引用本文： 劉文豪, 宋來春, 楊明遠, 吳競成, 陶涼. “襯裙”技術在二尖瓣再次手術中應用的單中心回顧性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(5): 757-761. doi: 10.7507/1007-4848.202210036 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
隨著醫學技術的發展以及初次二尖瓣手術后患者預期壽命的延長，越來越多的患者需要行二次瓣膜手術。2002—2016年，再次二尖瓣手術的患者數量以每年10%的速度增長[1-3]。二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR）仍然是二尖瓣疾病再次手術的標準治療方案。但有文獻[4-8]報道，MVR術后出現人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM）的總體發生率為30%～85%，其也能夠引起類似二尖瓣狹窄的病理生理改變。因為瓣膜功能障礙或PPM導致的二尖瓣再次手術，即使徹底清除自體瓣膜及瓣下結構也難以置入理想型號的人工瓣膜，所以常規MVR對于二尖瓣瓣環過小的患者沒有實質性的幫助。我中心將“襯裙”技術[9]應用于此類患者再次手術中，以此來置換相同甚至更大尺寸瓣膜，不僅可降低圍手術期手術風險，還可獲得良好的血流動力學。因此，本研究旨在探討及評估“襯裙”手術的安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入武漢亞洲心臟病醫院2019—2021年既往行 MVR或二尖瓣修復術患者。納入標準：（1）既往行MVR或二尖瓣成形術；（2）符合二尖瓣再次手術指征但有效瓣口面積指數（effective orifice area index，EOAI）＜1.2 cm2/m2；（3）再次手術方式包括全身麻醉體外循環下行“襯裙”MVR；（4）年齡≥18 歲；（5）同意手術治療方案。排除標準：（1）因伴有嚴重臟器功能障礙，可能無法耐受手術；（2）存在凝血功能障礙；（3）感染性疾病未得以控制；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）精神疾病患者；（6）病例資料缺失，出院失訪等情況。
1.2 手術方法
所有患者均全身麻醉，經正中二次開胸，建立體外循環，經股動脈或升主動脈行動脈插管；靜脈回流通過經右心房或股靜脈插管來實現全身血液回流；采用順行性灌注法，即經冠狀動脈開口直接灌注Del-Nido停搏液進行心肌保護。依次切開右心房和房間隔，充分顯露二尖瓣瓣膜，切除原有二尖瓣瓣膜，并對瓣環上下血管翳及增生的纖維組織進行廣泛的清除和修剪。上述步驟可能破壞瓣環的完整性，瓣環組織完全或部分缺失（圖1）。然后測量瓣環直徑，結合瓣環直徑大小和患者EOAI值選擇型號匹配的瓣膜。使用人工血管移植物（InterGard，Maquet Carvatical，La Ciotat，法國）和任何品牌的人工二尖瓣瓣膜［包括Bileaflet St.Jude（St.Jude Medical，Inc，St.Paul，MN）和Medtronic AP（Meditronic Inc，Minneapolis，Minn）］等組裝帶瓣人工血管移植物。采用雙層連續縫合的方法，用4/0 Prolene線將人工瓣膜固定于人工血管中，留取人工血管“裙邊”長約5～8 mm（圖2）。后續用4/0 Prolene線將自組裝人工瓣膜血管移植物與左房壁組織或自體瓣環吻合。利用4/0 Prolene縫合線從心房側穿過左心房流出道組織和自組裝人工瓣膜血管移植物的“裙邊”（圖3）。后瓣環的縫合及顯露在縫合過程中尤為重要。且通常二尖瓣疾病都會伴隨左心房的擴大，對于大多數患者，通過房間隔切口可以獲得良好的視野。若患者的左心房較小導致手術視野較小，可采用雙房切口以便手術操作。術后常規行經食管超聲心動圖評估人工瓣膜功能和有無左心室流出道梗阻情況。術畢返回監護室通過經胸超聲心動圖關注瓣膜啟閉情況、有無瓣周漏；盡早予以常規抗凝治療，根據患者情況調整治療用藥，避免血栓形成。術后1個月、3個月、6個月、12個月心臟彩色超聲隨訪復查評估瓣膜功能。
圖1
徹底清除瓣環上下血管翳及增生的纖維組織
圖2
人工瓣膜雙層連續縫合固定于人工血管移植物
圖3
將帶瓣膜的人工血管與左房壁組織或自體瓣環吻合
1.3 統計學分析
通過 R software（version 4.2.1）進行統計學分析。 正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，采用配對t檢驗進行比較。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過武漢亞洲心臟病醫院醫學倫理委員會批準，審批號：2022-13032，并獲得患者及監護人知情同意。
2 結果
2.1 術前資料
納入26例再次手術患者，其中男7例、女19例，年齡 27～67（53.46±11.18）歲；所有患者均曾行二尖瓣手術，其中 23 例行MVR、3例患者行二尖瓣修復術；既往行主動脈瓣手術18例；術前二尖瓣跨瓣壓差（20.92±9.83）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；全組置換前植入的人工二尖瓣平均尺寸為（26.69±0.77）mm；見表1。
表1
26 例患者的基線資料（
/例）
2.2 圍手術期資料
再次置換機械瓣 22 例、生物瓣4 例。全組體外循環和主動脈阻斷時間分別為（231.11±77.05）min 和（148.50±52.70）min。術中3例患者因合并主動脈根部疾病行主動脈根部擴大伴主動脈瓣置換術；4例患者因主動脈及主動脈瓣病變行Bentall手術；1例患者因主動脈病變合并升主動脈明顯擴張而行Wheat's手術；4例因心房顫動行心臟射頻消融改良迷宮術；1例因術前Ⅲ度房室傳導阻滯行永久起搏器安置術。所有患者均無血栓形成或左室流出道梗阻；見表2。術中植入人工二尖瓣平均尺寸為（29.08±0.68）mm，與首次植入的二尖瓣尺寸差異有統計學意義（P＜0.001）。術后平均跨瓣壓差為（14.77±5.34）mm Hg，與術前差異有統計學意義（P=0.005）。
表2
26例患者的圍手術期資料（
/例）
所有患者均手術成功，院內死亡1例，考慮為神經系統并發癥；其余患者均存活并無神經系統并發癥。4例術后出現肺部并發癥，如肺部感染、肺不張，經治療后均好轉。術后未發生因出血致開胸探查病例。所有患者均常規留置臨時起搏導線，未出現Ⅲ度房室傳導阻滯導致心律失常病例。
3 討論
與初次心臟手術相比，再次二尖瓣手術的死亡風險更高[10]。在常規MVR術后發生PPM的情況不容忽視，因其與不良的臨床預后密切相關[5，11-12]；因此，因瓣膜修復失敗、生物瓣衰敗/撕裂、機械瓣卡瓣/瓣周漏、PPM等因素導致的再次手術中，如何選擇合適的瓣膜尺寸讓患者的血流動力學更穩定和得到更多的獲益成為再次手術關注的重點，也是目前困擾心臟外科醫師的主要問題；但在手術過程中，如果更換與初次手術相同尺寸的瓣膜或強行植入過大的人工瓣膜，可能會導致災難性的并發癥[13]等，增加圍手術期患者死亡風險。同時，再次手術大部分患者在瓣環狹窄的同時伴有嚴重鈣化，二尖瓣環鈣化累及周圍結構的患者也較為多見，手術中徹底清除人工瓣膜及瓣下結構是必須的，但過多地清除增生組織會引起部分瓣環的缺失，如何安全置入新的人工瓣膜是手術中的難點，常規的二尖瓣人工瓣膜置換是直接縫合于瓣環水平，進針過深可能會引起主動脈瓣和回旋支損傷、左室破裂等嚴重并發癥。
我中心創新性地采用“襯裙”技術置換二尖瓣，不僅可以降低人工瓣膜再次植入的風險，還可以植入較大型號的人工瓣膜。在手術時，通過應用“襯裙”技術，將自行組裝的二尖瓣“裙邊”縫合至左房壁上，在人工血管縫合時需注意連續等比例均勻縫合，否則導致新瓣環植入困難；且術中不需要進行復雜的組織清除及瓣環重建。得益于該技術能夠輕松暴露手術區域、清晰呈現術野、簡化手術步驟，顯著縮短了主動脈阻斷時間和整體手術時間。“襯裙”技術有利于降低致命并發癥的發生率。同時，“襯裙”MVR可以有效避免主動脈竇、主動脈瓣和回旋支損傷、左室破裂、Ⅲ度房室傳導阻滯、左室流出道梗阻、瓣周漏等二尖瓣置換的并發癥，可以避免瓣下處理不當造成卡瓣、血栓形成、血管翳形成、生物瓣粘連、心功能受損等情況，該技術同樣也適用于小左室、左室破裂后的修補、白塞氏病、置入生物瓣等患者。在我中心，“襯裙”二尖瓣手術已經開展多年，再次手術的患者施行該手術方案也較多，越來越多患者要求植入生物瓣；在本組的二尖瓣再次手術患者中，與先前植入的二尖瓣相比較，植入了大2個甚至3個尺寸的人工瓣膜，獲得了較大的開口面積，擴大了有效瓣口面積，降低了PPM 發生的可能，讓再次手術患者有更大獲益。本組患者中未出現患者術后出血需開胸探查和其他術中及術后嚴重并發癥。所有患者均進行超聲心動圖隨訪，近期結果滿意。
本文介紹的“襯裙”二尖瓣手術允許在保留原瓣環位置情況下使用具有更大開口面積的人工瓣膜，類似于2008年報道的兒童MVR中的“煙囪”技術[14]，Gonzállez等[15]利用該技術給2例低齡患者行MVR，并獲得了令人滿意的短期術后血流動力學結果。
本研究為回顧性研究，其方法學上的局限性可能導致某些觀察指標的選擇偏倚，并在統計數據上呈現出不足之處。另外本研究為單中心研究，樣本量有限，病例來源相對單一，只能反映本中心就診患者的臨床特點。因此，在接下來的研究中，我們可以聯合多中心，納入更多的臨床病例進行研究，提高本研究的可信度，減少結論偏倚。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉文豪負責數據分析和論文撰寫；宋來春負責論文設計、審閱；楊明遠、吳競成負責數據分析、整理；陶涼負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
隨著醫學技術的發展以及初次二尖瓣手術后患者預期壽命的延長，越來越多的患者需要行二次瓣膜手術。2002—2016年，再次二尖瓣手術的患者數量以每年10%的速度增長[1-3]。二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR）仍然是二尖瓣疾病再次手術的標準治療方案。但有文獻[4-8]報道，MVR術后出現人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM）的總體發生率為30%～85%，其也能夠引起類似二尖瓣狹窄的病理生理改變。因為瓣膜功能障礙或PPM導致的二尖瓣再次手術，即使徹底清除自體瓣膜及瓣下結構也難以置入理想型號的人工瓣膜，所以常規MVR對于二尖瓣瓣環過小的患者沒有實質性的幫助。我中心將“襯裙”技術[9]應用于此類患者再次手術中，以此來置換相同甚至更大尺寸瓣膜，不僅可降低圍手術期手術風險，還可獲得良好的血流動力學。因此，本研究旨在探討及評估“襯裙”手術的安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入武漢亞洲心臟病醫院2019—2021年既往行 MVR或二尖瓣修復術患者。納入標準：（1）既往行MVR或二尖瓣成形術；（2）符合二尖瓣再次手術指征但有效瓣口面積指數（effective orifice area index，EOAI）＜1.2 cm2/m2；（3）再次手術方式包括全身麻醉體外循環下行“襯裙”MVR；（4）年齡≥18 歲；（5）同意手術治療方案。排除標準：（1）因伴有嚴重臟器功能障礙，可能無法耐受手術；（2）存在凝血功能障礙；（3）感染性疾病未得以控制；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）精神疾病患者；（6）病例資料缺失，出院失訪等情況。
1.2 手術方法
所有患者均全身麻醉，經正中二次開胸，建立體外循環，經股動脈或升主動脈行動脈插管；靜脈回流通過經右心房或股靜脈插管來實現全身血液回流；采用順行性灌注法，即經冠狀動脈開口直接灌注Del-Nido停搏液進行心肌保護。依次切開右心房和房間隔，充分顯露二尖瓣瓣膜，切除原有二尖瓣瓣膜，并對瓣環上下血管翳及增生的纖維組織進行廣泛的清除和修剪。上述步驟可能破壞瓣環的完整性，瓣環組織完全或部分缺失（圖1）。然后測量瓣環直徑，結合瓣環直徑大小和患者EOAI值選擇型號匹配的瓣膜。使用人工血管移植物（InterGard，Maquet Carvatical，La Ciotat，法國）和任何品牌的人工二尖瓣瓣膜［包括Bileaflet St.Jude（St.Jude Medical，Inc，St.Paul，MN）和Medtronic AP（Meditronic Inc，Minneapolis，Minn）］等組裝帶瓣人工血管移植物。采用雙層連續縫合的方法，用4/0 Prolene線將人工瓣膜固定于人工血管中，留取人工血管“裙邊”長約5～8 mm（圖2）。后續用4/0 Prolene線將自組裝人工瓣膜血管移植物與左房壁組織或自體瓣環吻合。利用4/0 Prolene縫合線從心房側穿過左心房流出道組織和自組裝人工瓣膜血管移植物的“裙邊”（圖3）。后瓣環的縫合及顯露在縫合過程中尤為重要。且通常二尖瓣疾病都會伴隨左心房的擴大，對于大多數患者，通過房間隔切口可以獲得良好的視野。若患者的左心房較小導致手術視野較小，可采用雙房切口以便手術操作。術后常規行經食管超聲心動圖評估人工瓣膜功能和有無左心室流出道梗阻情況。術畢返回監護室通過經胸超聲心動圖關注瓣膜啟閉情況、有無瓣周漏；盡早予以常規抗凝治療，根據患者情況調整治療用藥，避免血栓形成。術后1個月、3個月、6個月、12個月心臟彩色超聲隨訪復查評估瓣膜功能。
圖1
徹底清除瓣環上下血管翳及增生的纖維組織
圖2
人工瓣膜雙層連續縫合固定于人工血管移植物
圖3
將帶瓣膜的人工血管與左房壁組織或自體瓣環吻合
1.3 統計學分析
通過 R software（version 4.2.1）進行統計學分析。 正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，采用配對t檢驗進行比較。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過武漢亞洲心臟病醫院醫學倫理委員會批準，審批號：2022-13032，并獲得患者及監護人知情同意。
2 結果
2.1 術前資料
納入26例再次手術患者，其中男7例、女19例，年齡 27～67（53.46±11.18）歲；所有患者均曾行二尖瓣手術，其中 23 例行MVR、3例患者行二尖瓣修復術；既往行主動脈瓣手術18例；術前二尖瓣跨瓣壓差（20.92±9.83）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；全組置換前植入的人工二尖瓣平均尺寸為（26.69±0.77）mm；見表1。
表1
26 例患者的基線資料（/例）
2.2 圍手術期資料
再次置換機械瓣 22 例、生物瓣4 例。全組體外循環和主動脈阻斷時間分別為（231.11±77.05）min 和（148.50±52.70）min。術中3例患者因合并主動脈根部疾病行主動脈根部擴大伴主動脈瓣置換術；4例患者因主動脈及主動脈瓣病變行Bentall手術；1例患者因主動脈病變合并升主動脈明顯擴張而行Wheat's手術；4例因心房顫動行心臟射頻消融改良迷宮術；1例因術前Ⅲ度房室傳導阻滯行永久起搏器安置術。所有患者均無血栓形成或左室流出道梗阻；見表2。術中植入人工二尖瓣平均尺寸為（29.08±0.68）mm，與首次植入的二尖瓣尺寸差異有統計學意義（P＜0.001）。術后平均跨瓣壓差為（14.77±5.34）mm Hg，與術前差異有統計學意義（P=0.005）。
表2
26例患者的圍手術期資料（/例）
所有患者均手術成功，院內死亡1例，考慮為神經系統并發癥；其余患者均存活并無神經系統并發癥。4例術后出現肺部并發癥，如肺部感染、肺不張，經治療后均好轉。術后未發生因出血致開胸探查病例。所有患者均常規留置臨時起搏導線，未出現Ⅲ度房室傳導阻滯導致心律失常病例。
3 討論
與初次心臟手術相比，再次二尖瓣手術的死亡風險更高[10]。在常規MVR術后發生PPM的情況不容忽視，因其與不良的臨床預后密切相關[5，11-12]；因此，因瓣膜修復失敗、生物瓣衰敗/撕裂、機械瓣卡瓣/瓣周漏、PPM等因素導致的再次手術中，如何選擇合適的瓣膜尺寸讓患者的血流動力學更穩定和得到更多的獲益成為再次手術關注的重點，也是目前困擾心臟外科醫師的主要問題；但在手術過程中，如果更換與初次手術相同尺寸的瓣膜或強行植入過大的人工瓣膜，可能會導致災難性的并發癥[13]等，增加圍手術期患者死亡風險。同時，再次手術大部分患者在瓣環狹窄的同時伴有嚴重鈣化，二尖瓣環鈣化累及周圍結構的患者也較為多見，手術中徹底清除人工瓣膜及瓣下結構是必須的，但過多地清除增生組織會引起部分瓣環的缺失，如何安全置入新的人工瓣膜是手術中的難點，常規的二尖瓣人工瓣膜置換是直接縫合于瓣環水平，進針過深可能會引起主動脈瓣和回旋支損傷、左室破裂等嚴重并發癥。
我中心創新性地采用“襯裙”技術置換二尖瓣，不僅可以降低人工瓣膜再次植入的風險，還可以植入較大型號的人工瓣膜。在手術時，通過應用“襯裙”技術，將自行組裝的二尖瓣“裙邊”縫合至左房壁上，在人工血管縫合時需注意連續等比例均勻縫合，否則導致新瓣環植入困難；且術中不需要進行復雜的組織清除及瓣環重建。得益于該技術能夠輕松暴露手術區域、清晰呈現術野、簡化手術步驟，顯著縮短了主動脈阻斷時間和整體手術時間。“襯裙”技術有利于降低致命并發癥的發生率。同時，“襯裙”MVR可以有效避免主動脈竇、主動脈瓣和回旋支損傷、左室破裂、Ⅲ度房室傳導阻滯、左室流出道梗阻、瓣周漏等二尖瓣置換的并發癥，可以避免瓣下處理不當造成卡瓣、血栓形成、血管翳形成、生物瓣粘連、心功能受損等情況，該技術同樣也適用于小左室、左室破裂后的修補、白塞氏病、置入生物瓣等患者。在我中心，“襯裙”二尖瓣手術已經開展多年，再次手術的患者施行該手術方案也較多，越來越多患者要求植入生物瓣；在本組的二尖瓣再次手術患者中，與先前植入的二尖瓣相比較，植入了大2個甚至3個尺寸的人工瓣膜，獲得了較大的開口面積，擴大了有效瓣口面積，降低了PPM 發生的可能，讓再次手術患者有更大獲益。本組患者中未出現患者術后出血需開胸探查和其他術中及術后嚴重并發癥。所有患者均進行超聲心動圖隨訪，近期結果滿意。
本文介紹的“襯裙”二尖瓣手術允許在保留原瓣環位置情況下使用具有更大開口面積的人工瓣膜，類似于2008年報道的兒童MVR中的“煙囪”技術[14]，Gonzállez等[15]利用該技術給2例低齡患者行MVR，并獲得了令人滿意的短期術后血流動力學結果。
本研究為回顧性研究，其方法學上的局限性可能導致某些觀察指標的選擇偏倚，并在統計數據上呈現出不足之處。另外本研究為單中心研究，樣本量有限，病例來源相對單一，只能反映本中心就診患者的臨床特點。因此，在接下來的研究中，我們可以聯合多中心，納入更多的臨床病例進行研究，提高本研究的可信度，減少結論偏倚。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉文豪負責數據分析和論文撰寫；宋來春負責論文設計、審閱；楊明遠、吳競成負責數據分析、整理；陶涼負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
