引用本文： 顧小波, 陳乾坤, 萬紫薇, 葉聰, 朱余明, 杜仕建. 成人肺隔離癥131例診治的回顧性分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(1): 105-110. doi: 10.7507/1007-4848.202203028 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肺隔離癥（bronchopulmonary sequestration，BPS）是一種少見的先天性支氣管肺發育畸形的良性疾病，接受異常體循環動脈供血的病變肺組織與正常的氣管支氣管樹之間缺乏正常交通，供血動脈主要來源于胸主動脈，部分可來源于腹主動脈、肋間動脈、鎖骨下動脈、腎上腺動脈等[1]。同時靜脈主要回流至下肺靜脈或奇靜脈系統，部分可回流入下腔靜脈。BPS占先天性肺發育畸形的0.15%～6.4%[2]，主要分為葉內型和葉外型，其中葉內型最常見。葉內型BPS常有肺部感染癥狀，部分可伴有干咳、胸痛、咯血、肺氣腫、肺膿腫、充血性心力衰竭等，而葉外型患者常伴有其他臟器畸形，如膈肌裂孔疝、室間隔缺損、漏斗胸、肺靜脈畸形引流等[3]，少部分患者病灶可能出現癌變[4]。該病發病率偏低，同時臨床癥狀缺乏特異性，故易漏診及誤診。胸部增強CT和磁共振成像是主要的確診方式[5-6]。既往常采用開胸手術行病灶切除，但隨著胸腔鏡技術的發展，BPS也可在微創條件下切除。本文通過回顧性分析上海市肺科醫院10余年確診的成人BPS患者的臨床資料、手術方法及術后并發癥，歸納總結BPS的臨床特點及手術技巧，以期降低誤診率，同時通過對比分析探討單孔胸腔鏡能否作為一種合適的手術術式推廣應用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集上海市肺科醫院于2010年2月—2021年6月收治并確診BPS患者的臨床資料。納入標準：（1）胸部增強CT（圖1）提示肺部病灶供血來源于體循環并行手術的患者；（2）術中發現肺部病灶供血來源于體循環。排除標準：（1）術后診斷為惡性腫瘤的患者；（2）輔助檢查提示BPS，但未行手術；（3）住院時間＞1個月；（4）年齡＜18歲。根據手術方式將患者分為胸腔鏡組和開胸組，并將胸腔鏡組分為單孔胸腔鏡組和多孔胸腔鏡組進行亞組分析。
圖1
胸部增強CT提示左肺下葉異常動脈供血
1.2 手術方法
術前出現炎癥者予以足量抗生素治療，直至臨床癥狀明顯改善再考慮手術，術中根據手術時間及出血量預防性使用抗生素。所有患者均采用雙腔氣管插管單肺通氣，留置導尿管，側臥位手術，開胸手術切口常選擇第6肋間后外側，單孔胸腔鏡切口（約3～4 cm）常選擇第5肋間腋前線與腋中線之間（圖2），多孔腔鏡切口常位于第4及第7肋間或第5及第8肋間。術中對于異常的血管常采用4號不可吸收絲線整束雙重結扎或4號不可吸收絲線整束結扎+合成夾夾閉離斷或腔鏡下切割縫合器切閉，切割縫合器與異常血管方向垂直，從上往下進器械（圖3）。對于血管處理順序為所有異常體循環入肺動脈-肺動脈-肺靜脈。手術結束常規放置胸腔引流管，單孔腔鏡組24號引流管位于第5肋間（圖2），8F豬尾巴管或微管位于腋后線第8肋間，開胸組引流管放置在第7或第8肋間。術后常規予以鎮痛藥鎮痛，術后第 1 d下床活動。當引流量＜200 mL/d，咳嗽時胸腔引流管無氣泡引出，復查胸部X線片或胸部CT提示肺復張良好予以拔除。
圖2
單孔胸腔鏡腋中線偏前第5肋間切口
切口長約4.5 cm，切口采用美容縫合
圖3
術中使用切割縫合器切除異常血管時切割縫合器放置位置與角度
1.3 統計學分析
采用SPSS 17.0統計軟件分析所得數據。計量資料符合正態分布者采用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（M）和范圍描述，組間比較采用非參數檢驗-Wilcoxon W檢驗。計數資料采用例數描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 圍術期資料
納入患者131例，其中男62例、女69例，平均年齡（39.3±13.2）歲。左下BPS 104例，右下BPS 26例，雙下BPS 1例。咳嗽（88例，67.2%）為主要臨床癥狀，其余癥狀包括發熱、胸痛、咯血、干咳等，部分（22.1%）患者無臨床癥狀。術前119例行胸部增強CT檢查而確診，其余12例未行胸部增強CT檢查，于術中明確異常供血血管而確診。影像學表現為囊實性包塊的患者91例（69.5%），實性包塊35例（26.7%），其余表現為網格影或囊腔樣改變。對于異常的體循環動脈，大部分來自于降主動脈（112例，85.5%），少部分來源于腹腔動脈（16例，12.2%），其余來源于肋間動脈（3例，2.3%）。大部分患者（111例，84.7%）有1支異常的供血動脈，13例（9.9%）有2支異常的供血動脈，3支及以上者有7例（5.3%）。異常血管平均直徑為（6.7±2.3）mm。開胸組28例，胸腔鏡組103例，其中單孔胸腔鏡組51例、多孔胸腔鏡組52例。所有患者術后并發癥發生率為14.5%，其中1例因切口出血、1例因異常體循環小動脈回縮（約1 mm）出血而行剖胸止血術，其余包括肺部感染6例、心律失常5例、肺漏氣6例，經治療后均好轉出院。
2.2 兩組圍術期結果比較
胸腔鏡組和開胸組異常血管均主要來源于胸腔動脈，病灶主要位于左肺下葉，部分位于右肺下葉，異常體循環血管以1支為主，差異無統計學意義（P=0.417）。胸腔鏡組術中出血量及術后住院時間少于或短于開胸組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組手術時間差異無統計學意義（P=0.717），而開胸組術后并發癥發生率高于胸腔鏡組（P=0.030）；見表1。
表1
131 例肺隔離癥患者的臨床資料［
/例/M（范圍）］
2.3 胸腔鏡組的亞組分析
兩組患者病變主要位于左肺下葉，胸部CT表現以囊實性為主，異常血管主要來源于胸腔動脈，1支異常動脈供血為主要表現，差異無統計學意義（P=0.701）。單孔胸腔鏡組手術時間短于多孔胸腔鏡組，差異有統計學意義（P=0.005）。單孔胸腔鏡組術中出血量及術后住院時間均少于或短于多孔胸腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時術后并發癥發生率也低于多孔胸腔鏡組（P=0.035）。單孔胸腔鏡組術中中轉開胸率為11.8%，略低于多孔胸腔鏡組（13.5%）；見表2。
表2
肺隔離癥患者胸腔鏡組亞組分析結果［
/例/%/M（范圍）］
3 討論
1946年Pryce[7]首次命名BPS，經過多年的臨床經驗積累與發展，該疾病逐漸被世人所熟知。臨床癥狀可表現為咳嗽、發熱、咯血、胸痛、呼吸困難等，但缺乏特異性，導致臨床上時有誤診。既往診斷主要通過病史、胸部X線片及普通胸部CT檢查，誤診率高達58%[8-9]。但是近年來隨著胸腹部增強CT的出現及普及，越來越多的患者在術前即被確診，同時能觀察異常血管數量及來源，為手術方案的制訂及確保術中安全提供了強有力的保障。但由于患者臨床表現缺乏特異性，故臨床工作中并非所有患者均行胸腹部增強CT檢查，導致出現漏診。本研究分析了BPS在影像學上主要表現為左肺下葉或右肺下葉的囊實性或實性包塊，行胸部增強CT能觀察到異常的血管來源及數量，而未行胸部增強CT的12例患者于術前均未確診，因不排除腫瘤性病變和BPS而行手術，于術中確診。因此對于普通胸部CT提示雙肺下葉的囊實性或實性病變，高度懷疑BPS者均應行胸腹部增強CT檢查，以提高診斷準確率。
目前外科手術仍是BPS的主要治療方式，即使患者無臨床癥狀，仍建議手術，因為手術能避免后期反復出現感染及肺實質的不可逆損傷[10]。既往開胸手術常選用第6肋間后外側切口，有利于異常血管的顯露，但該手術創傷較大，術后疼痛明顯，術后并發癥相對更多，住院時間較長。隨著胸外科微創技術的發展以及切割閉合器的使用，越來越多臨床中心選擇胸腔鏡微創手術切口進行手術切除病灶。但由于胸腔粘連及異常血管的變異，為了安全，仍有中轉開胸的可能。既往研究[11]表明，BPS中轉開胸的比例不到20%，而本研究胸腔鏡組BPS患者中有13例因胸腔粘連或出血等原因而中轉開胸，中轉開胸率達12.6%（13/103），亞組分析提示單孔胸腔鏡組和多孔胸腔鏡組術中中轉開胸率分別為11.8%和13.5%，與其他機構研究相似。
BPS以葉內型為主，葉內型BPS與正常肺組織邊界常不清楚，因此臨床上常采用肺葉或肺段切除。根據筆者經驗，BPS的手術方式常與病變位置及大小有關，本研究中BPS以葉內型為主，基本采用肺葉切除，徹底切除病變肺組織及鄰近無功能肺組織以降低肺部感染復發率。本研究中有1例雙肺下葉葉內型BPS，因患者年輕、心肺功能好，故同期采用腔鏡下右下葉切除+左下葉基底段切除，但術后切口疼痛比較明顯，留置雙側胸腔引流管，下床活動不便，給患者心理造成一定負擔。因此對于雙肺BPS，采用雙肺病灶切除應謹慎選擇，術前需充分評估患者肺功能及依從性，盡量避免同期手術。
隨著微創胸腔鏡技術的發展，對于經驗豐富的胸外科醫生，胸腔鏡下BPS肺切除被認為是一種安全、有效的治療方式[12]。多孔腔鏡手術相對于開胸手術，手術視野顯露無差異，但切口創傷明顯減小，術后疼痛明顯減輕，術中出血量及術后住院時間，腔鏡組均少于或短于開胸組[13]，有報道[14]提示兩種手術均可行的情況下首選腔鏡手術。自從單孔胸腔鏡于2011年首次報道應用于肺葉切除[15]以來，上海市肺科醫院將其應用并升華，目前單孔胸腔鏡的優勢逐漸顯現出來[16-17]，相對于多孔胸腔鏡，其術中類似直視視野，術后疼痛更輕，異常感覺減少，切口更美觀，術后引流量及術后住院時間減少或縮短，患者滿意度提高。而單孔胸腔鏡應用于BPS患者，只有部分機構報道[18-20]，且病例數仍較少。本研究納入51例單孔胸腔鏡BPS手術患者，并與多孔胸腔鏡組進行對比。在住院時間及手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率及中轉開胸率方面均體現了一定優勢。
單孔胸腔鏡BPS技術特點：（1）術前BPS患者肺部常反復發生炎癥，胸腔粘連不可避免，導致術中辨別異常血管有時比較困難，因此術前詳細的檢查及抗生素治療必不可少。胸腹部增強CT必須完成，胸腹腔動脈血管三維重建檢查有條件的單位可以檢查。有利于術前充分了解異常血管的數量、直徑及位置，避免術中遺漏小血管而出現大出血的情況，必要時完善異常動脈造影后行異常小動脈栓塞治療[9]。（2）BPS病變常位于雙肺下葉，且異常血管也常位于下肺韌帶周圍，故單孔胸腔鏡手術切口位于腋中線偏前第5肋間，切口長約3～4 cm（過度肥胖者，建議切口增長至5 cm），經該切口能獲得與開胸類似的直視視野，同時更好地顯露并切閉異常血管，即使術中出現大出血也可迅速中轉開胸，確保手術安全。但與多孔胸腔鏡相比，扶鏡手位于主刀對側，傳統三孔的三角形角度不再存在，各種器械經1個孔進入胸腔，存在相互干擾。部分BPS患者下胸腔與膈肌及心包有粘連，經單孔游離粘連器械干擾更明顯。對于異常血管，學習初期使用切割縫合器切除時因左側降主動脈阻擋常導致切割困難，需要一定時間學習掌握技巧后才能避免術中意外情況出現，故學習曲線相對更長，初期手術時間較多孔組長，但許多術者常已經掌握了腔鏡手術的操作技巧，只需進一步掌握防器械干擾的技巧就能熟練操作，故手術時間逐漸縮短。若單孔手術術中出現困難，隨時改為多孔，甚至開胸，確保手術安全。（3）游離胸腔粘連時避免直接牽拉肺組織，在肺組織與壁層胸膜之間離斷粘連，以防肺組織損傷出現肺漏氣，完全松解粘連，有利于自由牽拉翻轉肺組織，獲得更廣的視野，保持創面干凈，以利于術中尋找異常血管，避免血管損傷導致大出血。（4）在切除病肺之前必須找到異常的血管，根據術前增強CT明確血管的數量、直徑、位置，采取不同的離斷策略。因異常血管大部分從下肺韌帶進入肺組織，因此在下肺韌帶與膈肌裂孔周圍需仔細辨別異常的血管。由于病變胸腔反復出現炎癥，異常血管及周圍組織會出現水腫，異常血管缺乏肌層并伴有很高的血管壓力，因此對于異常血管游離時不應完全裸化，以防結扎離斷時血管出現裂傷而大出血。（5）異常血管應首先處理，因異常血管來源于體循環，血壓高于肺動脈及肺靜脈。若先處理肺動脈或靜脈，因異常血管高壓血液將流入肺組織，導致肺組織異常腫脹膨大，甚至出現肺內滲血及支氣管內滲血，影響手術操作及增加麻醉風險。對于直徑小的血管，近端可采用雙重4號不可吸收絲線整束結扎+hemolok夾夾閉離斷，直徑較大的血管可以通過近端4號不可吸收縫線結扎，并用切割縫合器帶部分組織一起切閉離斷，切閉時保證殘端有一定長度，避免回縮，殘端不滲血（圖4），若有滲血可予以hemolok夾夾閉。術中需確保所有異常血管均結扎牢固，切忌盲目鉗夾并離斷，異常血管回縮進入縱隔，導致大出血發生。在本研究中，有1例患者出現因異常血管（直徑約1 mm）回縮出血而剖胸止血，考慮為術后血壓急劇升高導致單根線頭滑落，故術中予以雙重結扎加hemolok夾閉，術后未再出血。對于異常的小血管，建議近端采用4號絲線雙重結扎+hemolok夾閉，以避免血管回縮而大出血。（6）在游離下肺韌帶及異常血管時，避免損傷食管、主動脈等，對于矮胖型患者，膈肌常處于抬高狀態，可留置胃管，增加肌肉松弛劑，避免膈肌過度抬高。（7）創面可覆蓋生物蛋白膠，減少滲血、漏氣。（8）24號引流管安置于第5肋間切口靠后處，并置于胸頂，另于膈肌上方腋后線第8肋間處置入8F豬尾巴管或微管，頭端到達食管裂孔上方，以利于引流積液。（9）術后常規予以自控鎮痛及盡早下床活動，促進患者快速康復。
圖4
術中單孔胸腔鏡切割縫合器切除異常血管后血管殘端表現
本研究有一定的局限性，首先為單中心回顧性研究，有一定選擇性偏倚，同時未進行隨訪研究，無法判斷術后遠期生活質量及病灶有無復發，在未來，我們將聯合其他中心納入更多病例進行研究。
肺葉切除仍是BPS主要的治療方法。為提高BPS術前診斷準確率，胸部增強CT可作為成人疑似病例（尤其是下葉肺出現囊實性或實性病變）的首選檢查方法。對于BPS，單孔胸腔鏡是一種安全有效的治療方式，其術后疼痛小，切口美觀，值得推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：顧小波負責論文設計、初稿撰寫等主要工作；朱余明、杜仕建負責論文審閱與修改；陳乾坤、萬紫薇、葉聰負責數據整理與分析、論文審閱和修改。
肺隔離癥（bronchopulmonary sequestration，BPS）是一種少見的先天性支氣管肺發育畸形的良性疾病，接受異常體循環動脈供血的病變肺組織與正常的氣管支氣管樹之間缺乏正常交通，供血動脈主要來源于胸主動脈，部分可來源于腹主動脈、肋間動脈、鎖骨下動脈、腎上腺動脈等[1]。同時靜脈主要回流至下肺靜脈或奇靜脈系統，部分可回流入下腔靜脈。BPS占先天性肺發育畸形的0.15%～6.4%[2]，主要分為葉內型和葉外型，其中葉內型最常見。葉內型BPS常有肺部感染癥狀，部分可伴有干咳、胸痛、咯血、肺氣腫、肺膿腫、充血性心力衰竭等，而葉外型患者常伴有其他臟器畸形，如膈肌裂孔疝、室間隔缺損、漏斗胸、肺靜脈畸形引流等[3]，少部分患者病灶可能出現癌變[4]。該病發病率偏低，同時臨床癥狀缺乏特異性，故易漏診及誤診。胸部增強CT和磁共振成像是主要的確診方式[5-6]。既往常采用開胸手術行病灶切除，但隨著胸腔鏡技術的發展，BPS也可在微創條件下切除。本文通過回顧性分析上海市肺科醫院10余年確診的成人BPS患者的臨床資料、手術方法及術后并發癥，歸納總結BPS的臨床特點及手術技巧，以期降低誤診率，同時通過對比分析探討單孔胸腔鏡能否作為一種合適的手術術式推廣應用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集上海市肺科醫院于2010年2月—2021年6月收治并確診BPS患者的臨床資料。納入標準：（1）胸部增強CT（圖1）提示肺部病灶供血來源于體循環并行手術的患者；（2）術中發現肺部病灶供血來源于體循環。排除標準：（1）術后診斷為惡性腫瘤的患者；（2）輔助檢查提示BPS，但未行手術；（3）住院時間＞1個月；（4）年齡＜18歲。根據手術方式將患者分為胸腔鏡組和開胸組，并將胸腔鏡組分為單孔胸腔鏡組和多孔胸腔鏡組進行亞組分析。
圖1
胸部增強CT提示左肺下葉異常動脈供血
1.2 手術方法
術前出現炎癥者予以足量抗生素治療，直至臨床癥狀明顯改善再考慮手術，術中根據手術時間及出血量預防性使用抗生素。所有患者均采用雙腔氣管插管單肺通氣，留置導尿管，側臥位手術，開胸手術切口常選擇第6肋間后外側，單孔胸腔鏡切口（約3～4 cm）常選擇第5肋間腋前線與腋中線之間（圖2），多孔腔鏡切口常位于第4及第7肋間或第5及第8肋間。術中對于異常的血管常采用4號不可吸收絲線整束雙重結扎或4號不可吸收絲線整束結扎+合成夾夾閉離斷或腔鏡下切割縫合器切閉，切割縫合器與異常血管方向垂直，從上往下進器械（圖3）。對于血管處理順序為所有異常體循環入肺動脈-肺動脈-肺靜脈。手術結束常規放置胸腔引流管，單孔腔鏡組24號引流管位于第5肋間（圖2），8F豬尾巴管或微管位于腋后線第8肋間，開胸組引流管放置在第7或第8肋間。術后常規予以鎮痛藥鎮痛，術后第 1 d下床活動。當引流量＜200 mL/d，咳嗽時胸腔引流管無氣泡引出，復查胸部X線片或胸部CT提示肺復張良好予以拔除。
圖2
單孔胸腔鏡腋中線偏前第5肋間切口
切口長約4.5 cm，切口采用美容縫合
圖3
術中使用切割縫合器切除異常血管時切割縫合器放置位置與角度
1.3 統計學分析
采用SPSS 17.0統計軟件分析所得數據。計量資料符合正態分布者采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（M）和范圍描述，組間比較采用非參數檢驗-Wilcoxon W檢驗。計數資料采用例數描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 圍術期資料
納入患者131例，其中男62例、女69例，平均年齡（39.3±13.2）歲。左下BPS 104例，右下BPS 26例，雙下BPS 1例。咳嗽（88例，67.2%）為主要臨床癥狀，其余癥狀包括發熱、胸痛、咯血、干咳等，部分（22.1%）患者無臨床癥狀。術前119例行胸部增強CT檢查而確診，其余12例未行胸部增強CT檢查，于術中明確異常供血血管而確診。影像學表現為囊實性包塊的患者91例（69.5%），實性包塊35例（26.7%），其余表現為網格影或囊腔樣改變。對于異常的體循環動脈，大部分來自于降主動脈（112例，85.5%），少部分來源于腹腔動脈（16例，12.2%），其余來源于肋間動脈（3例，2.3%）。大部分患者（111例，84.7%）有1支異常的供血動脈，13例（9.9%）有2支異常的供血動脈，3支及以上者有7例（5.3%）。異常血管平均直徑為（6.7±2.3）mm。開胸組28例，胸腔鏡組103例，其中單孔胸腔鏡組51例、多孔胸腔鏡組52例。所有患者術后并發癥發生率為14.5%，其中1例因切口出血、1例因異常體循環小動脈回縮（約1 mm）出血而行剖胸止血術，其余包括肺部感染6例、心律失常5例、肺漏氣6例，經治療后均好轉出院。
2.2 兩組圍術期結果比較
胸腔鏡組和開胸組異常血管均主要來源于胸腔動脈，病灶主要位于左肺下葉，部分位于右肺下葉，異常體循環血管以1支為主，差異無統計學意義（P=0.417）。胸腔鏡組術中出血量及術后住院時間少于或短于開胸組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組手術時間差異無統計學意義（P=0.717），而開胸組術后并發癥發生率高于胸腔鏡組（P=0.030）；見表1。
表1
131 例肺隔離癥患者的臨床資料［/例/M（范圍）］
2.3 胸腔鏡組的亞組分析
兩組患者病變主要位于左肺下葉，胸部CT表現以囊實性為主，異常血管主要來源于胸腔動脈，1支異常動脈供血為主要表現，差異無統計學意義（P=0.701）。單孔胸腔鏡組手術時間短于多孔胸腔鏡組，差異有統計學意義（P=0.005）。單孔胸腔鏡組術中出血量及術后住院時間均少于或短于多孔胸腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時術后并發癥發生率也低于多孔胸腔鏡組（P=0.035）。單孔胸腔鏡組術中中轉開胸率為11.8%，略低于多孔胸腔鏡組（13.5%）；見表2。
表2
肺隔離癥患者胸腔鏡組亞組分析結果［/例/%/M（范圍）］
3 討論
1946年Pryce[7]首次命名BPS，經過多年的臨床經驗積累與發展，該疾病逐漸被世人所熟知。臨床癥狀可表現為咳嗽、發熱、咯血、胸痛、呼吸困難等，但缺乏特異性，導致臨床上時有誤診。既往診斷主要通過病史、胸部X線片及普通胸部CT檢查，誤診率高達58%[8-9]。但是近年來隨著胸腹部增強CT的出現及普及，越來越多的患者在術前即被確診，同時能觀察異常血管數量及來源，為手術方案的制訂及確保術中安全提供了強有力的保障。但由于患者臨床表現缺乏特異性，故臨床工作中并非所有患者均行胸腹部增強CT檢查，導致出現漏診。本研究分析了BPS在影像學上主要表現為左肺下葉或右肺下葉的囊實性或實性包塊，行胸部增強CT能觀察到異常的血管來源及數量，而未行胸部增強CT的12例患者于術前均未確診，因不排除腫瘤性病變和BPS而行手術，于術中確診。因此對于普通胸部CT提示雙肺下葉的囊實性或實性病變，高度懷疑BPS者均應行胸腹部增強CT檢查，以提高診斷準確率。
目前外科手術仍是BPS的主要治療方式，即使患者無臨床癥狀，仍建議手術，因為手術能避免后期反復出現感染及肺實質的不可逆損傷[10]。既往開胸手術常選用第6肋間后外側切口，有利于異常血管的顯露，但該手術創傷較大，術后疼痛明顯，術后并發癥相對更多，住院時間較長。隨著胸外科微創技術的發展以及切割閉合器的使用，越來越多臨床中心選擇胸腔鏡微創手術切口進行手術切除病灶。但由于胸腔粘連及異常血管的變異，為了安全，仍有中轉開胸的可能。既往研究[11]表明，BPS中轉開胸的比例不到20%，而本研究胸腔鏡組BPS患者中有13例因胸腔粘連或出血等原因而中轉開胸，中轉開胸率達12.6%（13/103），亞組分析提示單孔胸腔鏡組和多孔胸腔鏡組術中中轉開胸率分別為11.8%和13.5%，與其他機構研究相似。
BPS以葉內型為主，葉內型BPS與正常肺組織邊界常不清楚，因此臨床上常采用肺葉或肺段切除。根據筆者經驗，BPS的手術方式常與病變位置及大小有關，本研究中BPS以葉內型為主，基本采用肺葉切除，徹底切除病變肺組織及鄰近無功能肺組織以降低肺部感染復發率。本研究中有1例雙肺下葉葉內型BPS，因患者年輕、心肺功能好，故同期采用腔鏡下右下葉切除+左下葉基底段切除，但術后切口疼痛比較明顯，留置雙側胸腔引流管，下床活動不便，給患者心理造成一定負擔。因此對于雙肺BPS，采用雙肺病灶切除應謹慎選擇，術前需充分評估患者肺功能及依從性，盡量避免同期手術。
隨著微創胸腔鏡技術的發展，對于經驗豐富的胸外科醫生，胸腔鏡下BPS肺切除被認為是一種安全、有效的治療方式[12]。多孔腔鏡手術相對于開胸手術，手術視野顯露無差異，但切口創傷明顯減小，術后疼痛明顯減輕，術中出血量及術后住院時間，腔鏡組均少于或短于開胸組[13]，有報道[14]提示兩種手術均可行的情況下首選腔鏡手術。自從單孔胸腔鏡于2011年首次報道應用于肺葉切除[15]以來，上海市肺科醫院將其應用并升華，目前單孔胸腔鏡的優勢逐漸顯現出來[16-17]，相對于多孔胸腔鏡，其術中類似直視視野，術后疼痛更輕，異常感覺減少，切口更美觀，術后引流量及術后住院時間減少或縮短，患者滿意度提高。而單孔胸腔鏡應用于BPS患者，只有部分機構報道[18-20]，且病例數仍較少。本研究納入51例單孔胸腔鏡BPS手術患者，并與多孔胸腔鏡組進行對比。在住院時間及手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率及中轉開胸率方面均體現了一定優勢。
單孔胸腔鏡BPS技術特點：（1）術前BPS患者肺部常反復發生炎癥，胸腔粘連不可避免，導致術中辨別異常血管有時比較困難，因此術前詳細的檢查及抗生素治療必不可少。胸腹部增強CT必須完成，胸腹腔動脈血管三維重建檢查有條件的單位可以檢查。有利于術前充分了解異常血管的數量、直徑及位置，避免術中遺漏小血管而出現大出血的情況，必要時完善異常動脈造影后行異常小動脈栓塞治療[9]。（2）BPS病變常位于雙肺下葉，且異常血管也常位于下肺韌帶周圍，故單孔胸腔鏡手術切口位于腋中線偏前第5肋間，切口長約3～4 cm（過度肥胖者，建議切口增長至5 cm），經該切口能獲得與開胸類似的直視視野，同時更好地顯露并切閉異常血管，即使術中出現大出血也可迅速中轉開胸，確保手術安全。但與多孔胸腔鏡相比，扶鏡手位于主刀對側，傳統三孔的三角形角度不再存在，各種器械經1個孔進入胸腔，存在相互干擾。部分BPS患者下胸腔與膈肌及心包有粘連，經單孔游離粘連器械干擾更明顯。對于異常血管，學習初期使用切割縫合器切除時因左側降主動脈阻擋常導致切割困難，需要一定時間學習掌握技巧后才能避免術中意外情況出現，故學習曲線相對更長，初期手術時間較多孔組長，但許多術者常已經掌握了腔鏡手術的操作技巧，只需進一步掌握防器械干擾的技巧就能熟練操作，故手術時間逐漸縮短。若單孔手術術中出現困難，隨時改為多孔，甚至開胸，確保手術安全。（3）游離胸腔粘連時避免直接牽拉肺組織，在肺組織與壁層胸膜之間離斷粘連，以防肺組織損傷出現肺漏氣，完全松解粘連，有利于自由牽拉翻轉肺組織，獲得更廣的視野，保持創面干凈，以利于術中尋找異常血管，避免血管損傷導致大出血。（4）在切除病肺之前必須找到異常的血管，根據術前增強CT明確血管的數量、直徑、位置，采取不同的離斷策略。因異常血管大部分從下肺韌帶進入肺組織，因此在下肺韌帶與膈肌裂孔周圍需仔細辨別異常的血管。由于病變胸腔反復出現炎癥，異常血管及周圍組織會出現水腫，異常血管缺乏肌層并伴有很高的血管壓力，因此對于異常血管游離時不應完全裸化，以防結扎離斷時血管出現裂傷而大出血。（5）異常血管應首先處理，因異常血管來源于體循環，血壓高于肺動脈及肺靜脈。若先處理肺動脈或靜脈，因異常血管高壓血液將流入肺組織，導致肺組織異常腫脹膨大，甚至出現肺內滲血及支氣管內滲血，影響手術操作及增加麻醉風險。對于直徑小的血管，近端可采用雙重4號不可吸收絲線整束結扎+hemolok夾夾閉離斷，直徑較大的血管可以通過近端4號不可吸收縫線結扎，并用切割縫合器帶部分組織一起切閉離斷，切閉時保證殘端有一定長度，避免回縮，殘端不滲血（圖4），若有滲血可予以hemolok夾夾閉。術中需確保所有異常血管均結扎牢固，切忌盲目鉗夾并離斷，異常血管回縮進入縱隔，導致大出血發生。在本研究中，有1例患者出現因異常血管（直徑約1 mm）回縮出血而剖胸止血，考慮為術后血壓急劇升高導致單根線頭滑落，故術中予以雙重結扎加hemolok夾閉，術后未再出血。對于異常的小血管，建議近端采用4號絲線雙重結扎+hemolok夾閉，以避免血管回縮而大出血。（6）在游離下肺韌帶及異常血管時，避免損傷食管、主動脈等，對于矮胖型患者，膈肌常處于抬高狀態，可留置胃管，增加肌肉松弛劑，避免膈肌過度抬高。（7）創面可覆蓋生物蛋白膠，減少滲血、漏氣。（8）24號引流管安置于第5肋間切口靠后處，并置于胸頂，另于膈肌上方腋后線第8肋間處置入8F豬尾巴管或微管，頭端到達食管裂孔上方，以利于引流積液。（9）術后常規予以自控鎮痛及盡早下床活動，促進患者快速康復。
圖4
術中單孔胸腔鏡切割縫合器切除異常血管后血管殘端表現
本研究有一定的局限性，首先為單中心回顧性研究，有一定選擇性偏倚，同時未進行隨訪研究，無法判斷術后遠期生活質量及病灶有無復發，在未來，我們將聯合其他中心納入更多病例進行研究。
肺葉切除仍是BPS主要的治療方法。為提高BPS術前診斷準確率，胸部增強CT可作為成人疑似病例（尤其是下葉肺出現囊實性或實性病變）的首選檢查方法。對于BPS，單孔胸腔鏡是一種安全有效的治療方式，其術后疼痛小，切口美觀，值得推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：顧小波負責論文設計、初稿撰寫等主要工作；朱余明、杜仕建負責論文審閱與修改；陳乾坤、萬紫薇、葉聰負責數據整理與分析、論文審閱和修改。
