引用本文： 李翔宇, 張海波, 楊芳宇, 鄭帥, 孟斐, 王勝洵, 焦玉清, 李岳環, 吳凱勝, 沈經綸. 經導管主動脈瓣置換術后血小板變化特點及影響因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(6): 832-837. doi: 10.7507/1007-4848.202303046 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
近年來，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）已經成為老年或高危患者中替代傳統開胸手術治療主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）的全新治療方式[1-2]。作為一項成熟的新興技術，TAVI具有創傷小、耗時短及術后恢復快等顯著特點，但心臟傳導阻滯、卒中、出血、瓣周漏等是TAVI后的嚴重不良事件[3-4]，且一些行TAVI的患者術后出現短暫的血小板減少現象[5-6]，并在術后5～8 d恢復正常，但此現象的發生機制仍未知，其血小板變化的規律特點及影響因素仍不完全清楚[7]。本文總結北京安貞醫院瓣膜外科中心行TAVI手術患者的臨床資料，探討TAVI術后血小板變化特點及其影響因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2017年3月—2021年10月在北京安貞醫院瓣膜外科中心行TAVI的AS患者，所有患者術前行超聲心動圖檢查評估AS程度。納入標準：（1）成功行單枚瓣膜TAVI手術的AS患者；（2）術后血小板監測時間≥5 d。排除標準：（1）同時行經導管二尖瓣置換術、經導管三尖瓣置換術患者；（2）術中中轉開胸患者；（3）死亡患者。疾病自限性被定義為疾病不受治療干預的影響，因其自身性質而受到限制，可逐漸痊愈的一類特征[8]。基于此，根據患者術后在院期間血小板下降能否自限性恢復，將患者分為自限性組和非自限性組。
1.2 手術方法
手術優先選擇股動脈入路，解剖結構不適宜時選擇經心尖等其他途徑，根據患者一般資料、術前超聲、術中情況等綜合判斷，選擇合適型號的瓣膜，包括Venus-A（杭州啟明醫療器械有限公司）、J-valve（蘇州杰成醫療科技有限公司）、Vita-Flow（上海心通醫療有限公司）、Ken-valve（寧波健世科技有限公司）、BalMedic（北京佰仁醫療科技有限公司）、Prostyle（金仕生物科技有限公司）、TaurusElite（上海沛嘉醫療科技有限公司）、SAPIEN（愛德華生命科學公司）8種類型。術中建立血管通路后植入臨時起搏器，利用超聲及血管造影判斷瓣膜位置、反流情況，以評估手術成功與否，手術結束后患者返回心臟外科監護室，待情況穩定后返回病房。
1.3 觀察指標
患者一般資料，包括性別、年齡等；影像學檢查包括患者術前超聲心動圖，評估患者術前左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、AS程度、主動脈瓣反流程度、主動脈瓣峰值流速等；主動脈CT評估患者瓣膜厚度、鈣化程度及其在主動脈根部所占體積、瓣環周長和面積等。
通過超聲心動圖監測患者術后LVEF、主動脈瓣峰值流速、瓣周漏發生情況；通過查閱病歷記錄患者使用瓣膜的品牌、型號，術中體外循環使用情況及輸血情況，術后住院期間血小板數值及抗凝藥物使用情況。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 26.0 進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以頻數或百分比描述，組間比較采用兩獨立樣本χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會審批，批準號：KS2022029。
2 結果
2.1 患者一般資料
2017年3月—2021年10月于北京安貞醫院瓣膜外科中心成功行TAVI并有完整術后資料的患者共314例，其中10例術前已存在血小板減少，7例死亡，48例術后血小板監測時間<5 d。最終納入數據完整的有效病例共249例，其中血小板變化自限性組175例，非自限性組74例，兩組患者性別、年齡、重度主動脈瓣反流和LVEF差異無統計學意義（P>0.05），嚴重AS和主動脈瓣峰值流速差異有統計學意義（P<0.05）；見表1。
表1
兩組患者術前基線資料［例/
/M（P25，P75）］
2.2 患者圍術期資料
自限性組患者一般于術后第2 d發生血小板下降，大部分（49.0%）為無/輕度血小板減少（≥100×109/L），部分（46.5%）出現中度減少［（50～99）×109/L］，極少部分（4.5%）出現重度減少（<50×109/L），并于術后第4 d達血小板計數最低值；絕大多數（95.3%）患者血小板計數于術后第5～7 d恢復至基線水平。在非自限性組中，大部分（64.5%）患者血小板變化呈持續下降趨勢，小部分（32.2%）患者血小板變化呈無規律波動變化趨勢，另有約3.3%患者血小板呈持續上升趨勢。
自限性組患者術后出現瓣周漏的情況較非自限性組常見（P=0.013），自限性組術中使用體外循環輔助患者更多（P<0.001）。兩組術后主動脈瓣流速增快（>2 m/s）患者比例及平均LVEF差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者在手術入路、使用瓣膜種類和型號、支架類型及術中輸血方面差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍術期資料（例/
）
在術后抗血栓藥物的使用上，大多數患者使用雙聯抗血小板藥物治療3～6個月，后改為單聯抗血小板藥物治療，部分合并有心房顫動患者使用華法林治療3～6個月，后改為單聯抗血小板藥物治療。兩組患者在術后住院期間抗血栓藥物的使用上，差異無統計學意義（P=0.666）；見表2。
3 討論
近年來，TAVI已成為治療重度AS的重要治療方法，且逐漸成為外科手術禁忌患者的首選治療，也越來越多地應用于高危甚至低危老年患者，已有多項隨機對照研究[2,9]證實其安全性及有效性。而TAVI后的血栓及出血仍是需要密切關注的問題，嚴重出血會導致一系列不良臨床事件[10]。血小板是參與凝血的重要組成部分，部分行TAVI患者術后會出現短暫的血小板減少現象，嚴重或持續血小板下降應被高度關注，持續出血可能會導致患者死亡率上升[5]。
2006年Grube等[11]首先在高危行CoreValve瓣膜的TAVI患者中描述了血小板計數下降的情況。在25例行TAVI的患者中，4例患者術后出現嚴重血小板減少癥，該研究認為噻吩吡啶和體外循環裝置的使用與血小板下降相關。此結論與本研究結果相似，然而隨著此項技術的不斷成熟，術中使用體外循環支持的情況逐漸減少，現有結果并不能完全解釋TAVI后血小板減少及發生自限性的原因。后續有研究[6,12]將血小板減少確定為TAVI后死亡的獨立危險因素，但TAVI術后血小板的變化趨勢及其機制仍未完全研究清楚。
TAVI具有更小的侵入性，但其術后血小板減少程度比冠狀動脈支架、單純主動脈瓣球囊擴張術后嚴重，與外科主動脈瓣置換術相似[1,6-7]，約超過1/3的患者發生中度/重度血小板減少，約5%～10%的患者出現嚴重血小板下降（<50×109/L）[11,13-14]。既往研究[13]顯示，此現象在手術結束后立即發生，隨后2 d內下降速度緩慢，并在術后5～8 d恢復正常。2015年Jilaihawi等[15]的一項單中心研究比較246例行TAVI與57例行外科主動脈瓣置換術患者術后血小板變化情況，結果顯示，在行TAVI患者中，37%的患者術后早期出現顯著的血小板減少，但與大出血或卒中風險無明顯關系，而急性腎損傷發生率［OR=1.76，95%CI（0.95，3.26），P=0.073］和死亡率［HR=1.47，95%CI（0.98，2.22），P=0.065］有增加趨勢。232例患者有關于持續性血小板減少的數據，其中僅7.7%的患者存在持續性血小板減少，且與死亡率［HR=3.65，95%CI（1.63，8.16），P=0.002］獨立相關。本研究發現，在自限性組中，約4.7%的患者血小板在術后3 d恢復至基線水平，絕大多數（95.3%）患者血小板計數于術后第5～7 d恢復至基線水平。而在非自限性組中，約3.3%的患者術后在院監測期間血小板呈持續上升趨勢，約64.5%的患者呈持續下降趨勢，另有約32.2%的患者術后血小板呈大幅波動趨勢，無明顯變化規律。
血小板減少原因可能包括血液稀釋、血小板激活、內皮損傷、骨髓抑制、手術入路、瓣膜種類等。文獻[7]報道，術前更小瓣口面積和TAVI術后血小板減少具有相關性。本研究發現，術前合并嚴重AS、術后瓣周漏患者，術后血小板變化更易呈現自限性變化。AS與血管性假性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）存在關聯，vWF調節血小板黏附和聚集，以應對血液湍流產生的剪切力，是血小板發揮功能的重要因子之一，在AS或反流緩解后，vWF與血小板的相互作用增加，可能會導致血小板激活[16-17]。瓣周漏是TAVI術后最常見的并發癥之一，研究[18]顯示，TAVI術后瓣周漏發生率可達9%～21%。其發生原因可能與瓣周嚴重鈣化導致的瓣膜貼壁不良、植入瓣膜尺寸與自身瓣環大小不匹配、瓣膜植入位置不佳等多種因素有關[19]。瓣周漏的發生使瓣膜周圍血液高速反流，心臟容量負荷增加，患者可表現為心力衰竭或溶血等[18]。高速流動的血液可能會導致血小板的激活與消耗，因此TAVI術后出現瓣周漏的患者血小板更易出現自限性下降，這與本研究結果一致。
介入瓣的種類也被認為與血小板減少存在關聯。Hernández-Enríquez等[20-21]將患者分為血小板計數下降<30%組和>30%組，與行自膨脹瓣膜（self-expanding valve，SEV）治療的患者相比，行球囊擴張瓣膜（balloon-expandable valve，BEV）治療的患者血小板下降水平略有增加（36.3%±15.1% vs. 27.7%±14.4%，P<0.001），且更容易發生致命性出血、主要血管并發癥、院內并發癥及死亡等事件。這可能與SEV支架體積大、內皮損傷、剪切應力等因素有關[22-23]。也有研究[21]認為，采用BEV的TAVI術中使用較大的鞘、手術入路多為股動脈、使用預擴張和全身麻醉率更高，但這些因素在多變量分析中并不顯著。然而本研究顯示，兩組患者在手術入路、瓣膜種類和型號、支架類型上差異無統計學意義。隨著TAVI技術的不斷迭代更新，患者住院時間逐漸縮短，許多患者在術后3～4 d內可能無法監測到真正的血小板計數最低點。TAVI后血小板減少仍然是整體生理應激和不良預后的標志，但可能并不是使用某種類型介入瓣膜的結果。
除此以外，已有研究[12]報道更長時間的射線暴露、手術時間長和術中更多的造影劑使用與血小板計數下降具有相關性；年齡也是血小板計數下降的預測因素，這可能與高齡患者骨髓再生能力下降有關[24]；TAVI引起的術后血栓炎性狀態也是術后血小板減少的高危因素[25]；TAVI術中瓣膜位置不佳、發生移位等可能會對血管內皮造成損傷，導致血小板激活，從而引起血小板減少[5,9]。
血小板是參與人體凝血的重要組成部分，重度血小板減少可導致出血等嚴重臨床不良事件。Dvir等[5]將2個醫療中心的506例TAVI患者按術后血小板水平進行分組，分為無/輕度血小板減少組（≥100×109/L）、中度減少組［（50～99）×109/L］、重度減少組（<50×109/L），各組年齡、性別、美國胸外科醫師協會評分、瓣膜植入成功率等無明顯差異。發生重度血小板減少的患者30 d死亡率顯著高于中度和無/輕度血小板減少組（48.1% vs. 6.7% vs. 3.5%），且住院期間主要血管并發癥、危及生命的出血、膿毒癥、急性腎損傷（Ⅱ/Ⅲ型）和多次輸血的發生率較高（P=0.001）。Flaherty等[6]發現，78.8%的TAVI術后患者存在血小板進行性減少或惡化現象，但此現象存在自限性，不需要抗血小板藥物或抗凝藥物調節即可恢復，血小板計數的最低值出現在術后第4 d，在術后第6 d恢復至基線水平，發生嚴重血小板減少可預示主要血管并發癥［OR=2.78，95%CI（1.58，3.82），P＜0.001］和大出血［OR=3.18，95%CI（1.33，5.42），P＜0.001］風險增加。2018年Zhu等[26]總結了123例TAVI手術患者資料，出現明顯血小板減少（<100×109/L和下降50%）的患者更多采用全身麻醉（42.9% vs. 20.8%）、年齡更大（77歲vs. 74歲）、術前主動脈瓣口面積更小（0.526 cm2 vs. 0.595 cm2）、術后出血事件發生率更高（65.7% vs. 35.2%）、1個月隨訪死亡率更高（11.4% vs. 1.1%）。該研究還比較了45例二葉瓣患者和78例三葉瓣患者的差異，結果顯示二葉瓣患者術前和術后血小板計數均低于三葉瓣患者（術前：147×109/L vs. 166×109/L，術后：82×109/L vs. 98×109 /L），但二葉瓣和三葉瓣患者術后血小板減少程度沒有明顯差異，提示其中可能存在類似機制。越來越多的研究結果提示，血小板水平在不同的不良事件（如血管并發癥、出血事件和膿毒癥等）中迅速代謝和消耗，可作為一般臨床狀態的敏感標志。
本研究尚存在一定的局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，結果可能存在一定的偏倚。其次，本研究并未分析血小板變化與住院時間相關的長、短期結局指標及患者住院期間并發癥間的關系，大多數患者血小板計數在住院期間即可恢復至術前水平，部分患者在血小板計數尚未達最低值時已出院，因此其變化特點以及與不良臨床事件的關系仍需進一步隨訪及追蹤。
綜上所述，TAVI后短暫性血小板減少現象很常見，血小板呈現自限性下降可能與患者術前AS嚴重程度、術中使用體外循環裝置及術后瓣周漏有關，但其相關機制并不完全明確。血小板變化與患者預后密切相關，對指導患者圍術期抗凝策略的選擇具有重要指導意義，未來仍需大型隨機對照試驗來探索TAVI與術后血小板變化的相關規律及其影響因素。如果TAVI后血小板減少確實是一個消耗性過程，那么在未來對其機制和治療的重要研究內容包括：（1）血小板減少是在瓣膜水平還是遠程或者全身系統；（2）如果是在瓣膜水平，其原因是生物瓣制作材料產生的毒性作用還是免疫現象引起的血小板聚集效應；（3）在許多情況下血小板計數長時間未能恢復的原因；（4）其預防或治療的藥理學靶點。
利益沖突：無。
作者貢獻：李翔宇負責論文設計，數據整理與分析，論文初稿撰寫；張海波、鄭帥、孟斐、王勝洵負責論文審閱與修改，實施手術；楊芳宇負責論文審閱與修改；焦玉清負責論文審閱與修改，影像學檢查；李岳環、吳凱勝、沈經綸負責數據整理與分析，實施手術。
近年來，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）已經成為老年或高危患者中替代傳統開胸手術治療主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）的全新治療方式[1-2]。作為一項成熟的新興技術，TAVI具有創傷小、耗時短及術后恢復快等顯著特點，但心臟傳導阻滯、卒中、出血、瓣周漏等是TAVI后的嚴重不良事件[3-4]，且一些行TAVI的患者術后出現短暫的血小板減少現象[5-6]，并在術后5～8 d恢復正常，但此現象的發生機制仍未知，其血小板變化的規律特點及影響因素仍不完全清楚[7]。本文總結北京安貞醫院瓣膜外科中心行TAVI手術患者的臨床資料，探討TAVI術后血小板變化特點及其影響因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2017年3月—2021年10月在北京安貞醫院瓣膜外科中心行TAVI的AS患者，所有患者術前行超聲心動圖檢查評估AS程度。納入標準：（1）成功行單枚瓣膜TAVI手術的AS患者；（2）術后血小板監測時間≥5 d。排除標準：（1）同時行經導管二尖瓣置換術、經導管三尖瓣置換術患者；（2）術中中轉開胸患者；（3）死亡患者。疾病自限性被定義為疾病不受治療干預的影響，因其自身性質而受到限制，可逐漸痊愈的一類特征[8]。基于此，根據患者術后在院期間血小板下降能否自限性恢復，將患者分為自限性組和非自限性組。
1.2 手術方法
手術優先選擇股動脈入路，解剖結構不適宜時選擇經心尖等其他途徑，根據患者一般資料、術前超聲、術中情況等綜合判斷，選擇合適型號的瓣膜，包括Venus-A（杭州啟明醫療器械有限公司）、J-valve（蘇州杰成醫療科技有限公司）、Vita-Flow（上海心通醫療有限公司）、Ken-valve（寧波健世科技有限公司）、BalMedic（北京佰仁醫療科技有限公司）、Prostyle（金仕生物科技有限公司）、TaurusElite（上海沛嘉醫療科技有限公司）、SAPIEN（愛德華生命科學公司）8種類型。術中建立血管通路后植入臨時起搏器，利用超聲及血管造影判斷瓣膜位置、反流情況，以評估手術成功與否，手術結束后患者返回心臟外科監護室，待情況穩定后返回病房。
1.3 觀察指標
患者一般資料，包括性別、年齡等；影像學檢查包括患者術前超聲心動圖，評估患者術前左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、AS程度、主動脈瓣反流程度、主動脈瓣峰值流速等；主動脈CT評估患者瓣膜厚度、鈣化程度及其在主動脈根部所占體積、瓣環周長和面積等。
通過超聲心動圖監測患者術后LVEF、主動脈瓣峰值流速、瓣周漏發生情況；通過查閱病歷記錄患者使用瓣膜的品牌、型號，術中體外循環使用情況及輸血情況，術后住院期間血小板數值及抗凝藥物使用情況。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 26.0 進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以頻數或百分比描述，組間比較采用兩獨立樣本χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會審批，批準號：KS2022029。
2 結果
2.1 患者一般資料
2017年3月—2021年10月于北京安貞醫院瓣膜外科中心成功行TAVI并有完整術后資料的患者共314例，其中10例術前已存在血小板減少，7例死亡，48例術后血小板監測時間<5 d。最終納入數據完整的有效病例共249例，其中血小板變化自限性組175例，非自限性組74例，兩組患者性別、年齡、重度主動脈瓣反流和LVEF差異無統計學意義（P>0.05），嚴重AS和主動脈瓣峰值流速差異有統計學意義（P<0.05）；見表1。
表1
兩組患者術前基線資料［例//M（P25，P75）］
2.2 患者圍術期資料
自限性組患者一般于術后第2 d發生血小板下降，大部分（49.0%）為無/輕度血小板減少（≥100×109/L），部分（46.5%）出現中度減少［（50～99）×109/L］，極少部分（4.5%）出現重度減少（<50×109/L），并于術后第4 d達血小板計數最低值；絕大多數（95.3%）患者血小板計數于術后第5～7 d恢復至基線水平。在非自限性組中，大部分（64.5%）患者血小板變化呈持續下降趨勢，小部分（32.2%）患者血小板變化呈無規律波動變化趨勢，另有約3.3%患者血小板呈持續上升趨勢。
自限性組患者術后出現瓣周漏的情況較非自限性組常見（P=0.013），自限性組術中使用體外循環輔助患者更多（P<0.001）。兩組術后主動脈瓣流速增快（>2 m/s）患者比例及平均LVEF差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者在手術入路、使用瓣膜種類和型號、支架類型及術中輸血方面差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍術期資料（例/）
在術后抗血栓藥物的使用上，大多數患者使用雙聯抗血小板藥物治療3～6個月，后改為單聯抗血小板藥物治療，部分合并有心房顫動患者使用華法林治療3～6個月，后改為單聯抗血小板藥物治療。兩組患者在術后住院期間抗血栓藥物的使用上，差異無統計學意義（P=0.666）；見表2。
3 討論
近年來，TAVI已成為治療重度AS的重要治療方法，且逐漸成為外科手術禁忌患者的首選治療，也越來越多地應用于高危甚至低危老年患者，已有多項隨機對照研究[2,9]證實其安全性及有效性。而TAVI后的血栓及出血仍是需要密切關注的問題，嚴重出血會導致一系列不良臨床事件[10]。血小板是參與凝血的重要組成部分，部分行TAVI患者術后會出現短暫的血小板減少現象，嚴重或持續血小板下降應被高度關注，持續出血可能會導致患者死亡率上升[5]。
2006年Grube等[11]首先在高危行CoreValve瓣膜的TAVI患者中描述了血小板計數下降的情況。在25例行TAVI的患者中，4例患者術后出現嚴重血小板減少癥，該研究認為噻吩吡啶和體外循環裝置的使用與血小板下降相關。此結論與本研究結果相似，然而隨著此項技術的不斷成熟，術中使用體外循環支持的情況逐漸減少，現有結果并不能完全解釋TAVI后血小板減少及發生自限性的原因。后續有研究[6,12]將血小板減少確定為TAVI后死亡的獨立危險因素，但TAVI術后血小板的變化趨勢及其機制仍未完全研究清楚。
TAVI具有更小的侵入性，但其術后血小板減少程度比冠狀動脈支架、單純主動脈瓣球囊擴張術后嚴重，與外科主動脈瓣置換術相似[1,6-7]，約超過1/3的患者發生中度/重度血小板減少，約5%～10%的患者出現嚴重血小板下降（<50×109/L）[11,13-14]。既往研究[13]顯示，此現象在手術結束后立即發生，隨后2 d內下降速度緩慢，并在術后5～8 d恢復正常。2015年Jilaihawi等[15]的一項單中心研究比較246例行TAVI與57例行外科主動脈瓣置換術患者術后血小板變化情況，結果顯示，在行TAVI患者中，37%的患者術后早期出現顯著的血小板減少，但與大出血或卒中風險無明顯關系，而急性腎損傷發生率［OR=1.76，95%CI（0.95，3.26），P=0.073］和死亡率［HR=1.47，95%CI（0.98，2.22），P=0.065］有增加趨勢。232例患者有關于持續性血小板減少的數據，其中僅7.7%的患者存在持續性血小板減少，且與死亡率［HR=3.65，95%CI（1.63，8.16），P=0.002］獨立相關。本研究發現，在自限性組中，約4.7%的患者血小板在術后3 d恢復至基線水平，絕大多數（95.3%）患者血小板計數于術后第5～7 d恢復至基線水平。而在非自限性組中，約3.3%的患者術后在院監測期間血小板呈持續上升趨勢，約64.5%的患者呈持續下降趨勢，另有約32.2%的患者術后血小板呈大幅波動趨勢，無明顯變化規律。
血小板減少原因可能包括血液稀釋、血小板激活、內皮損傷、骨髓抑制、手術入路、瓣膜種類等。文獻[7]報道，術前更小瓣口面積和TAVI術后血小板減少具有相關性。本研究發現，術前合并嚴重AS、術后瓣周漏患者，術后血小板變化更易呈現自限性變化。AS與血管性假性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）存在關聯，vWF調節血小板黏附和聚集，以應對血液湍流產生的剪切力，是血小板發揮功能的重要因子之一，在AS或反流緩解后，vWF與血小板的相互作用增加，可能會導致血小板激活[16-17]。瓣周漏是TAVI術后最常見的并發癥之一，研究[18]顯示，TAVI術后瓣周漏發生率可達9%～21%。其發生原因可能與瓣周嚴重鈣化導致的瓣膜貼壁不良、植入瓣膜尺寸與自身瓣環大小不匹配、瓣膜植入位置不佳等多種因素有關[19]。瓣周漏的發生使瓣膜周圍血液高速反流，心臟容量負荷增加，患者可表現為心力衰竭或溶血等[18]。高速流動的血液可能會導致血小板的激活與消耗，因此TAVI術后出現瓣周漏的患者血小板更易出現自限性下降，這與本研究結果一致。
介入瓣的種類也被認為與血小板減少存在關聯。Hernández-Enríquez等[20-21]將患者分為血小板計數下降<30%組和>30%組，與行自膨脹瓣膜（self-expanding valve，SEV）治療的患者相比，行球囊擴張瓣膜（balloon-expandable valve，BEV）治療的患者血小板下降水平略有增加（36.3%±15.1% vs. 27.7%±14.4%，P<0.001），且更容易發生致命性出血、主要血管并發癥、院內并發癥及死亡等事件。這可能與SEV支架體積大、內皮損傷、剪切應力等因素有關[22-23]。也有研究[21]認為，采用BEV的TAVI術中使用較大的鞘、手術入路多為股動脈、使用預擴張和全身麻醉率更高，但這些因素在多變量分析中并不顯著。然而本研究顯示，兩組患者在手術入路、瓣膜種類和型號、支架類型上差異無統計學意義。隨著TAVI技術的不斷迭代更新，患者住院時間逐漸縮短，許多患者在術后3～4 d內可能無法監測到真正的血小板計數最低點。TAVI后血小板減少仍然是整體生理應激和不良預后的標志，但可能并不是使用某種類型介入瓣膜的結果。
除此以外，已有研究[12]報道更長時間的射線暴露、手術時間長和術中更多的造影劑使用與血小板計數下降具有相關性；年齡也是血小板計數下降的預測因素，這可能與高齡患者骨髓再生能力下降有關[24]；TAVI引起的術后血栓炎性狀態也是術后血小板減少的高危因素[25]；TAVI術中瓣膜位置不佳、發生移位等可能會對血管內皮造成損傷，導致血小板激活，從而引起血小板減少[5,9]。
血小板是參與人體凝血的重要組成部分，重度血小板減少可導致出血等嚴重臨床不良事件。Dvir等[5]將2個醫療中心的506例TAVI患者按術后血小板水平進行分組，分為無/輕度血小板減少組（≥100×109/L）、中度減少組［（50～99）×109/L］、重度減少組（<50×109/L），各組年齡、性別、美國胸外科醫師協會評分、瓣膜植入成功率等無明顯差異。發生重度血小板減少的患者30 d死亡率顯著高于中度和無/輕度血小板減少組（48.1% vs. 6.7% vs. 3.5%），且住院期間主要血管并發癥、危及生命的出血、膿毒癥、急性腎損傷（Ⅱ/Ⅲ型）和多次輸血的發生率較高（P=0.001）。Flaherty等[6]發現，78.8%的TAVI術后患者存在血小板進行性減少或惡化現象，但此現象存在自限性，不需要抗血小板藥物或抗凝藥物調節即可恢復，血小板計數的最低值出現在術后第4 d，在術后第6 d恢復至基線水平，發生嚴重血小板減少可預示主要血管并發癥［OR=2.78，95%CI（1.58，3.82），P＜0.001］和大出血［OR=3.18，95%CI（1.33，5.42），P＜0.001］風險增加。2018年Zhu等[26]總結了123例TAVI手術患者資料，出現明顯血小板減少（<100×109/L和下降50%）的患者更多采用全身麻醉（42.9% vs. 20.8%）、年齡更大（77歲vs. 74歲）、術前主動脈瓣口面積更小（0.526 cm2 vs. 0.595 cm2）、術后出血事件發生率更高（65.7% vs. 35.2%）、1個月隨訪死亡率更高（11.4% vs. 1.1%）。該研究還比較了45例二葉瓣患者和78例三葉瓣患者的差異，結果顯示二葉瓣患者術前和術后血小板計數均低于三葉瓣患者（術前：147×109/L vs. 166×109/L，術后：82×109/L vs. 98×109 /L），但二葉瓣和三葉瓣患者術后血小板減少程度沒有明顯差異，提示其中可能存在類似機制。越來越多的研究結果提示，血小板水平在不同的不良事件（如血管并發癥、出血事件和膿毒癥等）中迅速代謝和消耗，可作為一般臨床狀態的敏感標志。
本研究尚存在一定的局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，結果可能存在一定的偏倚。其次，本研究并未分析血小板變化與住院時間相關的長、短期結局指標及患者住院期間并發癥間的關系，大多數患者血小板計數在住院期間即可恢復至術前水平，部分患者在血小板計數尚未達最低值時已出院，因此其變化特點以及與不良臨床事件的關系仍需進一步隨訪及追蹤。
綜上所述，TAVI后短暫性血小板減少現象很常見，血小板呈現自限性下降可能與患者術前AS嚴重程度、術中使用體外循環裝置及術后瓣周漏有關，但其相關機制并不完全明確。血小板變化與患者預后密切相關，對指導患者圍術期抗凝策略的選擇具有重要指導意義，未來仍需大型隨機對照試驗來探索TAVI與術后血小板變化的相關規律及其影響因素。如果TAVI后血小板減少確實是一個消耗性過程，那么在未來對其機制和治療的重要研究內容包括：（1）血小板減少是在瓣膜水平還是遠程或者全身系統；（2）如果是在瓣膜水平，其原因是生物瓣制作材料產生的毒性作用還是免疫現象引起的血小板聚集效應；（3）在許多情況下血小板計數長時間未能恢復的原因；（4）其預防或治療的藥理學靶點。
利益沖突：無。
作者貢獻：李翔宇負責論文設計，數據整理與分析，論文初稿撰寫；張海波、鄭帥、孟斐、王勝洵負責論文審閱與修改，實施手術；楊芳宇負責論文審閱與修改；焦玉清負責論文審閱與修改，影像學檢查；李岳環、吳凱勝、沈經綸負責數據整理與分析，實施手術。
