引用本文： 洪子強, 茍文曦, 逯英杰, 白向豆, 崔百強, 金大成, 茍云久. 達芬奇機器人手術與胸腔鏡手術治療非小細胞肺癌的短期療效及成本分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(7): 974-979. doi: 10.7507/1007-4848.202209034 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
2022年國家癌癥中心最新發布的全國癌癥統計數據[1]顯示，肺癌在男性及女性中的死亡率均居首位。早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）治療的金標準是手術切除。電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）較傳統開胸手術具有疼痛輕、住院時間短和圍手術期并發癥少的特點，且在遠期腫瘤學療效上并不亞于開胸手術[2]。VATS在肺癌手術中已經廣泛應用，但VATS存在一些不足之處。而機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）的應用則進一步解決了VATS學習曲線較長、操作邏輯違反直覺、視野缺乏立體感、器械活動性欠佳等問題[3]。同時RATS可有效減少手術醫生的疲勞感，對于要求更精細、操作更復雜、操作時間更長的手術，RATS有助于術者集中注意力，并確保手術過程更加流暢，其在NSCLC中的安全性和有效性已經得到證實[3]。
購買、維護和消耗的高成本是限制RATS在肺癌手術中廣泛開展的主要原因。因此，對RATS肺癌手術的優缺點進行評估非常重要。然而，很少有研究對RATS和VATS的具體費用進行分析。故本研究回顧性比較了單一醫療組RATS與VATS肺癌根治術的短期療效并重點分析了RATS與VATS的住院費用，以評估降低RATS費用的前景。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究回顧性納入2016年6月—2022年6月甘肅省人民醫院胸外科經同一術者連續完成的微創手術治療NSCLC患者。納入標準：（1）年齡18～80歲，術前檢查并評估心肺功能可耐受手術；（2）術前行氣管鏡、CT引導穿刺活檢或術中快速冰凍病理檢查明確診斷為NSCLC。排除標準：術中發現胸膜腔播散。根據手術方式，將患者分為 RATS 組和 VATS 組。
1.2 手術方法
1.2.1 RATS組
患者雙腔氣管插管，采用靜脈吸入復合全身麻醉，健側單肺通氣，取健側臥位，墊高胸部，雙上肢屈曲抱枕折刀體位，降低肩部及髖部避免機械擠壓。達芬奇機器人裝機及打孔采用三臂四孔法。早期我中心采用王述民教授團隊[4]的5-7-8-8打孔策略，即進鏡孔置于腋中線或腋后線第8肋間，其余2個操作孔分別放置于肩胛線第8肋間、腋前線與鎖骨中線間第5肋間，根據病變位置選擇相應的操作孔，輔助操作口于腋中線第7肋間行3～4 cm切口。后期我中心亦采用譚群友教授團隊[5]的前側入路3-4-6-8/9打孔策略，即進鏡孔置于腋后線第6肋間，其余2個操作孔分別放置于腋后線第8/9肋間、腋前線第3肋間，輔助操作口于鎖骨中線第4肋間。手術首先游離下肺韌帶，如肺裂發育良好則采用解剖式，如肺裂發育不良則采用單向式肺葉切除術。順利切除病變肺葉后清掃肺門淋巴結（10、11組）和縱隔淋巴結（左側：5、6、7、8、9組；右側：2、4、7、8、9組）。術后留置1根或2根引流管。
1.2.2 VATS組
患者采用雙腔氣管插管，靜脈吸入復合全身麻醉，健側單肺通氣，取健側臥位，雙上肢屈曲抱枕折刀體位。一般取腋中線第7或第8肋間12 mm切口作為進鏡孔，取腋前線第4或第5肋間30 mm切口作為操作孔。
RATS組和VATS組均常規采用加速康復外科措施，包括術前戒煙、呼吸訓練、鎮痛、術后早期活動、術后拔管等。術后常規給予患者鎮痛泵止痛或口服非甾體抗炎藥。必要時靜脈注射非甾體抗炎藥、哌替啶和曲馬多等鎮痛藥，兩組鎮痛方案相同。
1.3 觀察指標
一般資料包括性別、年齡、體重指數、吸煙史、基礎疾病、腫瘤大小、手術方式、切除部位、病理類型、T分期、N分期和TNM分期。圍手術期資料包括手術時間、術中出血量、術后總胸腔引流量、術后胸腔引流時間、術后住院時間、淋巴結清掃枚數、淋巴結清掃站數、術后并發癥、中轉開胸和住院費用。RATS組的住院費用包括手術費用、耗材費用和機器人專門費用（開機費加機械臂使用費），本院機器人專門費用不在醫保報銷范圍內。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；分類變量以頻數和百分比（%）描述，組間比較采用四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過甘肅省人民醫院倫理委員會審查，審批號：2022-356。所有患者術前均簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
最終納入516例患者，其中RATS組254例，男103例、女151例；VATS組262例，男126例、女136例。兩組在性別、年齡、體重指數、吸煙史、基礎疾病、腫瘤大小、手術方式、切除部位、病理類型、T分期、N分期和TNM分期等基線指標方面差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
516例患者的一般資料［例（%）/
］
2.2 手術結果
兩組患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例。在術中出血量、術后引流時間、術后住院時間、淋巴結清掃枚數和組數方面，RATS組更具優勢，差異有統計學意義（P＜0.05）；在手術時間和術后總胸腔引流量方面，VATS組更具優勢，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后并發癥和術中中轉開胸差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組患者的手術資料及住院費用比較［例（%）/
］
2.3 住院費用
在住院總費用、手術費用和總耗材費用方面，RATS組高于VATS組，差異有統計學意義（P＜0.05）；在其他費用和耗材費用（扣除機器人專門費用后一次性單純高值耗材費用）方面，VATS組高于RATS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組各項費用占比見表2。對早期RATS組與后期RATS組的分析發現，后期RATS組的總費用、手術費用、耗材費用、其他費用均低于早期RATS組，差異有統計學意義（P＜0.05），后期本院機器人專門費用下降了3 000元；見表3。
表3
早期RATS與后期RATS住院費用比較（
，元）
3 討論
VATS治療NSCLC的安全性和腫瘤學療效已得到充分證實[6-7]。隨著VATS在臨床中的廣泛應用，手術醫生也發現其在肺部手術中存在一些待解決的問題[8-9]：二維平面術野缺乏一定的空間深度感覺，使得術者的手眼協調性有不同程度的降低，在某些深部組織的操作中缺乏縱深視覺感受，在一定程度上增加了手術風險；由于其對抗直覺的反向器械操作，延長了術者的學習曲線，術者需要大量的訓練方能達到熟練水平；術中所使用的器械均無活動關節，僅有4個自由度，且無法除去人手操作的震顫，在某些狹小空間行深部組織打結、縫扎、止血、分離及吻合等精細操作時難度增大。RATS很好地解決了VATS的這些問題，并且其在NSCLC中的安全性和有效性已經得到證實。近2年達芬奇機器人在國內的裝機量快速增長，很多地級市醫院也安裝了達芬奇RATS系統。然而，RATS高昂的手術費用讓很多患者望而卻步，限制了這項技術在臨床的廣泛開展。很少有研究對RATS和VATS治療NSCLC的住院費用進行詳細分析。故本研究在對比RATS與VATS短期療效的同時重點分析了兩種手術的住院費用，我們還對RATS的減費提供了一些建議并對RATS未來的發展進行了展望。
根據之前的研究[10-11]，RATS的手術時間通常較長，這可能歸因于RATS有額外的裝機時間和學習曲線的影響。在本研究中，RATS組的手術時間長于VATS組，在去除裝機時間后我們發現RATS的手術時間幾乎與VATS相當。此外，隨著術者經驗的積累和機器人團隊配合的嫻熟，RATS的手術時間可以明顯縮短。淋巴結的清掃在NSCLC的微創手術中至關重要。既往多項研究評估了RATS清掃淋巴結的情況，并產生了相互矛盾的結果。Nelson等[12]的研究表明，與VATS相比，RATS可以清掃更多的淋巴結枚數和組數。這一結論也被多項回顧性研究[13-14]驗證。然而，根據Kneuertz等[15]的研究，兩種手術方式清掃的淋巴結枚數和組數相當。我們的研究表明，RATS可以清掃更多的淋巴結枚數和組數。這主要是因為RATS可以提供三維高清晰度的視野、更好的操作性和更好的靈活性，使胸外科醫生能夠更好地解剖血管和支氣管周圍的淋巴結。
在本研究中，RATS組的術后引流時間短于VATS組，而RATS組的術后總胸腔引流量多于VATS組。很少有研究分析RATS和VATS在肺部手術中胸腔引流量的差異。根據我們的經驗，RATS可以切除更多的淋巴結，這可能導致切除過程中與淋巴結連接的支氣管動脈、靜脈和淋巴管受損，因此術后胸腔引流量增加。在進行淋巴結剝離時，RATS與VATS使用的能量裝置的差異也可能對術后引流量產生影響。此外，RATS組常規有4個切口，而VATS組僅需要1個或2個切口，手術切口變多也可引起胸腔引流量增加。另一種可能的解釋是RATS組引流管位置可能更利于通暢引流。雖然RATS組的術后總胸腔引流量更多，但是RATS組的術后引流時間卻更短。這可能是因為RATS組術后肺漏氣發生率更低，且術中對患者的整體創傷更小。在本研究中，RATS組的術中出血量顯著少于VATS組，且RATS組的術后住院時間短于VATS組。筆者分析這是因為RATS可以在手術中提供三維放大的視野、更靈活的操作且消除手的顫抖，從而可以準確暴露切除目標周圍的復雜解剖結構。這有助于醫生在手術過程中進行精確的操作，更好地控制小血管的出血。同時由于RATS更具微創性，故術后疼痛更輕、恢復更快，這在一定程度上縮短了術后住院時間，符合加速康復外科理念[16]。本研究分析發現，RATS整體短期療效優于VATS，但RATS的廣泛開展仍面臨一些困難。
在當前的醫療環境和醫保政策下，越來越多的醫院被要求提供具有成本效益的醫療服務。因此，實施RATS等新技術具有挑戰性，因為前期資本投入和持續維護成本較高。本研究結果表明，在住院總費用、手術費用和總耗材費用方面，RATS組花費高于VATS組；在其他費用和耗材費用（扣除機器人專門費用后一次性單純高值耗材費用）方面，VATS組花費高于RATS組。RATS組手術費用高于VATS組，主要是因為RATS收費標準高于VATS。此外，由于RATS的總費用更高，故臨床醫生會盡量壓縮RATS的其他費用以降低總費用，例如RATS中盡量不用止血材料等。在本研究中扣除機器人專門費用后，RATS組一次性單純高值耗材費用低于VATS組。RATS住院總費用中耗材占51.8%，而VATS中耗材占40.1%。通過分析本中心早期RATS與后期RATS，我們發現隨著操作的熟練，后期RATS手術費用較早期明顯降低，主要表現在后期RATS手術的耗材費用顯著低于早期RATS組。后期我們還將快速康復應用于肺癌手術患者，術后患者住院時間顯著縮短，住院總費用也降低。此外，后期本院機器人專門費用下降了3 000元，這也在一定程度上降低了RATS手術的總費用，使更多患者愿意接受RATS。降低RATS的總費用，讓更多合適的患者進行RATS是未來的發展方向，政府可以實施的降費措施包括：（1）降低高值耗材價格（集采）；（2）降低機器人開機費或機械臂使用費用。作為臨床醫生我們可以做到以下幾方面：（1）促進快速康復，縮短住院時間；（2）減少高值耗材使用量；（3）充分利用機器人優勢，改良技術。根據本中心經驗，減少高值耗材使用量的方法如下：（1）利用機器人三維視野的直觀性來辨識葉間裂，利用電鉤或馬里蘭鉗準確分離葉間裂；（2）能量器械安全銳性分離段間平面；（3）充分游離足夠長度的段/亞段血管/支氣管，用血管夾夾閉或絲線結扎血管/支氣管。此外，國產手術機器人的發展也為降低RATS費用帶來了希望。
近年來國產機器人發展迅速，本中心于2021年10月23日開展國產圖邁?機器人的臨床研究。我中心經驗表明，圖邁?機器人淋巴結清掃的完成度不亞于達芬奇機器人，其中2例肺癌患者，圖邁?機器人完成了6組以上的淋巴結清掃，清掃淋巴結數目不少于10枚，平均淋巴結清掃時間為28 min[17]。相信隨著國產手術機器人的崛起及將來進入市場帶來的激烈競爭，會使機器人系統的購入成本降低，從而降低RATS費用，同時未來醫保政策的改革也給予了我們很多期待。
本研究存在一定的缺點和不足，首先由于納入研究的數據為單中心數據，結果可能存在偏倚；其次，本研究為回顧性研究，缺乏長期生存分析，擬進一步通過隨訪完善數據。綜上所述，RATS具有技術上和短期療效上的優勢，但是費用高昂。胸外科醫生可以充分發揮RATS系統的特點，發掘其潛能，不斷改進和優化技術，減少高值耗材使用，從而達到增效降費的目的，讓RATS惠及更多的患者。
利益沖突：無。
作者貢獻：洪子強負責論文設計，開展研究，數據處理與分析，論文撰寫與修改；金大成、白向豆負責論文的審核和修改；茍文曦、逯英杰負責英文部分潤色，數據整理與分析；崔百強負責實施研究；茍云久負責論文設計。
2022年國家癌癥中心最新發布的全國癌癥統計數據[1]顯示，肺癌在男性及女性中的死亡率均居首位。早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）治療的金標準是手術切除。電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）較傳統開胸手術具有疼痛輕、住院時間短和圍手術期并發癥少的特點，且在遠期腫瘤學療效上并不亞于開胸手術[2]。VATS在肺癌手術中已經廣泛應用，但VATS存在一些不足之處。而機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）的應用則進一步解決了VATS學習曲線較長、操作邏輯違反直覺、視野缺乏立體感、器械活動性欠佳等問題[3]。同時RATS可有效減少手術醫生的疲勞感，對于要求更精細、操作更復雜、操作時間更長的手術，RATS有助于術者集中注意力，并確保手術過程更加流暢，其在NSCLC中的安全性和有效性已經得到證實[3]。
購買、維護和消耗的高成本是限制RATS在肺癌手術中廣泛開展的主要原因。因此，對RATS肺癌手術的優缺點進行評估非常重要。然而，很少有研究對RATS和VATS的具體費用進行分析。故本研究回顧性比較了單一醫療組RATS與VATS肺癌根治術的短期療效并重點分析了RATS與VATS的住院費用，以評估降低RATS費用的前景。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究回顧性納入2016年6月—2022年6月甘肅省人民醫院胸外科經同一術者連續完成的微創手術治療NSCLC患者。納入標準：（1）年齡18～80歲，術前檢查并評估心肺功能可耐受手術；（2）術前行氣管鏡、CT引導穿刺活檢或術中快速冰凍病理檢查明確診斷為NSCLC。排除標準：術中發現胸膜腔播散。根據手術方式，將患者分為 RATS 組和 VATS 組。
1.2 手術方法
1.2.1 RATS組
患者雙腔氣管插管，采用靜脈吸入復合全身麻醉，健側單肺通氣，取健側臥位，墊高胸部，雙上肢屈曲抱枕折刀體位，降低肩部及髖部避免機械擠壓。達芬奇機器人裝機及打孔采用三臂四孔法。早期我中心采用王述民教授團隊[4]的5-7-8-8打孔策略，即進鏡孔置于腋中線或腋后線第8肋間，其余2個操作孔分別放置于肩胛線第8肋間、腋前線與鎖骨中線間第5肋間，根據病變位置選擇相應的操作孔，輔助操作口于腋中線第7肋間行3～4 cm切口。后期我中心亦采用譚群友教授團隊[5]的前側入路3-4-6-8/9打孔策略，即進鏡孔置于腋后線第6肋間，其余2個操作孔分別放置于腋后線第8/9肋間、腋前線第3肋間，輔助操作口于鎖骨中線第4肋間。手術首先游離下肺韌帶，如肺裂發育良好則采用解剖式，如肺裂發育不良則采用單向式肺葉切除術。順利切除病變肺葉后清掃肺門淋巴結（10、11組）和縱隔淋巴結（左側：5、6、7、8、9組；右側：2、4、7、8、9組）。術后留置1根或2根引流管。
1.2.2 VATS組
患者采用雙腔氣管插管，靜脈吸入復合全身麻醉，健側單肺通氣，取健側臥位，雙上肢屈曲抱枕折刀體位。一般取腋中線第7或第8肋間12 mm切口作為進鏡孔，取腋前線第4或第5肋間30 mm切口作為操作孔。
RATS組和VATS組均常規采用加速康復外科措施，包括術前戒煙、呼吸訓練、鎮痛、術后早期活動、術后拔管等。術后常規給予患者鎮痛泵止痛或口服非甾體抗炎藥。必要時靜脈注射非甾體抗炎藥、哌替啶和曲馬多等鎮痛藥，兩組鎮痛方案相同。
1.3 觀察指標
一般資料包括性別、年齡、體重指數、吸煙史、基礎疾病、腫瘤大小、手術方式、切除部位、病理類型、T分期、N分期和TNM分期。圍手術期資料包括手術時間、術中出血量、術后總胸腔引流量、術后胸腔引流時間、術后住院時間、淋巴結清掃枚數、淋巴結清掃站數、術后并發癥、中轉開胸和住院費用。RATS組的住院費用包括手術費用、耗材費用和機器人專門費用（開機費加機械臂使用費），本院機器人專門費用不在醫保報銷范圍內。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；分類變量以頻數和百分比（%）描述，組間比較采用四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過甘肅省人民醫院倫理委員會審查，審批號：2022-356。所有患者術前均簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
最終納入516例患者，其中RATS組254例，男103例、女151例；VATS組262例，男126例、女136例。兩組在性別、年齡、體重指數、吸煙史、基礎疾病、腫瘤大小、手術方式、切除部位、病理類型、T分期、N分期和TNM分期等基線指標方面差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
516例患者的一般資料［例（%）/］
2.2 手術結果
兩組患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例。在術中出血量、術后引流時間、術后住院時間、淋巴結清掃枚數和組數方面，RATS組更具優勢，差異有統計學意義（P＜0.05）；在手術時間和術后總胸腔引流量方面，VATS組更具優勢，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后并發癥和術中中轉開胸差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組患者的手術資料及住院費用比較［例（%）/］
2.3 住院費用
在住院總費用、手術費用和總耗材費用方面，RATS組高于VATS組，差異有統計學意義（P＜0.05）；在其他費用和耗材費用（扣除機器人專門費用后一次性單純高值耗材費用）方面，VATS組高于RATS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組各項費用占比見表2。對早期RATS組與后期RATS組的分析發現，后期RATS組的總費用、手術費用、耗材費用、其他費用均低于早期RATS組，差異有統計學意義（P＜0.05），后期本院機器人專門費用下降了3 000元；見表3。
表3
早期RATS與后期RATS住院費用比較（，元）
3 討論
VATS治療NSCLC的安全性和腫瘤學療效已得到充分證實[6-7]。隨著VATS在臨床中的廣泛應用，手術醫生也發現其在肺部手術中存在一些待解決的問題[8-9]：二維平面術野缺乏一定的空間深度感覺，使得術者的手眼協調性有不同程度的降低，在某些深部組織的操作中缺乏縱深視覺感受，在一定程度上增加了手術風險；由于其對抗直覺的反向器械操作，延長了術者的學習曲線，術者需要大量的訓練方能達到熟練水平；術中所使用的器械均無活動關節，僅有4個自由度，且無法除去人手操作的震顫，在某些狹小空間行深部組織打結、縫扎、止血、分離及吻合等精細操作時難度增大。RATS很好地解決了VATS的這些問題，并且其在NSCLC中的安全性和有效性已經得到證實。近2年達芬奇機器人在國內的裝機量快速增長，很多地級市醫院也安裝了達芬奇RATS系統。然而，RATS高昂的手術費用讓很多患者望而卻步，限制了這項技術在臨床的廣泛開展。很少有研究對RATS和VATS治療NSCLC的住院費用進行詳細分析。故本研究在對比RATS與VATS短期療效的同時重點分析了兩種手術的住院費用，我們還對RATS的減費提供了一些建議并對RATS未來的發展進行了展望。
根據之前的研究[10-11]，RATS的手術時間通常較長，這可能歸因于RATS有額外的裝機時間和學習曲線的影響。在本研究中，RATS組的手術時間長于VATS組，在去除裝機時間后我們發現RATS的手術時間幾乎與VATS相當。此外，隨著術者經驗的積累和機器人團隊配合的嫻熟，RATS的手術時間可以明顯縮短。淋巴結的清掃在NSCLC的微創手術中至關重要。既往多項研究評估了RATS清掃淋巴結的情況，并產生了相互矛盾的結果。Nelson等[12]的研究表明，與VATS相比，RATS可以清掃更多的淋巴結枚數和組數。這一結論也被多項回顧性研究[13-14]驗證。然而，根據Kneuertz等[15]的研究，兩種手術方式清掃的淋巴結枚數和組數相當。我們的研究表明，RATS可以清掃更多的淋巴結枚數和組數。這主要是因為RATS可以提供三維高清晰度的視野、更好的操作性和更好的靈活性，使胸外科醫生能夠更好地解剖血管和支氣管周圍的淋巴結。
在本研究中，RATS組的術后引流時間短于VATS組，而RATS組的術后總胸腔引流量多于VATS組。很少有研究分析RATS和VATS在肺部手術中胸腔引流量的差異。根據我們的經驗，RATS可以切除更多的淋巴結，這可能導致切除過程中與淋巴結連接的支氣管動脈、靜脈和淋巴管受損，因此術后胸腔引流量增加。在進行淋巴結剝離時，RATS與VATS使用的能量裝置的差異也可能對術后引流量產生影響。此外，RATS組常規有4個切口，而VATS組僅需要1個或2個切口，手術切口變多也可引起胸腔引流量增加。另一種可能的解釋是RATS組引流管位置可能更利于通暢引流。雖然RATS組的術后總胸腔引流量更多，但是RATS組的術后引流時間卻更短。這可能是因為RATS組術后肺漏氣發生率更低，且術中對患者的整體創傷更小。在本研究中，RATS組的術中出血量顯著少于VATS組，且RATS組的術后住院時間短于VATS組。筆者分析這是因為RATS可以在手術中提供三維放大的視野、更靈活的操作且消除手的顫抖，從而可以準確暴露切除目標周圍的復雜解剖結構。這有助于醫生在手術過程中進行精確的操作，更好地控制小血管的出血。同時由于RATS更具微創性，故術后疼痛更輕、恢復更快，這在一定程度上縮短了術后住院時間，符合加速康復外科理念[16]。本研究分析發現，RATS整體短期療效優于VATS，但RATS的廣泛開展仍面臨一些困難。
在當前的醫療環境和醫保政策下，越來越多的醫院被要求提供具有成本效益的醫療服務。因此，實施RATS等新技術具有挑戰性，因為前期資本投入和持續維護成本較高。本研究結果表明，在住院總費用、手術費用和總耗材費用方面，RATS組花費高于VATS組；在其他費用和耗材費用（扣除機器人專門費用后一次性單純高值耗材費用）方面，VATS組花費高于RATS組。RATS組手術費用高于VATS組，主要是因為RATS收費標準高于VATS。此外，由于RATS的總費用更高，故臨床醫生會盡量壓縮RATS的其他費用以降低總費用，例如RATS中盡量不用止血材料等。在本研究中扣除機器人專門費用后，RATS組一次性單純高值耗材費用低于VATS組。RATS住院總費用中耗材占51.8%，而VATS中耗材占40.1%。通過分析本中心早期RATS與后期RATS，我們發現隨著操作的熟練，后期RATS手術費用較早期明顯降低，主要表現在后期RATS手術的耗材費用顯著低于早期RATS組。后期我們還將快速康復應用于肺癌手術患者，術后患者住院時間顯著縮短，住院總費用也降低。此外，后期本院機器人專門費用下降了3 000元，這也在一定程度上降低了RATS手術的總費用，使更多患者愿意接受RATS。降低RATS的總費用，讓更多合適的患者進行RATS是未來的發展方向，政府可以實施的降費措施包括：（1）降低高值耗材價格（集采）；（2）降低機器人開機費或機械臂使用費用。作為臨床醫生我們可以做到以下幾方面：（1）促進快速康復，縮短住院時間；（2）減少高值耗材使用量；（3）充分利用機器人優勢，改良技術。根據本中心經驗，減少高值耗材使用量的方法如下：（1）利用機器人三維視野的直觀性來辨識葉間裂，利用電鉤或馬里蘭鉗準確分離葉間裂；（2）能量器械安全銳性分離段間平面；（3）充分游離足夠長度的段/亞段血管/支氣管，用血管夾夾閉或絲線結扎血管/支氣管。此外，國產手術機器人的發展也為降低RATS費用帶來了希望。
近年來國產機器人發展迅速，本中心于2021年10月23日開展國產圖邁?機器人的臨床研究。我中心經驗表明，圖邁?機器人淋巴結清掃的完成度不亞于達芬奇機器人，其中2例肺癌患者，圖邁?機器人完成了6組以上的淋巴結清掃，清掃淋巴結數目不少于10枚，平均淋巴結清掃時間為28 min[17]。相信隨著國產手術機器人的崛起及將來進入市場帶來的激烈競爭，會使機器人系統的購入成本降低，從而降低RATS費用，同時未來醫保政策的改革也給予了我們很多期待。
本研究存在一定的缺點和不足，首先由于納入研究的數據為單中心數據，結果可能存在偏倚；其次，本研究為回顧性研究，缺乏長期生存分析，擬進一步通過隨訪完善數據。綜上所述，RATS具有技術上和短期療效上的優勢，但是費用高昂。胸外科醫生可以充分發揮RATS系統的特點，發掘其潛能，不斷改進和優化技術，減少高值耗材使用，從而達到增效降費的目的，讓RATS惠及更多的患者。
利益沖突：無。
作者貢獻：洪子強負責論文設計，開展研究，數據處理與分析，論文撰寫與修改；金大成、白向豆負責論文的審核和修改；茍文曦、逯英杰負責英文部分潤色，數據整理與分析；崔百強負責實施研究；茍云久負責論文設計。
