引用本文： 梁秋豪, 馬敏杰, 藺瑞江, 王晨晗, 韓志偉, 韓彪. 預后營養指數在達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥中的應用價值. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(3): 376-384. doi: 10.7507/1007-4848.202207077 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
食管癌是世界上最具侵襲性的惡性腫瘤之一，5年生存率僅為15%～25%[1]。外科手術是公認的食管癌標準治療方法[2-3]。然而，這種手術具有高度侵入性，可能引起全身炎癥反應，并存在術后并發癥的風險[4]，甚至導致器官功能紊亂[5]。近年來，達芬奇機器人手術系統開始應用[6]，該系統具有更好的手術視野、更高的靈活性和更好的穩定性[7]。但術后并發癥發生率依然較高[8]。食管癌患者的新陳代謝需求增加、攝入食物減少和消化功能減退，易出現營養不良[9]。據文獻[10]報道，79%的食管癌患者會出現營養不良。研究[11]發現，食管癌患者術前預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）水平與術后營養狀態密切相關。PNI利用患者術前白蛋白數值和淋巴細胞計數等信息，反映惡性腫瘤患者的營養和炎癥狀態[12-13]。研究[14]表明，PNI對腫瘤患者的預后和術后并發癥具有一定的預測價值。然而，目前大多數相關研究[15-16]局限于PNI與食管癌的長期預后，尚缺乏PNI與達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥相關研究。本研究旨在探討PNI在達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥中的應用價值，進而指導臨床實踐。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取蘭州大學第一醫院胸外科2019年1月—2022年6月行達芬奇機器人食管癌McKeown手術的食管癌患者，手術均為同一術者使用同一臺達芬奇機器人手術系統完成。納入標準：（1）行達芬奇機器人食管癌McKeown手術；（2）術前未接受化療或放療，術前或術后病理檢查提示為食管癌。排除標準：（1）中轉開放手術；（2）行急診手術；（3）合并有嚴重的內科疾病；（4）術前或術中發現腫瘤有遠處轉移，終止手術；（5）合并食管癌以外的其他惡性腫瘤；（6）術后因各種原因轉入重癥監護室；（7）臨床相關數據不全。
1.2 方法
收集患者的年齡、性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史、病理類型、分化程度、病理分期、左心室射血分數、肺動脈壓、呼吸功能相關指標等一般資料，同時收集患者術前血液檢查結果，包括術前外周靜脈血血紅蛋白量、術前外周靜脈血淋巴細胞計數、術前外周靜脈血中性粒細胞計數、術前外周靜脈血單核細胞計數、術前外周靜脈血白蛋白量、術前外周靜脈血總膽固醇量等相關指標。
PNI計算公式：PNI=血清白蛋白量（g/L）+5×外周血淋巴細胞計數（×109/L）。術后并發癥是指術后30 d內出現的并發癥，根據食管癌切除術相關并發癥數據收集標準化國際共識[17]規定的相關標準識別術后并發癥，具體為：（1）心律失常：術后心電圖診斷為心律失常；（2）肺部感染：術后胸部X線片提示肺部炎癥且術后血常規提示白細胞計數＞10×109/L；（3）胸腔積液：術后胸水B超提示胸腔積液深度>30 mm；（4）吻合口瘺：術后上消化道造影提示吻合口瘺；（5）乳糜胸：術后胸腔引流液為淡黃色乳糜樣且引流液中甘油三酯水平＞1.24 mmol/L；（6）切口愈合不良：手術切口出現感染、脂肪液化、延遲愈合等；（7）吻合口狹窄：患者術后進普食有梗阻感且內鏡下評估狹窄部直徑＜1 cm。
1.3 統計學分析
數據處理使用SPSS 26.0和R 4.2.1軟件。如果計量資料滿足正態分布，以均數±標準差（
±s）描述，否則用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。若計量資料滿足正態性和方差齊性條件，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，否則采用秩和檢驗。計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗。
繪制PNI評估達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，利用ROC曲線確定PNI預測術后并發癥的最佳截斷值，再根據截斷值將患者分為高PNI組和低PNI組，分析兩組患者之間的基本特征、手術相關指標、術后并發癥的差異。探討相關指標對行達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥發生的影響時，根據患者有無術后并發癥分為有并發癥組和無并發癥組，采用上述方法進行單因素分析，再將所有可能引起術后并發癥的相關指標進行多因素logistic回歸分析。P≤0.05為差異有統計學意義。通過R 4.2.1軟件構建基于PNI預測達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的列線圖，采用一致性指數（C-index）和校準曲線評估列線圖的準確性。
1.4 倫理審查
本研究已通過蘭州大學第一醫院倫理委員會審批，批準號：LDYYLL2022-410。
2 結果
2.1 PNI評估食管癌術后并發癥的ROC曲線
共納入120例符合條件的患者，其中男 95 例、女 25 例，平均年齡 （62.82±7.82） 歲。45例出現術后并發癥，占比37.5%，75例無術后并發癥，占比62.5%。通過繪制PNI評估達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的ROC曲線可得曲線下面積為0.805（P＜0.001），最佳截斷值為51.35。以51.35為臨界值將納入的患者分為兩組，其中PNI≤51.35的患者為低PNI組，PNI>51.35的患者為高PNI組，ROC曲線見圖1。
圖1
預后營養指數評估食管癌術后并發癥的受試者工作特征曲線
AUC：曲線下面積
2.2 低PNI組和高PNI組一般資料比較
低PNI組的術前血紅蛋白量、術前淋巴細胞計數、術前白蛋白量、術前總膽固醇量均低于高PNI組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者在身高、體重、年齡、性別、吸煙史、飲酒史、腫瘤病理類型、腫瘤分化程度、腫瘤TNM分期、術前中性粒細胞計數、術前單核細胞計數、肺動脈壓、左心室射血分數、呼吸功能相關指標［第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，FEV1）和FEV1/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）］等方面差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
低PNI組和高PNI組患者的一般資料比較［
/例/M（P25，P75）］
2.3 低PNI組和高PNI組術后相關并發癥發生情況的比較
低PNI組的術后總體并發癥發生率高于高PNI組，差異有統計學意義（P＜0.001）。在術后并發癥方面，低PNI組的肺部感染、胸腔積液和切口愈合不良的發生率高于高PNI組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者在心律失常、吻合口瘺、乳糜胸和吻合口狹窄發生率方面差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
低PNI組和高PNI組患者術后并發癥比較（例）
2.4 食管癌術后并發癥相關影響因素的單因素分析
為研究年齡對食管癌術后并發癥發生的影響，將納入的所有患者根據年齡進行分組，年齡＜60歲的為低齡組，年齡≥60歲的為高齡組。將可能引起食管癌術后并發癥的相關因素納入單因素分析，分析結果提示患者年齡、手術時間、術中出血量、術前血紅蛋白量、術前淋巴細胞計數、術前單核細胞計數、術前白蛋白量和PNI與食管癌術后并發癥的發生有關（P＜0.05）；見表3。
表3
食管癌術后總體并發癥相關影響因素的單因素分析［
/例/M（P25，P75）］
2.5 食管癌術后并發癥影響因素的多因素分析
為防止遺漏食管癌術后并發癥影響因素，將上述單因素分析中P＜0.1的指標納入多因素分析。此外，因為PNI值是由術前白蛋白量和術前淋巴細胞計數計算得到，為避免多重共線性的存在，未將術前白蛋白量和術前淋巴細胞計數納入多因素分析。多因素logistic回歸模型結果提示年齡、手術時間、術中出血量、PNI為食管癌患者發生術后并發癥的獨立影響因素；見表4。
表4
食管癌術后并發癥影響因素的多因素分析
2.6 構建基于PNI預測術后并發癥的列線圖模型
構建基于PNI預測食管癌術后并發癥的列線圖模型，以預測食管癌患者術后并發癥的風險。列線圖包括年齡、手術時間、術中出血量和PNI。該列線圖的C-index為0.956［95%CI（0.919，0.992）］。校準曲線顯示列線圖預測的食管癌術后并發癥發生概率與實際結果具有較好的一致性。結果表明，基于PNI預測術后并發癥的列線圖模型在食管癌術后并發癥方面具有良好的預測準確性；見圖2～3。
圖2
基于PNI預測食管癌術后并發癥的列線圖
Age：1代表年齡＜60歲，2代表年齡≥60歲；PNI：預后營養指數
圖3
食管癌術后并發癥列線圖校準曲線
3 討論
食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一[10]。手術是主要的治療策略，經過幾十年的發展，外科技術已經取得了長足的進步，明顯提高了患者的生存率[18]。然而，食管癌常常伴有胸腹部淋巴結的廣泛受累，而且食管處于縱隔后中線深部，因此食管癌切除術是一項十分復雜的手術，術后并發癥發生率較高[19]。大部分食管癌患者在手術期間和疾病后期進食困難，進而營養不良，因此大多數食管癌患者術前營養狀況低下[20]。近年來，營養和炎癥相關指標已被用于預測手術風險和術后并發癥，其中指標之一就是PNI。PNI將外周血淋巴細胞計數與血清白蛋白濃度相結合，可用于評估患者的營養水平和免疫狀態，并能預測術后并發癥的發生[21]。食管癌患者的PNI通常較低，越來越多的研究[22]表明，腫瘤患者術前免疫和營養狀況與術后并發癥的發生有關。然而，PNI與食管癌術后并發癥之間的關系研究較少，尚缺乏關于PNI與達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的研究。隨著達芬奇機器人手術系統的廣泛應用，有必要探究PNI與達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的關系。因此，本研究回顧性分析了120例行達芬奇機器人食管癌McKeown手術患者的臨床資料，探討了PNI在達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥中的應用價值。
本研究45例患者出現術后并發癥，術后并發癥發生率為37.5%。Wang 等[23]的研究中食管癌術后并發癥發生率為44.8%，本研究的術后并發癥發生率稍低，可能因為達芬奇機器人手術系統的應用降低了食管癌術后并發癥的發生率，未來還需要進一步驗證。通過繪制PNI預測達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的ROC曲線可得曲線下面積為0.805，可見PNI對術后并發癥的發生具有良好的預測效能。由ROC曲線可得PNI的最佳截斷值為51.35，關于PNI最佳截斷值的確定仍未達成共識，Hirahara 等[24]以49.2為臨界值，但PNI值在45～55之間仍有不同的臨界值[25-26]，今后需要進一步確定術前PNI的準確臨界值。
通過比較高PNI組與低PNI組的一般資料發現，低PNI組的術前血紅蛋白量、術前淋巴細胞計數、術前白蛋白量、術前總膽固醇量均低于高PNI組。PNI作為臨床上價格低廉、容易獲得、簡單可行的營養指標，在一定程度上能夠評估個體營養狀況[27]。Hanada 等[28]認為，如果患者出現營養不良，那么營養不良的所有參數都應該低于正常。因此，營養狀況較差的患者血液檢查部分參數會低于營養狀況良好的患者，本研究結果與該結論一致。此外，王通等[29]認為吸煙史及飲酒史不會影響PNI的水平，我們的研究也得到了同樣的結論。
與低PNI組相比，高PNI組的術后總體并發癥發生率顯著低于低PNI組，該結論與Qi 等[30]的結論一致。本研究發現術前PNI值較高的食管癌患者肺部感染、胸腔積液和切口愈合不良等術后并發癥發生率較低，此結果與王艷莉等[31]、Xi 等[32]、韋斌等[33]的結果一致。Yoon 等[34]的研究表明，食管癌化療期間給予外源性營養支持可改善患者營養狀況，并顯著減少不良事件的發生。由此可見，對于術前PNI值較低的食管癌患者，術前給予適當的營養支持，提高術前PNI水平或可減少術后并發癥的發生。
本研究發現低PNI組與高PNI組的心律失常、吻合口瘺、乳糜胸、吻合口狹窄等并發癥發生率無顯著差異，這與郭孟剛等[35]的研究結論不盡相同。可能因為與傳統的腔鏡手術相比，達芬奇機器人輔助手術具有以下明顯的優勢：（1）達芬奇機器人手術系統為三維成像，改進了手術區域的可視化；（2）達芬奇機器人手術系統應用高精度和高穩定性的機械臂鉗夾組織，這種腕式器械提高了外科醫生的靈巧性；（3）達芬奇機器人手術系統具有更好的人體工程學設計，減少疲勞。此外，加速康復外科護理理念的廣泛應用可減少術后并發癥的發生，因此術后并發癥的發生概率降低，未來還需要進一步研究。
將可能引起達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的相關影響因素納入單因素分析，發現患者年齡、手術時間、術中出血量、術前血紅蛋白量、術前淋巴細胞計數、術前單核細胞計數、術前白蛋白量和PNI均與食管癌術后并發癥的發生有關。然而，將相關指標納入多因素分析后發現只有年齡、手術時間、術中出血量、PNI為食管癌患者發生術后并發癥的獨立影響因素，這與Zhao 等[36]、Hashimoto 等[37]、朱濤等[38]的研究結果一致。與年輕食管癌患者相比，老年患者更易出現術后并發癥的原因如下：（1）老年患者的各項身體機能逐漸衰退，對外科手術的耐受力相對較差；（2）老年患者的心理波動較大，容易受到家屬或周圍環境的影響從而產生焦慮、睡眠不足等問題，且適應能力較差。本研究發現年齡是食管癌患者發生術后并發癥的獨立影響因素。
手術時間和術中出血量為手術相關指標，手術時間在一定程度上代表手術難度，另一方面，手術時間越長，呼吸機使用時間越長。王青亮[39]認為呼吸機使用時間越長，肺部感染等術后并發癥的發生率越高。因此，手術時間越長，術后并發癥風險越高。術中出血量增多導致患者術后貧血，進而影響術后營養和免疫狀況。本研究結果也提示，手術時間和術中出血量為食管癌術后并發癥的獨立影響因素。Lin 等[40]發現血清中白蛋白、轉鐵蛋白、血紅蛋白和膽固醇等指標均可在一定程度上反映患者的術前營養狀況，且與術后并發癥的發生存在一定相關性，但是對術后并發癥的發生風險預測準確性不高，這與本研究相一致。本研究發現術前外周血中相關單一指標雖然對術后并發癥有一定影響，但在多因素分析中只有PNI是術后并發癥發生的獨立影響因素，因此臨床上依靠單一指標對患者進行評估會有較大的局限性和誤差，PNI聯合多項客觀指標評估患者的營養狀況可提高準確率，對患者術后并發癥的發生有很大的預測價值。
為方便、直觀地將PNI應用于臨床實踐，我們構建了基于PNI預測食管癌術后并發癥的列線圖，用于達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的評估。在精準醫學時代，需要對患者進行個體化、具體化管理，創建列線圖有助于達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的個體化危險分層，進一步幫助臨床醫生量化食管癌患者術后并發癥的發生風險，從而制定合適的個體化治療策略。對于術后并發癥發生率較高的食管癌患者，應注意術前營養支持，術后加強護理，嚴防術后并發癥的發生。
肝臟合成的血清白蛋白維持膠體滲透壓和營養代謝，其水平反映了機體的營養狀況[32]。血清白蛋白也與癌癥患者的全身炎癥密切相關：當機體出現高炎癥狀態時，血液中的血清白蛋白明顯下降，白蛋白不僅傳遞多種炎癥因子，也直接參與機體的急慢性炎癥反應，而機體炎癥反應是影響術后并發癥的關鍵因素[41]。外周血淋巴細胞參與腫瘤細胞的破壞和凋亡，是抗腫瘤免疫的重要組成部分，較低的淋巴細胞計數表明身體的免疫功能下降[42]。淋巴細胞計數在一定程度上反映了機體免疫監測的狀態。因此，PNI作為食管癌患者營養和免疫狀態的綜合指標，可以有效預測達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的發生。
最近的研究[43]表明，人體的營養和免疫狀況與各種疾病的術后并發癥密切相關，腫瘤患者營養評估的價值日益得到認可。目前，存在許多營養評估工具，如2002年營養風險篩查、迷你營養評估和主觀全球評估。通常，這些工具評估營養狀況較為麻煩，并且易受到主觀因素的影響，評估結果不太準確[44]。PNI建立在常規血生化和臨床指標檢查的基礎上，具有簡化營養評價和便于動態監測的優點。然而，本研究為回顧性單中心研究，PNI各參數在術后并發癥中的作用機制尚不明確，未來需要在大樣本、前瞻性隊列中進一步驗證本研究結果。
綜上所述，術前PNI在達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥中具有一定的預測價值。術前高PNI是食管癌術后并發癥的保護因素，因此對于術前PNI較低的食管癌患者，術前應改善營養及免疫狀況，術后應加強監護和護理，積極預防術后并發癥的發生。
利益沖突：無。
作者貢獻：梁秋豪負責論文設計、撰寫和修改，數據收集與分析等；韓彪負責論文設計及審閱；馬敏杰、藺瑞江負責論文審閱；王晨晗、韓志偉負責數據整理。
食管癌是世界上最具侵襲性的惡性腫瘤之一，5年生存率僅為15%～25%[1]。外科手術是公認的食管癌標準治療方法[2-3]。然而，這種手術具有高度侵入性，可能引起全身炎癥反應，并存在術后并發癥的風險[4]，甚至導致器官功能紊亂[5]。近年來，達芬奇機器人手術系統開始應用[6]，該系統具有更好的手術視野、更高的靈活性和更好的穩定性[7]。但術后并發癥發生率依然較高[8]。食管癌患者的新陳代謝需求增加、攝入食物減少和消化功能減退，易出現營養不良[9]。據文獻[10]報道，79%的食管癌患者會出現營養不良。研究[11]發現，食管癌患者術前預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）水平與術后營養狀態密切相關。PNI利用患者術前白蛋白數值和淋巴細胞計數等信息，反映惡性腫瘤患者的營養和炎癥狀態[12-13]。研究[14]表明，PNI對腫瘤患者的預后和術后并發癥具有一定的預測價值。然而，目前大多數相關研究[15-16]局限于PNI與食管癌的長期預后，尚缺乏PNI與達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥相關研究。本研究旨在探討PNI在達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥中的應用價值，進而指導臨床實踐。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取蘭州大學第一醫院胸外科2019年1月—2022年6月行達芬奇機器人食管癌McKeown手術的食管癌患者，手術均為同一術者使用同一臺達芬奇機器人手術系統完成。納入標準：（1）行達芬奇機器人食管癌McKeown手術；（2）術前未接受化療或放療，術前或術后病理檢查提示為食管癌。排除標準：（1）中轉開放手術；（2）行急診手術；（3）合并有嚴重的內科疾病；（4）術前或術中發現腫瘤有遠處轉移，終止手術；（5）合并食管癌以外的其他惡性腫瘤；（6）術后因各種原因轉入重癥監護室；（7）臨床相關數據不全。
1.2 方法
收集患者的年齡、性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史、病理類型、分化程度、病理分期、左心室射血分數、肺動脈壓、呼吸功能相關指標等一般資料，同時收集患者術前血液檢查結果，包括術前外周靜脈血血紅蛋白量、術前外周靜脈血淋巴細胞計數、術前外周靜脈血中性粒細胞計數、術前外周靜脈血單核細胞計數、術前外周靜脈血白蛋白量、術前外周靜脈血總膽固醇量等相關指標。
PNI計算公式：PNI=血清白蛋白量（g/L）+5×外周血淋巴細胞計數（×109/L）。術后并發癥是指術后30 d內出現的并發癥，根據食管癌切除術相關并發癥數據收集標準化國際共識[17]規定的相關標準識別術后并發癥，具體為：（1）心律失常：術后心電圖診斷為心律失常；（2）肺部感染：術后胸部X線片提示肺部炎癥且術后血常規提示白細胞計數＞10×109/L；（3）胸腔積液：術后胸水B超提示胸腔積液深度>30 mm；（4）吻合口瘺：術后上消化道造影提示吻合口瘺；（5）乳糜胸：術后胸腔引流液為淡黃色乳糜樣且引流液中甘油三酯水平＞1.24 mmol/L；（6）切口愈合不良：手術切口出現感染、脂肪液化、延遲愈合等；（7）吻合口狹窄：患者術后進普食有梗阻感且內鏡下評估狹窄部直徑＜1 cm。
1.3 統計學分析
數據處理使用SPSS 26.0和R 4.2.1軟件。如果計量資料滿足正態分布，以均數±標準差（±s）描述，否則用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。若計量資料滿足正態性和方差齊性條件，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，否則采用秩和檢驗。計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗。
繪制PNI評估達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，利用ROC曲線確定PNI預測術后并發癥的最佳截斷值，再根據截斷值將患者分為高PNI組和低PNI組，分析兩組患者之間的基本特征、手術相關指標、術后并發癥的差異。探討相關指標對行達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥發生的影響時，根據患者有無術后并發癥分為有并發癥組和無并發癥組，采用上述方法進行單因素分析，再將所有可能引起術后并發癥的相關指標進行多因素logistic回歸分析。P≤0.05為差異有統計學意義。通過R 4.2.1軟件構建基于PNI預測達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的列線圖，采用一致性指數（C-index）和校準曲線評估列線圖的準確性。
1.4 倫理審查
本研究已通過蘭州大學第一醫院倫理委員會審批，批準號：LDYYLL2022-410。
2 結果
2.1 PNI評估食管癌術后并發癥的ROC曲線
共納入120例符合條件的患者，其中男 95 例、女 25 例，平均年齡 （62.82±7.82） 歲。45例出現術后并發癥，占比37.5%，75例無術后并發癥，占比62.5%。通過繪制PNI評估達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的ROC曲線可得曲線下面積為0.805（P＜0.001），最佳截斷值為51.35。以51.35為臨界值將納入的患者分為兩組，其中PNI≤51.35的患者為低PNI組，PNI>51.35的患者為高PNI組，ROC曲線見圖1。
圖1
預后營養指數評估食管癌術后并發癥的受試者工作特征曲線
AUC：曲線下面積
2.2 低PNI組和高PNI組一般資料比較
低PNI組的術前血紅蛋白量、術前淋巴細胞計數、術前白蛋白量、術前總膽固醇量均低于高PNI組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者在身高、體重、年齡、性別、吸煙史、飲酒史、腫瘤病理類型、腫瘤分化程度、腫瘤TNM分期、術前中性粒細胞計數、術前單核細胞計數、肺動脈壓、左心室射血分數、呼吸功能相關指標［第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，FEV1）和FEV1/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）］等方面差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
低PNI組和高PNI組患者的一般資料比較［/例/M（P25，P75）］
2.3 低PNI組和高PNI組術后相關并發癥發生情況的比較
低PNI組的術后總體并發癥發生率高于高PNI組，差異有統計學意義（P＜0.001）。在術后并發癥方面，低PNI組的肺部感染、胸腔積液和切口愈合不良的發生率高于高PNI組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者在心律失常、吻合口瘺、乳糜胸和吻合口狹窄發生率方面差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
低PNI組和高PNI組患者術后并發癥比較（例）
2.4 食管癌術后并發癥相關影響因素的單因素分析
為研究年齡對食管癌術后并發癥發生的影響，將納入的所有患者根據年齡進行分組，年齡＜60歲的為低齡組，年齡≥60歲的為高齡組。將可能引起食管癌術后并發癥的相關因素納入單因素分析，分析結果提示患者年齡、手術時間、術中出血量、術前血紅蛋白量、術前淋巴細胞計數、術前單核細胞計數、術前白蛋白量和PNI與食管癌術后并發癥的發生有關（P＜0.05）；見表3。
表3
食管癌術后總體并發癥相關影響因素的單因素分析［/例/M（P25，P75）］
2.5 食管癌術后并發癥影響因素的多因素分析
為防止遺漏食管癌術后并發癥影響因素，將上述單因素分析中P＜0.1的指標納入多因素分析。此外，因為PNI值是由術前白蛋白量和術前淋巴細胞計數計算得到，為避免多重共線性的存在，未將術前白蛋白量和術前淋巴細胞計數納入多因素分析。多因素logistic回歸模型結果提示年齡、手術時間、術中出血量、PNI為食管癌患者發生術后并發癥的獨立影響因素；見表4。
表4
食管癌術后并發癥影響因素的多因素分析
2.6 構建基于PNI預測術后并發癥的列線圖模型
構建基于PNI預測食管癌術后并發癥的列線圖模型，以預測食管癌患者術后并發癥的風險。列線圖包括年齡、手術時間、術中出血量和PNI。該列線圖的C-index為0.956［95%CI（0.919，0.992）］。校準曲線顯示列線圖預測的食管癌術后并發癥發生概率與實際結果具有較好的一致性。結果表明，基于PNI預測術后并發癥的列線圖模型在食管癌術后并發癥方面具有良好的預測準確性；見圖2～3。
圖2
基于PNI預測食管癌術后并發癥的列線圖
Age：1代表年齡＜60歲，2代表年齡≥60歲；PNI：預后營養指數
圖3
食管癌術后并發癥列線圖校準曲線
3 討論
食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一[10]。手術是主要的治療策略，經過幾十年的發展，外科技術已經取得了長足的進步，明顯提高了患者的生存率[18]。然而，食管癌常常伴有胸腹部淋巴結的廣泛受累，而且食管處于縱隔后中線深部，因此食管癌切除術是一項十分復雜的手術，術后并發癥發生率較高[19]。大部分食管癌患者在手術期間和疾病后期進食困難，進而營養不良，因此大多數食管癌患者術前營養狀況低下[20]。近年來，營養和炎癥相關指標已被用于預測手術風險和術后并發癥，其中指標之一就是PNI。PNI將外周血淋巴細胞計數與血清白蛋白濃度相結合，可用于評估患者的營養水平和免疫狀態，并能預測術后并發癥的發生[21]。食管癌患者的PNI通常較低，越來越多的研究[22]表明，腫瘤患者術前免疫和營養狀況與術后并發癥的發生有關。然而，PNI與食管癌術后并發癥之間的關系研究較少，尚缺乏關于PNI與達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的研究。隨著達芬奇機器人手術系統的廣泛應用，有必要探究PNI與達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的關系。因此，本研究回顧性分析了120例行達芬奇機器人食管癌McKeown手術患者的臨床資料，探討了PNI在達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥中的應用價值。
本研究45例患者出現術后并發癥，術后并發癥發生率為37.5%。Wang 等[23]的研究中食管癌術后并發癥發生率為44.8%，本研究的術后并發癥發生率稍低，可能因為達芬奇機器人手術系統的應用降低了食管癌術后并發癥的發生率，未來還需要進一步驗證。通過繪制PNI預測達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的ROC曲線可得曲線下面積為0.805，可見PNI對術后并發癥的發生具有良好的預測效能。由ROC曲線可得PNI的最佳截斷值為51.35，關于PNI最佳截斷值的確定仍未達成共識，Hirahara 等[24]以49.2為臨界值，但PNI值在45～55之間仍有不同的臨界值[25-26]，今后需要進一步確定術前PNI的準確臨界值。
通過比較高PNI組與低PNI組的一般資料發現，低PNI組的術前血紅蛋白量、術前淋巴細胞計數、術前白蛋白量、術前總膽固醇量均低于高PNI組。PNI作為臨床上價格低廉、容易獲得、簡單可行的營養指標，在一定程度上能夠評估個體營養狀況[27]。Hanada 等[28]認為，如果患者出現營養不良，那么營養不良的所有參數都應該低于正常。因此，營養狀況較差的患者血液檢查部分參數會低于營養狀況良好的患者，本研究結果與該結論一致。此外，王通等[29]認為吸煙史及飲酒史不會影響PNI的水平，我們的研究也得到了同樣的結論。
與低PNI組相比，高PNI組的術后總體并發癥發生率顯著低于低PNI組，該結論與Qi 等[30]的結論一致。本研究發現術前PNI值較高的食管癌患者肺部感染、胸腔積液和切口愈合不良等術后并發癥發生率較低，此結果與王艷莉等[31]、Xi 等[32]、韋斌等[33]的結果一致。Yoon 等[34]的研究表明，食管癌化療期間給予外源性營養支持可改善患者營養狀況，并顯著減少不良事件的發生。由此可見，對于術前PNI值較低的食管癌患者，術前給予適當的營養支持，提高術前PNI水平或可減少術后并發癥的發生。
本研究發現低PNI組與高PNI組的心律失常、吻合口瘺、乳糜胸、吻合口狹窄等并發癥發生率無顯著差異，這與郭孟剛等[35]的研究結論不盡相同。可能因為與傳統的腔鏡手術相比，達芬奇機器人輔助手術具有以下明顯的優勢：（1）達芬奇機器人手術系統為三維成像，改進了手術區域的可視化；（2）達芬奇機器人手術系統應用高精度和高穩定性的機械臂鉗夾組織，這種腕式器械提高了外科醫生的靈巧性；（3）達芬奇機器人手術系統具有更好的人體工程學設計，減少疲勞。此外，加速康復外科護理理念的廣泛應用可減少術后并發癥的發生，因此術后并發癥的發生概率降低，未來還需要進一步研究。
將可能引起達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的相關影響因素納入單因素分析，發現患者年齡、手術時間、術中出血量、術前血紅蛋白量、術前淋巴細胞計數、術前單核細胞計數、術前白蛋白量和PNI均與食管癌術后并發癥的發生有關。然而，將相關指標納入多因素分析后發現只有年齡、手術時間、術中出血量、PNI為食管癌患者發生術后并發癥的獨立影響因素，這與Zhao 等[36]、Hashimoto 等[37]、朱濤等[38]的研究結果一致。與年輕食管癌患者相比，老年患者更易出現術后并發癥的原因如下：（1）老年患者的各項身體機能逐漸衰退，對外科手術的耐受力相對較差；（2）老年患者的心理波動較大，容易受到家屬或周圍環境的影響從而產生焦慮、睡眠不足等問題，且適應能力較差。本研究發現年齡是食管癌患者發生術后并發癥的獨立影響因素。
手術時間和術中出血量為手術相關指標，手術時間在一定程度上代表手術難度，另一方面，手術時間越長，呼吸機使用時間越長。王青亮[39]認為呼吸機使用時間越長，肺部感染等術后并發癥的發生率越高。因此，手術時間越長，術后并發癥風險越高。術中出血量增多導致患者術后貧血，進而影響術后營養和免疫狀況。本研究結果也提示，手術時間和術中出血量為食管癌術后并發癥的獨立影響因素。Lin 等[40]發現血清中白蛋白、轉鐵蛋白、血紅蛋白和膽固醇等指標均可在一定程度上反映患者的術前營養狀況，且與術后并發癥的發生存在一定相關性，但是對術后并發癥的發生風險預測準確性不高，這與本研究相一致。本研究發現術前外周血中相關單一指標雖然對術后并發癥有一定影響，但在多因素分析中只有PNI是術后并發癥發生的獨立影響因素，因此臨床上依靠單一指標對患者進行評估會有較大的局限性和誤差，PNI聯合多項客觀指標評估患者的營養狀況可提高準確率，對患者術后并發癥的發生有很大的預測價值。
為方便、直觀地將PNI應用于臨床實踐，我們構建了基于PNI預測食管癌術后并發癥的列線圖，用于達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的評估。在精準醫學時代，需要對患者進行個體化、具體化管理，創建列線圖有助于達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的個體化危險分層，進一步幫助臨床醫生量化食管癌患者術后并發癥的發生風險，從而制定合適的個體化治療策略。對于術后并發癥發生率較高的食管癌患者，應注意術前營養支持，術后加強護理，嚴防術后并發癥的發生。
肝臟合成的血清白蛋白維持膠體滲透壓和營養代謝，其水平反映了機體的營養狀況[32]。血清白蛋白也與癌癥患者的全身炎癥密切相關：當機體出現高炎癥狀態時，血液中的血清白蛋白明顯下降，白蛋白不僅傳遞多種炎癥因子，也直接參與機體的急慢性炎癥反應，而機體炎癥反應是影響術后并發癥的關鍵因素[41]。外周血淋巴細胞參與腫瘤細胞的破壞和凋亡，是抗腫瘤免疫的重要組成部分，較低的淋巴細胞計數表明身體的免疫功能下降[42]。淋巴細胞計數在一定程度上反映了機體免疫監測的狀態。因此，PNI作為食管癌患者營養和免疫狀態的綜合指標，可以有效預測達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥的發生。
最近的研究[43]表明，人體的營養和免疫狀況與各種疾病的術后并發癥密切相關，腫瘤患者營養評估的價值日益得到認可。目前，存在許多營養評估工具，如2002年營養風險篩查、迷你營養評估和主觀全球評估。通常，這些工具評估營養狀況較為麻煩，并且易受到主觀因素的影響，評估結果不太準確[44]。PNI建立在常規血生化和臨床指標檢查的基礎上，具有簡化營養評價和便于動態監測的優點。然而，本研究為回顧性單中心研究，PNI各參數在術后并發癥中的作用機制尚不明確，未來需要在大樣本、前瞻性隊列中進一步驗證本研究結果。
綜上所述，術前PNI在達芬奇機器人食管癌McKeown術后并發癥中具有一定的預測價值。術前高PNI是食管癌術后并發癥的保護因素，因此對于術前PNI較低的食管癌患者，術前應改善營養及免疫狀況，術后應加強監護和護理，積極預防術后并發癥的發生。
利益沖突：無。
作者貢獻：梁秋豪負責論文設計、撰寫和修改，數據收集與分析等；韓彪負責論文設計及審閱；馬敏杰、藺瑞江負責論文審閱；王晨晗、韓志偉負責數據整理。
