引用本文： 閆姝潔, 周純, 劉剛, 高思哲, 齊嘉琛, 于存濤, 陳祖君, 吉冰洋, 樓松. 主動脈手術后體外膜肺氧合支持的單中心回顧性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(5): 751-756. doi: 10.7507/1007-4848.202209027 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可用于心臟手術術中無法脫離體外循環，以及術中脫離體外循環后或術后出現難治性心源性休克的患者，統稱為心臟術后ECMO[1]。一項納入24項研究的Meta分析[2]顯示，心臟術后ECMO患者的總體在院死亡率為69.2%。
盡管主動脈夾層過去被列為ECMO的禁忌證，但是隨著ECMO管理水平的提高，修復后的主動脈夾層已不再作為禁忌證[1]。不同研究[3-8]報道的A型主動脈夾層術后ECMO輔助患者的住院死亡率差異很大（14.7%～89.7%）。根據阜外醫院的經驗，A型主動脈夾層術后ECMO較非主動脈夾層術后ECMO的管理難度更大。本研究報道阜外醫院A型主動脈夾層術后ECMO輔助患者的結局，與非主動脈夾層的主動脈手術后ECMO輔助患者進行對比，分析住院死亡患者的死亡原因，并總結ECMO管理的經驗和教訓。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究回顧性收集阜外醫院2009—2020年ECMO患者的臨床資料。A型主動脈夾層指累及升主動脈的主動脈夾層，其診斷基于CT檢查。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）心臟手術中或心臟手術后接受ECMO支持；（3）心臟手術術式涵蓋主動脈置換手術。排除心臟手術前接受ECMO支持患者。主動脈夾層手術患者納入夾層組，非主動脈夾層手術納入非夾層組。
1.2 資料收集和研究結局
從電子病歷系統和本中心ECMO注冊系統中收集以下數據：人口學資料、診斷、手術信息、ECMO適應證、ECMO參數及臨床結局。2021年10月對所有出院存活患者進行電話隨訪。
主要研究終點為在院生存。次要研究終點包括隨訪生存、ECMO成功撤機（定義為患者存活至ECMO撤除后48 h）、ECMO建立后腎臟替代治療、ECMO建立后二次開胸探查術。
1.3 ECMO的建立與管理
主動脈術后ECMO輔助采用靜脈-動脈ECMO（veno-arteral ECMO，VA-ECMO）模式。VA-ECMO的適應證包括：（1）應用最大劑量的正性肌力藥物或聯合主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）仍無法脫離體外循環；（2）體外循環脫機后或心臟手術后血流動力學不穩定，盡管使用了最大劑量血管活性藥物、容量治療或聯合IABP，血乳酸水平仍持續增加。
部分患者合并難治性呼吸功能衰竭，采用靜脈-靜脈ECMO（veno-venous ECMO，VV-ECMO）模式。VV-ECMO的適應證包括：（1）盡管進行了氣道吸引、肺復張和呼吸機設置調整，但仍無法脫離體外循環；（2）盡管有肺保護策略、利尿和俯臥位，但仍存在低氧血癥（動脈血氧分壓與吸入氣氧濃度的比值＜150 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）。
VA-ECMO插管方式首選順行性ECMO插管，選擇四分支人工血管的分支或腋動脈作為動脈灌注管，也可選擇股靜脈-股動脈插管方式。對于非夾層患者，首選股靜脈-股動脈插管。對于VV-ECMO，采用股靜脈-右頸內靜脈插管。
采用普通肝素抗凝，監測活化凝血時間（activated clotting time，ACT）和活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，aPTT），分別維持在160～200 s和 50～80 s。根據血栓彈力圖和出血嚴重程度輸注新鮮冰凍血漿、血小板、凝血酶原濃縮物、纖維蛋白原和重組因子Ⅶa濃縮物，以糾正凝血功能紊亂。當大出血導致血容量不足、 ECMO 流量波動時，通過ECMO管路快速輸血補液。血漿、血小板等止血血制品不通過ECMO管路輸注以避免ECMO管路血栓形成。當心臟或呼吸功能得到改善且撤機試驗成功，則撤除ECMO。
1.4 統計學分析
采用SPSS 23.0 進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用Fisher確切概率法，兩組間多個構成比的比較采用Bonferroni法校正。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究得到中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會批準（批準號：2021-1496），并獲得患者的知情同意。
2 結果
2.1 一般資料
共納入22例主動脈手術后ECMO支持患者，其中夾層組17例，非夾層組5例。除1例術后急性呼吸窘迫綜合征的A型主動脈夾層患者采用VV-ECMO輔助外，其他患者均采用VA-ECMO模式輔助。在夾層組中，9例患者夾層累及冠狀動脈（冠脈），6例患者術前合并灌注不良綜合征。夾層組中，12例患者行象鼻支架全主動脈弓置換術，4例患者行雜交主動脈弓修復手術，1例患者行升主動脈置換術。非夾層組中5例患者的病因分別是動脈瘤（1例）、主動脈穿通性潰瘍（1例）和升主動脈擴張（3例）。1例患者行雜交主動脈弓修復手術，4例患者行升主動脈置換術。患者ECMO前臨床資料見表1。
表1
兩組患者ECMO前資料比較［例/
/M（P25，P75）］
2.2 ECMO相關結果
非夾層組5例患者的適應證均為圍手術期心肌梗死或心肌頓抑導致的頑固性心源性休克，表現為難治性心源性休克或頑固性室性心律失常。而夾層組適應證更多樣，13例為心源性休克或心跳驟停的患者，1例患者因難治性急性呼吸窘迫綜合征建立VV-ECMO，1例患者因術中肺出血建立VA-ECMO，1例患者因術后膿毒癥休克建立VA-ECMO；1例患者因內臟灌注不良所致多器官衰竭心跳驟停建立ECMO，該患者術前CT顯示腹腔干開口自假腔，腸系膜上動脈近端夾層受累，術后肝酶快速顯著增加（ECMO前谷丙轉氨酶為6030 IU/L），心功能接近正常（LVEF為60%）。
插管策略方面，非夾層組患者均經股靜脈-股動脈途徑插管。夾層組中7例采用右心房-四分支人工血管途徑插管，2例采用股靜脈-腋動脈插管，7例采用股靜脈-股動脈插管。兩組患者ECMO輔助時間差異無統計學意義［142（34，192）h vs. 144（109，195）h，P=0.741］，夾層組ECMO期間的紅細胞輸注量明顯多于非夾層組［18（14，23）U vs. 6（0，14）U，P=0.016］；見表2。
表2
兩組患者ECMO相關資料比較［例/M（P25，P75）］
2.3 患者結局
非夾層組患者均成功撤除ECMO并存活至出院；而夾層組患者雖有6例成功撤除ECMO，但只有2例存活至出院，非夾層組患者存活出院的比例明顯高于夾層組患者（P=0.001）；見表3。所有出院存活患者神經系統結局良好，腦功能分級均為1級。
表3
兩組患者結局比較（例）
夾層組死亡患者15例，ECMO支持初期不可控大出血及早期彌散性血管內凝血3例（指外科難以控制的大出血，甚至全身廣泛性出血，無法糾正），左心室血栓形成致最終死亡1例（指超聲提示左心室血栓形成），不可逆性腦損傷2例（指昏迷、大面積腦梗死或腦疝），內臟灌注不良致多器官衰竭4例（指ECMO高流量輔助下或ECMO撤除后心功能接近正常，但仍然存在并難以解釋的乳酸持續上升或肝酶、淀粉酶持續升高），5例患者死于不可逆心臟功能衰竭（指ECMO輔助14 d以上心功能仍無法恢復至脫離ECMO輔助，或ECMO撤除后心功能未進一步恢復導致多器官衰竭）。
出院存活患者中位隨訪時間為2.5（1.0，4.0）年。非夾層組1例患者在出院3年后死于膽囊炎和敗血癥，死亡年齡71歲，其余6例患者均存活。
3 討論
本研究顯示，A型主動脈夾層術后ECMO患者的臨床結局遠差于非夾層主動脈術后ECMO患者。在本研究隊列中，A型主動脈夾層手術后的院內死亡率為88.2%。
2010年，法國報道第1例主動脈夾層術后ECMO支持患者存活出院[9]。此后，一些研究報道了主動脈夾層術后ECMO輔助的單中心資料。賓夕法尼亞單中心研究[4]顯示，35例主動脈夾層手術中或手術后建立ECMO的患者死亡率接近90%。歐洲心臟術后ECMO的多中心注冊研究[5]顯示，62例A型主動脈夾層術后患者住院死亡率為74.2%。國內中山醫院[8]和鼓樓醫院[7]報道的夾層手術后ECMO輔助患者死亡率分別為81.5%和72.7%。另一項研究[10]顯示，心臟術后ECMO患者死亡的獨立危險因素是術前A型主動脈夾層。
主動脈夾層術后ECMO輔助患者的高死亡率與其病情更復雜有關。根據本研究結果，相比于非夾層性主動脈手術患者，夾層手術患者具有以下特點。首先，夾層組患者術前更危重且更易合并其他器官受累，夾層組患者中52.9%為急診手術，52.9%存在冠脈受累，35.3%合并灌注不良綜合征，23.5%因非心源性原因建立ECMO。其次，夾層組患者手術復雜，大多數患者術中采用低溫停循環技術，深低溫停循環與凝血功能障礙相關。本隊列中，夾層組患者ECMO輔助期間的紅細胞輸注量多于非夾層組。
4例患者的死亡原因為內臟灌注不良，表現為在ECMO全流量輔助下或ECMO撤除后心功能接近正常時，依然伴隨乳酸、肝酶、膽紅素或淀粉酶的進行性升高，可能原因是夾層累及腹腔干或腸系膜動脈，或內臟分支血管血栓形成、斑塊脫落。考慮與夾層原發病理改變、ECMO早期無抗凝、動脈插管及IAPB置入操作導致的動脈斑塊栓有關[11-12]。ECMO無法糾正非心源性腸缺血，患者預后很差。對于術前明確存在腹腔干或腸系膜動脈受累并出現灌注不良癥狀的患者，在夾層手術前優先處理腹腔臟器灌注不良可能有益[12]。
4例患者的死因與出凝血紊亂相關。夾層本身、ECMO、術中低溫、長時間心肺轉流、圍術期凝血系統激活致凝血因子大量消耗、術中術后大量止血藥物和血制品的輸注均增加了患者出凝血紊亂風險，可導致致死性大出血、彌散性血管內凝血和血栓形成。以上因素給主動脈夾層手術中的血管吻合技術和外科止血技術提出了更高的要求。根據指南[1]推薦，對于術中建立ECMO的患者，應常規進行魚精蛋白中和，ECMO初期可不應用肝素直至出血量減少。應通過床旁血栓彈力圖檢測指導血制品輸注、積極補充血漿、血小板、凝血因子、纖維蛋白原糾正凝血功能紊亂，如存在危及生命的難治性非外科出血，可考慮應用重組Ⅶ因子。重組Ⅶ因子用于非血友病患者是超說明書應用。此前有研究[13]顯示，重組Ⅶ因子可減輕ECMO期間的大出血，但是可能增加ECMO系統血栓形成和氧合器故障的風險。在本研究隊列中，有1例患者因血制品密集輸注，引起ECMO氧合器跨肺壓明顯增加，出現氧合器功能障礙。因此，我們推薦止血類藥物輸注速度不宜過快，應密切監測ECMO系統血栓形成情況和氧合器功能，同時注意心室內血流淤滯情況，警惕心室內血栓形成。
5例患者死于不可逆心功能衰竭，其中4例術前存在冠脈受累，術中術后心功能不全的風險更高。A型夾層患者術中心肌保護特別關鍵，尤其是合并冠脈受累的患者。術中處理冠脈時應仔細操作，冠脈開口停跳液灌注要確切，如冠脈受累影響停跳液灌注，可進行逆行性灌注或橋血管灌注。
A型主動脈夾層患者的VA-ECMO插管方式有其特殊性。盡管有研究[14]顯示，對于心臟手術后ECMO輔助的患者，采用外周插管的患者死亡率低于采用中心插管的患者，但是我們認為該結論不完全適用于A型主動脈夾層患者。ECMO股動脈插管和IABP放置操作均有誤入假腔并導致腹腔臟器灌注不良的風險。安貞醫院一項納入36例主動脈手術后ECMO輔助患者（其中包括20例A型主動脈夾層患者）的回顧性研究[15]顯示，逆行血流VA-ECMO是在院死亡的獨立危險因素。我中心首選順行性插管。當選擇股動脈插管時，應格外小心，避免進入假腔。
本研究的局限性在于為單中心回顧性研究且樣本量少。由于夾層組患者院內死亡率高，未能對主動脈夾層患者做院內死亡的危險因素分析。由于納入患者時間跨度大，患者部分資料缺失，包括呼吸機參數、ECMO期間其他血制品用量等。
綜上所述，相比于非主動脈夾層的主動脈手術后ECMO患者，主動脈夾層手術后ECMO支持的患者死亡率高，ECMO管理難度大，這與主動脈夾層疾病及手術特點有關。對于這類患者更應謹慎把握其適應證，優化管理策略。
利益沖突：無。
作者貢獻：閆姝潔負責研究設計，數據統計與分析，文章撰寫；周純、劉剛負責數據收集和整理，文章修改；高思哲負責數據統計與分析；齊嘉琛負責數據收集和整理；于存濤、陳祖君、吉冰洋負責文章修改；樓松負責研究設計，文章修改和審核。
體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可用于心臟手術術中無法脫離體外循環，以及術中脫離體外循環后或術后出現難治性心源性休克的患者，統稱為心臟術后ECMO[1]。一項納入24項研究的Meta分析[2]顯示，心臟術后ECMO患者的總體在院死亡率為69.2%。
盡管主動脈夾層過去被列為ECMO的禁忌證，但是隨著ECMO管理水平的提高，修復后的主動脈夾層已不再作為禁忌證[1]。不同研究[3-8]報道的A型主動脈夾層術后ECMO輔助患者的住院死亡率差異很大（14.7%～89.7%）。根據阜外醫院的經驗，A型主動脈夾層術后ECMO較非主動脈夾層術后ECMO的管理難度更大。本研究報道阜外醫院A型主動脈夾層術后ECMO輔助患者的結局，與非主動脈夾層的主動脈手術后ECMO輔助患者進行對比，分析住院死亡患者的死亡原因，并總結ECMO管理的經驗和教訓。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究回顧性收集阜外醫院2009—2020年ECMO患者的臨床資料。A型主動脈夾層指累及升主動脈的主動脈夾層，其診斷基于CT檢查。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）心臟手術中或心臟手術后接受ECMO支持；（3）心臟手術術式涵蓋主動脈置換手術。排除心臟手術前接受ECMO支持患者。主動脈夾層手術患者納入夾層組，非主動脈夾層手術納入非夾層組。
1.2 資料收集和研究結局
從電子病歷系統和本中心ECMO注冊系統中收集以下數據：人口學資料、診斷、手術信息、ECMO適應證、ECMO參數及臨床結局。2021年10月對所有出院存活患者進行電話隨訪。
主要研究終點為在院生存。次要研究終點包括隨訪生存、ECMO成功撤機（定義為患者存活至ECMO撤除后48 h）、ECMO建立后腎臟替代治療、ECMO建立后二次開胸探查術。
1.3 ECMO的建立與管理
主動脈術后ECMO輔助采用靜脈-動脈ECMO（veno-arteral ECMO，VA-ECMO）模式。VA-ECMO的適應證包括：（1）應用最大劑量的正性肌力藥物或聯合主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）仍無法脫離體外循環；（2）體外循環脫機后或心臟手術后血流動力學不穩定，盡管使用了最大劑量血管活性藥物、容量治療或聯合IABP，血乳酸水平仍持續增加。
部分患者合并難治性呼吸功能衰竭，采用靜脈-靜脈ECMO（veno-venous ECMO，VV-ECMO）模式。VV-ECMO的適應證包括：（1）盡管進行了氣道吸引、肺復張和呼吸機設置調整，但仍無法脫離體外循環；（2）盡管有肺保護策略、利尿和俯臥位，但仍存在低氧血癥（動脈血氧分壓與吸入氣氧濃度的比值＜150 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）。
VA-ECMO插管方式首選順行性ECMO插管，選擇四分支人工血管的分支或腋動脈作為動脈灌注管，也可選擇股靜脈-股動脈插管方式。對于非夾層患者，首選股靜脈-股動脈插管。對于VV-ECMO，采用股靜脈-右頸內靜脈插管。
采用普通肝素抗凝，監測活化凝血時間（activated clotting time，ACT）和活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，aPTT），分別維持在160～200 s和 50～80 s。根據血栓彈力圖和出血嚴重程度輸注新鮮冰凍血漿、血小板、凝血酶原濃縮物、纖維蛋白原和重組因子Ⅶa濃縮物，以糾正凝血功能紊亂。當大出血導致血容量不足、 ECMO 流量波動時，通過ECMO管路快速輸血補液。血漿、血小板等止血血制品不通過ECMO管路輸注以避免ECMO管路血栓形成。當心臟或呼吸功能得到改善且撤機試驗成功，則撤除ECMO。
1.4 統計學分析
采用SPSS 23.0 進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用Fisher確切概率法，兩組間多個構成比的比較采用Bonferroni法校正。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究得到中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會批準（批準號：2021-1496），并獲得患者的知情同意。
2 結果
2.1 一般資料
共納入22例主動脈手術后ECMO支持患者，其中夾層組17例，非夾層組5例。除1例術后急性呼吸窘迫綜合征的A型主動脈夾層患者采用VV-ECMO輔助外，其他患者均采用VA-ECMO模式輔助。在夾層組中，9例患者夾層累及冠狀動脈（冠脈），6例患者術前合并灌注不良綜合征。夾層組中，12例患者行象鼻支架全主動脈弓置換術，4例患者行雜交主動脈弓修復手術，1例患者行升主動脈置換術。非夾層組中5例患者的病因分別是動脈瘤（1例）、主動脈穿通性潰瘍（1例）和升主動脈擴張（3例）。1例患者行雜交主動脈弓修復手術，4例患者行升主動脈置換術。患者ECMO前臨床資料見表1。
表1
兩組患者ECMO前資料比較［例//M（P25，P75）］
2.2 ECMO相關結果
非夾層組5例患者的適應證均為圍手術期心肌梗死或心肌頓抑導致的頑固性心源性休克，表現為難治性心源性休克或頑固性室性心律失常。而夾層組適應證更多樣，13例為心源性休克或心跳驟停的患者，1例患者因難治性急性呼吸窘迫綜合征建立VV-ECMO，1例患者因術中肺出血建立VA-ECMO，1例患者因術后膿毒癥休克建立VA-ECMO；1例患者因內臟灌注不良所致多器官衰竭心跳驟停建立ECMO，該患者術前CT顯示腹腔干開口自假腔，腸系膜上動脈近端夾層受累，術后肝酶快速顯著增加（ECMO前谷丙轉氨酶為6030 IU/L），心功能接近正常（LVEF為60%）。
插管策略方面，非夾層組患者均經股靜脈-股動脈途徑插管。夾層組中7例采用右心房-四分支人工血管途徑插管，2例采用股靜脈-腋動脈插管，7例采用股靜脈-股動脈插管。兩組患者ECMO輔助時間差異無統計學意義［142（34，192）h vs. 144（109，195）h，P=0.741］，夾層組ECMO期間的紅細胞輸注量明顯多于非夾層組［18（14，23）U vs. 6（0，14）U，P=0.016］；見表2。
表2
兩組患者ECMO相關資料比較［例/M（P25，P75）］
2.3 患者結局
非夾層組患者均成功撤除ECMO并存活至出院；而夾層組患者雖有6例成功撤除ECMO，但只有2例存活至出院，非夾層組患者存活出院的比例明顯高于夾層組患者（P=0.001）；見表3。所有出院存活患者神經系統結局良好，腦功能分級均為1級。
表3
兩組患者結局比較（例）
夾層組死亡患者15例，ECMO支持初期不可控大出血及早期彌散性血管內凝血3例（指外科難以控制的大出血，甚至全身廣泛性出血，無法糾正），左心室血栓形成致最終死亡1例（指超聲提示左心室血栓形成），不可逆性腦損傷2例（指昏迷、大面積腦梗死或腦疝），內臟灌注不良致多器官衰竭4例（指ECMO高流量輔助下或ECMO撤除后心功能接近正常，但仍然存在并難以解釋的乳酸持續上升或肝酶、淀粉酶持續升高），5例患者死于不可逆心臟功能衰竭（指ECMO輔助14 d以上心功能仍無法恢復至脫離ECMO輔助，或ECMO撤除后心功能未進一步恢復導致多器官衰竭）。
出院存活患者中位隨訪時間為2.5（1.0，4.0）年。非夾層組1例患者在出院3年后死于膽囊炎和敗血癥，死亡年齡71歲，其余6例患者均存活。
3 討論
本研究顯示，A型主動脈夾層術后ECMO患者的臨床結局遠差于非夾層主動脈術后ECMO患者。在本研究隊列中，A型主動脈夾層手術后的院內死亡率為88.2%。
2010年，法國報道第1例主動脈夾層術后ECMO支持患者存活出院[9]。此后，一些研究報道了主動脈夾層術后ECMO輔助的單中心資料。賓夕法尼亞單中心研究[4]顯示，35例主動脈夾層手術中或手術后建立ECMO的患者死亡率接近90%。歐洲心臟術后ECMO的多中心注冊研究[5]顯示，62例A型主動脈夾層術后患者住院死亡率為74.2%。國內中山醫院[8]和鼓樓醫院[7]報道的夾層手術后ECMO輔助患者死亡率分別為81.5%和72.7%。另一項研究[10]顯示，心臟術后ECMO患者死亡的獨立危險因素是術前A型主動脈夾層。
主動脈夾層術后ECMO輔助患者的高死亡率與其病情更復雜有關。根據本研究結果，相比于非夾層性主動脈手術患者，夾層手術患者具有以下特點。首先，夾層組患者術前更危重且更易合并其他器官受累，夾層組患者中52.9%為急診手術，52.9%存在冠脈受累，35.3%合并灌注不良綜合征，23.5%因非心源性原因建立ECMO。其次，夾層組患者手術復雜，大多數患者術中采用低溫停循環技術，深低溫停循環與凝血功能障礙相關。本隊列中，夾層組患者ECMO輔助期間的紅細胞輸注量多于非夾層組。
4例患者的死亡原因為內臟灌注不良，表現為在ECMO全流量輔助下或ECMO撤除后心功能接近正常時，依然伴隨乳酸、肝酶、膽紅素或淀粉酶的進行性升高，可能原因是夾層累及腹腔干或腸系膜動脈，或內臟分支血管血栓形成、斑塊脫落。考慮與夾層原發病理改變、ECMO早期無抗凝、動脈插管及IAPB置入操作導致的動脈斑塊栓有關[11-12]。ECMO無法糾正非心源性腸缺血，患者預后很差。對于術前明確存在腹腔干或腸系膜動脈受累并出現灌注不良癥狀的患者，在夾層手術前優先處理腹腔臟器灌注不良可能有益[12]。
4例患者的死因與出凝血紊亂相關。夾層本身、ECMO、術中低溫、長時間心肺轉流、圍術期凝血系統激活致凝血因子大量消耗、術中術后大量止血藥物和血制品的輸注均增加了患者出凝血紊亂風險，可導致致死性大出血、彌散性血管內凝血和血栓形成。以上因素給主動脈夾層手術中的血管吻合技術和外科止血技術提出了更高的要求。根據指南[1]推薦，對于術中建立ECMO的患者，應常規進行魚精蛋白中和，ECMO初期可不應用肝素直至出血量減少。應通過床旁血栓彈力圖檢測指導血制品輸注、積極補充血漿、血小板、凝血因子、纖維蛋白原糾正凝血功能紊亂，如存在危及生命的難治性非外科出血，可考慮應用重組Ⅶ因子。重組Ⅶ因子用于非血友病患者是超說明書應用。此前有研究[13]顯示，重組Ⅶ因子可減輕ECMO期間的大出血，但是可能增加ECMO系統血栓形成和氧合器故障的風險。在本研究隊列中，有1例患者因血制品密集輸注，引起ECMO氧合器跨肺壓明顯增加，出現氧合器功能障礙。因此，我們推薦止血類藥物輸注速度不宜過快，應密切監測ECMO系統血栓形成情況和氧合器功能，同時注意心室內血流淤滯情況，警惕心室內血栓形成。
5例患者死于不可逆心功能衰竭，其中4例術前存在冠脈受累，術中術后心功能不全的風險更高。A型夾層患者術中心肌保護特別關鍵，尤其是合并冠脈受累的患者。術中處理冠脈時應仔細操作，冠脈開口停跳液灌注要確切，如冠脈受累影響停跳液灌注，可進行逆行性灌注或橋血管灌注。
A型主動脈夾層患者的VA-ECMO插管方式有其特殊性。盡管有研究[14]顯示，對于心臟手術后ECMO輔助的患者，采用外周插管的患者死亡率低于采用中心插管的患者，但是我們認為該結論不完全適用于A型主動脈夾層患者。ECMO股動脈插管和IABP放置操作均有誤入假腔并導致腹腔臟器灌注不良的風險。安貞醫院一項納入36例主動脈手術后ECMO輔助患者（其中包括20例A型主動脈夾層患者）的回顧性研究[15]顯示，逆行血流VA-ECMO是在院死亡的獨立危險因素。我中心首選順行性插管。當選擇股動脈插管時，應格外小心，避免進入假腔。
本研究的局限性在于為單中心回顧性研究且樣本量少。由于夾層組患者院內死亡率高，未能對主動脈夾層患者做院內死亡的危險因素分析。由于納入患者時間跨度大，患者部分資料缺失，包括呼吸機參數、ECMO期間其他血制品用量等。
綜上所述，相比于非主動脈夾層的主動脈手術后ECMO患者，主動脈夾層手術后ECMO支持的患者死亡率高，ECMO管理難度大，這與主動脈夾層疾病及手術特點有關。對于這類患者更應謹慎把握其適應證，優化管理策略。
利益沖突：無。
作者貢獻：閆姝潔負責研究設計，數據統計與分析，文章撰寫；周純、劉剛負責數據收集和整理，文章修改；高思哲負責數據統計與分析；齊嘉琛負責數據收集和整理；于存濤、陳祖君、吉冰洋負責文章修改；樓松負責研究設計，文章修改和審核。
