左肺上葉尖后段支氣管新分型及其臨床意義_《中國胸心血管外科臨床雜志》

作者：

劉堅 , 魏立 , 祝李 , 胡帥 , 夏天 ,  魏文學

鄭州大學人民醫院河南省人民醫院胸外科（鄭州 450066）;

關鍵詞：

尖后段支氣管解剖分型外科手術

DOI：

10.7507/1007-4848.202203017

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摘要 全文 圖表 視頻 參考文獻 施引文獻 補充材料

目的分析對左肺上葉尖后段支氣管的一種新分型，并總結其臨床意義。方法回顧性分析2021年1—11月河南省人民醫院胸外科住院患者的影像資料，運用三維CT支氣管血管成像（3D-CTBA）技術觀察左肺上葉尖后段支氣管（B¹⁺²）的分支規律并對其進行分型。分析其中行胸腔鏡下左肺上葉尖后段切除術患者的臨床資料，探討不同支氣管分支類型對左肺上葉尖后段切除術精準、安全實施的指導意義。結果納入患者240例，其中男131例、女109例，中位年齡51.0（19.0～77.0）歲。左肺上葉尖后段支氣管可以根據外亞段支氣管（B¹⁺²c）的開口位置不同分為4種主要類型：Ⅰ型10%（24例），Ⅱ型54%（130例），Ⅲ型17%（40例），Ⅳ型18%（43例）和其他變異1%（3例）。32例患者順利行左肺上葉尖后段切除術；Ⅰ型與Ⅱ型患者共23例，全部采用尖后段聯合切除術式；Ⅲ型與Ⅳ型患者9例，其中3例采用尖后段聯合切除術，4例采用LS¹⁺²c切除術，2例采用LS¹⁺²（a+b）切除術。結論本分型系統、簡潔地闡明了左肺上葉尖后段支氣管分支特點。不同分支類型對左肺上葉尖后段切除術的實施具有較好的指導意義。

引用本文： 劉堅, 魏立, 祝李, 胡帥, 夏天, 魏文學. 左肺上葉尖后段支氣管新分型及其臨床意義. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(1): 92-98. doi: 10.7507/1007-4848.202203017 復制

自20世紀以來，國內外學者分別通過各種方法對左肺上葉尖后段支氣管的分支類型進行了研究，但都存在方法單一、樣本量小等問題，且以往研究所提出的各種分型方法均較為繁雜，不夠全面，容易混淆。目前為止，國際上對左肺上葉尖后段支氣管分型尚未得出一致結論。近年來越來越多的研究^[1-3]指出對于ⅠA期腫瘤直徑≤2 cm 的非小細胞肺癌患者，肺段切除術與肺葉切除術可具有相似的臨床預后效果，肺段切除術的應用日益廣泛，但肺段解剖結構變異的多樣性無疑是肺段切除術的難點之一，術前應用三維 CT 支氣管血管成像（three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA）^[4]建立解剖模型可精確指導肺段切除術，本研究嘗試應用3D-CTBA技術探討左肺上葉尖后段支氣管分型和變異特點，并探討不同支氣管分型對左肺上葉尖后段切除術精準、安全實施的指導意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2021年1—11月河南省人民醫院胸外科所有住院患者的胸部CT影像資料。納入標準：（1）支氣管通暢、顯示良好；（2）支氣管樹形態自然且沒有呼吸偽影。排除標準：（1）有左肺切除病史；（2）先天性支氣管畸形。分析其中行胸腔鏡下左肺上葉尖后段切除術患者的臨床資料，探討不同支氣管分支類型對左肺上葉尖后段切除術精準、安全實施的指導意義。

1.2 圖像后處理方法

全部病例均采用德國西門子SOMATOM Definition 64排螺旋CT進行胸部常規掃描（掃描參數：管電壓120 kV，自動管電流，層厚5 mm，螺距1.0）。使用Deep Insight軟件構建圖像模型。

1.3 分類原則

觀察三維支氣管樹圖像，根據管徑粗細、走行方向辨認各個段支氣管，再根據肺部分布區域辨認各亞段支氣管，分析左肺上葉尖后段支氣管的分支規律并統計各分型的構成比例。

1.4 手術方法

雙腔氣管插管麻醉成功后，常規消毒、鋪單；操作孔和觀察孔分別置于第3肋間、第7肋間。葉裂發育完全者，先用電凝勾打開葉間裂胸膜，暴露肺動脈干，顯露A⁶，電勾切開背側上肺門胸膜，顯露A¹⁺²的各分支并使用切割閉合器離斷靶段/亞段動脈；充分游離支氣管周圍組織并辨認靶段/亞段支氣管，清除氣管周圍淋巴結，使用切割閉合器切斷靶段/亞段支氣管后，電勾切開腹側上肺門胸膜，游離左肺上葉靜脈各分支，辨認靶段/亞段靜脈并使用切割閉合器離斷。葉裂發育不完全者，先用電勾切開背側上肺門胸膜，葉間裂上1/3點處向深面游離葉裂組織，顯露肺動脈干表面并用隧道法沿著肺動脈干表面往深處游離，用切割閉合器切開不全的葉裂，暴露肺動脈干，其余步驟同葉裂發育完全者。使用“膨氣-萎陷法”確定肺段間交界面后，用切割縫合器切開肺組織。保證切緣距腫瘤≥2 cm或腫瘤直徑，常規行N1及N2淋巴結采樣活檢，與肺腫瘤一同送冰凍病理檢查，常規留置胸腔引流管1根。

1.5 統計學分析

采用SPSS 26.0統計軟件，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（M）描述，計數資料以頻數或百分比（%）表示。

1.6 倫理審查

本研究經河南省人民醫院倫理委員會批準通過（倫理審批號：2016052），研究對象均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 左上葉尖后段支氣管的主要分支類型

納入240例患者，其中男131例、女109例，中位年齡51.0（19.0～77.0）歲。觀察所有患者的三維支氣管樹模型后發現，左肺上葉尖后段支氣管（B¹⁺²）發出尖亞段支氣管（B¹⁺²a）、后亞段支氣管（B¹⁺²b）、外亞段支氣管（B¹⁺²c） 3支亞段支氣管；其中B¹⁺²a、B¹⁺²b均往肺尖走行，分別分布于肺尖、肺后上部，B¹⁺²c水平發出，向外側走行。B¹⁺²a、B¹⁺²b由B¹⁺²a+b發出，開口位置少見變異；而B¹⁺²c的開口位置變異較多，因此，本研究根據B¹⁺²c的開口位置不同，將左肺上葉尖后段支氣管分支類型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 4型；見圖1a。將Ⅰ型定義為B¹⁺²c由B¹⁺²b發出，即B¹⁺²先發出B¹⁺²a及B¹⁺²b，隨后B¹⁺²b再發出B¹⁺²c；見圖1b。Ⅱ型定義為B¹⁺²c開口于B¹⁺²a+b上，即B¹⁺²先發出B¹⁺²c，再發出B¹⁺²a+b；見圖1c。Ⅲ型定義為B¹⁺²c開口于B¹⁺²與B³（前段支氣管）的分叉處，即左肺上葉上干支氣管同時發出B¹⁺²a+b、B³及B¹⁺²c；見圖1d。Ⅳ型定義為B¹⁺²c開口于左肺上葉上干支氣管主干上，即左肺上葉上干支氣管先發出B¹⁺²c，隨后再發出B¹⁺²a+b和B³；見圖1e。240例患者中，支氣管分型為Ⅰ型的患者占比為10%（24例），Ⅱ型占比54%（130例），Ⅲ型占比17%（40例），Ⅳ型占比18%（43例）；見表1；特殊類型共發現3例，1例B¹⁺²c開口與B³上；見圖1f；1例B³、B¹⁺²c、B¹⁺²a與B¹⁺²b 4支同時發出；見圖1g；1例B¹⁺²c、B¹⁺²a與B¹⁺²b 3支同時發出；見圖1h。

圖1 左肺上葉尖后段支氣管分支類型

a：4種分支類型；b：Ⅰ型（B¹⁺²c開口于B¹⁺²b上）；c：Ⅱ型（B¹⁺²c開口于B¹⁺²b上）；d：Ⅲ型（B¹⁺²c、B¹⁺²a+b、B³同時發出）；e：Ⅳ型（B¹⁺²c開口于上干支氣管主干上）；f：特殊分型（B¹⁺²c開口于B³上）；g：特殊分型（4支同時發出）；h：特殊分型（3支同時發出）

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

表1 左肺上葉尖后段支氣管分支情況［例（%）］

表選項

下載CSV

分型	分支情況	數據
Ⅰ型	B¹⁺²a，B¹⁺²b+B¹⁺²c	24（10）
Ⅱ型	B¹⁺²a+b，B¹⁺²c	130（54）
Ⅲ型	B¹⁺²c，B³，B¹⁺²a+b	40（17）
Ⅳ型	B¹⁺²c，B¹⁺²a+b+B³	43（18）
其他		3（1）

2.2 手術患者臨床資料

從中篩選出接受左肺上葉尖后段肺段切除術的患者共32例，其中男20例、女12例，中位年齡53.0（34.0～79.0）歲。32例胸腔鏡下左肺上葉尖后段切除術均順利完成，無中轉為開胸手術或更大范圍肺組織切除，其中支氣管分型為Ⅰ型和Ⅱ型的患者共23例，全部采用尖后段聯合切除術；分型為Ⅲ型與Ⅳ型患者共9例，其中3例采用尖后段聯合切除術式、3例采用亞段切除術式。26例尖后段聯合切除術中位手術時間137.0 min，中位出血量32.0 mL，術后中位引流時間3.0 d；6例亞段切除術中位手術時間116.0 min，中位出血量24.0 mL，術后中位引流時間3.0 d。術后肺漏氣1例（術后3 d內消失并拔除引流管），心房顫動1例（使用胺碘酮、吸氧控制）。

術后病理：良性結節3例，包括纖維組織結節樣增生1例、炎性增生2例；惡性結節29例，包括不典型腺瘤樣增生3例、原位癌2例、微浸潤癌21例、腺癌3例，均無淋巴結轉移；見表2。

表2 32例患者手術資料［例/M（范圍）］

表選項

下載CSV

資料	LS¹⁺²切除術（n=26）	LS¹⁺²（a+b）切除術（n=2）	LS¹⁺²c切除術（n=4）
性別
男	16	1	3
女	10	1	1
年齡（歲）	57.0（34.0～79.0）	64.0（59.0～69.0）	61.5（50.0～73.0）
支氣管分型
Ⅰ型（n=23）	4
Ⅱ型（n=23）	19
Ⅲ型（n=9）	3	1	1
Ⅳ型（n=9）		1	3
結節發現時間（月）	5.5（1.0～12.0）	5.0（4.0～6.0）	4.5（3.0～7.0）
CT結節最大徑（cm）	1.3	1.1	1.4
病理類型
良性
纖維組織結節樣增生	1
炎性增生	2
惡性
不典型腺瘤樣增生	2		1
原位癌	1	1
微浸潤癌	19	1	1
腺癌	1		2
切除淋巴結數量（枚）	6.0（5.0～8.0）	5.5（5.0～6.0）	6.0（5.0～7.0）
手術時間（min）	137.0（115.0～163.0）	112.5（110.0～115.0）	121.0（110.0～130.0）
術中出血量（mL）	32.0（20.0～45.0）	24.0（22.0～26.0）	25.5（20.0～32.0）
術后引流時間（d）	3.0（2.0～5.0）	3.0（3.0～3.0）	3.0（2.0～4.0）
總胸腔引流量（mL）	475.0（350.0～640.0）	427.5（410.0～435.0）	452.5（380.0～515.0）
術后并發癥
肺漏氣	1
心房顫動	1

3 討論

3.1 與以往研究方法的不同

既往研究^[5-7]采用了解剖標本、支氣管造影、薄層 CT^[8]、纖維支氣管鏡^[9]等各種方法，但都存在樣本量小、價格昂貴或圖像難以分辨、不夠直觀等問題。3D-CTBA技術將傳統的平面影像學圖片整合構建出三維立體模型，可以全方位多層次無死角地觀察支氣管樹的解剖結構，且成本低廉，因此數據來源較先前研究更加廣泛，實現了對支氣管的活體解剖資料的大樣本統計。

3.2 支氣管分型的命名與分布

自20世紀以來，人們對支氣管解剖分支類型的研究從未停止；較為經典是1946年Boyden和Hartmann^[6-7]的研究，他們運用解剖法分析50例標本，將左肺上葉尖后段支氣管命名為B¹⁺³，將其分為尖亞段（B¹）和后亞段（B³）兩支，又將B¹分為尖支（B¹a）和前支（B¹b），將B³分為尖支（B³a）和后支（B³b），得出尖后段支氣管主要分為（B³⁺¹a，B¹b）、（B¹⁺³a，B³b）和（B¹，B³）3種類型，這3種類型分別與本研究中Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型相對應。但這種命名方法中，外亞段支氣管包括有一支分布至肺尖的尖支（B³a），而多數標本中外亞段支氣管為一單獨的干，且其所謂的B³a大多數情況下都與B¹⁺²b合干，因此將外亞段支氣管單獨作為一個亞段命名較為合適，此外，其命名法中的B¹⁺³a代表B¹與B³a共干，B³⁺¹a代表B³與B¹a共干，二者的涵義并不相同，容易引發歧義，顯然Boyden的命名方法過于繁雜，且對于分支類型為Ⅳ型的情況并未進行描述。

類似的還有1963年鐘世鎮等^[5]的研究，同樣運用解剖法分析50例標本，將尖后段支氣管命名為（B¹⁺³），但其采用的命名法與Boyden不同，將B¹⁺³分為尖亞段支氣管（B¹⁺³a）和后亞段支氣管（B¹⁺³b）兩支，又將B¹⁺³a分為前尖支（B¹⁺³a1）和后尖支（B¹⁺³a2），將尖后段支氣管分支分為3種主要類型，其中B¹⁺³a1和B¹⁺³a2+B¹⁺³b型相當于本研究中的Ⅰ型，B¹⁺³a和B¹⁺³b型相當于本研究中的Ⅱ型，但其研究中B¹⁺³a，B¹⁺³b與其他合干類型并未對B¹⁺³b開口的具體位置進行描述，因此，無法確定這一類型是否對應本研究中Ⅲ及Ⅳ型。此外還發現有后亞段支氣管與外亞段支氣管共干，且后亞段支氣管不與尖亞段支氣管共干的特殊類型，本研究及其他研究中并未發現此類分型的相關描述。

1991年Lee等^[8]運用薄層CT技術分析50例患者的影像資料，采用國際通用命名法，按開口位置的先后順序將尖后段支氣管分為（B³，B¹⁺²c，B¹⁺²a+b）、（B³-B¹⁺²c，B¹⁺²a+b）、（B¹⁺²c，B³，B¹⁺²a+b）3種主要類型，分別相當于本研究中的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，但對于分支為Ⅰ型的情況未進行描述。

2008年，Zhao等^[9]運用仿真內鏡技術，以觀察支氣管分叉處“隆嵴”的形態作為判斷分支先后的最終標準，將外亞段支氣管B¹⁺²c視為后段支氣管B²，將左肺上葉上干支氣管分為Ⅰ型：B¹⁺²，B³，Ⅱ型：B¹、B²、B³同時開口發出，Ⅲ型：B¹⁺³，B² 3種分支類型；其研究中Ⅱ型、Ⅲ型分別相當于本研究中Ⅲ型、Ⅳ型，其Ⅰ型包括了本研究中Ⅰ型及Ⅱ型，但并未對這兩種分支情況進行區分。

2022年，Maki等^[10]運用3D-CT技術分析了539例患者的影像資料，采用國際通用命名法，將左肺上葉上干支氣管分為二分支型（75.7%）和三分支型（23.9%），三分支型中還包括B¹⁺²c開口于B³b上的特殊類型；其二分支型即（B¹⁺²，B³）型，三分支型中（B¹⁺²a+b，B¹⁺²c，B³）型占20.2%，這種分型方法同樣對本研究中Ⅰ型和Ⅱ型兩種分支情況未進行區分，且對于Ⅳ型分支情況也未進行描述。

本研究采用國際通用支氣管命名法，對以往研究中的各種分型方法進行了總結和改良，創新性地根據B¹⁺²c的開口位置進行分型，對于B¹⁺²c開口于B¹⁺²b上的分支類型進行了補充，很好地概括了左肺上葉尖后段支氣管的所有常見分支形式，系統、簡潔地闡明了左肺上葉尖后段支氣管的解剖特點。但由于樣本量有限，其余研究中提及的某些特殊分支類型，本研究并未發現。本文與鐘世鎮等^[5]、Boyden等^[6-7]、Lee等^[8]、Zhao等^[9]、Maki等^[10]的對比觀察結果見表3，可以發現Zhao和Maki等的研究結果與本文最為相符，其余研究結果與本文結果相比均略有差異，推測原因可能與樣本量太小，且觀察方法與判定方法不完全統一有關。但可以發現，包括本研究在內的所有研究中，支氣管分型Ⅱ型最為常見。

表3 左肺上葉尖后段支氣管主要分支形式的比較

表選項

下載CSV

作者	樣本量（例）	主要分型	對應本研究分型	所占比例（%）
Boyden^[7]	50	B³⁺¹a，B¹b	Ⅰ型	2
	B¹⁺³a，B³b	Ⅱ型	48
	B¹，B³，B²	Ⅲ型	44
鐘世鎮^[5]	50	B¹⁺³a1，B¹⁺³a2+B¹⁺³b	Ⅰ型	10
		B¹⁺³a，B¹⁺³b	Ⅱ型	68
		B¹⁺³a，B¹⁺³b與其他合干	Ⅲ型及Ⅳ型^*	16
Lee^[8]	50	B³，B¹⁺²c，B¹⁺²a+b	Ⅱ型	44
		B³-B¹⁺²c，B¹⁺²a+b	Ⅲ型	30
		B¹⁺²c，B³，B¹⁺²a+b	Ⅳ型	10
Zhao^[9]	216	B¹⁺²，B³	Ⅰ型及Ⅱ型	64
		B¹，B²，B³	Ⅲ型	23
		B¹⁺³，B²	Ⅳ型	10
Maki^[10]	539	B¹⁺²，B³	Ⅰ型及Ⅱ型	75.7
	B¹⁺²a+b，B¹⁺²c，B³	Ⅲ型	20.2
*：B¹⁺³a，B¹⁺³b與其他合干類型中并未對B¹⁺³b開口的具體位置進行描述，因此該類型包含本研究中Ⅲ型及Ⅳ型情況，但不排除 B¹⁺³b可能開口于其他分支上

3.3 支氣管分型對手術實施的指導意義

亞肺葉切除的目的在于充分切除病灶部位，保證安全切緣的同時，最大限度地保留患者的健康肺組織，以達到減少手術創傷、促進肺功能恢復、縮短患者康復周期的目的^[11]。其中解剖性肺段切除術主要適用于不能耐受肺葉切除、周圍型結節≤2 cm、病灶邊緣距離段間平面≥2 cm且影像學表現高度懷疑為惡性的患者^[12]。影響肺段切除術手術策略的因素主要有病灶的位置及大小、肺段支氣管、血管的解剖結構、患者的年齡、性別及功能狀態等。由于肺段動、靜脈變異較多，而肺段支氣管變異相對較少^[13-14]，因此支氣管是肺段切除術中較為可靠的參照依據，熟悉常見支氣管分支類型及變異是手術安全實施的前提。

左肺上葉尖后段切除術一般適用于病灶位于左肺上葉尖后段且病灶大小及位置滿足上述解剖性肺段切除術的患者，當病灶位于尖后段的某一亞段時，若病灶屬于周圍型結節≤2 cm且滿足邊緣距離亞段間平面≥2 cm，也可以采用單亞段切除術或聯合亞段切除術以保留更多健康肺組織。然而左肺上葉尖后段支氣管、血管變異較多，屬于困難肺段，因此對尖后段的解剖結構及變異的處理積累充分的經驗，以及術前通過三維重建了解患者的肺段解剖結構，對手術的精準、安全實施十分必要。一些術者習慣按照“靜脈-動脈-支氣管”的思路，先從肺門腹側入手，盡管通常情況下，V¹⁺²的腹側和背側分別是A³和A¹⁺²，但A¹⁺²及A³的位置關系受肺牽拉方向的影響而并不完全固定，有時A¹⁺²看似位于V¹⁺²的腹側而A³位于V¹⁺²的背側，術者通常難以分辨A¹⁺²，因此我們建議秉承“動脈-支氣管-靜脈”的處理思路，先從葉裂入手，沿背側肺門游離并切斷A¹⁺²的背側分支，顯露并切斷B¹⁺²，因為A¹⁺²朝向B¹⁺²的遠端殘端，便于術者確定A¹⁺²。此外，在處理支氣管時，有時術中暴露出的支氣管并不是B¹⁺²，而是B¹⁺²c、B¹⁺²a+b或上干支氣管主干，此時應對支氣管進行充分游離暴露，結合三維重建圖像仔細辨認支氣管與鄰近動脈之間的位置關系，也可在術前通過纖維支氣管鏡確定B¹⁺²的分支情況，以免誤斷支氣管；處理靜脈時，有時會有1根細小的V¹⁺²上靜脈跨過A¹⁺²向背側走行，術者應當對其進行仔細分辨并輕柔操作將其離斷，避免出血，另外對于段間靜脈V¹⁺²a應該盡量予以保留。支氣管的分支類型對手術策略選擇也有一定的指導意義。本研究中，支氣管分型為Ⅰ型及Ⅱ型的患者，由于B¹⁺²c開口于B¹⁺²b上，開口位置過遠，術中常常無法顯露出B¹⁺²c，只能將B¹⁺²游離并切斷；此時無論病灶的大小及位置是否滿足肺亞段切除的條件，均只能采用尖后段聯合切除術；見圖2。支氣管分型為Ⅲ型及Ⅳ型的患者，由于B¹⁺²a+b、B¹⁺²c、B³同時開口發出，此時B¹⁺²c開口位置離肺門較近，術中可以單獨將其游離并切斷，因此可以根據病灶的大小及具體位置選擇手術方式，當病灶位于外亞段且其大小及位置滿足亞段切除的條件時，可以選擇外亞段切除術；當病灶位于尖亞段或后亞段時，由于B¹⁺²a+b分叉位置過深，因此無論病灶的大小及位置是否滿足單亞段切除條件，均只能選擇尖、后亞段聯合切除術；見圖3。

圖2 分支類型Ⅱ型

圖選項

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圖3 分支類型Ⅲ型

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綜上所述，根據外亞段支氣管（B¹⁺²c）的開口位置將左肺上葉尖后段支氣管分支類型分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型，可涵蓋絕大部分分支情況，系統、簡潔地闡述左肺上葉尖后段支氣管的分支特點；術前通過三維重建^[15]結合本研究提出的左肺上葉尖后段支氣管分型，對于左肺上葉尖后段切除術精準、安全實施有重要指導意義，且對病灶位于左肺上葉尖后段的ⅠA期直徑≤2 cm的非小細胞肺癌患者手術策略選擇也有一定的參考價值；然而，本研究樣本量較小，對于某些特殊分支類型缺乏針對性研究，日后待增加樣本量進一步探討。

利益沖突：無。

作者貢獻：劉堅負責實施研究、數據整理與分析、論文初稿撰寫；魏立、祝李、胡帥、夏天負責校對論文并參與數據分析；魏文學參與指導研究過程及數據分析，并對論文知識性內容作批評性審閱。