重時間、膝關節正常活動時間優于C組，C組住院費用優于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余各指標組間兩兩比較差異無統計學意義（P>0.05）。A組術后1個月骨折線均模糊，骨折端接觸緊密，無骨折移位發生；B、C組各有2例患者術后1個月骨折線清晰，C組有1例患者出現骨折端輕度移位，予以支具固定患肢、延遲負重時間、減少膝關節活動，于術后14周骨折達臨床愈合。除B組1例患者術中出現骨折塊劈裂外，其余兩組患者術中骨折塊均無劈裂。3組間術后1個月骨折線模糊情況、骨折移位情況及術中骨塊劈裂情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時3組患者膝關節HSS評分均獲優、良，3組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2、3，圖2～4。
表2
3組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between groups
表3
3組患者結局指標兩兩比較
Table3.
Pairwise comparison of outcome indicators between groups
圖2
A組患兒，男，15歲，右側AFTT（Ogden ⅡA型）
a、b. 術前CT三維重建及矢狀位平掃；c、d. 術后即刻正側位X線片；e、f. 術后1個月正側位X線片示骨折線模糊，骨折端接觸緊密；g、h. 術后3個月正側位X線片示骨折端愈合良好；i、j. 術后6個月正側位X線片示骨折端愈合良好，內固定無失效；k、l. 術后1年取出內固定裝置后正側位X線片示骨折愈合，骨折線消失
Figure2. A 15-year-old male patient with right AFTT in group A (Ogden type ⅡA)a, b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction and sagittal plain scan; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation showed that the fracture line was blurred and the fracture ends were in close contact; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation showed that the fracture end healed well; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed that the fracture end healed well and the internal fixation did not fail; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films after removal of the internal fixator at 1 year after operation showed that the fracture healed and the fracture line disappeared
圖3
B組患兒，男，12歲，雙側AFTT（左側Ogden ⅢA型，右側Ogden ⅢB型）
a～c. 術前CT三維重建及矢狀位平掃；d～f. 術后即刻正側位X線片示骨折端對位對線佳，關節面平整；g、h. 術后3個月側位X線片示骨折端愈合良好；i、j. 術后8個月側位X線片示骨折端愈合良好，內固定無失效；k、l. 術后8個月取出內固定物后側位X線片示骨折愈合，骨折線消失
Figure3. A 12-year-old boy with bilateral AFTT (Ogden type ⅢA on the left, Ogden type ⅢB on the right) in group Ba-c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction and sagittal plain scan; d-f. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation showed that the fracture end was well aligned and the articular surface was flat; g, h. Lateral X-ray films at 3 months after operation showed that the fracture end healed well; i, j. Lateral X-ray films at 8 months after operation showed that the fracture end healed well and the internal fixation did not fail; k, l. Lateral X-ray films after removal of the internal fixator at 8 months after operation showed that the fracture healed and the fracture line disappeared
圖4
C組患兒，男，13歲，左側AFTT（Ogden ⅡB型）
a、b. 術前CT三維重建及矢狀位平掃；c、d. 術后即刻正側位X線片示骨折端對位對線佳；e、f. 術后1個月正側位X線片示骨折端無移位，骨折線模糊；g、h. 術后3個月正側位X線片示骨折端愈合良好；i、j. 術后個8月正側位X線片示骨折端愈合良好，內固定無失效；k、l. 術后8個月取出內固定物后正側位X線片示骨折愈合，骨折線消失
Figure4. A 13-year-old boy with left AFTT (Ogden type ⅡB)a, b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction and sagittal plain scan; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation showed that the fracture end was well aligned; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation showed that the fracture end was not displaced and the fracture line was blurred; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation showed that the fracture end healed well; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 8 months after operation showed that the fracture healed well and the internal fixation did not fail; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films after removal of the internal fixator at 8 months after operation showed that the fracture healed and the fracture line disappeared
3 討論
青少年脛骨結節骨骺線尚未閉合，骺板及周圍骨膜產生的附著力較薄弱。跳躍、起跑等劇烈活動引起股四頭肌強力收縮，并對脛骨結節產生巨大瞬時牽引力，當牽引力超過附著力時，即可導致AFTT。AFTT治療方式的選擇主要取決于骨折類型及損傷程度[2-3，9]。除少數無移位或輕微移位（<2 mm）的Ogden ⅠA、ⅠB和ⅡA型骨折外，大部分AFTT需行手術治療，以恢復膝關節伸膝機制、復位固定關節面，必要時修復合并損傷[10-11]。Pretell-Mazzini等[6]報道，336例AFTT患者中88%進行了手術治療，其中切開復位內固定術占手術方式的98%。然而，目前對于手術方式及內固定物的選擇尚未達成共識。盡管相關報道顯示，99.8%的AFTT患者經治療后可獲得良好骨折愈合效果，不同內固定方式似乎與骨折愈合無明顯相關性[3，12]；然而，骨折愈合并非AFTT預后的唯一評判標準，早期膝關節功能康復同樣是AFTT預后的重要影響因素[13-14]。
理想的內固定方式需同時具備堅強固定及抵抗股四頭肌牽拉力的能力，消除骨折端不穩定因素，為膝關節早期功能康復提供有利基礎[15]。現有單一內固定方式存在諸多弊端，不同內固定方式聯合應用可能是治療AFTT的有效方案。Matsuo等[16]采用單枚空心螺釘聯合錨釘技術治療AFTT，實現了骨折端加壓，減少骨折端應力；但是單枚螺釘固定存在骨折端不穩定及內固定失效隱患，且錨釘縫線縫合于骨折端遠端，應力仍集中于脛骨結節處。Park等[10]采用空心螺釘聯合張力帶技術治療AFTT，療效滿意，但其僅使用張力帶固定脛骨結節骨折端，空心螺釘則用于固定脛骨關節面，脛骨結節撕脫處仍為單一內固定方式固定，骨折端固定強度弱，且不具備減小骨折端應力的能力。在此基礎上，Kothari等[13]使用克氏針張力帶替代張力帶內固定，然而上述問題仍無法有效解決。
脛骨結節是伸膝裝置的重要組成部分，同時也是應力集中部位。因此，針對AFTT的治療，增加脛骨結節骨折端固定強度、減小骨折端應力是手術治療關鍵[17]。在上述報道基礎上，我們嘗試對手術方式進行改進。① 采用空心螺釘聯合克氏針張力帶技術對AFTT進行固定，2枚克氏針斜行向前下方平行進針，與脛骨干長軸線成銳角，克氏針進針點均位于髕腱內。空心螺釘固定于脛骨結節中遠端，解決張力帶加壓后導致的骨骺遠端向前方成角問題；2枚克氏針聯合空心螺釘“三點固定”可增加骨折端穩定性；克氏針聯合張力帶可最大化將拉應力轉化為壓應力，對抗股四頭肌牽拉的同時對髕腱及骨折端產生即刻加壓效果，為早期膝關節功能康復提供有利基礎。② 采用空心螺釘聯合錨釘技術對AFTT進行固定，使用2枚空心螺釘固定脛骨結節骨折端，錨釘縫線縫合于髕腱止點處，而非骨折端遠端，減小骨折端局部應力。③ 采用改良1/3管型鋼板技術對AFTT進行固定，1/3管型鋼板可塑性強，將預彎處固定于脛骨結節骨折近端及髕韌帶處，達到骨折端加壓及減小應力目的，且內固定不通過骺線，避免骨骺損傷。
本研究結果表明，空心螺釘聯合克氏針張力帶技術可提供足夠的內固定強度，實現骨折端加壓，減小骨折端局部應力，加速骨折愈合并促進AFTT患者早期功能康復。A組在骨折愈合時間、術后1個月膝關節活動度、膝關節正常活動時間、負重時間方面均優于C組。因內固定方式及術后康復方案不同，既往關于AFTT功能預后的報道存在較大差異。Pretell-Mazzini等[6]發現，約98%的AFTT患者平均術后22周恢復膝關節完全活動范圍，94%患者平均術后29周恢復受傷前相同運動水平。另有研究報道，采用張力帶技術治療的AFTT患者術后4～8周達到膝關節完全活動范圍，平均術后3個月恢復至傷前運動水平[18]。本研究結果顯示，A組術后（17.38±1.41）周恢復膝關節正常活動，術后1個月膝關節活動度達（97.50±3.78）°。與其他內固定方式相比，空心螺釘聯合克氏針張力帶技術的顯著優勢在于可最大化將股四頭肌產生的拉應力轉化為對骨折塊的壓力，單枚空心螺釘增加骨折端穩定性，當膝關節早期功能鍛煉時，骨折端接觸更加緊密，穩定骨折端的同時促進骨折愈合[4，10]。本研究隨訪結果顯示，A組術后1個月骨折線均模糊、骨折愈合良好，術后（8.13±0.84）周骨折端均愈合，隨訪期間骨折端均未發生移位。此外，脛骨結節撕脫骨塊較小，多枚空心螺釘擰入時骨折塊易劈裂，單枚空心螺釘聯合2枚克氏針固定可減少骨折塊碎裂風險，增加加壓面積。
本研究中，B、C組同樣取得了良好治療效果，末次隨訪時膝關節HSS評分優良率100%，且骨折端均愈合；但這兩種內固定方式骨折端固定強度有待進一步加強，術后早期功能鍛煉仍存在骨折端移位風險。盡管錨釘縫線縫合于髕腱止點處可減小骨折端局部應力，但仍需術者對于縫合端張力進行評估，若縫合端張力較小，則難以保證骨折端固定強度；較大的縫合端張力雖可提供足夠的內固定強度，但髕韌帶短縮同樣影響膝關節早期功能康復效果。此外，二期手術常無法取出金屬錨釘，造成異物殘留。針對Ogden Ⅲ型骨折，改良1/3管型鋼板技術無法對脛骨關節面進行有效固定。因此，我們不建議Ogden Ⅲ型患者采用改良1/3管型鋼板技術治療。
綜上述，空心螺釘聯合克氏針張力帶技術治療青少年AFTT療效可靠，具有穩定骨折端、加速骨折愈合康復、早期可行膝關節功能鍛煉、降低住院費用等優點。但本研究樣本量較少，結果存在偏倚，仍需擴大樣本量進一步研究；此外，3種內固定方式減小骨折端應力情況也有待進一步力學分析。
利益沖突 在文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持不影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經蚌埠醫科大學倫理委員會批準（2020013）
作者貢獻聲明 王照東、段克友：手術方案設計、實施及論文撰寫；劉亞軍、徐陳、朱仲廉：查閱文獻、整理分析數據；官建中：論文審閱并參與觀點形成
