引用本文： 丁仁泉, 成名, 徐惟, 吳瓊, 王菲菲, 王月, 胡博瀟, 王述民. 多學科診療聯合達芬奇機器人手術治療早期非小細胞肺癌臨床療效的單中心回顧性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(3): 392-396. doi: 10.7507/1007-4848.202206074 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
根據病理學類型可將肺癌分為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC），其中NSCLC約占85%～90%。針對Ⅰ～Ⅱ期NSCLC首選外科手術。肺癌現已成為我國惡性腫瘤死亡的主要病因[1]。隨著診斷和治療模式的不斷進步，多學科診療（multidisciplinary team，MDT）模式可以提供更準確的診斷及更精準的個體化治療，患者從中受益，生存率提高[2-3]。達芬奇機器人（Da Vinci robot）具有高敏捷性和精確度的三維立體視野以及可360°旋轉的機械臂操作系統，與傳統胸腔鏡相比具有明顯優勢，因此，達芬奇機器人手術逐漸在胸外科普及。我中心MDT成立于2020年7月，現已發展成為肺癌區域醫療中心。本次研究通過比較常規單一學科治療模式以及經過MDT參與的行達芬奇機器人手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）的早期NSCLC患者的臨床資料，探討MDT與RATS結合在早期NSCLC患者手術治療過程中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2020年7月—2021年12月北部戰區總醫院胸外科收治的經RATS治療的NSCLC患者。NSCLC均由術后石蠟切片及免疫組織化學染色確診。根據是否采用MDT模式，將患者分為MDT組和普通組。MDT組患者入院后進行多學科討論，治療采用多學科討論制定的方案，普通組采用單一學科診療模式。所有手術均由王述民教授團隊使用達芬奇機器人系統完成。
1.2 納入和排除標準
納入標準：（1）術前常規檢驗包括血生化、凝血功能、傳染病4項、糞便常規和血型未見明顯異常；（2）術前檢查包括肺功能、血氣分析、腹部超聲、頭部CT和全身骨顯像（骨發射計算機斷層顯像）未見腫瘤轉移征象；（3）胸部CT或正電子發射計算機體層顯像在鎖骨上及對側肺門或對側縱隔未發現腫大淋巴結；（4）患者體力狀態東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分為0～2分；（5）選擇RATS治療，并簽署手術知情同意書。排除標準：（1）排除心、肺、肝、腎功能異常且不能完全耐受手術患者；（2）排除肺結核、良性腫瘤等疾病或其他遠處轉移等無法進行手術患者。
1.3 方法
1.3.1 術前準備
MDT組與普通組患者術前均行霧化吸氧，囑患者進行術前心肺功能鍛煉，控制基礎疾病，戒煙至少1周。術前進行患者宣教，均禁食水12 h，術前30 min常規使用抗生素靜脈滴注。MDT組患者術前經腫瘤科、胸外科、放療科、放射診斷科、呼吸科、核醫學科等MDT小組進行討論，針對患者基本臨床資料進行術中及術后風險評估，包括心腦血管系統以及呼吸系統可能會發生的并發癥、術后并發癥管理、術后康復策略、ⅠB期以上患者的后續治療。普通組患者進行常規術前準備及護理。兩組患者術后次日復查胸部X線片，術后第1 、3 d以及出院前復查血常規和血生化，針對特殊情況，必要時行其他相關檢查。
1.3.2 手術方式
手術在全身麻醉下進行，患者取健側臥位折刀位，取腋中線第7肋間2～3 cm小口作為輔助操作口，主要協助牽拉肺組織，放置吸引器和一次性直線切割吻合器以及拿取標本。根據病變部位不同，于腋后線第7或第8肋間置入機器人3D鏡頭，肩胛線第7肋間或第8肋間、腋前線第5肋間分別取1 cm小口作為機械臂操作孔。兩組患者根據術中快速冰凍病理回報情況進行系統淋巴結清掃，左側為3～7、9～12組淋巴結，右側為2～4、7～12組淋巴結。術中常規進行液體量補充。
1.3.3 觀察指標
圍術期指標：（1）手術時間，（2）術中出血量，（3）術后胸腔引流量，（4）術后引流管留置時間，（5）清掃淋巴結組數與枚數，（6）術后住院時間。
術后相關并發癥：（1）胸腔積液：直立位胸部X線片顯示患者肋膈角變鈍或胸部CT和超聲提示胸腔大量液體；（2）肺部漏氣：胸腔閉式引流瓶有持續性氣體溢出或電子胸腔引流瓶流量持續性增大；（3）肺部感染：白細胞計數>10×109/L或<3.5×109/L、發熱咳痰并伴呼吸急促等癥狀；（4）切口延遲愈合：愈合等級為Ⅱ乙、Ⅱ丙。
出院指標：（1）患者不需要靜脈液體或支持治療；（2）患者可獨立下床活動，達到入院前水準；（3）患者視覺模擬評分0～4分；（4）出院前1 d復查胸部CT、血常規及血生化等各項指標均正常。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析與制圖。滿足正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whiney U檢驗。計數資料以例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已經通過中國人民解放軍北部戰區總醫院醫學倫理審查委員會批準，批準號：倫審（2022）105號。
2 結果
2.1 患者一般資料比較
共納入187例患者，其中MDT組85例，普通組102例。MDT組和普通組患者的基線資料如年齡、性別、吸煙史、腫瘤部位、病理類型以及病理分期差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者的一般資料［例（%）/M（P25，P75）］
2.2 圍術期結果比較
兩組患者均順利完成手術，圍術期內無死亡病例。兩組患者手術時間、術中出血量、術后第2 d胸腔引流量、清掃淋巴結組數與枚數差異有統計學意義（P<0.05），MDT組優于普通組。術后胸腔引流管留置時間、術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者的術后觀察指標［例（%）/M（P25，P75）］
術后并發癥方面，MDT組胸腔積液、肺部漏氣、肺部感染、切口延遲愈合等術后并發癥發生率較普通組明顯降低（9.4% vs. 29.4%，P=0.017）；見表2。
3 討論
2022年初，中國國家癌癥中心發布了2016年我國癌癥發病率與死亡率的統計數據[4]，這項高質量數據分析為我國癌癥特征研究提供了最為詳細的流行病學資料。數據表明，無論男性還是女性患者，肺癌依然是最常見的癌癥死亡原因。近年來隨著高分辨率CT大量普及應用，早期肺癌的診斷日益增多。越來越多的肺癌患者追求更長的生存預期以及更高的生活質量（quality of life，QoL）。臨床上針對肺癌患者實施MDT對延長患者總生存（overall survival，OS）和無病生存（disease-free survival，DFS）尤為重要。
20世紀60～70年代，美國安德森腫瘤中心開展了一項關于乳腺腫瘤的多學科討論；英國卡爾曼教授于1995年最早提出MDT概念[5]。MDT模式和傳統會診模式有顯著不同，MDT模式是一個由多學科專家組成（2個以上專科成員），以患者為中心，針對疾病開展臨床病例討論，共同制定個體化、規范化最佳疾病解決方案，繼而多學科聯合執行的一種診治模式[6]。MDT主要在于提早預判問題并進行系統干預，評估診療效果，及時調整治療方案。MDT的診療模式充分考慮到患者的個體差異以及腫瘤的異質性，在保證科學診療方案實施的同時，也充分考慮到對患者的實用性和公允性，有效延長肺癌患者的OS，并提高QoL[7]。
我中心肺癌MDT成員一般由腫瘤科、胸外科、放療科、放射診斷科、呼吸科、核醫學科等專業人員構成。一般由患者提出申請，經醫師確認后，將患者相關病歷資料上報至肺癌MDT協調管理人員，并準備PPT資料，邀請并通知MDT專家組參與MDT會議。組成成員通過對患者的病史、臨床影像學資料和病理學等檢查結果進行審查并對患者的病情進展作出預測[8-11]。MDT討論綜合了內外科專家從不同角度作出的治療選擇，MDT討論不僅包含個體化手術治療方案，還包括圍手術期內的用藥、抗感染、營養支持以及術后康復，使患者得到精準個體化醫療，其中若術后病理回報ⅠB期以上患者，在術后輔助治療和用藥選擇方面進行綜合考慮和決定[8,12]；見圖1。由多學科專家共同針對患者的手術路徑、切除方式與范圍進行個案分析，避免術中意外發生，結合各種治療手段，達到互補作用。患者得到最為高效的治療措施，達到精準切除病變的同時，進一步縮短手術時間，減少創傷。相關研究[13-15]表明，縮短術中手術麻醉時間，對患者術后康復起到至關重要的作用。本研究表明，MDT組患者術中出血量、術后第2 d引流量、術中清掃淋巴結組數與枚數顯著優于普通組。我中心針對RATS治療Ⅰ期NSCLC的研究[16]結果表明，患者8年OS率和DFS率分別為76.9%和82.6%，且淋巴結清掃組數及枚數是患者術后OS及DFS的影響因素。
圖1
多學科診療（MDT）流程圖
術后并發癥方面，與普通組相比，MDT組術后并發癥發生率更低。導致術后并發癥的原因多種多樣，相關研究[17]指出，高齡患者、術前基礎疾病、手術時間、術中出血量等均是其危險因素。胸外科手術因其特殊性，常規于術后放置胸腔引流管，引出胸腔積液和殘余氣體，恢復胸膜腔內壓從而促進肺復張。由于胸腔引流管與外界相通，隨著置管時間延長，進一步增加胸腔肺部感染率。肺漏氣與患者肺組織質量和狀態以及切割結扎不徹底有關。機器人機械臂對患者肺組織的牽拉程度較小，因此對于因器械導致患者肺組織破壞過多的情況在本次研究中不予考慮。因受樣本量和住院資料限制影響，本研究未進行患者滿意度調查且僅進行了短期隨訪，后續本研究將進一步延長隨訪時間。
國內肺癌診治水平持續提升，現已步入肺癌精準治療、個性化綜合全程管理模式的時代。基于患者的客觀數據以及循證醫學數據，依托MDT全程管理模式，最大程度延長患者生存期，提高QoL。遵循MDT管理模式，與RATS相結合，為患者提供最優解決方案，達到最終目標。隨著MDT診療模式被腫瘤學界學者認同[18-20]，單一模式治療手段的局限性日益顯現。對肺部腫瘤高危人群進行篩查，對早期肺癌患者及時進行干預，持續提升腫瘤治療療效。相信在未來，診療一體以及全程綜合管理模式會給肺癌患者的長期生存帶來明顯改善。
利益沖突：無。
作者貢獻：丁仁泉與成名共同提出研究目的，書寫研究設計，撰寫和修改論文初稿；成名負責數據采集、分析及解釋，校對論文等；徐惟對研究設計提出修改意見，指導方法等；吳瓊、王菲菲、王月、胡博瀟負責文獻檢索，監督研究過程等；王述民負責論文審查、質量把控等。
根據病理學類型可將肺癌分為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC），其中NSCLC約占85%～90%。針對Ⅰ～Ⅱ期NSCLC首選外科手術。肺癌現已成為我國惡性腫瘤死亡的主要病因[1]。隨著診斷和治療模式的不斷進步，多學科診療（multidisciplinary team，MDT）模式可以提供更準確的診斷及更精準的個體化治療，患者從中受益，生存率提高[2-3]。達芬奇機器人（Da Vinci robot）具有高敏捷性和精確度的三維立體視野以及可360°旋轉的機械臂操作系統，與傳統胸腔鏡相比具有明顯優勢，因此，達芬奇機器人手術逐漸在胸外科普及。我中心MDT成立于2020年7月，現已發展成為肺癌區域醫療中心。本次研究通過比較常規單一學科治療模式以及經過MDT參與的行達芬奇機器人手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）的早期NSCLC患者的臨床資料，探討MDT與RATS結合在早期NSCLC患者手術治療過程中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2020年7月—2021年12月北部戰區總醫院胸外科收治的經RATS治療的NSCLC患者。NSCLC均由術后石蠟切片及免疫組織化學染色確診。根據是否采用MDT模式，將患者分為MDT組和普通組。MDT組患者入院后進行多學科討論，治療采用多學科討論制定的方案，普通組采用單一學科診療模式。所有手術均由王述民教授團隊使用達芬奇機器人系統完成。
1.2 納入和排除標準
納入標準：（1）術前常規檢驗包括血生化、凝血功能、傳染病4項、糞便常規和血型未見明顯異常；（2）術前檢查包括肺功能、血氣分析、腹部超聲、頭部CT和全身骨顯像（骨發射計算機斷層顯像）未見腫瘤轉移征象；（3）胸部CT或正電子發射計算機體層顯像在鎖骨上及對側肺門或對側縱隔未發現腫大淋巴結；（4）患者體力狀態東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分為0～2分；（5）選擇RATS治療，并簽署手術知情同意書。排除標準：（1）排除心、肺、肝、腎功能異常且不能完全耐受手術患者；（2）排除肺結核、良性腫瘤等疾病或其他遠處轉移等無法進行手術患者。
1.3 方法
1.3.1 術前準備
MDT組與普通組患者術前均行霧化吸氧，囑患者進行術前心肺功能鍛煉，控制基礎疾病，戒煙至少1周。術前進行患者宣教，均禁食水12 h，術前30 min常規使用抗生素靜脈滴注。MDT組患者術前經腫瘤科、胸外科、放療科、放射診斷科、呼吸科、核醫學科等MDT小組進行討論，針對患者基本臨床資料進行術中及術后風險評估，包括心腦血管系統以及呼吸系統可能會發生的并發癥、術后并發癥管理、術后康復策略、ⅠB期以上患者的后續治療。普通組患者進行常規術前準備及護理。兩組患者術后次日復查胸部X線片，術后第1 、3 d以及出院前復查血常規和血生化，針對特殊情況，必要時行其他相關檢查。
1.3.2 手術方式
手術在全身麻醉下進行，患者取健側臥位折刀位，取腋中線第7肋間2～3 cm小口作為輔助操作口，主要協助牽拉肺組織，放置吸引器和一次性直線切割吻合器以及拿取標本。根據病變部位不同，于腋后線第7或第8肋間置入機器人3D鏡頭，肩胛線第7肋間或第8肋間、腋前線第5肋間分別取1 cm小口作為機械臂操作孔。兩組患者根據術中快速冰凍病理回報情況進行系統淋巴結清掃，左側為3～7、9～12組淋巴結，右側為2～4、7～12組淋巴結。術中常規進行液體量補充。
1.3.3 觀察指標
圍術期指標：（1）手術時間，（2）術中出血量，（3）術后胸腔引流量，（4）術后引流管留置時間，（5）清掃淋巴結組數與枚數，（6）術后住院時間。
術后相關并發癥：（1）胸腔積液：直立位胸部X線片顯示患者肋膈角變鈍或胸部CT和超聲提示胸腔大量液體；（2）肺部漏氣：胸腔閉式引流瓶有持續性氣體溢出或電子胸腔引流瓶流量持續性增大；（3）肺部感染：白細胞計數>10×109/L或<3.5×109/L、發熱咳痰并伴呼吸急促等癥狀；（4）切口延遲愈合：愈合等級為Ⅱ乙、Ⅱ丙。
出院指標：（1）患者不需要靜脈液體或支持治療；（2）患者可獨立下床活動，達到入院前水準；（3）患者視覺模擬評分0～4分；（4）出院前1 d復查胸部CT、血常規及血生化等各項指標均正常。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析與制圖。滿足正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whiney U檢驗。計數資料以例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已經通過中國人民解放軍北部戰區總醫院醫學倫理審查委員會批準，批準號：倫審（2022）105號。
2 結果
2.1 患者一般資料比較
共納入187例患者，其中MDT組85例，普通組102例。MDT組和普通組患者的基線資料如年齡、性別、吸煙史、腫瘤部位、病理類型以及病理分期差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者的一般資料［例（%）/M（P25，P75）］
2.2 圍術期結果比較
兩組患者均順利完成手術，圍術期內無死亡病例。兩組患者手術時間、術中出血量、術后第2 d胸腔引流量、清掃淋巴結組數與枚數差異有統計學意義（P<0.05），MDT組優于普通組。術后胸腔引流管留置時間、術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者的術后觀察指標［例（%）/M（P25，P75）］
術后并發癥方面，MDT組胸腔積液、肺部漏氣、肺部感染、切口延遲愈合等術后并發癥發生率較普通組明顯降低（9.4% vs. 29.4%，P=0.017）；見表2。
3 討論
2022年初，中國國家癌癥中心發布了2016年我國癌癥發病率與死亡率的統計數據[4]，這項高質量數據分析為我國癌癥特征研究提供了最為詳細的流行病學資料。數據表明，無論男性還是女性患者，肺癌依然是最常見的癌癥死亡原因。近年來隨著高分辨率CT大量普及應用，早期肺癌的診斷日益增多。越來越多的肺癌患者追求更長的生存預期以及更高的生活質量（quality of life，QoL）。臨床上針對肺癌患者實施MDT對延長患者總生存（overall survival，OS）和無病生存（disease-free survival，DFS）尤為重要。
20世紀60～70年代，美國安德森腫瘤中心開展了一項關于乳腺腫瘤的多學科討論；英國卡爾曼教授于1995年最早提出MDT概念[5]。MDT模式和傳統會診模式有顯著不同，MDT模式是一個由多學科專家組成（2個以上專科成員），以患者為中心，針對疾病開展臨床病例討論，共同制定個體化、規范化最佳疾病解決方案，繼而多學科聯合執行的一種診治模式[6]。MDT主要在于提早預判問題并進行系統干預，評估診療效果，及時調整治療方案。MDT的診療模式充分考慮到患者的個體差異以及腫瘤的異質性，在保證科學診療方案實施的同時，也充分考慮到對患者的實用性和公允性，有效延長肺癌患者的OS，并提高QoL[7]。
我中心肺癌MDT成員一般由腫瘤科、胸外科、放療科、放射診斷科、呼吸科、核醫學科等專業人員構成。一般由患者提出申請，經醫師確認后，將患者相關病歷資料上報至肺癌MDT協調管理人員，并準備PPT資料，邀請并通知MDT專家組參與MDT會議。組成成員通過對患者的病史、臨床影像學資料和病理學等檢查結果進行審查并對患者的病情進展作出預測[8-11]。MDT討論綜合了內外科專家從不同角度作出的治療選擇，MDT討論不僅包含個體化手術治療方案，還包括圍手術期內的用藥、抗感染、營養支持以及術后康復，使患者得到精準個體化醫療，其中若術后病理回報ⅠB期以上患者，在術后輔助治療和用藥選擇方面進行綜合考慮和決定[8,12]；見圖1。由多學科專家共同針對患者的手術路徑、切除方式與范圍進行個案分析，避免術中意外發生，結合各種治療手段，達到互補作用。患者得到最為高效的治療措施，達到精準切除病變的同時，進一步縮短手術時間，減少創傷。相關研究[13-15]表明，縮短術中手術麻醉時間，對患者術后康復起到至關重要的作用。本研究表明，MDT組患者術中出血量、術后第2 d引流量、術中清掃淋巴結組數與枚數顯著優于普通組。我中心針對RATS治療Ⅰ期NSCLC的研究[16]結果表明，患者8年OS率和DFS率分別為76.9%和82.6%，且淋巴結清掃組數及枚數是患者術后OS及DFS的影響因素。
圖1
多學科診療（MDT）流程圖
術后并發癥方面，與普通組相比，MDT組術后并發癥發生率更低。導致術后并發癥的原因多種多樣，相關研究[17]指出，高齡患者、術前基礎疾病、手術時間、術中出血量等均是其危險因素。胸外科手術因其特殊性，常規于術后放置胸腔引流管，引出胸腔積液和殘余氣體，恢復胸膜腔內壓從而促進肺復張。由于胸腔引流管與外界相通，隨著置管時間延長，進一步增加胸腔肺部感染率。肺漏氣與患者肺組織質量和狀態以及切割結扎不徹底有關。機器人機械臂對患者肺組織的牽拉程度較小，因此對于因器械導致患者肺組織破壞過多的情況在本次研究中不予考慮。因受樣本量和住院資料限制影響，本研究未進行患者滿意度調查且僅進行了短期隨訪，后續本研究將進一步延長隨訪時間。
國內肺癌診治水平持續提升，現已步入肺癌精準治療、個性化綜合全程管理模式的時代。基于患者的客觀數據以及循證醫學數據，依托MDT全程管理模式，最大程度延長患者生存期，提高QoL。遵循MDT管理模式，與RATS相結合，為患者提供最優解決方案，達到最終目標。隨著MDT診療模式被腫瘤學界學者認同[18-20]，單一模式治療手段的局限性日益顯現。對肺部腫瘤高危人群進行篩查，對早期肺癌患者及時進行干預，持續提升腫瘤治療療效。相信在未來，診療一體以及全程綜合管理模式會給肺癌患者的長期生存帶來明顯改善。
利益沖突：無。
作者貢獻：丁仁泉與成名共同提出研究目的，書寫研究設計，撰寫和修改論文初稿；成名負責數據采集、分析及解釋，校對論文等；徐惟對研究設計提出修改意見，指導方法等；吳瓊、王菲菲、王月、胡博瀟負責文獻檢索，監督研究過程等；王述民負責論文審查、質量把控等。
