引用本文： 蒙茂龍, 王堯, 盧平凡, 李華鵬, 任榮, 張文, 陳楓杰, 莊賢勉, 王湘, 李剛, 郭宏偉. 改良Bentall手術中應用殘余瘤壁根部包裹技術的近期療效. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(2): 283-287. doi: 10.7507/1007-4848.202204009 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
Bentall和De Bono[1]在1968年首次報道了Bentall手術，應用帶瓣膜的人工血管管道置換病變的主動脈根部，即采用機械瓣與人工血管縫合成一個帶瓣管道，把帶瓣管道作為一個整體與主動脈瓣環縫合，將左右冠狀動脈開口吻合于人工血管上，應用殘余主動脈瘤壁包裹人工血管，該手術方式對于主動脈根部病變的外科治療具有里程碑式的意義，稱之為Bentall手術[1]。1978年Cabrol等首次報道了對Bentall手術的改良方式，應用殘余的主動脈瘤壁包裹帶瓣管道，瘤壁包裹腔與右房間構建一個直徑1 cm左右的分流隧道，使滲血分流至右房，避免血腫形成壓迫冠狀動脈或導致冠狀動脈吻合部位的撕脫，這種手術方式被稱為Cabrol手術[2-5]。1981年Kouchoukos等再次對經典Bentall手術進行了改良，放棄了應用殘余主動脈瘤壁包裹帶瓣管道的方式（或包裹+包裹腔到右房的分流），將帶瓣管道完全裸露[5-7]，即所謂的“裸”Bentall 手術，因該術式更接近正常的解剖和生理狀態及其良好的臨床療效，而且克服了經典Bentall手術的弊端，目前已逐漸成為國際上的主流手術方式并取得了較好的治療效果，亦成為大多數主動脈根部疾病的治療標準[8-11]。但近端吻合部位的滲血、出血仍是改良 Bentall 手術的一個主要問題，為解決這個問題，我們應用主動脈根部殘余的瘤壁包裹帶瓣管道的根部，即所謂的“袖狀包裹技術”，取得了良好的近期臨床結果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2021年3月—2022年3月于中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院進行改良Bentall手術加用主動脈根部殘余瘤壁袖狀包裹根部技術患者的臨床資料。納入標準： 患有升主動脈瘤同時有主動脈瓣病變，且主動脈竇和竇管界均有明顯擴大；或升主動脈夾層瘤累及左右冠狀動脈開口，并引起主動脈瓣交界撕脫，造成瓣膜關閉不全。排除標準：嚴重左心功能不全，尤其是左心室巨大伴左心室射血分數≤20%。嚴重肝、腎功能不全或有嚴重慢性阻塞性肺疾病，不適合行體外循環手術的患者。患者診斷主要依據病史以及主動脈CT血管造影、彩色超聲、心電圖等影像結果。
1.2 手術方法
采用正中切口，均在全身麻醉、低溫、體外循環下進行手術。經升主動脈或右股動脈或近端弓動脈插管，右心房插管建立體外循環，右上肺靜脈植入左心引流管；阻斷升主動脈后，切開升主動脈直視灌注心臟停跳液，切除主動脈瓣；“紐扣狀”游離、切取左右冠狀動脈開口，切除主動脈根部瘤壁，保留主動脈瓣環上方6 mm左右的主動脈瘤壁備用（圖1a）；應用3根3-0 Prolene線連續縫合植入帶瓣管道（圖1b～c）；應用4-0 Prolene線連續縫合，將殘余主動脈瘤壁縫合于緊鄰人工瓣環上方的人工血管上（圖1d～e），起到固定和止血作用；應用電切筆在人工血管上冠狀動脈開口相對應的部位打孔，應用5-0 Prolene線連續縫合將左右冠狀動脈開口吻合于人工血管上；應用5-0 Prolene或4-0 Prolene線連續縫合將帶瓣管道遠端與遠端升主動脈吻合（圖1f～g）。
圖1
改良 Bentall 手術過程示意圖
a：切除主動脈瓣；“紐扣狀”游離、切取左右冠狀動脈開口，切除主動脈根部瘤壁，保留主動脈瓣環上方6 mm左右的主動脈瘤壁備用；b～c：應用 3 根3-0 滑線連續縫合，將帶瓣管道近端與主動脈瓣環縫合，預留 6 mm 左右殘余主動脈瘤壁，狀似“袖口”的邊緣備用；d～e：應用 4-0 滑線連續縫合，將殘余主動脈瘤壁與人工瓣環上方的人工血管縫合在一起，達到止血和加固作用；f～g： 應用電切筆在人工血管上冠狀動脈開口相對應的部位打孔，應用 5-0 Prolene 線連續縫合將左右冠狀動脈開口吻合于人工血管上；應用 5-0 Prolene 或4-0 Prolene 線連續縫合將帶瓣管道遠端與遠端升主動脈吻合
1.3 隨訪
術后通過電話、電子郵件及本院門診進行隨訪。
1.4 統計學分析
采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行分析。采用Kolmogorov–Smirnov檢驗計量資料是否為正態分布，若為正態分布以均數±標準差（
±s）描述，3個時間點數據比較采用重復測量方差分析。計數資料以例數和百分比描述。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究通過中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院倫理委員會審批，批號：SP2022038（01）。
2 結果
納入患者14例，其中男12例（85.71%）、女2例（14.29%），年齡32.00～68.00（55.33±10.57）歲，體重49.10～86.20（66.72±12.80）kg。根部瘤合并主動脈瓣關閉不全12例（85.71%）、根部瘤合并主動脈瓣狹窄伴關閉不全1例（7.14%）、主動脈瓣機械瓣置換術后合并根部瘤1例（7.14%）；合并高血壓5例（41.67%）；合并糖尿病1例（8.33%）；馬方綜合征1例（8.33%）；合并心房顫動2例（16.67%）；合并IgA腎病1例（8.33%）；既往因心房顫動行射頻消融1例（8.33%）。
12例（85.71%）患者經升主動脈、1例（7.14%）經右股動脈、1例（7.14%）經近端弓動脈插管。8例（57.14%）患者應用帶機械瓣管道，6例（42.86%）帶生物瓣的管道。本組無圍術期死亡，手術體外循環時間119.00～197.00（147.90±21.29）min，主動脈阻斷時間94.00～154.00（115.70±15.23）min；術后第 1 d胸腔引流量160.00～490.00（333.33±91.98）mL；只有2例患者需要輸血（分別為4.5 U、2 U）。術后呼吸機輔助時間7.00～38.00（19.42±8.98）h，術后住ICU時間26.00～166.00（99.08±49.42）h，術后住院時間12.00～20.00（16.33±2.74）d，總住院時間20.00～57.00（29.42±9.84）d。
所有14例患者均進行隨訪，隨訪率100.0%。隨訪6.17±3.69個月，無隨訪死亡，無主動脈及主動脈瓣相關并發癥。術前左心室舒張末期內徑49.00～93.00 （66.92±13.11）mm；術后出院前左心室舒張末期內徑較術前明顯縮小（P＜0.001）；術后半年左心室舒張末期內徑與術后出院前差異有統計學意義（P＜0.001）。術前左心室射血分數39.00%～68.00%（53.42%±9.91%）；術后出院前左心室射血分數較術前有輕微下降，但差異無統計學意義（P=0.219）；術后半年左心室射血分數較術前差異無統計學意義（P=1.000）；見表1。
表1
14例患者左心室術前術后變化情況（
）
3 討論
在改良Bentall手術中，帶瓣管道的人工瓣環與主動脈瓣環的吻合，無論是連續縫合還是間斷縫合，由于人工瓣環的止血能力不如人工血管，因此存在吻合后人工瓣環滲血的問題。人工瓣環的滲血及縫針針眼的出血，常使術中止血困難，延長手術止血時間及增加用血量。為更好地處理近端吻合止血問題，一些學者[12-14]應用殘余主動脈瘤壁包裹縫合根部的方式，取得了良好的臨床效果。
本組的14例患者，在改良Bentall手術的基礎上，加用主動脈根部殘余主動脈瘤壁袖狀包裹技術，即在主動脈瓣環上方保留6 mm左右的主動脈瘤壁，應用3根3-0 Prolene線連續縫合，將帶瓣管道的瓣膜縫合緣與主動脈瓣環吻合，應用4-0 Prolene線連續縫合，將殘余自體主動脈瘤壁包裹縫合至帶瓣管道人工環上方的人工血管，促進包裹部位的血栓形成，有效阻止人工瓣環的滲血及縫針針眼的出血，達到近端吻合止血的目的。采用主動脈根部袖狀包裹技術處理的14 例患者中，無圍手術期死亡，均未發生因近端吻合出血、滲血所引起的止血困難、二次轉機止血、二次開胸止血等情況。術后第 1 d的平均胸腔引流量（333.33±91.98）mL，引流量非常少。只有2例患者需要輸血，明顯減少了輸血相關并發癥的發生。
本組手術的體外循環時間、主動脈阻斷時間與我中心既往進行的經典Bentall手術主動脈根部包裹分流至右房的手術方式相比稍長，與我們游離主動脈根部、“紐扣”狀游離切取冠狀動脈開口、應用殘余主動脈瘤壁包裹縫合主動脈根部的耗時有一定的關系。隨著手術數量的進一步增加、外科操作的進一步熟練，預計可縮短體外循環時間及主動脈阻斷時間。
本組患者無隨訪中死亡，無主動脈及主動脈瓣相關并發癥。術后出院前左心室舒張末期內徑較術前明顯縮小；術后半年左心室舒張末期內徑與術后出院前差異有統計學意義（P＜0.001），提示外科手術后左心室縮小重構的過程，不僅發生在術后住院期間，也發生在出院后的隨訪。術后出院前左心室射血分數較術前有輕微下降，但差異無統計學意義（P=0.219）；術后半年左心室射血分數較術前差異無統計學意義（P=1.000），提示在術后左心室縮小重構中，早期左心室射血分數輕度下降，在術后早期隨訪階段已恢復術前水平，相比差異無統計學意義。中遠期隨訪中左心室射血分數是否會有上升需進一步隨訪。
從本中心經驗分析，主動脈根部殘余主動脈瘤壁袖狀包裹技術的方法主要有以下優勢：（1）有效阻止人工瓣環的滲血及縫針針眼的出血，達到近端吻合止血的目的。而近端吻合部位的出血、滲血是改良Bentall術式的主要風險。（2）有效避免血腫形成壓迫冠狀動脈或導致冠狀動脈吻合部位的撕脫。而經典的Bentall包裹后可掩蓋吻合部位出血、有形成假性動脈瘤及壓迫鄰近組織器官的風險，有時會產生災難性的后果。（3）總體操作簡單易行，學習曲線短，利于推廣。（4）有效減少出血。只有2例患者需要輸血（分別為4.5 U、2 U）。 術后第 1 d胸腔引流量160.00～490.00（333.33±91.98）mL。取得了良好的效果。（5）充分利用患者自身的材料，不增加患者的費用。
這組病例是我們中心在改良Bentall手術的基礎上，加用主動脈根部袖狀包裹技術，也是我們中心從經典Bentall手術包裹至右房的分流到改良Bentall手術過渡的初期嘗試階段的手術，從總的臨床結果來看，主動脈根部袖狀包裹技術應用于改良Bentall手術安全、有效，近期結果良好，可有效預防和減少根部滲血和小的出血。
利益沖突：無。
作者貢獻：郭宏偉負責研究概念生成與設計，研究課題監管與指導、論文審閱與修訂； 蒙茂龍負責調查研究、數據分析與論文初稿撰寫；所有作者負責稿件最終復核。
Bentall和De Bono[1]在1968年首次報道了Bentall手術，應用帶瓣膜的人工血管管道置換病變的主動脈根部，即采用機械瓣與人工血管縫合成一個帶瓣管道，把帶瓣管道作為一個整體與主動脈瓣環縫合，將左右冠狀動脈開口吻合于人工血管上，應用殘余主動脈瘤壁包裹人工血管，該手術方式對于主動脈根部病變的外科治療具有里程碑式的意義，稱之為Bentall手術[1]。1978年Cabrol等首次報道了對Bentall手術的改良方式，應用殘余的主動脈瘤壁包裹帶瓣管道，瘤壁包裹腔與右房間構建一個直徑1 cm左右的分流隧道，使滲血分流至右房，避免血腫形成壓迫冠狀動脈或導致冠狀動脈吻合部位的撕脫，這種手術方式被稱為Cabrol手術[2-5]。1981年Kouchoukos等再次對經典Bentall手術進行了改良，放棄了應用殘余主動脈瘤壁包裹帶瓣管道的方式（或包裹+包裹腔到右房的分流），將帶瓣管道完全裸露[5-7]，即所謂的“裸”Bentall 手術，因該術式更接近正常的解剖和生理狀態及其良好的臨床療效，而且克服了經典Bentall手術的弊端，目前已逐漸成為國際上的主流手術方式并取得了較好的治療效果，亦成為大多數主動脈根部疾病的治療標準[8-11]。但近端吻合部位的滲血、出血仍是改良 Bentall 手術的一個主要問題，為解決這個問題，我們應用主動脈根部殘余的瘤壁包裹帶瓣管道的根部，即所謂的“袖狀包裹技術”，取得了良好的近期臨床結果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2021年3月—2022年3月于中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院進行改良Bentall手術加用主動脈根部殘余瘤壁袖狀包裹根部技術患者的臨床資料。納入標準： 患有升主動脈瘤同時有主動脈瓣病變，且主動脈竇和竇管界均有明顯擴大；或升主動脈夾層瘤累及左右冠狀動脈開口，并引起主動脈瓣交界撕脫，造成瓣膜關閉不全。排除標準：嚴重左心功能不全，尤其是左心室巨大伴左心室射血分數≤20%。嚴重肝、腎功能不全或有嚴重慢性阻塞性肺疾病，不適合行體外循環手術的患者。患者診斷主要依據病史以及主動脈CT血管造影、彩色超聲、心電圖等影像結果。
1.2 手術方法
采用正中切口，均在全身麻醉、低溫、體外循環下進行手術。經升主動脈或右股動脈或近端弓動脈插管，右心房插管建立體外循環，右上肺靜脈植入左心引流管；阻斷升主動脈后，切開升主動脈直視灌注心臟停跳液，切除主動脈瓣；“紐扣狀”游離、切取左右冠狀動脈開口，切除主動脈根部瘤壁，保留主動脈瓣環上方6 mm左右的主動脈瘤壁備用（圖1a）；應用3根3-0 Prolene線連續縫合植入帶瓣管道（圖1b～c）；應用4-0 Prolene線連續縫合，將殘余主動脈瘤壁縫合于緊鄰人工瓣環上方的人工血管上（圖1d～e），起到固定和止血作用；應用電切筆在人工血管上冠狀動脈開口相對應的部位打孔，應用5-0 Prolene線連續縫合將左右冠狀動脈開口吻合于人工血管上；應用5-0 Prolene或4-0 Prolene線連續縫合將帶瓣管道遠端與遠端升主動脈吻合（圖1f～g）。
圖1
改良 Bentall 手術過程示意圖
a：切除主動脈瓣；“紐扣狀”游離、切取左右冠狀動脈開口，切除主動脈根部瘤壁，保留主動脈瓣環上方6 mm左右的主動脈瘤壁備用；b～c：應用 3 根3-0 滑線連續縫合，將帶瓣管道近端與主動脈瓣環縫合，預留 6 mm 左右殘余主動脈瘤壁，狀似“袖口”的邊緣備用；d～e：應用 4-0 滑線連續縫合，將殘余主動脈瘤壁與人工瓣環上方的人工血管縫合在一起，達到止血和加固作用；f～g： 應用電切筆在人工血管上冠狀動脈開口相對應的部位打孔，應用 5-0 Prolene 線連續縫合將左右冠狀動脈開口吻合于人工血管上；應用 5-0 Prolene 或4-0 Prolene 線連續縫合將帶瓣管道遠端與遠端升主動脈吻合
1.3 隨訪
術后通過電話、電子郵件及本院門診進行隨訪。
1.4 統計學分析
采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行分析。采用Kolmogorov–Smirnov檢驗計量資料是否為正態分布，若為正態分布以均數±標準差（±s）描述，3個時間點數據比較采用重復測量方差分析。計數資料以例數和百分比描述。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究通過中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院倫理委員會審批，批號：SP2022038（01）。
2 結果
納入患者14例，其中男12例（85.71%）、女2例（14.29%），年齡32.00～68.00（55.33±10.57）歲，體重49.10～86.20（66.72±12.80）kg。根部瘤合并主動脈瓣關閉不全12例（85.71%）、根部瘤合并主動脈瓣狹窄伴關閉不全1例（7.14%）、主動脈瓣機械瓣置換術后合并根部瘤1例（7.14%）；合并高血壓5例（41.67%）；合并糖尿病1例（8.33%）；馬方綜合征1例（8.33%）；合并心房顫動2例（16.67%）；合并IgA腎病1例（8.33%）；既往因心房顫動行射頻消融1例（8.33%）。
12例（85.71%）患者經升主動脈、1例（7.14%）經右股動脈、1例（7.14%）經近端弓動脈插管。8例（57.14%）患者應用帶機械瓣管道，6例（42.86%）帶生物瓣的管道。本組無圍術期死亡，手術體外循環時間119.00～197.00（147.90±21.29）min，主動脈阻斷時間94.00～154.00（115.70±15.23）min；術后第 1 d胸腔引流量160.00～490.00（333.33±91.98）mL；只有2例患者需要輸血（分別為4.5 U、2 U）。術后呼吸機輔助時間7.00～38.00（19.42±8.98）h，術后住ICU時間26.00～166.00（99.08±49.42）h，術后住院時間12.00～20.00（16.33±2.74）d，總住院時間20.00～57.00（29.42±9.84）d。
所有14例患者均進行隨訪，隨訪率100.0%。隨訪6.17±3.69個月，無隨訪死亡，無主動脈及主動脈瓣相關并發癥。術前左心室舒張末期內徑49.00～93.00 （66.92±13.11）mm；術后出院前左心室舒張末期內徑較術前明顯縮小（P＜0.001）；術后半年左心室舒張末期內徑與術后出院前差異有統計學意義（P＜0.001）。術前左心室射血分數39.00%～68.00%（53.42%±9.91%）；術后出院前左心室射血分數較術前有輕微下降，但差異無統計學意義（P=0.219）；術后半年左心室射血分數較術前差異無統計學意義（P=1.000）；見表1。
表1
14例患者左心室術前術后變化情況（）
3 討論
在改良Bentall手術中，帶瓣管道的人工瓣環與主動脈瓣環的吻合，無論是連續縫合還是間斷縫合，由于人工瓣環的止血能力不如人工血管，因此存在吻合后人工瓣環滲血的問題。人工瓣環的滲血及縫針針眼的出血，常使術中止血困難，延長手術止血時間及增加用血量。為更好地處理近端吻合止血問題，一些學者[12-14]應用殘余主動脈瘤壁包裹縫合根部的方式，取得了良好的臨床效果。
本組的14例患者，在改良Bentall手術的基礎上，加用主動脈根部殘余主動脈瘤壁袖狀包裹技術，即在主動脈瓣環上方保留6 mm左右的主動脈瘤壁，應用3根3-0 Prolene線連續縫合，將帶瓣管道的瓣膜縫合緣與主動脈瓣環吻合，應用4-0 Prolene線連續縫合，將殘余自體主動脈瘤壁包裹縫合至帶瓣管道人工環上方的人工血管，促進包裹部位的血栓形成，有效阻止人工瓣環的滲血及縫針針眼的出血，達到近端吻合止血的目的。采用主動脈根部袖狀包裹技術處理的14 例患者中，無圍手術期死亡，均未發生因近端吻合出血、滲血所引起的止血困難、二次轉機止血、二次開胸止血等情況。術后第 1 d的平均胸腔引流量（333.33±91.98）mL，引流量非常少。只有2例患者需要輸血，明顯減少了輸血相關并發癥的發生。
本組手術的體外循環時間、主動脈阻斷時間與我中心既往進行的經典Bentall手術主動脈根部包裹分流至右房的手術方式相比稍長，與我們游離主動脈根部、“紐扣”狀游離切取冠狀動脈開口、應用殘余主動脈瘤壁包裹縫合主動脈根部的耗時有一定的關系。隨著手術數量的進一步增加、外科操作的進一步熟練，預計可縮短體外循環時間及主動脈阻斷時間。
本組患者無隨訪中死亡，無主動脈及主動脈瓣相關并發癥。術后出院前左心室舒張末期內徑較術前明顯縮小；術后半年左心室舒張末期內徑與術后出院前差異有統計學意義（P＜0.001），提示外科手術后左心室縮小重構的過程，不僅發生在術后住院期間，也發生在出院后的隨訪。術后出院前左心室射血分數較術前有輕微下降，但差異無統計學意義（P=0.219）；術后半年左心室射血分數較術前差異無統計學意義（P=1.000），提示在術后左心室縮小重構中，早期左心室射血分數輕度下降，在術后早期隨訪階段已恢復術前水平，相比差異無統計學意義。中遠期隨訪中左心室射血分數是否會有上升需進一步隨訪。
從本中心經驗分析，主動脈根部殘余主動脈瘤壁袖狀包裹技術的方法主要有以下優勢：（1）有效阻止人工瓣環的滲血及縫針針眼的出血，達到近端吻合止血的目的。而近端吻合部位的出血、滲血是改良Bentall術式的主要風險。（2）有效避免血腫形成壓迫冠狀動脈或導致冠狀動脈吻合部位的撕脫。而經典的Bentall包裹后可掩蓋吻合部位出血、有形成假性動脈瘤及壓迫鄰近組織器官的風險，有時會產生災難性的后果。（3）總體操作簡單易行，學習曲線短，利于推廣。（4）有效減少出血。只有2例患者需要輸血（分別為4.5 U、2 U）。 術后第 1 d胸腔引流量160.00～490.00（333.33±91.98）mL。取得了良好的效果。（5）充分利用患者自身的材料，不增加患者的費用。
這組病例是我們中心在改良Bentall手術的基礎上，加用主動脈根部袖狀包裹技術，也是我們中心從經典Bentall手術包裹至右房的分流到改良Bentall手術過渡的初期嘗試階段的手術，從總的臨床結果來看，主動脈根部袖狀包裹技術應用于改良Bentall手術安全、有效，近期結果良好，可有效預防和減少根部滲血和小的出血。
利益沖突：無。
作者貢獻：郭宏偉負責研究概念生成與設計，研究課題監管與指導、論文審閱與修訂； 蒙茂龍負責調查研究、數據分析與論文初稿撰寫；所有作者負責稿件最終復核。
