引用本文： 陳波, 范婷, 曹勇, 余觀水, 胡楝, 朱任. Commando技術在機械瓣瓣膜功能障礙再次置換手術中的臨床應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(6): 838-841. doi: 10.7507/1007-4848.202212026 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
心臟瓣膜置換術是治療瓣膜性心臟疾病的常見術式；人工機械瓣植入長時間后可能出現血管翳、瓣周漏、血栓等瓣膜功能障礙，需要再次行手術治療[1]。此外，隨著人口平均壽命的延長，既往風濕性病變行二尖瓣或主動脈瓣機械瓣置換術后機械瓣功能障礙，合并二尖瓣或主動脈瓣風濕性或退行性病變，需要再次行聯合瓣膜置換的高齡患者逐漸增多。選擇何種手術方式及瓣膜類型，成為心外科醫師需要考慮的問題[2-3]。
本研究旨在評價機械瓣瓣膜功能障礙再次行聯合瓣膜置換術中采用Commando技術（主動脈瓣/二尖瓣幕簾擴大+瓣膜置換手術）的可行性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2021年12月—2022年9月于高州市人民醫院心血管外科行Commando手術患者的臨床資料。納入標準：既往行二尖瓣或主動脈瓣機械瓣置換術，經我院經胸心臟彩色超聲或經食管彩色超聲檢查，發現人工瓣膜流速加快（＞3.5 m/s），壓差＞50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），同時合并氣促、咳嗽等臨床癥狀，診斷為機械瓣功能障礙；若合并二尖瓣或主動脈瓣膜病變，需要再次行聯合瓣膜置換術的患者。
1.2 手術方式
手術采用正中開胸，仔細分離胸骨后粘連，避免損傷主動脈或心室等。經股動靜脈或主動脈、上下腔靜脈建立體外循環，降溫，阻斷升主動脈，順行性灌注冷血停跳液使心臟停跳，心臟表面放置冰屑，切開右心房、房間隔，切開升主動脈。若為主動脈瓣位機械瓣功能障礙，拆除原人工瓣膜，于無冠瓣中點切開主動脈瓣瓣環、左心房頂部、二尖瓣前瓣環，顯露二尖瓣，切除二尖瓣前瓣及瓣下結構，保留部分后瓣及瓣下結構，植入更大型號（常為27 mm或29 mm）人工瓣膜后，二尖瓣人工瓣膜采用“襯裙”技術，另取牛心包片內襯滌綸片下段加寬二尖瓣瓣環，同時修復房間隔、左心房頂。取雙層牛心包補片，牛心包片內襯滌綸片上段修復主動脈，加寬主動脈瓣瓣環，植入更大型號（常為23 mm或25 mm）人工瓣膜，剩余補片修復主動脈切口。
1.3 統計學分析
采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布采用均數±標準差（
±s）描述，計數資料以頻數或百分比描述。
1.4 倫理審查
本研究已通過高州市人民醫院醫學倫理委員會審批，審批號：GYLLPJ-2022047。
2 結果
納入11例患者，其中男2例、女9例，年齡（63.63±11.64）歲，距離上一次換瓣手術時間為（12.89±8.23）年。手術原因：8例因瓣膜周圍血管翳（圖1），2例人工瓣膜感染性心內膜炎導致贅生物、瓣周膿腫形成，1例瓣周漏（表1）。
圖1
術中拆除人工機械瓣膜
表1
11例患者術前資料［
/例（%）/例］
所有患者均順利完成Commando 手術。體外循環時間（195.81±39.29）min，主動脈阻斷時間（121.81±28.60）min，機械通氣時間（15.09±3.72）h，ICU停留時間（3.09±0.70）d，術后胸腔引流量（417.18±68.65）mL。圍手術期無死亡，無胸腔出血需要再次開胸探查；圍手術期未出現腦卒中、惡性心律失常等并發癥（表2）。1例患者為感染性心內膜炎，全身營養狀態差，出現肺部感染及急性腎功能衰竭，經敏感抗生素及床旁透析等治療后好轉。全組患者復查心臟彩色超聲，人工瓣膜功能良好。
表2
11例患者手術資料［
/例（%）/例］
3 討論
1997年加拿大David 醫生[4]采用Commando手術治療嚴重感染性心內膜炎；膿腫感染侵襲了瓣膜間纖維體，需要術中行主動脈瓣及二尖瓣瓣環擴大重建+瓣膜置換。需用人工補片重建主動脈根部、主動脈瓣瓣環、主動脈幕簾以及左房頂、二尖瓣瓣環，能有效擴大瓣膜，植入更大型號的人工瓣膜。由于技術難度大，術中可能出現難以止血、瓣周漏、心室破裂等，手術風險高，心外科主刀醫生及團隊要具備良好的心臟解剖空間感、優良的縫合技術；外科醫生團隊需要像突擊隊員在最危險地區執行高難度任務那樣為患者手術，所以克利夫蘭醫院心外科團隊將其命名為“突擊隊手術”，德國萊比錫醫院心外科團隊將其命名為“UFO”手術[5]。
臨床上，小主動脈瓣瓣環患者需要行瓣膜置換手術也存在困擾，既往一般采用較小尺寸的機械瓣膜置換或采用經導管主動脈瓣植入，但術后往往出現不同程度的人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM），影響遠期心臟功能恢復，導致患者遠期運動耐量下降和死亡率上升[6-7]。主動脈瓣置換行瓣環擴大，可采用Nicks術式、Konno術式及Manouguian術式等[8-10]。二尖瓣瓣環擴大目前可采用“襯裙”技術，但其往往只是針對單一瓣環，存在明顯的局限。若需要涉及主動脈瓣瓣環和二尖瓣瓣環加寬，則需要采用Commando手術才能獲得良好的瓣膜植入。隨著技術的積累，目前Commando手術在兒童、經導管主動脈瓣置入術后、嚴重鈣化及放療后患者均有使用，相關技術也得到改良，出現了半Commando技術、植入同種異體瓣膜的簡易Commando技術等[11-15]，明顯擴大了該技術的臨床使用范圍及降低技術難度等，有利于該技術的推廣及應用[16]。
人工機械瓣植入長時間后可能出現血管翳、瓣周漏、血栓、感染性心內膜炎等瓣膜功能障礙，需要再次行手術治療[1,17-18]。隨著人均壽命的延長及生活質量需求的提高，在牛心包生物瓣膜的使用年限延長、華法林抗凝并發癥、利伐沙班或達比加群等新型抗凝方案的多種因素影響下[2]，對于50歲以上的再次瓣膜手術患者，采用Commando手術植入更大型號的生物瓣膜，可獲得良好的血流動力學效果，并且避免長期抗凝，遠期可為介入瓣膜植入提供條件。
本中心自2021年12月獨立開展Commando技術在機械瓣瓣膜功能障礙再次換瓣手術中的應用。在選擇新的瓣膜型號大小及控制出血方面有以下考慮：（1）瓣膜型號大小需要根據患者體重及體表面積計算結果設計，并且二尖瓣優先建議27/29 mm，主動脈瓣建議23/25 mm，為遠期生物瓣衰敗再次介入植入瓣中瓣治療提供條件。（2）控制出血，除了要具備良好的縫合技術外，加寬二尖瓣瓣環的牛心包補片采用雙層設計，容易重建左心房頂部及右心房壁，主動脈切口，減少局部張力，避免因為針眼出血導致術中止血困難。本中心所有Commando手術患者均未見明顯出血，術后24 h胸腔引流量不多，無需再次開胸探查止血。（3）二尖瓣建議采用“襯裙”技術，可以良好固定人工瓣膜方向，并且避免生物瓣的瓣腳阻擋左心室流出道，影響血流等。（4）擴大主動脈瓣瓣環技術上，為避免造成術后出現傳導阻滯，嚴格從無冠瓣中點切開主動脈瓣瓣環，其后放入合適瓣膜，打結操作輕柔。
本研究為回顧性研究，樣本量小。為了良好的血流動力學效果，對于需要再次換瓣、主動脈瓣瓣環小或二尖瓣瓣環小的機械瓣功能障礙患者可考慮采用Commando手術治療，這是本中心再次心臟瓣膜手術的新思路，我們將繼續積累相關經驗，與心外科同道共同探討。
綜上，在機械瓣瓣膜功能障礙再次行聯合瓣膜手術中采用Commando技術安全、有效，可以植入更大型號的人工瓣膜，獲得良好的血流動力學效果。此外，對于高齡患者，可植入合適型號生物瓣膜，提高患者生活質量，早期手術效果滿意，遠期療效有待進一步隨訪。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳波負責論文設計，初稿撰寫、審閱與修改；范婷負責病例納入，數據收集、整理與分析；胡楝、余觀水負責病例納入，患者管理和隨訪；朱任負責數據整理與分析，患者管理和隨訪；曹勇負責臨床管理和論文撰寫指導，論文設計、審閱與修改。
心臟瓣膜置換術是治療瓣膜性心臟疾病的常見術式；人工機械瓣植入長時間后可能出現血管翳、瓣周漏、血栓等瓣膜功能障礙，需要再次行手術治療[1]。此外，隨著人口平均壽命的延長，既往風濕性病變行二尖瓣或主動脈瓣機械瓣置換術后機械瓣功能障礙，合并二尖瓣或主動脈瓣風濕性或退行性病變，需要再次行聯合瓣膜置換的高齡患者逐漸增多。選擇何種手術方式及瓣膜類型，成為心外科醫師需要考慮的問題[2-3]。
本研究旨在評價機械瓣瓣膜功能障礙再次行聯合瓣膜置換術中采用Commando技術（主動脈瓣/二尖瓣幕簾擴大+瓣膜置換手術）的可行性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2021年12月—2022年9月于高州市人民醫院心血管外科行Commando手術患者的臨床資料。納入標準：既往行二尖瓣或主動脈瓣機械瓣置換術，經我院經胸心臟彩色超聲或經食管彩色超聲檢查，發現人工瓣膜流速加快（＞3.5 m/s），壓差＞50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），同時合并氣促、咳嗽等臨床癥狀，診斷為機械瓣功能障礙；若合并二尖瓣或主動脈瓣膜病變，需要再次行聯合瓣膜置換術的患者。
1.2 手術方式
手術采用正中開胸，仔細分離胸骨后粘連，避免損傷主動脈或心室等。經股動靜脈或主動脈、上下腔靜脈建立體外循環，降溫，阻斷升主動脈，順行性灌注冷血停跳液使心臟停跳，心臟表面放置冰屑，切開右心房、房間隔，切開升主動脈。若為主動脈瓣位機械瓣功能障礙，拆除原人工瓣膜，于無冠瓣中點切開主動脈瓣瓣環、左心房頂部、二尖瓣前瓣環，顯露二尖瓣，切除二尖瓣前瓣及瓣下結構，保留部分后瓣及瓣下結構，植入更大型號（常為27 mm或29 mm）人工瓣膜后，二尖瓣人工瓣膜采用“襯裙”技術，另取牛心包片內襯滌綸片下段加寬二尖瓣瓣環，同時修復房間隔、左心房頂。取雙層牛心包補片，牛心包片內襯滌綸片上段修復主動脈，加寬主動脈瓣瓣環，植入更大型號（常為23 mm或25 mm）人工瓣膜，剩余補片修復主動脈切口。
1.3 統計學分析
采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布采用均數±標準差（±s）描述，計數資料以頻數或百分比描述。
1.4 倫理審查
本研究已通過高州市人民醫院醫學倫理委員會審批，審批號：GYLLPJ-2022047。
2 結果
納入11例患者，其中男2例、女9例，年齡（63.63±11.64）歲，距離上一次換瓣手術時間為（12.89±8.23）年。手術原因：8例因瓣膜周圍血管翳（圖1），2例人工瓣膜感染性心內膜炎導致贅生物、瓣周膿腫形成，1例瓣周漏（表1）。
圖1
術中拆除人工機械瓣膜
表1
11例患者術前資料［/例（%）/例］
所有患者均順利完成Commando 手術。體外循環時間（195.81±39.29）min，主動脈阻斷時間（121.81±28.60）min，機械通氣時間（15.09±3.72）h，ICU停留時間（3.09±0.70）d，術后胸腔引流量（417.18±68.65）mL。圍手術期無死亡，無胸腔出血需要再次開胸探查；圍手術期未出現腦卒中、惡性心律失常等并發癥（表2）。1例患者為感染性心內膜炎，全身營養狀態差，出現肺部感染及急性腎功能衰竭，經敏感抗生素及床旁透析等治療后好轉。全組患者復查心臟彩色超聲，人工瓣膜功能良好。
表2
11例患者手術資料［/例（%）/例］
3 討論
1997年加拿大David 醫生[4]采用Commando手術治療嚴重感染性心內膜炎；膿腫感染侵襲了瓣膜間纖維體，需要術中行主動脈瓣及二尖瓣瓣環擴大重建+瓣膜置換。需用人工補片重建主動脈根部、主動脈瓣瓣環、主動脈幕簾以及左房頂、二尖瓣瓣環，能有效擴大瓣膜，植入更大型號的人工瓣膜。由于技術難度大，術中可能出現難以止血、瓣周漏、心室破裂等，手術風險高，心外科主刀醫生及團隊要具備良好的心臟解剖空間感、優良的縫合技術；外科醫生團隊需要像突擊隊員在最危險地區執行高難度任務那樣為患者手術，所以克利夫蘭醫院心外科團隊將其命名為“突擊隊手術”，德國萊比錫醫院心外科團隊將其命名為“UFO”手術[5]。
臨床上，小主動脈瓣瓣環患者需要行瓣膜置換手術也存在困擾，既往一般采用較小尺寸的機械瓣膜置換或采用經導管主動脈瓣植入，但術后往往出現不同程度的人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM），影響遠期心臟功能恢復，導致患者遠期運動耐量下降和死亡率上升[6-7]。主動脈瓣置換行瓣環擴大，可采用Nicks術式、Konno術式及Manouguian術式等[8-10]。二尖瓣瓣環擴大目前可采用“襯裙”技術，但其往往只是針對單一瓣環，存在明顯的局限。若需要涉及主動脈瓣瓣環和二尖瓣瓣環加寬，則需要采用Commando手術才能獲得良好的瓣膜植入。隨著技術的積累，目前Commando手術在兒童、經導管主動脈瓣置入術后、嚴重鈣化及放療后患者均有使用，相關技術也得到改良，出現了半Commando技術、植入同種異體瓣膜的簡易Commando技術等[11-15]，明顯擴大了該技術的臨床使用范圍及降低技術難度等，有利于該技術的推廣及應用[16]。
人工機械瓣植入長時間后可能出現血管翳、瓣周漏、血栓、感染性心內膜炎等瓣膜功能障礙，需要再次行手術治療[1,17-18]。隨著人均壽命的延長及生活質量需求的提高，在牛心包生物瓣膜的使用年限延長、華法林抗凝并發癥、利伐沙班或達比加群等新型抗凝方案的多種因素影響下[2]，對于50歲以上的再次瓣膜手術患者，采用Commando手術植入更大型號的生物瓣膜，可獲得良好的血流動力學效果，并且避免長期抗凝，遠期可為介入瓣膜植入提供條件。
本中心自2021年12月獨立開展Commando技術在機械瓣瓣膜功能障礙再次換瓣手術中的應用。在選擇新的瓣膜型號大小及控制出血方面有以下考慮：（1）瓣膜型號大小需要根據患者體重及體表面積計算結果設計，并且二尖瓣優先建議27/29 mm，主動脈瓣建議23/25 mm，為遠期生物瓣衰敗再次介入植入瓣中瓣治療提供條件。（2）控制出血，除了要具備良好的縫合技術外，加寬二尖瓣瓣環的牛心包補片采用雙層設計，容易重建左心房頂部及右心房壁，主動脈切口，減少局部張力，避免因為針眼出血導致術中止血困難。本中心所有Commando手術患者均未見明顯出血，術后24 h胸腔引流量不多，無需再次開胸探查止血。（3）二尖瓣建議采用“襯裙”技術，可以良好固定人工瓣膜方向，并且避免生物瓣的瓣腳阻擋左心室流出道，影響血流等。（4）擴大主動脈瓣瓣環技術上，為避免造成術后出現傳導阻滯，嚴格從無冠瓣中點切開主動脈瓣瓣環，其后放入合適瓣膜，打結操作輕柔。
本研究為回顧性研究，樣本量小。為了良好的血流動力學效果，對于需要再次換瓣、主動脈瓣瓣環小或二尖瓣瓣環小的機械瓣功能障礙患者可考慮采用Commando手術治療，這是本中心再次心臟瓣膜手術的新思路，我們將繼續積累相關經驗，與心外科同道共同探討。
綜上，在機械瓣瓣膜功能障礙再次行聯合瓣膜手術中采用Commando技術安全、有效，可以植入更大型號的人工瓣膜，獲得良好的血流動力學效果。此外，對于高齡患者，可植入合適型號生物瓣膜，提高患者生活質量，早期手術效果滿意，遠期療效有待進一步隨訪。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳波負責論文設計，初稿撰寫、審閱與修改；范婷負責病例納入，數據收集、整理與分析；胡楝、余觀水負責病例納入，患者管理和隨訪；朱任負責數據整理與分析，患者管理和隨訪；曹勇負責臨床管理和論文撰寫指導，論文設計、審閱與修改。
