引用本文： 楊明遠, 劉文豪, 宋來春, 吳競成, 陶凉. 主動脈瓣-二尖瓣瓣環擴大手術在再次瓣膜手術中應用的單中心回顧性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(6): 826-831. doi: 10.7507/1007-4848.202210032 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
心臟瓣膜病是一種常見的心臟疾病，其患病率隨年齡增長而顯著上升。據西方國家流行病學調查數據，75歲以上人群中至少10% 患有中度或重度心臟瓣膜病[1]。瓣膜聯合病變伴小主動脈根部的患者數量日益增加。針對主動脈瓣及二尖瓣聯合病變，目前最標準的治療手段為雙瓣膜置換術（double valve replacement，DVR），而當患者同時伴有小主動脈根部時，瓣膜植入型號較小，術后患者會出現人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM）現象[2]。而PPM對術后患者血流動力學改變產生影響，可導致術后心力衰竭，同時使患者早期死亡率及心血管不良事件發生率上升，也不可避免地導致患者需行二次DVR[3]。1979年，Manouguian首次報道通過補片擴大雙瓣環來治療小主動脈根部（瓣環）和二尖瓣瓣環患者的案例。通過主動脈瓣-二尖瓣瓣環擴大手術（雙瓣環擴大手術），患者的主動脈瓣瓣環可以擴大到最佳的大小，以植入匹配的人工主動脈瓣，同時可以植入匹配適當的人工二尖瓣[4-7]。而目前重建雙瓣環的手術方式稱為Commando術式，是一種高風險手術，圍手術期死亡率為6.7%～32%，1年內死亡率為52%[8]。目前報道常用于初次手術以及感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）侵及二尖瓣和主動脈瓣間纖維體（intervalvular fibrous body，IVFB）[9]患者。對于先前行瓣膜手術、伴小主動脈根部、瓣膜植入型號較小且需再次手術患者，相關研究較少。
本研究旨在通過總結隨訪我院既往行心臟瓣膜手術并伴小主動脈根部需再次手術患者行雙瓣環擴大手術治療的臨床資料，探討及評估該手術方式的安全性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2020年4月—2022年4月于我院行雙瓣環擴大手術患者的臨床資料。納入標準：（1）符合DVR手術指征；（2）小主動脈根部合并小二尖瓣環；（3）再次心臟瓣膜手術；（4）同意手術治療方案。排除標準：（1）因伴嚴重臟器功能障礙，可能無法耐受手術；（2）存在凝血功能障礙；（3）感染未得到控制；（4）妊娠或哺乳期婦女。
1.2 手術方法
所有患者全身麻醉，常規正中開胸，建立體外循環，通過外周動脈插管，包括頸總動脈、股動脈插管；靜脈回流通過右心房或股靜脈插管實現，采用順行性、冠狀動脈（冠脈）開口直接灌注HTK停搏液進行心肌保護。斜行切開主動脈，暴露主動脈瓣，切口沿著無冠脈竇方向繼續延伸至主動脈瓣瓣環，打開左心房房頂。切口向上沿著二尖瓣前葉方向延伸至右肺動脈水平。套住上腔和下腔靜脈后，從右心房底部向下腔靜脈插管處做一個斜行的右心房切口（圖1）。充分暴露左心房和二尖瓣，并切開二尖瓣和IVFB（圖2a）。去除主動脈瓣及二尖瓣人工瓣，徹底清除瓣環增生組織，去除部分鈣化組織，清除的程度取決于患者的瓣膜病變情況。徹底清除殘留組織后充分清洗左心室及主動脈根部，充分顯露左心室流入道及流出道。測量二尖瓣及主動脈瓣瓣環，選擇并設計瓣膜植入策略。先使用“襯裙”技術[10]對人工二尖瓣進行組裝，制成自組裝帶瓣膜的人工血管（圖2b）。自組裝瓣膜管道周長的3/4用2/0 Prolene線連續縫合固定在自體二尖瓣瓣環上，當原位瓣環組織清除較多時，可以將帶瓣人工血管縫于左心房（圖2c）。然后將自組裝的瓣膜管道的剩余部分縫合到修剪好的牛心包補片（北京佰仁）（圖2d）。并利用該補片關閉左心房（圖2e）、重建主動脈瓣瓣環和擴大主動脈根部。然后選擇合適大小的主動脈瓣，行主動脈瓣置換手術。用3根雙針2/0 Prolene線將主動脈瓣假體固定于重建后的主動脈根部。主動脈瓣固定后，用修剪好的心包補片關閉主動脈切口（圖2f）。所有患者均常規留置臨時起搏導線。術后常規行經食管心臟彩色超聲檢查，評估瓣膜有無瓣周漏、前向血流速度等情況。轉入ICU后，盡早常規行抗凝治療，避免血栓形成（手術視頻見雜志官網附件http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202210032）。
圖1
主動脈斜行切口示意圖
圖2
雙瓣環擴大手術過程
a：主動脈斜行切口經非冠狀動脈竇打開左心房頂部，充分暴露左心房和二尖瓣；b：組裝“襯裙”二尖瓣；c：“襯裙”二尖瓣管道周長的3/4連續縫合固定在自體二尖瓣瓣環上；d：將帶瓣管道周長剩余部分縫合于牛心包補片上，重建主動脈瓣間纖維體；e：牛心包補片關閉左心房頂部；f：雙瓣環重建后植入主動脈瓣
1.3 統計學分析
采用R軟件（version 4.2.1）進行數據統計分析。正態分布的連續變量以均數±標準差（
±s）描述，應用配對t檢驗進行比較。分類變量以頻數和百分比（%）描述。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過武漢亞洲心臟病醫院醫學倫理委員會批準（審批號：2022-B029），已豁免知情同意申請。
2 結果
2.1 術前資料
納入30例患者，其中男2例、女 28例，年齡9～78（52.71±3.53）歲，體表面積（1.62±0.15）m2。所有患者既往均行心臟瓣膜手術治療，其中3次手術患者1例（3.3%），既往行主動脈瓣和二尖瓣修復術患者1例（3.3%）；術前主動脈瓣平均峰值跨瓣壓差為（82.57±24.48）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二尖瓣平均峰值跨瓣壓差（19.43±8.97）mm Hg；主動脈瓣瓣環平均直徑為（21.03±1.90）mm，二尖瓣瓣環平均直徑（25.43±0.84）mm。既往手術置換主動脈瓣瓣膜型號均≤21#，二尖瓣瓣膜型號為25#（78.6%）和27#（21.4%）；見表1。
表1
30 例患者的基線資料［
±s/例（%）］
2.2 手術資料
全組體外循環時間（246.07±69.83）min，主動脈阻斷時間（155.33±46.66）min。其中 10例（33.3%）患者因三尖瓣關閉不全行自體心包條三尖瓣瓣環成形術，5例（16.7%）患者因心房顫動行心臟射頻消融改良迷宮術（Cox Maze Ⅳ），1例（3.3%）患者因左心房血栓行左心房血栓清除+左心耳縫扎術；見表2。
表2
30例患者的圍手術期資料［
/例（%）］
2.3 術后結果
所有患者均手術成功，無院內死亡。1例（3.3%）患者術后出現短暫性神經功能障礙，表現為精神錯亂、譫妄或躁動，持續時間＜24 h，但神經系統無影像學改變；見表2。無術后出血需二次開胸病例。1 例（3.3%）患者術后因病竇綜合征植入永久心臟起搏器。植入的人工主動脈瓣瓣環平均直徑（24.23±1.60）mm，較術前明顯增大（P＜0.001）。植入的人工二尖瓣瓣環平均直徑（28.33±1.21）mm，較術前明顯增大（P＜0.001）。術后超聲心動圖檢查顯示，人工主動脈瓣平均峰值跨瓣壓差（18.17±6.44）mm Hg，較術前顯著降低（P＜0.001）。術后人工二尖瓣平均峰值跨瓣壓差（12.73±5.45）mm Hg，較術前明顯降低（P=0.003）。術后超聲心動圖提示，所有患者均無血栓形成或假性動脈瘤，所有患者 IVFB重建完整，左心腔間無異常血流信號。
3 討論
DVR是一種對聯合瓣膜病變患者進行的簡單、安全的主動脈瓣和二尖瓣置換術[11]。在幾項調查主動脈瓣狹窄患者超聲心動圖的參數研究[12]中，17%～33%的患者都屬于小主動脈根部。研究[13-14]表明，將標準的人工主動脈瓣置于較小的主動脈環內而不進行擴大，術后會造成輕度狹窄。而患者同時合并二尖瓣病變時，特別是二尖瓣狹窄患者，植入匹配適當的人工二尖瓣后，將使得人工主動脈瓣植入小主動脈根部（瓣環）更加困難。因此，術者會選擇小型號的二尖瓣，來降低主動脈瓣植入小主動脈根部（瓣環）的困難程度。因此，包括SJMR（St. Jude Medical Regent）瓣膜在內的具有更大有效瓣口面積的小尺寸機械瓣膜成為小瓣環患者瓣膜置換的最優選擇[15-16]。然而，這些患者術后隨訪的超聲心動圖數據表明：兩瓣膜的跨瓣壓差平均值和峰值隨著時間推移呈現上升趨勢，表明PPM 長期存在，必要時應行二次DVR。針對小主動脈根部患者行二次DVR時，有研究[17]報道行Y型切口主動脈瓣瓣環擴大術，對主動脈根部進行擴大，能夠有效地將主動脈瓣瓣環擴大3～4個瓣膜尺寸，而二尖瓣置換行常規手術。顯然，這種方法不能避免二尖瓣隨著時間推移而出現PPM。本中心采用雙瓣環擴大手術，最大程度達到瓣膜與患者匹配，避免術后PPM。植入的二尖瓣為29/31#機械瓣或生物瓣，主動脈瓣為25/27#機械瓣或生物瓣，較術前瓣膜型號明顯增大。
二尖瓣-主動脈瓣聯合體是心臟骨架的一部分，連接著二尖瓣及主動脈瓣的基本結構，維持兩個瓣膜的功能并協助左心室充盈和射血。目前已經證實，瓣環裝置的植入勢必會影響聯合體的功能[18]。因此，雙瓣環擴大手術是從二尖瓣-主動脈瓣聯合體的角度出發。根據Manouguian等[19]的研究，如果主動脈瓣瓣環連續擴大超過30 mm（二尖瓣瓣環增加30 mm），二尖瓣會突入左心室流出道中并引起梗阻。然而，雙瓣環擴大手術中重要環節—“襯裙”二尖瓣置換術，可以避免假體突入左心室流出道中引起流出道梗阻。此外，該技術不僅使二尖瓣瓣環擴張到預期大小，而且保持了二尖瓣和主動脈瓣之間足夠的距離而不相互干擾，這使二尖瓣-主動脈瓣聯合體保持原有的生理特性。左心室流入道和流出道的血流方向大致相反，兩個瓣環大小的動態變化及方向性改變能夠協助左心室充盈和射血，這得益于二尖瓣瓣環-主動脈瓣瓣環平面夾角能夠保持正常生理角度。雙瓣環擴大+“襯裙”二尖瓣技術基于這一生理特點，運用牛心包對二尖瓣及主動脈瓣瓣環同時擴大，最大限度維持術后二尖瓣瓣環-主動脈瓣瓣環平面夾角處于生理角度。
瓣環擴大手術并發術后出血是需要面臨的一大難題[20]，而二次心臟手術中，術后出血風險更大，其必然延長手術時間。術后止血不容有失，需要重點關注吻合口處，近端吻合口出血是體外循環撤機后的一種災難性事件，嚴重時可導致死亡。我們中心經驗：在拆除原有人工瓣膜時，應進行徹底的清創，以減少吻合口張力，防止在重建主動脈根部時出血和滲漏。“襯裙”二尖瓣置換術也可以有效減少出血，這得利于襯裙裙邊和牛心包用連續縫合的方法進行連接，可以明顯減少組織張力。縫合時應注意二尖瓣瓣環、人工二尖瓣、牛心包補片、左心房壁、主動脈瓣瓣環連接處等移行區，在連接移行區局部加固更能減少出血的可能。本研究中行雙瓣環擴大手術患者沒有出現因近端吻合漏引起的術后出血而造成二次開胸止血的病例。
雙瓣環擴大手術適應證：IE侵及主動脈瓣和二尖瓣的IVFB而需要重建的患者；嚴重主動脈和二尖瓣瓣環鈣化，需要術中過度清除鈣化組織；主動脈和二尖瓣瓣環極小的患者進行雙瓣膜置換。因為其手術適應證較為局限，且對術者技術及經驗要求較高，目前國內近年才開展此術式，因此缺乏長期隨訪數據。國外中心數據表明，Commando手術術后長期結果令人滿意，10年和20年生存率分別為51.1%和23.7%。10年和20年的累積再干預率分別為5.8%和9.1%。因為大多數患者沒有手術干預就無法生存[21]。本文的不足之處在于，本研究為回顧性分析，可能導致部分觀察指標的選擇偏倚。另外本研究納入的病例數量有限，病例來源相對單一，未來將開展多中心前瞻性對照研究，進一步明確雙瓣環擴大手術的遠期效果。并長時間定期隨訪術后患者主動脈瓣及二尖瓣壓差情況、主動脈瓣-二尖瓣IVFB的穩定性、有無血栓形成及瓣周漏發生。
綜上所述，我中心采用的雙瓣環擴大手術應用于小主動脈根部再次手術安全、有效，不僅圍手術期并發癥發生率低，還可以植入理想型號的瓣膜。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊明遠負責數據分析和論文撰寫；宋來春負責論文設計、審閱；劉文豪負責數據分析整理；吳競成負責相關圖表繪制；陶涼負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
心臟瓣膜病是一種常見的心臟疾病，其患病率隨年齡增長而顯著上升。據西方國家流行病學調查數據，75歲以上人群中至少10% 患有中度或重度心臟瓣膜病[1]。瓣膜聯合病變伴小主動脈根部的患者數量日益增加。針對主動脈瓣及二尖瓣聯合病變，目前最標準的治療手段為雙瓣膜置換術（double valve replacement，DVR），而當患者同時伴有小主動脈根部時，瓣膜植入型號較小，術后患者會出現人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM）現象[2]。而PPM對術后患者血流動力學改變產生影響，可導致術后心力衰竭，同時使患者早期死亡率及心血管不良事件發生率上升，也不可避免地導致患者需行二次DVR[3]。1979年，Manouguian首次報道通過補片擴大雙瓣環來治療小主動脈根部（瓣環）和二尖瓣瓣環患者的案例。通過主動脈瓣-二尖瓣瓣環擴大手術（雙瓣環擴大手術），患者的主動脈瓣瓣環可以擴大到最佳的大小，以植入匹配的人工主動脈瓣，同時可以植入匹配適當的人工二尖瓣[4-7]。而目前重建雙瓣環的手術方式稱為Commando術式，是一種高風險手術，圍手術期死亡率為6.7%～32%，1年內死亡率為52%[8]。目前報道常用于初次手術以及感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）侵及二尖瓣和主動脈瓣間纖維體（intervalvular fibrous body，IVFB）[9]患者。對于先前行瓣膜手術、伴小主動脈根部、瓣膜植入型號較小且需再次手術患者，相關研究較少。
本研究旨在通過總結隨訪我院既往行心臟瓣膜手術并伴小主動脈根部需再次手術患者行雙瓣環擴大手術治療的臨床資料，探討及評估該手術方式的安全性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2020年4月—2022年4月于我院行雙瓣環擴大手術患者的臨床資料。納入標準：（1）符合DVR手術指征；（2）小主動脈根部合并小二尖瓣環；（3）再次心臟瓣膜手術；（4）同意手術治療方案。排除標準：（1）因伴嚴重臟器功能障礙，可能無法耐受手術；（2）存在凝血功能障礙；（3）感染未得到控制；（4）妊娠或哺乳期婦女。
1.2 手術方法
所有患者全身麻醉，常規正中開胸，建立體外循環，通過外周動脈插管，包括頸總動脈、股動脈插管；靜脈回流通過右心房或股靜脈插管實現，采用順行性、冠狀動脈（冠脈）開口直接灌注HTK停搏液進行心肌保護。斜行切開主動脈，暴露主動脈瓣，切口沿著無冠脈竇方向繼續延伸至主動脈瓣瓣環，打開左心房房頂。切口向上沿著二尖瓣前葉方向延伸至右肺動脈水平。套住上腔和下腔靜脈后，從右心房底部向下腔靜脈插管處做一個斜行的右心房切口（圖1）。充分暴露左心房和二尖瓣，并切開二尖瓣和IVFB（圖2a）。去除主動脈瓣及二尖瓣人工瓣，徹底清除瓣環增生組織，去除部分鈣化組織，清除的程度取決于患者的瓣膜病變情況。徹底清除殘留組織后充分清洗左心室及主動脈根部，充分顯露左心室流入道及流出道。測量二尖瓣及主動脈瓣瓣環，選擇并設計瓣膜植入策略。先使用“襯裙”技術[10]對人工二尖瓣進行組裝，制成自組裝帶瓣膜的人工血管（圖2b）。自組裝瓣膜管道周長的3/4用2/0 Prolene線連續縫合固定在自體二尖瓣瓣環上，當原位瓣環組織清除較多時，可以將帶瓣人工血管縫于左心房（圖2c）。然后將自組裝的瓣膜管道的剩余部分縫合到修剪好的牛心包補片（北京佰仁）（圖2d）。并利用該補片關閉左心房（圖2e）、重建主動脈瓣瓣環和擴大主動脈根部。然后選擇合適大小的主動脈瓣，行主動脈瓣置換手術。用3根雙針2/0 Prolene線將主動脈瓣假體固定于重建后的主動脈根部。主動脈瓣固定后，用修剪好的心包補片關閉主動脈切口（圖2f）。所有患者均常規留置臨時起搏導線。術后常規行經食管心臟彩色超聲檢查，評估瓣膜有無瓣周漏、前向血流速度等情況。轉入ICU后，盡早常規行抗凝治療，避免血栓形成（手術視頻見雜志官網附件http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202210032）。
圖1
主動脈斜行切口示意圖
圖2
雙瓣環擴大手術過程
a：主動脈斜行切口經非冠狀動脈竇打開左心房頂部，充分暴露左心房和二尖瓣；b：組裝“襯裙”二尖瓣；c：“襯裙”二尖瓣管道周長的3/4連續縫合固定在自體二尖瓣瓣環上；d：將帶瓣管道周長剩余部分縫合于牛心包補片上，重建主動脈瓣間纖維體；e：牛心包補片關閉左心房頂部；f：雙瓣環重建后植入主動脈瓣
1.3 統計學分析
采用R軟件（version 4.2.1）進行數據統計分析。正態分布的連續變量以均數±標準差（±s）描述，應用配對t檢驗進行比較。分類變量以頻數和百分比（%）描述。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過武漢亞洲心臟病醫院醫學倫理委員會批準（審批號：2022-B029），已豁免知情同意申請。
2 結果
2.1 術前資料
納入30例患者，其中男2例、女 28例，年齡9～78（52.71±3.53）歲，體表面積（1.62±0.15）m2。所有患者既往均行心臟瓣膜手術治療，其中3次手術患者1例（3.3%），既往行主動脈瓣和二尖瓣修復術患者1例（3.3%）；術前主動脈瓣平均峰值跨瓣壓差為（82.57±24.48）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二尖瓣平均峰值跨瓣壓差（19.43±8.97）mm Hg；主動脈瓣瓣環平均直徑為（21.03±1.90）mm，二尖瓣瓣環平均直徑（25.43±0.84）mm。既往手術置換主動脈瓣瓣膜型號均≤21#，二尖瓣瓣膜型號為25#（78.6%）和27#（21.4%）；見表1。
表1
30 例患者的基線資料［±s/例（%）］
2.2 手術資料
全組體外循環時間（246.07±69.83）min，主動脈阻斷時間（155.33±46.66）min。其中 10例（33.3%）患者因三尖瓣關閉不全行自體心包條三尖瓣瓣環成形術，5例（16.7%）患者因心房顫動行心臟射頻消融改良迷宮術（Cox Maze Ⅳ），1例（3.3%）患者因左心房血栓行左心房血栓清除+左心耳縫扎術；見表2。
表2
30例患者的圍手術期資料［/例（%）］
2.3 術后結果
所有患者均手術成功，無院內死亡。1例（3.3%）患者術后出現短暫性神經功能障礙，表現為精神錯亂、譫妄或躁動，持續時間＜24 h，但神經系統無影像學改變；見表2。無術后出血需二次開胸病例。1 例（3.3%）患者術后因病竇綜合征植入永久心臟起搏器。植入的人工主動脈瓣瓣環平均直徑（24.23±1.60）mm，較術前明顯增大（P＜0.001）。植入的人工二尖瓣瓣環平均直徑（28.33±1.21）mm，較術前明顯增大（P＜0.001）。術后超聲心動圖檢查顯示，人工主動脈瓣平均峰值跨瓣壓差（18.17±6.44）mm Hg，較術前顯著降低（P＜0.001）。術后人工二尖瓣平均峰值跨瓣壓差（12.73±5.45）mm Hg，較術前明顯降低（P=0.003）。術后超聲心動圖提示，所有患者均無血栓形成或假性動脈瘤，所有患者 IVFB重建完整，左心腔間無異常血流信號。
3 討論
DVR是一種對聯合瓣膜病變患者進行的簡單、安全的主動脈瓣和二尖瓣置換術[11]。在幾項調查主動脈瓣狹窄患者超聲心動圖的參數研究[12]中，17%～33%的患者都屬于小主動脈根部。研究[13-14]表明，將標準的人工主動脈瓣置于較小的主動脈環內而不進行擴大，術后會造成輕度狹窄。而患者同時合并二尖瓣病變時，特別是二尖瓣狹窄患者，植入匹配適當的人工二尖瓣后，將使得人工主動脈瓣植入小主動脈根部（瓣環）更加困難。因此，術者會選擇小型號的二尖瓣，來降低主動脈瓣植入小主動脈根部（瓣環）的困難程度。因此，包括SJMR（St. Jude Medical Regent）瓣膜在內的具有更大有效瓣口面積的小尺寸機械瓣膜成為小瓣環患者瓣膜置換的最優選擇[15-16]。然而，這些患者術后隨訪的超聲心動圖數據表明：兩瓣膜的跨瓣壓差平均值和峰值隨著時間推移呈現上升趨勢，表明PPM 長期存在，必要時應行二次DVR。針對小主動脈根部患者行二次DVR時，有研究[17]報道行Y型切口主動脈瓣瓣環擴大術，對主動脈根部進行擴大，能夠有效地將主動脈瓣瓣環擴大3～4個瓣膜尺寸，而二尖瓣置換行常規手術。顯然，這種方法不能避免二尖瓣隨著時間推移而出現PPM。本中心采用雙瓣環擴大手術，最大程度達到瓣膜與患者匹配，避免術后PPM。植入的二尖瓣為29/31#機械瓣或生物瓣，主動脈瓣為25/27#機械瓣或生物瓣，較術前瓣膜型號明顯增大。
二尖瓣-主動脈瓣聯合體是心臟骨架的一部分，連接著二尖瓣及主動脈瓣的基本結構，維持兩個瓣膜的功能并協助左心室充盈和射血。目前已經證實，瓣環裝置的植入勢必會影響聯合體的功能[18]。因此，雙瓣環擴大手術是從二尖瓣-主動脈瓣聯合體的角度出發。根據Manouguian等[19]的研究，如果主動脈瓣瓣環連續擴大超過30 mm（二尖瓣瓣環增加30 mm），二尖瓣會突入左心室流出道中并引起梗阻。然而，雙瓣環擴大手術中重要環節—“襯裙”二尖瓣置換術，可以避免假體突入左心室流出道中引起流出道梗阻。此外，該技術不僅使二尖瓣瓣環擴張到預期大小，而且保持了二尖瓣和主動脈瓣之間足夠的距離而不相互干擾，這使二尖瓣-主動脈瓣聯合體保持原有的生理特性。左心室流入道和流出道的血流方向大致相反，兩個瓣環大小的動態變化及方向性改變能夠協助左心室充盈和射血，這得益于二尖瓣瓣環-主動脈瓣瓣環平面夾角能夠保持正常生理角度。雙瓣環擴大+“襯裙”二尖瓣技術基于這一生理特點，運用牛心包對二尖瓣及主動脈瓣瓣環同時擴大，最大限度維持術后二尖瓣瓣環-主動脈瓣瓣環平面夾角處于生理角度。
瓣環擴大手術并發術后出血是需要面臨的一大難題[20]，而二次心臟手術中，術后出血風險更大，其必然延長手術時間。術后止血不容有失，需要重點關注吻合口處，近端吻合口出血是體外循環撤機后的一種災難性事件，嚴重時可導致死亡。我們中心經驗：在拆除原有人工瓣膜時，應進行徹底的清創，以減少吻合口張力，防止在重建主動脈根部時出血和滲漏。“襯裙”二尖瓣置換術也可以有效減少出血，這得利于襯裙裙邊和牛心包用連續縫合的方法進行連接，可以明顯減少組織張力。縫合時應注意二尖瓣瓣環、人工二尖瓣、牛心包補片、左心房壁、主動脈瓣瓣環連接處等移行區，在連接移行區局部加固更能減少出血的可能。本研究中行雙瓣環擴大手術患者沒有出現因近端吻合漏引起的術后出血而造成二次開胸止血的病例。
雙瓣環擴大手術適應證：IE侵及主動脈瓣和二尖瓣的IVFB而需要重建的患者；嚴重主動脈和二尖瓣瓣環鈣化，需要術中過度清除鈣化組織；主動脈和二尖瓣瓣環極小的患者進行雙瓣膜置換。因為其手術適應證較為局限，且對術者技術及經驗要求較高，目前國內近年才開展此術式，因此缺乏長期隨訪數據。國外中心數據表明，Commando手術術后長期結果令人滿意，10年和20年生存率分別為51.1%和23.7%。10年和20年的累積再干預率分別為5.8%和9.1%。因為大多數患者沒有手術干預就無法生存[21]。本文的不足之處在于，本研究為回顧性分析，可能導致部分觀察指標的選擇偏倚。另外本研究納入的病例數量有限，病例來源相對單一，未來將開展多中心前瞻性對照研究，進一步明確雙瓣環擴大手術的遠期效果。并長時間定期隨訪術后患者主動脈瓣及二尖瓣壓差情況、主動脈瓣-二尖瓣IVFB的穩定性、有無血栓形成及瓣周漏發生。
綜上所述，我中心采用的雙瓣環擴大手術應用于小主動脈根部再次手術安全、有效，不僅圍手術期并發癥發生率低，還可以植入理想型號的瓣膜。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊明遠負責數據分析和論文撰寫；宋來春負責論文設計、審閱；劉文豪負責數據分析整理；吳競成負責相關圖表繪制；陶涼負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
